혈액투석막과 투석기 소속 : 인공신장실목차 투석 3 혈액투석막의 성분변화 4 투석기 5 분자의 크기차이 9 좋은 투석기의 조건 10 초여과와 역여과 11 투석기의 성능을 결정하는 요소 14 한일병원에서 사용하는 투석기 20 결론 및 요약 21 참고문헌 22투석 신장이 제 기능을 하지 못하는 환자를 위해 혈액 내 노폐물과 수분을 제거하는 장치 반투과성막을 이용하여 혈액과 투석액 사이에서 물질 이동이 발생혈액투석막의 성분변화 투과성이 좋아지면서 Low flux( 저유량 ), High Flux ( 고유량 ) 발전 최근 중분자 요독제거 Medium cut-off (MCO) 단백질 결합 고분자 요독제거 Hifh cut-off (HCO) 생체 적합성이 좋아짐 막구멍이 커짐투석기 (Dialyzer) 혈액투석여과기 체내에 있는 신장의 사구체 역할 담당 사구체 - 양쪽 신장에 각 1 백만 개씩 존재투석기 (Dialyzer) 길쭉한 모양의 섬관형 구조 내부는 반투과성막으로 구성 반투과성막은 섬유다발로 이루어짐 Hollow fiber dialyzer – 내부에 구멍이 뚫려 있는 섬유투석기 (Dialyzer) 1. 반투과성 막이란 ? 저분자인 요소 , 크레아티닌 등은 통과시킴 고분자인 단백질 , 알부민은 통과 시키지 않음 중분자인 베타 2- 마이크로글로불린 , 사이토카인은 통과 가능투석기 (Dialyzer) 1. 반투과성 막이란 ? 용매인 수분은 당연히 통과 혈액구역에 있는 불필요한 노폐물과 제거해야 할 잉여수분이 반투과성막을 통해서 투석액 구역으로 이동분자의 크기 차이 소 ( 저 ) 분자 (500~1000 dalton ) - Urea(60Da), phosphorus(96Da), Cre(113Da) , Aspirin(180Da), Dextrose(198Da), cholesterol(386Da) 중분자 (1000~15000 dalton ) - Vancomycin(1486Da), Beta2microglobulin (11600Da) parathyroid hormone(9500Da) 고분자 (15000 Dalton 이상 ) - Myoglobin(1700Da), Cytokine(5000~20000Da ), Albumin(68800Da )좋은 투석기의 조건 소분자뿐만 아니라 중분자 이상의 노폐물과 수분을 효 과적으로 제거 알부민과 같은 중요한 단백질은 혈액 내 유지 실제 신장의 사구체 기능과 유사할수록 우수초여과와 역여과 초여과 (Ultrafiltration): 수분이 혈액에서 투석액 으로 이동 역여과 (Back Filtration): 투석액이 혈액으로 역 류하는 현상 ( 바이러스 , 박테리아 유입 위험 )역여과를 방지하는 방법 1. 초여과량을 0mL 로 설정하지 않기 체중 증가량이 없는 환자도 초여과량을 설정해야 함 2. Diasafe Filter 사용 2 중 초여과 필터로 투석액 내 미생물과 내독소 제거 초순수 투석액 (Ultrapure Dialysis Fluid) 사용투석기의 구조 : 혈액과 투석액 구역 투석기 내부는 반투과성막을 기준으로 혈액 구역과 투석액 구역으로 나뉨 혈액 구역에서 노폐물과 수분이 반투과성막을 통해 투석액 구역으로 이동투석기의 성능을 결정하는 요소 재료 (Material): 투석막의 원재료 구멍 크기 (Pore Size): 여과할 수 있는 분자의 크기 재질 (Quality): 초여과계수 (KUF) 로 결정 면적 (Surface): 투석 효과를 높이는 중요한 요소투석기의 성능을 결정하는 요소 - ( 재료 ) 천연막 - 초창기 투석막의 재료 큐프로판 : 기침 , 가려움증 , 열감 , 알레르기유발 합성막 - 1990 년대 이후 천연막 대체용 개발 - 폴리설폰 , 폴리카보네이트등 인체 적합 , 인해 무해함투석기의 성능을 결정하는 요소 - ( 투석기의 구멍 크기 (pore size) 에 따른 분류 ) 저유량 투석기 (Low Flux Dialyzer) - 구멍 크기가 작음 - 주로 소분자 물질과 수분 제거 - 역여과 (Back Filtration) 위험이 낮음투석기의 성능을 결정하는 요소 - ( 투석기의 구멍 크기 (pore size) 에 따른 분류 ) 고유량 투석기 (High Flux Dialyzer) - 구멍 크기가 큼 - 중분자 이상 물질까지 제거 가능 - 역여과 발생 가능성이 높음투석기의 성능을 결정하는 요소 - ( 재질 ) 초여과계수로 결정 초여과계수 = ( 시간당 제거할 초여과량 ) ÷ ( 막투과압 X 막표면적의 크기 ) 이 값이 클수록 빠른 속도로 수분 제거가능 값이 크다 = 초여과율을 높임투석기의 성능을 결정하는 요소 - ( 면적 ) 면적이 넓을수록 많은양의 노폐물 제거 막에 가해지는 압력제한도 적어짐 고효율 투석의 조건중 하나한일병원에서 사용하는 투석기 Revaclear 투석기 – 고유량 혈액투석기 - 효율적인 소분자 및 중분자 제거 : 소분자 물질과 β2- 마이크로글로불린 등의 중분자 물질을 효과적으로 제거 환자 안전 및 생체적합성 고려 : 작은 표면적은 혈액 노출을 최소화 : 혈전 형성 및 미세염증 위험 감소 - 다양한 환자 요구에 대응하는 세가지 모델 (300, 400, 500) : 개별적인 치료 가능결론 및 요약 고유량 투석기는 중분자 이상 물질 제거 가능하지만 역여과 위험 존재 역여과를 방지하기 위해 초여과량 설정 및 Diasafe - Filter 필요 좋은 투석기는 신장의 사구체 기능과 유사한 성능을 가짐 투석기 선택 시 재료 , 구멍 크기 , 재질 (KUF), 면적 을 고려해야 함참고문헌 김지은 , 프셉마음 - 신규간호사를 위한 진짜 실무 팁 , 드림널스 , 2023.01.20 , 53p-78p 대한투석혈관학회 , Dialysis Technology , 대한의학 , 2022.01.10 , 12p-29p 전지선 , 슬기로운 인공신장실 생활 , 포널스 , 2021.03 , 55-60p https://www.baxter.co.kr/ko - 정보요약{nameOfApplication=Show}
약물문제와 투석투석 환자는 평균 10여 가지 약을 정규적으로 복용하고 있으며, 일반인 보다 적어도 세 배 이상의 약물 부작용을 경험한다. 최적의 약물 효과를 위해서 건강 전문가는 약물의 사용과 관련된 문제를 다루고 인지할 수 있는 준비가 되어야한다. 이러한 문제의 영역은 복잡하며 각각의 상황에 대한 다양한 요인을 고려해야 하고, 환자의 특성 (예: 신장 기능 장애의 정도, 신장 기능부전의 급성기와 만성기, 동반질환, 나이, 영양상태 등) 약물의 특성 (예: 약동학, 약역학, 용량, 투여 경로) 그리고 투석과정 (예: 종류, 장비, 기간) 등을 포함하여야 한다. 본 레포트에서는 신 질환 환자에게 약물을 투여할 때 주의점을 서술하는데 이 부분에 대해 자세히 알아보자.1. 약물 개론약물의 경구 투여, 정맥 주사, 좌약, 외용 등의 루트로 체내에 유입된다. 정맥 주사라면 표적 장기에 곧바로 도달하지만 다른 루트는 몇 개의 관문을 통과하게 된다. 경구 투여로는 간장에서 대사를 받는다, 그 후 체내에 분포되고, 대사 분해되어 대변 또는 소변으로 배설된다. 이와 같이 약물을 생체 내에서 운반되고, 대사되어 배설된다, 이 생체가 약물에 미치는 과정을 약동학이라 한다.* 약물이 어떻게 신장손상을 유발하는가?지역사회 및 병원 관련 급성신장손상 중 20% 정도가 약물에 의한 것이며, 노인에서는 발생률이 66%에 이른다. 콩팥이 특히 약물에 의한 손상에 취약한 것에는 몇 가지 이유가 있다. 콩팥은 단지 체중의 0.4%를 차지하나, 총 혈액량의 20~25%를 공급받는다. 이런 불균형적인 혈류로 인해 콩팥은 혈액 내 약물에 과도하게 노출된다. 또한 약물은 네프론을 통과하여, 세뇨관 여과를 통해 농축되고 수분은 재 흡수된다. 세뇨관 운반 과정은 여과를 통해 약물을 더욱 농축시킨다. 콩팥내의 효소들이 약물을 신독성이 있는 대사물질로 대사시키기도 한다. 신장 기능 저하 시 잔여 네프론들은 신독소에 덜 취약해진다. 약물에 의한 신독성은 입원환자의 급성신장손상 발생원인 중 8~60%를 차지한다가 수용성인가에 따라 영향을 받는다. 지용성 약제는 소화관 점막을 통과하기 쉽고, 수용성 약제는 통과하기 어렵다. 