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성인간호학 지주막하출혈, 두개내압상승 사전학습, 간호진단(급성 통증, 치료요법의 비효율적 이행)

Study Guideline-T-Subarachnoid Hemorrhage(T-SAH)-정의사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다.그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말한다.뇌막의 구조원인지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다.지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다.뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있고, 뇌동맥류가 흔히 발생하는 위치는 전교통 동맥, 후교통진단과 적절한 치료를 받아야 한다.검사지주막하 출혈의 진단은 뇌 전산화 단층촬영(CT)으로 하게 된다. 대개 출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95% 이상에서 진단이 가능하나, 뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나, 강하게 의심이 되는데 출혈이 관찰되지 않는 경우에는 요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부를 관찰하여 진단하게 된다. 일단 지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 시행하게 된다.치료동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 재출혈 방지를 위한 여러 치료 방법 중 가장 이상적인 방법은, 개두술을 하여 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 체순환계로부터 완전히 분리시키는 동맥류 경부 직접 결찰술이다. 그러나 경우에 따라서는 경부 직접 결찰이 곤란한 경우가 있으며, 이러한 경우 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등이 실시된다. 최근에는 환자의 상태 및 담당 의사의 소견에 따라 수술 없이 특수합금으로 만들어진 코일을 뇌혈관 조영술과 같은 방법으로 뇌동맥류로 접근시켜 뇌동맥류를 막는 방법도 있다.치료 방법은 환자의 상태, 동맥류의 모양이나 위치에 따라 담당의사의 소견으로 결정이 된다. 수술 후에 혈관 연축(혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것)과 같은 합병증의 발생을 줄이기 위해 여러 약물 치료가 이용되며, 또한 수두증이 발생했을 경우 환자의 상태에 따라 뇌실-복강 간 단락술이 시행될 수도 있다. 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 아니라면 그 발병 원인에 따라 보존적 치료 및 수술적 치료가 결정된다.경과/합병증약 절반 정도의 환자에서 신경학적 후유증이 남으며, 약 3분의 1 정도에서 출혈 이전과 같은 정도의 삶의 질을 누릴 수 있는 것으로 알려져 있다. 그 원인은 재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증 등의 대표적인 3대 합병증 때문이다. 뇌동맥류에 의한 재출혈의 빈도는 발병 1받는 것이 좋으며, 단순 두통이나 동안 신경 마비에 의해 눈꺼풀이 늘어지거나 사물이 이중으로 보이는 현상 등의 원인을 찾는 경우에서 뇌동맥류가 아직 파열되지 않은 경우를 찾아낼 수 있으며, 이 경우는 파열되기 전에 적절한 치료를 함으로써 후에 생길 수 있는 치명적 결과를 피할 수 있다.나. 간 호 진 단진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#110/11두개 내압 상승과 관련된 급성 통증과학적 근거급성 통증은 실제적 또는 잠재적인 조직손상이나 이러한 손상과 관련하여 6개월 이내의 기간 동안 발생 또는 발생이 예상되는 불유쾌한 느낌 또는 정서적 표현이다. 통증은 신체 부위나 통증을 수용하는 감각기관에 따라 다르게 나타나나 대부분 통증자극은 통증 전도로를 경유하여 통증감각을 인지하게 된다. 이 과정에서 자율신경 중 교감신경을 통해 자율반사가 수반되어 오심, 발한, 창백, 혈압 증가 등의 반응이 나타나게 된다. 두부 손상으로 인해 출혈이 발생하면 두개내압이 상승되게 되는데 두개내압 상승은 두개손상으로 인해 시작되며 두개손상을 입으면 조직이 부종이 생겨 두개내압이 상승하게 된다. 두개내압 상승의 임상증상으로는 두통이 있는데 뇌 자체는 통증에 민감하지 않지만, 동정맥과 뇌신경의 벽과 같은 두개 내 구조에 대한 압박은 두통을 발생시킨다. 