흡수된 약제는 문맥을 통하여 간정으로 운반되고, 독물과 마찬가지로 많은 비율이 대사되어 무독화된다. 잔량이 혈중으로 흡수된다. 이 간장에서의 대사 소실을 초회 통과 효과라고 부른다. 경구 투여된 약물 중에 혈액내로 유입되는 비율을 생물학적 이용률이라고 부른다.가) 흡수에 대한 신 장애의 영향신부전에서는 소화관의 부종 때문에 흡수가 방해받는 경우가 있다. 이뇨제중 furosemide (예 : lasix)에서 자주 관찰되는 현상이다. 타액 내로 분비된 요소가 암모니아로 변환되고, 위액의 PH가 상승하여 철제제 등의 흡수가 억제되는 경우가 있다. 반대로 신부전으로 생물학적 이용률이 상승하는 약물도 있다 (프로프라놀 등)2) 분포 (Distribution)흡수된 약물은 체냐에 분포한다. 이 때 지용성이 높은 약물은 조직으로 빠르게 이행한다. 그 만큼 혈중 농도는 낮아진다. 한편 수용성 약물은 주로 세포외액에 분포하여 조직으로는 이동하기 힘들다. 따라서 혈중 농도는 높아진다. 그 중에서도 단백 결합률이 높은 약물은 혈액 내에 머무른다. 산성 약물은 알부민, 염기성 약물은 α1 산성 단백질과 결합하는 경우가 많다. 단, 약리 작용을 보이는 것은 혈중에 있고 단백과 결합하지 않은 자유로운 유리 상태의 약물이다.가) 분포에 대한 신 장애의 영향신부전이나 신 증후군 때문에 체액 과잉 상태가 된 환자의 경우에는 수용성 약물은 Vd가 증대된다. 일반적으로 Vd(volume of distribution)가 0.7 이하로 작은 약물 이외에는 Vd의 상승은 임상적으로는 문제가 되지 않는다. 단, 디곡신의 경우에는 신부전에서는 특이적으로 Vd가 저하하기 때문에 통상량의 50~70% 로 감량 할 필요가 있다. 신부전에 의한 영향이 강하게 나타나는 것은 단백 결합률이다. 원인으로는 혈장 알부민 농도의 저하가 주 원인이 되는데 요독증성 물질에 의한 결합의 억제, 알부민 자체의 구신 클리어런스라고 부른다. 클리어런스 (CL)이란 단위 시간당 약물이 제거된 체약의 용적으로 정의된다 (단위는 mL/분) 간 클리어런스와 신 클리어런스를 합계 한 것이 전신 클리어런스이다.전신 클리어런스 = 간 클리어런스 + 신 클리어런스클리어런스의 수치가 크면 약물은 빨리 소실되고, 전기 Vd(분포용적)가 크면 소실 속도는 느려진다. CL/Vd을 Kel(소실 속도계수)라고 부른다.Kel(단위 시간당 소실되는 약물의비율) = CL/Vd(분포용적)가) 배설에 대한 신 장애의 영향간에서 대사되지 않고 미변화체로 즉, 약효를 유지한채로 신장에서 소변으로 배설되는 약물은 신기능 저하 환자의 경우에는 투여량이나 방법을 조절해야한다. (예 : 디소피라미드, 알로프리놀, 프로카인아마이드)* 투석이 어떻게 약물과 독물의 약역학에 영향을 미치는가?투석이 모든 콩팥의 기능을 대체하지는 못하지만 일부 약물은 투석을 통해 제거된다. 예를 들어 투석 전후의 전체 수분량 변화는 일부 약물의 Vd에 영향을 미칠 수 있다. 투석을 통해 제거되는 약물의 특징은 다음과 같다. 1)작은 분자크기, 2) 작은 Vd, 3) 수용성, 4) 낮은 단백질 결합이다. 만약 단백질 결합이 90%를 초과하면 약물이 투석을 통해 배설되는 양은 극히 적다. 투석막의 투과성이 높고, 막 표면적이 크고, 혈류속도 또는 투석액 속도가 높을수록 약물의 제거가 더 용이하다. 복막투석은 큰 단백질 분자의 소실 때문에 단백 결합 약물이 다량 제거되지만 투석의 속도가 느리기 때문에 약물 제거율이 낮다. 지속적 혈액여과 요법이나 중환자에게 시행하는 지속적 혈액투석은 약물의 상당부분이 제거된다. 혈액여과를 통한 약물의 제거는 초여과와 단백질 결합정도에 의해 결정된다. 이런 원리로 약물 과량 복용과 독극물을 복용했을 때 독성약물이나 독성물질의 혈장 농도를 감소시켜 치료한다. 단백질 결합이 크거나 큰 Vd를 가진 독극물은 투석되지 않는다.* 약물이 투석과정에 영향을 미칠 수 있는가?투석하는 많은 환자들은 항고혈압 약물을 복용하는데 보다 더 많을 수 있는 다낭성 신질환을 가진 환자를 제외하고는 일반적으로 헤마토크릿 에리스로포이에틴이 더 높이 올라가는 경우는 흔치 않다.투석을 할 때 헤마토크릿 향상시키면 환자들은 더 좋은 상태를 느낀다. 투석을 하는 환자는 정상보다 상당히 적은 양의 적혈구를 가지고 있고 호흡곤란과 피로를 더 쉽게 느낀다. 빈혈의 다른 증상으로 부족한 운동내성, 허약, 성기능부전, 식욕부진과 명확한 사고를 하는데 어려움이 있다.* 조혈자극제 (Erythropoiesis-Stimulating Agnet, ESA) 란 무엇인가?조혈자극제는 체내에서 에리스로포이에틴의 생산을 자극하는 약물을 칭하는 넓은 개념의 용어이다. 예로 에포겐 알파 (EPO) 기타 조혈자극제는 최근 임상적으로 발전하고 있으며 그중 Dematide는 한달에 한번 투약이 가능할 정도로 긴 작용기간을 가지고 있다.* 에리스로포이에틴은 어떻게 주나?일반적으로 일주일에 3번 정기적인 투석의 마지막 단계에서 혈관이나 피하주사로 준다. 질병양상이 변화되는 환자는 다른 용량 스케줄이나 주기로 투여한다. (예 : epokine)* 투석을 받지않는 만성콩팥병 환자의 빈혈에 대한 권고-헤모글로빈 수치가 10g/dL 미만이고 다른 대안이 적용된 후에 조혈자극제 치료를 고려한다-헤모글로빈 수치가 11g/dL을 넘으면 조혈 자극제 용량을 감소시키거나 중단한다.* 투석을 받는 만성콩팥병 환자의 빈혈에 대한 권고-헤모글로빈 수치가 10g/dL미만이면 조혈자극제 치료를 시작한다.-헤모글로빈 수치가 11g/dL에 가까워지거나 넘으면 조혈자극제 용량을 감소시키거나 중단한다* 에리스로포이에틴의 합병증은 무엇인가?적혈구의 증가로 인해 이차적으로 혈액의 점성을 증가시킴으로 혈압을 상승시키는 것이다. 고혈압은 일반적으로 치료 시작후 첫 12주 안에 잘 발생하는데 항고혈압 약물을 투여하고 투석 동안에 수분량을 제거하여 치료한다. 혈압이 면밀히 관찰되어야 한다. 헤마토크릿이 상승할 때 적혈구가 투석기를 통과하면서 빠르게 독소를 제거할 수 없기 때문에 철분 수치를 총철결합능력(Total Iron binding capacity, TIBC) 으로 나누고 100을 곱하여 계산된 철포화도를 구한다. 이는 조혈작용시에 사용할 수 있는 철분의 양과 관련이 있다. 둘째로 혈청 페리틴 수치가 100ng/mL보다 낮다면 일반적으로 정맥으로 철분이 처방된다.* 철분제는 어떻게 투여되는가?철분제 투여로는 경구, 정맥으로 같이하거나 따로 할수 있다. 경구 철분제는 인결합제와 함께 복용해서는 안된다. 경구 철분제가 처방되면 환자는 위장관 장애를 피하기 위해 항상 음식과 함께 약물을 복용해야 한다. 조혈작용을 위한 적절한 저장철 유지를 위해 경구 빈혈약과 정맥주사의 동시 사용이 필요할 수 있다. 정맥주사를 통한 철분은 투석 동안에 투여된다, 용량은 환자의 헤마토크릿과 철포화도에 의해 결정된다. 만약 철포화도가 20%보다 낮고, 혈청페리틴이 100ng/dL보다 낮으면 케이도키 가이드라인에서 권장하는 50~100mg 정맥용 철분제를 일주일에 1번, 10번의 투석치료를 받는 동안 맞을 것을 권장한다. 만액 케이도키 가이드라인에 준하여 철포화도가 50%보다 높거나 혈청 페리틴이 800ng/dL이상되면 중단해야 한다. 오늘날 정맥용 철분제의 새로운 형태는 이전의 정맥용 철분제보다 아나필락시스 반응이 줄어들었다. 다른 철분제는 시험용량이 요구되지 않는 반면에 아이언덱스트란은 사용전 시험용량을 사용해 보도록 권고되고 있다. 저혈압, 경련, 오심, 과민반응에 이르기까지 다양한 부작용이 철분제 정맥주사시 발생한다. 항상 제조사의 사용설명서에 따라서 투여해야한다.항고혈압제 (Antihypertensive)*고혈압은 무엇인가?수축기(상한선)이완기(하한선)정상120미만80미만전고혈압120~3980~89고혈압1단계140~15990~992단계160 또는 그 이상100 또는 그 이상고혈압은 만성콤팥병 환자에서 흔히 나타나고 다른 질병을 초래할 수 있다. 고혈압은 체액량 과다와 레닌 분비 증가, 요독소, 염분 섭취와 이차저인 부갑상선 기능항진증으로 인해 발생 .