따라서 대상자의 경우 두개 내압 상승과 관련된 급성 통증이라는 진단을 세울 수 있다.ref)차영남, 장효순, 한혜실 외, NANDA 간호진단과 중재 가이드 제 3판, 현문사, 2013양선희, 원종순, 백훈정 외, 기본간호학2, 현문사, 2014김조자 외, 성인간호학, 현문사, 2011합리적 근거객관적 자료Traumatic subarachnoid heamorrhage 진단 받음NRS 사정결과 7점으로 지속적으로 머리가 깨질 것 같이 아프다고 호소함찡그린 표정이 관찰됨두개 내압 상승 시 나타나는 증상인 서맥이 나타남(PR : 45회/분)주관적 자료“머리가 너무 아파요.”“진통제 좀 더 넣어 주세요.”“죽을 것 같아요. 살려주세요.”10/13다. 간위를 증진하고, 격렬한 통증을 예방할 수 있으며 통증은 뇌압상승과 혈압 상승을 일으킬 수 있어 뇌손상 환자의 회복과 관리를 어렵게 하기 때문이다.)필요시 처방된 항경련제를 투여한다.(경련 발생 시 두개 내압을 상승시킬 수 있으므로 예방적으로 투여한다.)필요시 변완하제를 투여한다.(변비가 있을 시 변을 보는 행위 중 valsalva meneuve이 상승하여 두개 내압이 상승 할 수 있다.)침대 머리를 30도 이상 상승시켜준다.(침상머리를 30도 이상 올리게 되면 전신혈압이 낮아져 뇌조직 관류압이 저하된다. 따라서 뇌압을 낮추고 뇌조직 관류압 및 기타 대뇌 산소화 지표를 최적화 하기 위함이다.)침상 안정을 취할 수 있도록 교육한다.(갑작스러운 움직임은 두개 내압을 상승시킬 수 있다.)Valsalva meneuver은 피하도록 교육한다.(복압의 상승은 두개 내압을 상승시킬 수 있다.)라. 간 호 수 행진단번호수행날짜수행내용#110/11~13V/S를 주기적으로 사정10/1109:4514:0021:00BP137/99140/85133/81HR454351RR202020BT36.036.536.0한 결과10/1205:0007:0014:0021:00BP138/80135/75120/74125/66HR62667060RR20202020BT36.636.537.036.510/1306:0007:0014:0021:00BP120/61132/77146/71138/70HR81766066RR20202020BT36.936.836.837.0통증의 상태와 변화에 대해 NRS를 통해 사정한 결과10/1109:4510:3013:0014:0016:00NRS7점3점7점7점3점부위머리머리머리머리머리10/1203:4504:1505:1515:1515:45NRS7점6점3점8점3점부위머리머리머리머리머리10/1304:0004:3011:0011:3013:3014:00NRS7점3점8점1점7점3점부위머리머리머리머리머리머리투여되는 진통제의 작용·부작용을 사정10/1109:45→10:3013:00→14:00→16:00NRS7점→0/1210/13Tacenol 1300mg PODilonac 90mg IMAqupan 20mg IVDilonac 90mg IMUltracet 825mg PODilonac 90mg IMUltracet 825mg PO필요시 처방된 항경련제를 투여했다.10/1110/1210/13Orfil 600mg IVOrfil 600mg IVOrfil 600mg IV필요시 변완하제를 투여했다.10/1110/1210/13없음없음없음침대 머리를 30도 이상 상승시켜주었다.갑작스러운 움직임은 두개 내압을 상승시킬 수 있기 때문에 침상 안정해야 함을 교육하였으나 12일 16시 경 답답함을 호소하며 병실 바깥을 배회하고 말렸음에도 불구하고 1층에 내려가는 돌발적인 행동을 하였다.복압 상승은 두개 내압을 상승시킬 수 있기 때문에 Valsalva meneuver은 피하도록 교육시켰다.마. 간 호 평 가진단번호평가날짜평가내용#110/13단기목표1 : 평가하기 위해 재 사정했을 당시에는 NRS 3점으로 감소한 것을 확인하였지만, 10일, 11일, 12의 양상으로 볼 때 진통제의 효과가 떨어지면 다시 통증이 증가하는 것으로 판단되기 때문에 단기목표1은 부분적으로 달성되었다고 생각한다.단기목표2 : 평가하기 위해 재 사정했을 당시에는 “지금은 아까보다는 좀 덜 아파요. 살만해요. 근데 밤에는 꼭 아프더라고요. 그래서 잠도 못 자요”라고 대답하였으므로 단기목표2는 부분적으로 달성되었다고 생각한다.장기목표 : 현재 대상자는 평가 당시에는 진통제 투여로 NRS 3점이라고 진술하고, 통증이 조절되고 있다고 말했지만 다시 통증을 경험할 가능성이 많다. 따라서 추후에도 진통제 투여로 통증을 조절하며 진통제 요구 시간의 변화를 살펴봐야 할 것 같다.나. 간 호 진 단진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#210/12지식 부족과 관련된 치료요법의 비효율적 이행과학적 근거치료요법의 비효율적 이행이란 질병과 그 후유증을 치료하기 위한 치료적 섭생을 일상생활에 적용하는 양상이 특정한 건강 목표 도달에 미치지 못하는 상태를 진단번호