물 처리물이란?물은 복합체이고, 불완전한 화학적 화합물이다. 가장 순수한 형태의 물은 구름으로부터 만들어진 순수한 빗물이다. 그 빗물은 높은 에너지 형태의 물이다. 비구름에서 수도 꼭지에 이르는 동안 물에는 용질과 부유물과 같은 불순물이 섞이게 된다.투석 기술의 향상으로 투석 시 사용되는 순도 높은 물의 생산이 가능해졌다. 즉 정수 과학이 발전하게 되면서 역삼투압 막, 박테리아뿐 아니라 내독소를 걸러내는 초여과 장치, 진보된 모니터링 체계가 투석분야에 적용되고 있다.수돗물에는 어떠한 불순물이 존재하는가?환자에게 위해하거나 장비 기능장애를 일으키는 오염물질은 세 가지 형태가 있다. (1)화학적 용질, (2) 박테리아나 박테리아로 인한 생산물, (3) 부유 물질. 이들 중 화학적?박테리아 오염원은 투석 동안 환자에게 직접적으로 유해를 줄 수 있다.어떻게 불순물들이 수돗물에 들어가는가?빗물이 공기 중으로 떨어지면서 이산화탄소나 아황산가스 등과 접촉하여 희석되어 이러한 물질은 탄산이나 아황산으로 변한다. 지면에서 이러한 물질들은 석회석이나 미네랄과 만나서 중탄산염과 황산염, 탄산 마그네슘과 다른 염기들을 형성한다. 다른 오염원들은 공해, 지표수, 흑?바위?농약 등에서 나올 수 있는 부유물들을 포함한다. 탄산칼슘은 수돗물에서 가장 일반적인 불순물이면서 경도를 증가시키는 역할을 한다.어떤 다른 유기화합물이 수돗물에 존재하는가?나트륨, 염소, 철, 알루미늄, 질산염, 망간, 구리, 아연, 요오드, 불소 등이 일반적인 이온 성분이다. 지리적 특성에 따라 광물질의 종류가 물의 접촉 시간에 따라 성분이 결정된다. 비소, 은, 스트론튬, 셀레늄, 크롬, 납, 카드뮴, 청산염, 바륨, 주석과 그 외 물질들이 미량 원소로 존재한다.공급수가 음용수 안정기준과 환경보호단체 기준에 일치한다면 투석에 안전한가?아니다. 투석액 속에 녹아있는 오염물은 투석 막을 통해 환자의 혈액내로 들어갈 수 있다. 또한 대부분 투석에서 중탄산을 완충제로 사용하고 있어, 중탄산염 모드 전달 체계는 산도가 6.tion for the advancement of Medical instrumentation (AAMI) 기준에 일치하여야 한다.투석액을 만들기 위해서는 특별한 물관리가 필요한 이유는 무엇인가?혈액 투석시 혈액이 접하는 물의 양은 마시는 물의 양보다 25배나 많다. 물에 녹아있는 물질은 안전한 음용수 기준의 상한 1/4 수준에 속하여도 혈액투석 시 체내로 10~25배 정도 유입되게 된다. 마시는 물은 혈액내로 유입되기 전 위장관을 거치게 된다. 소화관에서 섭취된 물은 선택적 막을 통과하면서 함유물질의 비율이 변하게 된다. 투석막은 이온을 흡수하거나 배제시키는 선택적 능력이 없고 오직 확산에 의해 통과하게 된다. 그러므로 식수로는 무해한 물질이라도 투석액에서는 유해할 수 있다.혈액투석에 사용되는 물은 어떻게 처리되나?? 여과? 활성탄 막 (흡착)? 연수 장치? 역삼투 (RO)? 탈이온화? 자외선 노출여과(filtration)은 어떻게 이루어지는가?부유입자 (진흙, 모래, 녹, 해조) 등은 나선형 필라멘트, 카트리지 필터, 역세척이 가능한 과립을 채워진 탱크의 기계적 여과에 의해 제거된다. 이 과정으로 크기 5mm 이하의 입자를 효과적으로 여과한다. 서브마이크론 필터는 0.5mm 만큼 작은 크기의 입자를 여과하는 데 이용된다. 필터의 번호가 작을수록 물질 여과에 있어서는 더 효율적이다.어떤 종류의 여과기들이 사용되는가?멀티미디어 여과기 (즉, 모래여과기)는 물이 모래를 통과하여 여과가 이루어지는 방법으로 부유물 제거에 경제적이고 효과적인 방법이다. 카트리지 필터란 물이 거칠고 단단한 장치를 통과하면서 여과되어 부유물이 제거되는 필터이다. 초여과기는 내독소와 같은 작은 물질을 제거하는 얇고 섬세한 여과기이다. 초여과기는 고분자 유기물 뿐 아니라 작은 입자, 세균, 내독소나 다른 발열 물질을 제거하는 데 효과적이다.탄소탱크 (carbon tank, filter) 의 작용은 무엇인가?도시 용수관리 표준치로 첨가제인 염소와 클로라민은 물속의 세균뿐 아니라 적혈구 또한 파여기에 노출 되면 매우 위험하게 된다. 탄소 탱크나 탄소 여과기는 유기물이나 냄새 생성물질을 제거한다. 흡착은 화학적 작용이 아닌 물리적 방법으로 활성탄 표면에 액체, 가스, 부유물이 달라붙는 단순한 과정이다. 탄소 탱크는 칼슘이나 나트륨과 같은 전해질은 제거하지 않는다.첫 번째 탱크는 대부분의 염소를 제거하고, 두 번째 탱크는 첫 번째 탱크가 염소나 클로라민을 효과적으로 제거하지 못할 경우의 준비와 백업의 역할을 한다. 탱크는 더 많은 표면을 노출시켜 더 효과적인 흡착을 하게하기 위한 탄소의 재공급을 위하여 밤동안 역세척 과정이 일어난다. 마무리탱크는 저속이며 약간의 염소를 함유하고 있어 이는 박테리아 성장의 좋은 배지가 된다. 마무리 탱크의 교대 사용이 유기물 성장을 최소화하며 탱크의 수명을 연장 할 수 있다.연수 장치 (water softner) 의 작용은 무엇인가?연수 장치는 탄소 탱크 다음에 위치하는 이온 교환 장치이다. 물의 경도는 칼슘과 마그네슘 이온의 영향을 받는다. 연수 장치는 mEq/L 단위의 나트륨 이온을 칼슘과 마그네슘 이온으로 치환된다. 양전하를 띈 알루미늄 등도 연수 장치에 의해 제거된다. 하나의 칼슘 이온이 제거될 때 마다 두 개의 나트륨이온이 첨가된다. 나트륨을 나중에 역삼투에 의해 제거된다. 영구적 연수 장치는 염화나트륨을 저장하는 농축된 소금물 탱크를 가지고 있고, 연수 장치의 재생을 조절한다. 원수 (공급수)는 매우 경도가 강하나 연수 장치에 대부분의 칼슘과 마그네슘이 제거 될 것이다. 탈 이온기가 다음 단계에서 사용된다면 연수기는 탈 이온기에 2가 이온의 부담을 줄여주고, 수명을 연장시킨다. 다음 처리과정이 역삼투 단계로 연수기에 의한 칼슘과 마그네슘의 제거로 높은 수질이 만들어지고 역삼투막의 수명은 연장된다. 연수기가 물 처리 단계에 없다면, 칼슘이 잠재적으로 역삼투막에 침척되어 효과가 감소될 것이다. 칼슘 침적은 때때로 ‘스케일링’으로 언급된다.연수장치 사용의 문제점은 무엇인가?원수의 경도가 높으면 칼슘과 마그네슘의 교환는 이동형과 영구형 두 종류가 있다. 이동용 연수 장치는 제조사에서 사용될 준비가 된 상태로 제공된다. 미디어 레진의 재생은 중앙 시설에서 제조사에 의해 수행된다. 원수와 생산된 물의 경도는 최소한 치료 종료 시점까지는 매일 측정이 되어야 한다. 총 경도는 연수기 후처리에 측정되며 grains per gallon(gpg)또는 ppm 이다. 연수기 이후 총 경도 한계는 1gpg 또는 17.2ppm 이다. 이것은 연수장치의 기능부전뿐만 아니라 재상 과정의 필요성을 나타낸다.역삼투 (reverse osmosis, RO) 란 무엇인가?역삼투는 궁극적으로 초여과를 의미하며 투석용수 처리의 가장 효과적인 방법이다. 역삼투과정은 전처리 단계에서 남아있는 대부분의 오염원 ? 내독소 외 다른 오염원들을 제거한다. 역삼투과정은 반투과막을 통과하여 높은 수압으로 물이 이동하는 것을 뜻한다. 용해된 용질이나 오염원들은 막의 공급 부분에 모이고, 순수한 물은 막의 생선 부분에 형성 될 것이다. 생선부분의 물에는 용해된 용질이나 미생물이 거의 없다. 막을 통과하는 물 중 적어도 80% 정도가 폐기될 것으로 예상된다. 생산된 정제수는 사용전 저장 탱크로 보내진다.유기물은 막에 의해 어떻게 처리되는가?유기물은 전하를 가지고 있지 않고 전기적 반발성이 없어 막의 물리적 작용으로 걸러지게 된다. 200Da 이상의 분자량을 가진 입자들은 폐기된다. 여기에는 박테리아, 바이러스, 발열물질이 포함된다.다른 물 관리보다 역삼투 방식의 특별한 장점은 무엇인가?? 박테리아, 바이러스와 발열 물질들이 막에 의해 제거된다. 이러한 관점에서 역삼투 물은 질적측면에서 증류수에 가깝다.? 이용 가능한 단위는 상대적으로 치밀하고 적은 공간을 필요로 한다. 따라서 가정용 투석에 적합하다.? 평균적으로 막의 교체가 필요한 시점은 1~5년 이상이다.? 역삼투 시스템의 주기적 소독이 필요하다.역삼투 방식의 단점은 무엇인가?? 역삼투막은 사용 수명이 제한적이다.? 셀룰로오스 아세테이트 막은 제한된 산도 내성을 가진다. 세 합성막은 염소에 대해 내구성이 없다.? 혈액투석막으로 사용할 경우 누출의 가능성이 있으므로 생성되는 물의 유속이나 전도율에 대한 지속적인 감시가 필요하다.? 생성수는 공급수의 25~75% 이며 중앙 역삼투막의 형태에 따라 나머리 25~75% 는 버려진다.? 막은 수명을 다할 때 까지 습한 상태로 있게된다. 물의 흐름은 쉽게 중단되지 않고 물로 채워져서 유지되기 때문에 그결과 박테리아의 성장, 막의 가수분해, 발열물질이 생선된다. 작동하지 않는 동안 설비들은 소독액으로 채워져 유지되어야 한다.탈 이온화(deionization, DI) 는 무엇인가?탈이온화는 공급수로부터 이온화된 미네랄과 염분을 제거하는 것을 말한다. 양전하를 띈 이온들은 레진 비드에 의해서 수소 이온으로 교환된다. 음전하를 띈 이온들은 수산화 이온(OH-)으로 교환된다. 수소 이온과 수산화이온은 결합하여 물 분자를 만든다. 탈 이온기는 순수한 물을 생선하나 박테리아나 발열물질은 제거하지 못한다. 실제로 박테리아나 내독소가 포함된 의미로 탈이온기는 수질을 더 나쁘게 만든다. 레진 베드는 박테리아 증식을 촉진시키는 환경이 된다. 서브마이크론 필터 또는 초여과를 탈이온기 장치와 설치하는 것은 매우 중요하다.물 처리과정에서 자외선은 어떻게 사용되는가?UV(자외선, ultraviolet light) 는 미생물의 세포막을 침투하여 DNA를 파괴하는 방사선의 일종이다. 물관리 시트템에서 자외선은 투명한 자수정 슬리브관에 둘러싸여있다. 물은 강력한 자외선에 노출되는 유속관을 통과한다. 물의 흐름이 너무 많이 소용돌이가 일어나지 않아야 하며, 부유물질이 없는 것이 중요하다. 자외선은 투명한 물이 통과할 때 더 투과력이 좋다. 혼탁한 물은 자외선 침투가 어렵고, 미생물이 부유물질에 가려져 제거가 어렵게 된다. 자외선은 내독소를 파괴하지는 못하기 때문에 전처리(여과, 역삼투) 뒤쪽에 위치해야한다.혈액투석을 위한 물의 순도는 어느정도인가??AAMI 수질의 표준이 국제 기준으로 인정되어 왔다. 이 기준은 현재 화학적시켰다.