의/약학| 2017.02.08| 12페이지| 3,000원| 조회(459)

지주막하출혈, 간호진단, 성인간호학, 두개내압상승, 급성통증, 사전학습, 치료요법의..

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정신간호학 조현병 간호진단 폭력 위험성, 불안 평가A+최고예요

간호과정(Nursing Process)1) Problem list ①폭력 위험성 - 칼로 시설원을 위협한 과거력, 타 환우와 싸운 후 주먹을 꼭 쥐고 노려보는 모습, “저 언니 진짜 죽여 버리고 싶어요. 내가 한 대 치면 다 부서질걸요?”라고 함.②불안 - 타 환우와 싸운 날 밤에 자다가 스테이션에 찾아와 “누군가 절 죽일 것 같아요. 너무 불안해요. 시설 원장님한테 전화 좀 해주세요.”라고 함.AssessmentSubjective DataObjective Data“저 언니 진짜 죽여 버리고 싶어요. 내가 한 대 치면 다 부서질걸요?”칼로 시설원을 위협한 과거력,타 환우와 싸운 후 주먹을 꼭 쥐고 노려보는 모습Nursing Diagnosis#1. 분노 조절 어려움과 관련된 폭력 위험성Expected Outcome0. 장기 목적 - 대상자는 폭력 위험성이 감소한다.1. 단기 목표1 - 대상자는 타인을 손상시키거나 해롭게 하는 것을 피한다.2. 단기 목표2 - 비폭력적이고 비파괴적인 태도로 감정을 표현한다.Nursing interventionNursing planRationaleNursing Implementation0. 서두르지 않고 차분하게 의사소통을 한다.1. 대상자에게 분노를 표현하도록 격려한다.2. 자신의 행동 통제에 대한 책임감에 대해 알려준다. 대상자가 자신의 기분을 인식하고 이를 처리하는 방법을 선택할 수 있는 능력이 있음을 강조한다.3. 대상자와 함께 분노의 원인을 확인한다.4. 잠재적으로 파괴 행위를 유발시키는 자극(대상자의 환경적 자극, 사람, 물체 상 등)을 파악하고 이를 제거한다.5. 기관의 정책에 따라 필요 시 또는 처방이 있을 경우 대상자를 억제하고 안전한 곳으로 격리시킨다.6. 비폭력적인 방법으로 분노를 처리하였을 때 대상자에게 보상한다.0. 의사소통을 통해 분노를 확인한다.1. 내면에 쌓아 두면 충동적인 행동으로 발현될 수 있기 때문에 말로 표출하도록 한다.2. 스스로 분노를 조절와 행동을 조절 할 수 있도록 도움을 준다.3. 원인을 확인하면 제거하는 것에 도움을 준다.4. 확인된 원인을 제거하여 자극을 줄인다.5. 자해 또는 타해 위험이 있는 환자를 보호할 목적으로 시행할 수 있다.6. 다른 분노 상황에서도 비폭력적인 방법으로 분노를 처리하도록 동기를 강화한다.0. 휴게실로 이동하여 의자에 앉아 차분하게 의사소통하자고 제안했다.1. 격려하자 눈물을 흘리며 “짜증나서 죽을 것 같아요. 다 때려 부수고 싶어요.”라고 하였다.2. 대상자에게 현재 화가 난 상태이지만 폭력이 아닌 다른 방법으로 해소 할 수 있는 능력이 충분히 있음을 강조했다.3. 대상자에게 분노의 원인을 묻자 “나는 가만히 있는데 자꾸만 와시비를 걸어요.”라고 대답했다.4. 싸우게 된 환우가 시야에 걸리지 않게 장소를 옮겼다.5. 격리와 강박은 시행하지 않았다.6. 예전과 다르게 화가 났지만 폭력을 행사하거나 하지 않고 참은 것에 대해서 칭찬했다.Evaluation단기목표 1은 달성됐다. 면담을 통해서 분노를 완화시켜 타인을 손상시키거나 해롭게 하는 것을 피할 수 있었다.단기목표 2는 달성됐다. 초반에는 분노를 참지 못 하고 눈물을 흘리며 “때리고 싶어요.”, “죽여 버리고 싶어요.” 등의 폭력적이고 파괴적인 말을 했지만 면담을 진행하자 점차적으로 안정되어 “아까는 ☆☆언니가 자꾸만 와서 시비를 걸어서 화가 났어요”라고 비폭력적이고 비파괴적인 태도로 감정을 표현했다.장기목표는 달성됐다. 단기목표 1,2의 달성으로 폭력 위험성이 감소했다고 볼 수 있다.2) RecordingAssessmentSubjective DataObjective Data“누군가 절 죽일 것 같아요. 너무 불안해요. 시설 원장님한테 전화 좀 해주세요.”잠을 자다 나와서 스테이션에 찾아와 안절부절 못하는 모습을 관찰함Nursing Diagnosis#2. 안전을 위협하는 망상과 관련된 불안Expected Outcome0. 장기 목적 - 대상자는 불안이 사라진다.1. 단기 목표1 - 대상자는 불안을 표현하고 원인을 확인한다.2. 단기 목표2 - 대상자는 불안을 감소시키는 행동을 설명할 수 있다.Nursing interventionNursing planRationaleNursing Implementation불안의 원인을 사정하고 이를 표현하도록 지지한다.망상에 대해 부정도 긍정도 하지 않는다.병원은 안전환 공간임을 설명하여 안심할 수 있도록 한다.불안 정도를 사정하고 불안감 심화 시 치료진에게 알리도록 교육한다.불안을 감소시키는 방법을 교육한다.환자를 자주 관찰한다.0. 불안의 원인을 파악하여 제거하거나 감소시킬 수 있다.

의/약학| 2017.02.08| 4페이지| 2,500원| 조회(3,117)

정신간호학, 간호진단, 불안, 조현병, 폭력 위험성

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성인간호학 신부전 사전학습, 간호진단 체액과다, 운동장애