고인산혈증, 고칼륨혈증 관리를 위한 식사요법부서 :사번 :이름 :제출 : 2016. 11. 21투석환자의 식이?투석환자의 영양상태에 영향을 미치는 요인으로는 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 경제 형편상가난과 실직, 식사요법으로 인한 제한된 식품의 선택, 불충분한 단백질 섭취 등 여러 가지 요인에 의해 섭취량이 감소하게 된다. 또한 투석으로 인해 단백질이 손실되며, 총 열량 섭취의 감소로 식이 단백질 이용이 저하되므로 전반적인 단백질 필요량은 증가하게 된다.따라서 투석환자의 영양상태를 개선시키기 위해서는 적절한 투석 처방이 이루어져야 하며 되도록이면 식사제한도 완화하도록 해야 한다.투석 빈도수, 잔여 신기능, 환자의 체격에 따라 영양 권장량은 달라지며 혈액투석의 영양 권장량은 다음과 같다.영양소권장량단백질1.1~1.4g/kgIBW 60-70%정도를 HBVprotein으로 섭취하고 개인의 투석 특성에 맞게 조정한다.열량30~35kcal/kgIBW염분5~10g/day o 칼륨: ≤2g/day인≤17mg/kgIBW칼슘1400-1600mg/day수분1일 urine 양 +500-1000ml1. 식이요법의 현실● 신부전증의 식이요법은 여러 가지 문제점(식사에 제한이 많고, 환자의 음식물을 따로 마련하여야 되는 번거로움과 평소에 좋아하던 음식 대신에 다른 음식을 섭취해야 되는 불편, 커피 등의 기호식품을 자제해야하는 점) 때문에 실제로 지키기에 어려움이 많다.● 성공적으로 수행하기 환자 자신의 많은 노력과 인내심이 필수적이다. 아울러 관계되는 신장 내과 전문의, 전문 영양사 및 간호사들의 적극적인 참여와 이해심, 지속적인 교육 등의 뒷받침이 없으면 순응도도 떨어지고 만족할 만한 성과를 얻기가 힘들다. 또한 식이요법중인 환자에서는 정기적으로 섭취하는 식사가 적절한지와 영양 상태를 평가하여 영양상의 문제점을 조기에 발견하고 방지하는 것이 필수적이다.고인산혈증, 고칼륨혈증 관리를 위한 식사요법1. 고인산혈증이란? (hyperphosphatemia)1) 인이란?- 인은 체내에서 칼슘과 결합한 형태로 존재하며, 뼈와 치아 등을 구성하는 중요한 인체 구성 무기질 중의 하나이다. 신장 기능이 저하된 경우 신장에서 배설되는 인의 양이 감소되어 혈액 내 인 수치가 증가하며 되며 상승된 인은 뼈에서 칼슘이 빠져나오게 하는 신호로 작용 하여 뼈를 약하게 하고 이상형태의 뼈가 형성된다. 이러한 현상을 미리 예방하고 혈액 내의 인의 양을 조절하기 위하여 인이 다량 함유된 식품의 섭취를 제한하고 인의 장내 흡수 방지를 위한 인 결합제의 규칙적인 복용이 필요하다.※ 1단계 : 잡곡, 감자, 옥수수 등 인 함량이 높은 식품 섭취를 줄인다.→ 밥은 잡곡밥 대신 쌀밥으로!→ 국수도 메밀이나 잡곡이 많이 섞인 국수보다 소면, 우동면 등 흰국수로!→ 빵이나 떡도 잡곡이 섞이지 않은 흰빵, 흰떡(가래떡, 백설기, 찰떡 등)으로!※ 2단계 : 어육류를 과다하게 섭취하지 않는다.→ 고기, 생선, 가금류(닭고기 등), 알류 등과 같은 어육류에는 인이 많다.※ 3단계 : 우유 및 유제품 섭취를 제한한다.