１．정의신장 기능이 수 시간에서 수일에 걸쳐 급격하게 저하되는 것을 말한다. 신장 기능 저하의 결과로 신체 내에 질소 노폐물이 축적되어 혈액 내에 고질소혈증이 일어나고, 체액 및 전해질 균형에 이상이 생긴다. 급성신부전은 병원에 입원하는 환자의 약 5% 정도에서 나타나며, 중환자실에 입원하는 환자의 약 30% 에서 나타난다.２．원인１）신전성（pre-renal):신장혈류의 감소：신장 자체에는 이상이 없지만 심한 혈액손실이나 탈수 등으로 인해 신장으로 가는 혈액이 부족한 경우 하지만 신장 자체에는 장애가 없기 때문에 재흡수，분비 등의 기능은 유지된다．급성신부전의 ５５～７０％가 신전성으로 일어난다．예를 들어 출혈, 심한 구토나 설사, 저혈압, 심부전, 신독성 소염제 사용 등이 있다.２）신성（intra-renal, intrinsic):신장의 병변：신장질환이나 신독성 물질에 의해 신장 실질조직이 파괴되어 신부전이 초래되는 것으로 급성 신부전의 ２５～４０％를 차지한다． 대표적인 예는 급성 세뇨관 괴 사（acute tubular necrosis)이며，급성신부전의 주요 원인이다．신장 혈관 이상, 악성 고혈압, 급성 사구체 신염, 혈관염, 신독성 항생제나 항암제 사용 등이 있다.３）신후성（post-renal):요로계 폐색：결석，종양，요로협착 등 요로계의 어느 부위가 폐쇄되어 초래되는 것으로 급성신부전의 약 ５％를 차지한다．예를 들어 전립선 비대증, 방광 신경지배 이상, 종양 등이 있다.３．증상소변량이 하루 400cc 미만으로 감소하는 핍뇨 증세가 흔히 나타나지만 소변량이 줄지 않는 경우도 있다. 이 외의 전체적인 신체 증상은 다양하며, 이 중 감염증은 사망의 주된 원인(30~70%)이 될 수 있다. 그 외의 전신 증상은 아래와 같이 나누어 볼 수 있다.1) 신경계: 의식 혼탁, 경련2) 심혈관계: 고혈압, 부정맥, 허혈성 심장질환3) 호흡기계: 폐부종, 폐출혈4) 위장관계: 식욕부진, 구토, 장 마비, 위장관 출혈４．진단급성 신부전은 빠른 진단도 중요하나, 원인질환의 감별도 .(신장손상 악화되지 않도록 조용제 사용X)- 원인 질환이 불확실한 경우 신장조직검사까지도 시행할 수 있다.5. 치료－급성신부전은 치유가 가능한 질환이므로 치료의 일차적인 목적은 원인을 제거하고 증상을 조설하며 신장기능이 회복되는 동안 합병증을 예방하는 것이다.1)원인치료와 수분섭취 조절? 수액보충: 신전성신부전의 경우 신장혈류를 증가시키기 위해 수액을 공급한다. 수액을 주입할때는 체액과다를 예방하기 위해 이뇨제를 함께 투여한다.? 이뇨제: 수액보충만으로 소변량이 회복되지 않으면 수액과 함께 적절한 이뇨작용을 위해 Lasix를 1일 320mg까지 투여할 수도 있다.? Dopamine: 핍뇨성 신부전 시에는 수액공급과 이뇨제 투여를 중단하고 의사 처방에 따라신장관류를 강화하고 혈압을 올리기 위해 Dopamine을 지속적으로 주입할 수 있다.? 칼슘통로차단제(calcium channel blocker): 신장세포로의 칼슘유입을 막아 세포의 통합성을 유지하고 사구체여과율을 증가시킨다.2)식이요법? ARF대상자는 심각한 질병 스트레스가 혈중 카테콜아민, 코티졸, 글루카곤 등을 증가시켜 이화작용이 높다. 이화작용이 높아지면 근육은 단백질로 분화되고, 이로 인해 질소혈증은 더욱 심해지며 혈청BUN수치가 올라간다. 단백질 이화작용을 예방하기 위해서는 탄수화물과 지방에서 적절한 열량을 제공해야 한다.? ARF 환자가 음식을 충분히 먹을 수 없는 경우 이화작용을 막기 위해 TPN이나 고영양수액을 공급한다.? Potassium, Sodium은 부종, 심부전을 예방하기 위해 혈청수치에 따라 섭취를 조절한다.? 하루 수분섭취량은 보통 일일 소변배설량에 600ml를 더해 허용한다.3)혈중전해질 조절? 혈중포타슘이 6mEq/L 이상이면 즉각적으로 치료해야 한다.4)신기능대체요법-복막 투석법 : 투석액을 복강내 주입하여 혈장의 용적, 성분이상을 교정한다.-혈액 투석법 : 복막 대신에 Cellulose막을 이용해 체외에서 혈장을 투여하는 방법으로 특수시설, 기술이 필요하다.６．간호１)체액 오심완화(진토제 투여)４)감염 예방? 감염환자의 접근방지? 감염의 증상, 징후 사정? 도뇨가 필요한 경우 무균적 조작? 환자가 안정 시 호흡 기능 관리? 잦은 자세변경? 세심한 피부 구강간호? 필요시 항소양증제제 투여? 필요시 항생제 투여５)환경의 조절? 오한으로부터 보호? 조용하고 지지적인 환경유지? 질병 과정을 상세히 알려주어 불안 감소나. 간 호 진 단진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#111/3신장의 기능 상실과 관련된 체액 과다과학적 근거→체액 과다란 등장성 체액 정체의 증가를 의미한다. 관련 요인에는 체액 조절 기전의 장애, 과다한 수분 섭취, 과다한 소디움 섭취가 있다. 건강한 성인의 경우에서는 수분 및 염분의 섭취량과는 관계없이 체액량은 일정하게 유지하도록 조절되고 있다. 이것을 체액의 항상성이라고 한다. 이 체액의 항상성은 용량 수용기 및 침투압 수용기에 의하여 세포 외액량의 변화가 감지되고, 그의 변화가 신경 및 호르몬을 통하여 신장으로 전달되고, 신장에서 알도스테론, 항이뇨호르몬 등에 의하여 수분 및 나트륨의 조정이 행하여지는 것에 의하여 유지된다. 현재 대상자는 신장의 기능이 상실되어 이러한 조절 기능을 하지 못하고 있다. 따라서 신장의 기능 상실과 관련된 체액 과다라는 진단을 내렸다.합리적 근거-객관적 자료: 섭취량이 배설량보다 많다.11/3Intake2400Output280Hb, Hct가 감소하였다.정상 범위11/3Hb12-167.0Hct36-4521.1pitting edema 측정 시 Rt.leg, thigh, knee에 +2의 부 종이 관찰된다.이뇨제(Lasix)를 투여하고 있다.-주관적 자료: “소변을 하나도 못 봐”[출처 - 차영남, 장효순, 한혜실 외, NANDA 간호진단과 중재 가이드 제 3판, 현문사, 2013]11/12다. 간 호 계 획진단번호#1장기목표 : 대상자는 체액의 균형을 유지한다.단기목표 1: 대상자는 11월 12일까지 Pitting edema가 +2에서 +1로 감소한다.단기목표 2: 대상자는 신체적, 정서적 지나치면 투석 중 저혈압이나 근육경련이 일어날 수 있으므로 투석환자에게 체중 조절이 중요하다.② I&0을 확인한다.③ 매일 부종 상태를 사정한다.→체액이 정체되고 있는지 확인하기 위함이다.·치료적 지시? 처방에 따라 이뇨제를 투여한다.→Na+ 재흡수를 방지하여 부종을 완화하기 위함이다.① 수분 섭취와 염분을 제한하도록 한다.→신부전 환자의 경우 수분 조절 능력이 떨어져있기 때문에 수분 제한은 체액 균형에 도움이 된 다.② 투석 전 혈액화학검사를 시행한다.→투석 후 반응을 평가하기 위함이다.③ 부종 완화를 위하여 다리를 올리고 있도록 격려한다.→하체를 거상하면 고여 있는 체액이 순환하게 되고 부종이 완화된다.·교육적 지시? 가족들에게 수분과 염분제한 및 체중조절에 대한 설명을 한다.라. 간 호 수 행진단번호수행날짜수행내용#111/3-12? 진단적 지시? V/S 측정 한 결과11/1206:0012:0016:00BP151/82110/66128/65P828986RR202020BT36.836.636.9① 투석 전 후로 몸무게를 측정한 결과11/12kg56.055.1② I&O를 사정하였다.11/12Intake1660Outake830③ 매일 부종 상태를 사정하였다.11/311/12+2+2? 치료적 지시? 처방에 따라 Lasix 480mg과 5% D/W 192ml를 10cc/hr로 투여했다.① 병동식이로 저염식 하고 있고, 식욕저하가 있어 겨우 격려해서 죽은 3/4가량 섭취하나 반찬 섭취하지 않았다.② 투석 전 혈액화학검사를 시행했다.11/12정상 범위11/12Sodium135~150128(▼)Potassium3.5~5.53.5BUN10~3023.1Creatinine0.5~1.53.36(▲)④ 부종 완화를 위하여 다리를 올리고 있도록 다리 아래에 베개를 놓아드렸다.? 교육적 지시? 가족들에게 나트륨은 수분 축적에 큰 영향을 미치기 때문에 수분과 염분제한 및 체중조절이 체액 조절을 위해 매우 중요하다는 것을 설명하여 대상자가 식사에 의지를 가지고 참여 할 수 있도록 격려하라고달성되지 못하였다. 왜냐하면 대상자는 여전히 +2 수준의 부종을 보이고 있고, 전해질 또한 불균형 하고 I&O의 밸런스도 맞지 않기 때문이다.나. 간 호 진 단진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#211/3수술 후 침상 안정과 관련된 운동 장애과학적 근거→운동 장애란 신체 움직임에 제한이 있거나, 제한 위험이 있지만 부동은 아닌 상태를 말한다. 관련 요인으로는 자율면역계 변화, 신경계 질병, 근위축증 등의 신경근육 손상과, 골절, 결합조직 질병 등의 근골격 손상, 부종이 있다. 또 석고붕대 또는 부목, 지지대, 정맥관, 보행하기에 불충분한 기력과 지구력 등 치료 관련 요인도 있다. 상황적으로 피로하거나 동기가 부족하고 불편감, 통증이 있을 시에도 발생할 수 있다. 또 스스로 움직이기 싫어하는 동기 부족과 관련된 요인도 있다. 현재 대상자는 10/12에 Total joint arthroplast 시행 후 Rt. knee에 부목을 대고 있다. 또한 기력이 충분하지 않고, 스스로 움직이기 싫어하는 모습도 보이고 있다. 따라서 수술 후 침상 안정과 관련된 운동 장애라는 진단을 세웠다.합리적 근거-객관적 자료: Rt knee에 10/12일에 시행한 Total joint arthroplasty wound가 있다.왼쪽 다리로 버티고 서기 힘들어 한다.왼쪽 발을 움직이기 힘들어 한다.-주관적 자료: “힘이 안 들어가는데 어떻게 하라고”“휠체어에 탈 때 도통 왼쪽 다리에 힘을 안 줘”[출처 - 차영남, 장효순, 한혜실 외, NANDA 간호진단과 중재 가이드 제 3판, 현문사, 2013]11/12진단번호#2장기목표 : 대상자는 운동 장애를 겪지 않는다.단기목표 1: 대상자의 근력과 관절 운동 범위가 증진된다.단기목표 2: 대상자는 왼쪽 다리에 힘을 줘서 스스로 휠체어를 타고 이동할 수 있다.진단적 지시? 매일 부동 합병증(구축, 정맥 울혈, 혈전증, 폐렴, 비뇨기계 염증) 징후를 관찰하고 기록한다.→부동 시 뼈의 강도와 밀도유지에 중요한 역할을 하는 칼슘이 고갈되고, 고칼슘혈증을 행)