→ 유제품은 1일 1회 섭취하되 1컵(200cc) 정도의 유제품을 섭취하는 것이 적당!2) 인이 많이 함유된 식품㉠ 유제품 : 우유, 치즈, 요구르트, 아이스크림㉡ 곡류 : 현미, 잡고그 오트밀, 메밀, 빈대떡, 녹두묵, 땅콩, 땅콩버터㉢ 기타 : 초콜릿, 코코아, 콜라, 맥주㉣ 미꾸라지, 멸치, 뱅어포와 같이 뼈째 먹는 생선, 계란 노른자, 족탕, 사골국등 뼈 국물, 소 간 돼지 간, 육류㉤ 밀가루, 감자, 녹두, 메밀 등의 곡류, 콩류3) 인결합제 약물㉠ Sevelamer 제제(1) 복용법 : 음식과 함께 복용하여 인의 흡수를 저해하여 체내 축적을 막아준다(2) 부작용 : 위장장애 (구역, 구토, 설사, 소화불량, 변비) , 고칼슘혈증, 장폐색(3) 약제 (다음그림참조)Sevelamer chloride (Renagel) 800mgSevelamer carbonate(Renvela) 800mgLanthanum carbonate(Fosrenol) 500mg2. 고칼륨혈증이란? (Hyperkalemia)2. 고칼륨혈증이란? (Hyperkalemia)- 혈액중의 칼륨은 너무 적거나 많아도 생명 유지에 큰 영향을 미친다. 정상적으로 신장이 작동하는 경우에는 많은 칼륨을 섭취하여도 소변으로 칼륨의 대부분이 배설되기 떄문에 혈중의 칼륨은 3.5-5.5mEq/의 정상치를 유지하고 있다. 그러나 투석환자는 소변으로 칼륨을 배설시키지 못하므로 혈약중의 칼륨 농도가 높아지게 된다.Hyperkalemia이 되면 손가락과 입술이 저릿저릿해지고, 사지의 무력감, 입이 뻑뻑해지고 딱딱해지는 등의 증상이 나타나게 된다. 치료를 하지 않은 채 그대로 방치해 두면 심장마비라는 생명을 위협하는 합병증까지 발생하므로 곧바로 치료를 받아야 한다.Hyperkalemia의 예방은 K+ 많이 함유하고 있는 음식을 삼가고 충분한 투석을 해주는 것이 중요한 포인트 이며 칼륨의 수치가 상승되는 원인으로는 칼륨이 많이 함유된 음식을 과잉 섭취하거나, 영양 부족, 투석량의 부족, 소화기관의 출혈등이 있다.전해질정상수치관련증상K+3.5-5.5↑손발저림, 사지의무력감, 부정맥. 심장마비↓무력감, 부정맥, 심장마비●칼륨조절을 위한 식사관리※ 1단계 : 야채와 과일 섭취량을 제한한다.→ 하루 야채 섭취량 : 1일 6접시 이하(1접시 분량은 50~70g 정도)→ 하루 과일 섭취량 : 1일 1~2회 이하(1회 분량은 귤 1개 크기 정도)※ 2단계 : 가급적이면 칼륨 함량이 낮은 야채와 과일 종류를 선택한다※ 3단계 : 조리 시 칼륨을 줄인다→ 칼륨은 수용성 물질이므로 물에 오래 담가두거나 데쳐내면 그 함량을 줄일 수 있다.?껍질이 있는 식품은 껍질을 제거 한다.?퇴도록 잘게 ㅆ?ㄹ어서 물에 담가둔다.?물을 가능한 많이 넣어(재료의 4-5배) 데치거나 삶은 뒤 헹군다.(※ 칼륨은 짠맛을 내는 나트륨과 달리 맛으로 확인 할 수 없으므로 칼륨 함량이 적은 식품을 선택하는 것이 가장 안전한 방법이다)≫ 칼륨의 함량이 많아 섭취를 주의해야 하는 식품 (칼륨주의/60mg 이상)분류종류곡류군토란 250g(2컵)고구마100g(중1/2개)감자 180g(대1)보리쌀 30g(큰3스푼)검정쌀 30g(큰3스푼)현미쌀30g(큰3스푼)보리밥 70g(1/3공기)현미밥 70g(1/3공기)녹두 30g(큰3스푼)율무30g(큰3스푼)차수수 30g(큰3스푼)차조 30g(큰3스푼)팥(붉은 것)30g(큰3스푼)은행 60g메밀국수 30g시루떡 50g오트밀 30g(1/3컵)옥수수 50g(1/2개)팝콘 20g식사요법의 필요성1. 식이요법의 현실신부전증의 식이요법은 여러 가지 문제점(식사에 제한이 많고, 환자의 음식물을 따로 마련하여야 되는 번거로움과 평소에 좋아하던 음식 대신에 다른 음식을 섭취해야 되는 불편, 커피 등의 기호식품을 자제해야하는 점) 때문에 실제로 지키기에 어려움이 많다.
인공신장실 수질관리
평가B괜찮아요
의학용어약어,의학용어
평가A좋아요