의/약학| 2017.02.08| 11페이지| 2,000원| 조회(471)

신부전, 간호진단, 성인간호학, 운동장애, 사전학습, 체액과다

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신생아 간호과정(일반적 자료, 투약, 검사, 진단) 피부손상위험성, 피부통합성장애 평가D별로예요

신생아 (1개월)평가일 :이름 : 성별 : 여-----------------------------------------------------------------------------출생일 :재태기간 : 37주+4임신기간이나 출산 시 투약 & 문제점 : Vitamin K 0.1cc, Hepabox 0.5cc IM분만방법 : 자연분만 □ 제왕절개 ■ 분만 장소 :출생 시 체중 : 3.53kg (50%ile) 키 : 54cm (95%ile) 두위 : 35cm (75%ile)선천성 대사이상검사 실시여부 : 예 ■ 아니오 □가족력 : 가족력이 없다-----------------------------------------------------------------------------활력증후 : 체온 36.9 ℃, 호흡수 44 회/분, 심박동수 120 회/분영양 : 수유방법은? 모유수유 □ 조제유 수유 ■ 혼합수유 □1일 평균수유량 : 1회 70cc, 5회/1회수유 시 걸리는 시간 : 15 분배가 고프면 힘차게 웁니까? 예 ■ 아니오 □수유 후 2시간 이상 잡니까? 예 ■ 아니오 □구토 : 없음배꼽 : 소독 여부, 깨끗하게 떨어졌습니까? 예 □ 아니오 ■배설 : 대변(양상 - 색 green , 설사 없음 기타 없음 ) 5회/ 1일: 소변(양상 - 색 yellow , 냄새 희미 ) 기저귀 갈아주는 횟수 : 8회/ 1일수면 : 수면시간 : 20시간/ 1일잘 잡니까? 예 ■ 아니오 □안전 : 황달이 있습니까? 예 ■ (12.4mg/dl) 아니오 □형제 관계 : 없음발달 : 얼굴을 쳐다봅니까? 사정할 수 없음소리에 반응합니까? 아니오사지를 잘 움직입니까? 예신체검진 및 기타의견내용서술전반적 외모머리와 사지의 굴곡상태두위는 34.5cm로 정상이고 주형이 심하지 않고 둥근형이다. 얼굴은 좌우가 대칭이다. 손은 주목을 꼭 쥐고 있고, 손목은 굴곡과 신전이 가능하다. 어깨 회전이 가능하고 발바닥은 편평하고 발목은 굴곡과 신전이 가능하다. 다리는 내측으로 굴곡 되어 있고 대퇴는 외전이의 발적이 있다.머리(head)전천문, 후천문(크기, 모양, 돌출, 편평, 함몰 유무)머리카락은 검은색으로 숱은 많은 편이다. 대천문은 다이아몬드 모양으로 부드럽고 편평하다. 소천문은 삼각형 모양이다. 울거나 기침을 할 때 팽창되는 모습을 보인다. 아두 변형은 없다.눈(eyes)눈 주위 부종, 눈물유무, 빛에 대한 반사, blink reflex안대를 착용하여 자세한 관찰이 불가능하다귀(ears)귀의 위치, 소리에 대한 반응, 재채기 및 분비물 유무, 귀 윗부 분과 외안각과의 수평 유무외이 사정 시 분비물이 없고 깨끗하다. 이개는 병변 및 부종이나 비후 없이 양쪽의 크기가 같고, 청력검사를 시행하지 않아 청력은 알 수 없다. 귀 윗부분과 외안각은 수평을 이룬다. 이경이 없어 고막은 사정하지 못하였다.(정상이라면 고막은 진주빛 회색을 띔)코(nose)분비물 유무, 비강의 개방성코의 모양은 좌우가 대칭적이고, 크기는 전체 얼굴에 비해 작은 편으로, 병변 및 기형이 없고, 만곡 되어 있지 않다. 비강은 개방되어 있고, 출혈 및 천공이 없으며 분비물 또한 없다. 점막은 분홍색을 띤다.입과 인후(mouth & throat)구강 내 이상유무 확인, sucking, rooting, gag, extrusion reflex 확인, Natal teeth, Epstein pearls, 설소대 상태입술은 대칭적이고, 분홍빛을 띠며, 병변이 없다. 잇몸과 점막은 분홍빛이고 부종 및 궤양, 출혈은 없다. 혀는 약간의 백태가 있는 분홍색이고 병변 및 위축, 궤양이 없다. sucking, rooting, extrusion reflex는 있고, gag reflex는 사정하지 못했다. 출생 시 치아와 epstein pearls는 없고, 설소대는 정상이다.목(neck)사경의 유무, 외양, tonic neck reflex좌?우, 전?후 운동에 장애가 없고, 강직 증상 없다.가슴과 폐(chest & lungs)외형(전후경과 좌우경의 관계), retraction, 호흡 시 대칭성, 호흡 수, 깊이, 1 vein이 있다. 제대 출혈은 없다. 탈장 소견 없다. 간, 비장, 신장은 촉지 할 수 없다.심장(heart)심음청취, PMI 위치, 심박동수, 일시적 청색증 유무(crying 시)맥박수는 청진기로 심첨음 사정 시 120회/분으로 정상 범위에 있으며 규칙적이다. 피부에서 청색증은 관찰되지 않는다.여아 생식기(female genitalia)음순과 음핵의 부종, 음순 사이의 태지유무, 혈액 섞인 점액의 분비,24시간 이내 배뇨유무음순, 음핵이 약간 부어있고, 혈액 섞인 점액은 보이지 않는다. 음순 사이의 태지는 존재하고 24시간 이내에 배뇨하였다.등과 직장(back & rectum)척추의 상태, 항문의 개방성, 태변배출 유무,trunk incurvation reflex등을 동그랗게 구부리고 있다. 출생 첫 날 태변을 보았고 항문은 개방되어 있다. trunk incurvation reflex는 사정하지 못 하였다.사지(extremities)손가락과 발가락의 수, 모양, 운동성, 손톱의 색, 발바닥 주름 상태, 외형, 사지의 대칭성양 손가락과 발가락은 각각 5개씩이고, 정상적인 모양과 운동성을 보인다. 손톱의 색은 핑크색이고 단단하다. 발바닥은 편평하고 주름은 쭈글쭈글하여 정상적이다. 사지는 대체적으로 대칭성을 보인다.신경근육계(neuromuscular system)사지의 굴곡유지 정도, head control, reflex 사정굴곡된 자세로 오래 버틸 수 있다. 좌?우로 머리를 움직인다. moro, grasp, barbinski, rooting, sucking reflex이 확인된다.예방접종을 하였습니까? (다음 예방접종에 대한 설명과 예약 안내)B형간염 예 ■ 아니오 □ BCG 예 □ (경피용 ___ 피내 ___ ) 아니오 ■아기에 대하여 (건강과 성장발달을 포함하여) 궁금하거나 걱정거리가 있습니까?교육- 신생아용 카시트의 사용- 화상(목욕, 젖병 데우기) 주의- 추락투약No약물구분일반명(상품명)경로용법용량투여기간약리 작용기대 효과부작용1지혈 및 비타민K 공njection)출생 1시간 이내에0.5cc를 1회 IM으로 투여한다.백신에 함유된 표면항원(HBsAg)은 특이적인 항체의 생성을 유발시켜 이렇게 생성 된 anti-HBs가 바이러스의 HBsAg와 결합하여 B형 간염 바이러스를 중성화시켜 바이러스의 병원성을 억제한다.B형 간염을 예방한다.홍반, 통증, 종창, 미열, 고열, 권태 피로, 두통진단 검사구분항목정상 범주결과임상적 의의(날짜)혈액화학검사Total Bilirubin0.2-1.2 mg/dL14.4()Total bilirubin은 간접과 직접 bilirubin의 총계로, 그 비율을 보아 황달을 일으키는 원인의 판단에 유용하게 쓰인다.? 30%이하 : 용혈성 황달? 30~60% : 간세포성 황달? 60%이상 : 폐쇄성 황달12.4()10.3()*종합의의: Phototherapy 받고 있었으나 5월 13일 Total Bilirubin이 10.3로 떨어지면서 일단 Phototherapy를 중단한 상태기타 진단 검사검사명검사일검사목적 및 방법결과선천성 대사 이상 검사몸의 생화학적인 대사 경로를 담당하는 효소나 조효소의 결핍이 어느 대사 경로의 결함이냐를 알아보기 위하여 시행한다. 유전자 검사, 효소 검사, 장기 또는 조직의 생검을 시행하기도 한다. 대사산물의 축적 또는 부족으로 발생하는 이차적인 저혈당/고혈당 유무, 암모니아의 상승 여부, 산혈증 여부, 케톤산과 젖산/피루빈산 상승 등을 확인하고 일반 혈액 검사, 간기능 검사, 신장 기능 검사, 요산 등의 검사를 시행한다.결과 안 나옴Rotavirus대변의 병원성 세균을 다양한 인공적인 배지를 이용하여 키우고 배양된 균의 종류를 확인하는 검사로, 설사병 등 위장 관계 감염이 의심될 때 그 원인균을 정확히 진단하고 치료하기 위해 시행한다. 대변을 보기 전에 소변을 먼저 본다. 깨끗한 변기에 변을 본 뒤, 병원에서 제공하는 용기에 호두알 정도 크기의 대변을 담아 제출한다. 대변에 피나 점액이 섞여 있으면 이들이 포함되도록 용기에 담는다. 그 외에 직장도말(rectal 어나는지 육안으로 관찰한다.RhD 혈액형 검사RhD 혈액형 검사는 대상자의 적혈구 표면에 D항원이 존재하는지 확인하는 혈구형 검사만 시행한다. D항원이 양성이면 혈청 내에 항D 항체가 없지만, D항원이 음성인 사람이라도 대부분 혈청 내에 항D 항체가 존재하지 않는 경우가 많기 때문이다. RhD 혈액형 검사는 미리 준비된 항D 항체가 포함된 시약을 검사 대상자의 적혈구와 유리 시험관 내에서 혹은 플레이트 위에서 반응을 시켜, 응집이 일어나는지 육안으로 관찰한다.진단번호# 1진단 날짜서명간호진단황달의 치료를 위한 광선요법과 관련된 피부 손상의 위험성합리적 근거피부 손상의 위험성이란 표피나 진피가 변화 될 위험성이 있는 상태를 말한다. 피부 손상의 관련 요인에는 습기·응전력·압력·억제 등의 기계적 요인, 신체적 부동, 영유아와 관련된 외인성 요인과 대사 장애, 뼈 돌출부, 면역 결핍, 발달 요인, 영양 상태의 변화와 같은 내인성 요인이 있다. 대상자는 현재 황달로 인해서 광선요법을 받고 있으므로 화상, 안구 손상 등의 위험성이 있다. 그러므로 황달의 치료를 위한 광선요법과 관련된 피부 손상의 위험성이라는 진단을 세웠다,객관적 자료0. 얼굴에 황달이 관찰되고 현재까지 지속되고 있다.1. 황달 발생 후 계속 phototherapy 시행되고 있다.2. bilirubin 수치14.412.43. 피부색이 붉고, 발적이 있다.4. 1일 평균체온36.9℃36.7℃주관적 자료-장기목적광선요법으로 인한 신체손상이 일어나지 않는다.단기목표1대상자는 광선요법으로 인한 화상이 없다.단기목표2대상자는 안구 손상이 없다.간호계획간호수행간호평가[ 진단적 지시 ][ 진단적 간호수행 ][ 단기 목표 ]0. 대상자의 피부색과 상태를 1시간마다 사정한다.1. V/S를 측정하면서 체온의 변동여부를 확인한다.2. 임상검사결과를 확인한다.0. 1시간에 한번 대상자의 피부색을 관찰하고 다른 피부문제는 없는지 확인한 결과 노란 끼는 약간 줄어들었고 새로운 피부 병변은 발견되지 않았다.1. V/S은 심박동수 .

의/약학| 2017.02.08| 7페이지| 2,000원| 조회(3,160)

신생아, 간호과정, 피부손상위험성, 피부통합성장애

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분만(제왕절개, c/sec) 간호진단 급성통증, 피부손상위험성

진단번호# 1진단 날짜서명간호진단분만 시 조직손상(C/Sec)과 관련된 급성통증합리적 근거급성 통증은 실제적 또는 잠재적인 조직손상이나 이러한 손상과 관련하여 6개월 이내의 기간 동안 발생 또는 발생이 예상되는 불유쾌한 느낌 또는 정서적 표현이다. 통증은 신체 부위나 통증을 수용하는 감각기관에 따라 다르게 나타나나 대부분 통증자극은 통증 전도로를 경유하여 통증감각을 인지하게 된다. 이 과정에서 자율신경 중 교감신경을 통해 자율반사가 수반되어 오심, 발한, 창백, 혈압 증가 등의 반응이 나타나게 된다. 따라서 수술과 관련된 급성 통증이라는 진단을 세울 수 있다.객관적 자료0. V/S에 변화가 있다.수술 전수술 후BP125/71140/86P6878BT36.537.01. 얼굴을 때때로 찡그린다.2. 복부에 op. wound가 있다.3. PCA를 달고 있다.4. NRS 6점이 측정된다.주관적 자료0. “움직일 때 마다 수술 부위가 땡겨요.”1. “수술 부위가 욱신욱신 거려요.”2. “언제까지 통증이 지속 될까요?”장기목적대상자는 통증이 감소되었다고 말하고 가볍게 걸을 수 있다.단기목표1대상자의 NRS 점수가 4점 이하로 떨어진다.단기목표2대상자의 V/S이 수술 전 측정치에서 유지된다.간호계획간호수행간호평가[ 진단적 지시 ][ 진단적 간호수행 ][ 단기 목표 ]0. 통증의 범위, 정도, 빈도, 요인 등을 사정한다. 통증의 상태와 변화에 대해 기록하고 보고한다.→사정은 간호 수행 시 가장 먼저 이뤄 져야한다. 사정을 통해 양상을 파악 하여 효과적으로 대응한다.1. V/S을 4시간마다 체크한다.→극심한 통증 발현될 시 V/S의 변화가 나타난다.0. 통증의 정도를 사정한 결과 범위는 수술 부위로 동일하였고, 정도와 빈도는 감소하였다. NRS가 3~4점으로 체크되었다.1. V/S을 4시간마다 체크한 결과 BP 120/70, P 62, BT 36.7℃, BP 110/68, P 66, BT 36.7℃ 등으로 측정되었다.0. NRS 점수가 4~5점으로 측정되었기 때문에 달성되었다.1. 대상자의 V/S이 수술 전 BP 125/71, P 68, BT 36.5℃ 이었는데, 4시간 마다 측정한 결과 BP 120/70, P 62, BT 36.7℃, BP 110/68, P 66, BT 36.7℃ 등으로 측정되었기 때문에 달성되었다.[ 치료적 지시 ][ 치료적 간호수행 ]0. 가벼운 운동을 하도록 격려한다.→가벼운 운동은 상처의 회복을증진 시킨다.1. 수술 부위를 복대로 지지해 준다.→제왕절개 후 일반 복대 여밈으로 살 이 움직여 찢어지는 등의 후유증을 막 아주며 어떠한 환부에도 안전하게 착 용하고 압축정도를 조절하여 사용 할 수 있어 부작용 없이 회복할 수 있다.2. 편안한 체위를 취하도록 도와준다.3. 필요시 처방된 진통제를 투여하고, 부작용을 관찰한다.0. 시간 날 때마다 복도나 방 안을 산책할 것을 격려하였다.1. 복대가 조금 느슨한 것 같다고 해서 좀 더 짱짱하게 당겨서 지지해 주었다.2. Left Lateral Position을 취하도록 도와주었다.3. 무통주사가 주입되고 있어 따로 진통제를 처방하지 않았다.[ 장기 목표 ]0. 대상자는 통증이 경감되어서 참을 만 하다고 하였고 가볍게 걸어 다닐 수 있다.[ 교육적 지시 ][ 교육적 간호수행 ]0. 자궁 퇴축에 따른 산후통이 있을 수 있음을 설명한다.→자궁이 임신 전으로 돌아오기 때문에 통증(산후통)이 생길 수 있다.1. 통증이 나타날 때 마다 이용할 수 있는 이완요법을 교육한다.→적절한 이완은 상처회복을 증진시키 며 정신적 스트레스를 감소시켜 편안 함을 느끼게 한다.0. 자궁 퇴축에 따른 산후통이 있을 수 있음을 설명하였다.1. 통증이 나타날 때 마다 이용할 수 있는 이완요법에 요가, 마사지, 명상, 호흡 훈련 등이 있음을 교육하였다.진단번호# 2진단 날짜서명간호진단장시간 패드적용과 관련된 피부손상 위험성합리적 근거피부 손상의 위험성이란 표피나 진피가 변화 될 위험성이 있는 상태를 말한다. 피부 손상의 관련 요인에는 습기·응전력·압력·억제 등의 기계적 요인, 신체적 부동, 영유아와 관련된 외인성 요인과 대사 장애, 뼈 돌출부, 면역 결핍, 발달 요인, 영양 상태의 변화와 같은 내인성 요인이 있다. 대상자는 현재 제왕 절개 수술 후 분비물이 배설되어 패드를 끼고 있는데, 자주 갈기 힘들고 계속 누워있거나 걸어다닐 때 마찰이 되어 피부 손상 위험성이 존재한다. 따라서 장시간 패드 적용과 관련된 피부손상 위험성이라는 진단을 세웠다.객관적 자료0. 대상자는 제왕 절개 분만 후 패드 적용 중이다.1. 대상자는 분만으로 인해 질 분비물이 지속적으로 분비되고 있다.주관적 자료0. “엉덩이가 쓰라려요. 까진 것 아닐까요?”1. “패드에 자꾸 습기가 차서 찜찜해요”2. “피는 언제까지 묻어 나온대요?”장기목적대상자의 피부에 손상의 징후가 보이지 않는다.단기목표1대상자의 피부를 청결하고 건조하게 유지한다.단기목표2대상자의 피부에 발적이 나타나지 않는다.간호계획간호수행간호평가[ 진단적 지시 ][ 진단적 간호수행 ][ 단기 목표 ]0. 4시간마다 대상자의 패드 적용 부위의 피부를 관찰한다.→대상자의 피부 사정을 통해 통합 성을 유지할 수 있다.1. 대상자의 분비물의 양상을 사정한다.→대상자의 분비물을 관찰하여 패 드 적용기간을 예상을 할 수 있다.0. 매 duty때마다 대상자의 피부를 사정한 결과 피부가 붉긴 했지만 상처는 없었다.

의/약학| 2017.02.08| 4페이지| 2,000원| 조회(704)

제왕절개, 분만, 모성간호, case study, C/Sec, 감염위험성, 피부손상..

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