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정신실습 case study

사례연구 보고서1. 대상자 사정1) 일반적 정보성명 : 윤OO 성별 : 女 연령 : 44세학력 : 고졸 종교 : 기독교 결혼상태 : 이혼직업 : 無 경제상태 : 보통 거주지 : 모름입원일 : 14.01.01 입원형태 : 동의하에 OPD 의료보장 : 의료보험입원횟수 : 4차례 정보의 출처 : 셋째오빠의학적 진단명 : SPR()2) 입원시 주호소(Chief Complaint)①A-Hall, V-Hall②anxiety③수면장애3) 현병력(Present Illness)퇴원후 혼자 기거해 왔는데, 두달 정도는 잘 지냈는데 1개월전부터 “귀신이 온다”, “경찰이 쫓아온다” 하며 무서워 하고 손떨기도 하는 등 밤 수면도 안정적이지 못해 OPD통해 4차 adm함.4) 과거병력(Past History)①2002. Local Np 1주일 Adm②2003.08~2013.09 본원 3차례 Adm③2014.01.02 현재본원 4차례 Adm5) 가족력(1) 가계도(2) 가족관계(가족 구성원의 특징 및 환자와의 관계 포함)모친: 대상자에게 관심이 크게 없어보임. 돌아가심.남편: 대상자와 결혼 후 잦은 외박, 불화 끝에 다른 여자와 도망한뒤 연락두절아들: 고등학생(3) 가족의 건강 정보 : 가족구성원 중 과거 또는 현재에 질병을 앓은 적이 있는가?없음6) 개인 발달력 : 성장 발달 중 특기 사항이 있는가?영아기3남1녀중 막내로 정상분만하여 태어났으며 어린시절 성장과정상 특이문제 없이 지내왔다함소아기초등학교 다닐 때 학업성적 보통이였고, 특별한 사고 없이 지냈으며 친구 몇 명과 잘 어울렸다.청소년기학업성적 보통이었으며 교우관계 원만하였고 여상졸업함.성인기여상졸업 후 구미에서 전자제품 회사에 근무하다 22살 때 건축하는 남편 만나 결혼하여 슬하에 아들 1명 두었음. 남편은 결혼 후 잦은 외박과 불화 끝에 다른 여자와 도망을 한 뒤 연락두절이 되었고 대전에서 고향인 대구로 내려와 모친과 함께 살며 지냈다함.그때부터 대인기피와 방에서 혼자 지내는 등 이상증상을 보였으나 모친의 인식부족으로 특별한 치료는 없었다함.그러다 11년전 꿈 Local Np과에서 SPR진단을 받고 1주간 Adm Tx받고 2MD간만 약 PO하였다함. 그 후 타인이 방에 들어가면 소리지르고 난폭한 모습 반복되고 소리지르고 난폭한 모습반복 되며 self care힘들어 사설 응급구조단 통해 본원에 1차Adm (2007.08.24)하였고, 그 후 퇴원하고 모친과 본원 외래 통원하며 치료받다 1년 전 모친 돌아가시고 혼자 거주하며 외부와 완전 고립되어 타인접촉 기피, self care가 안되고 거동이 안되는 등 가족들이 감당하기 힘든 상황에 이르러 본원 3차례 adm hx있음.7) 현재 상태(1) 신체적 상태신장 : ( 158 )Cm 체중 : ( 75 )Kg활력징후 : 체온( 36.7 )℃ 맥박( 100 )회/분 호흡( 20 )회/분 혈압( 150/90 )mmHg알러지 : 음식알러지나 특별한 알러지 없음음주 : X 담배 : X 커피 : X피부 : 보통. 시력 : 좋음. 청력 : 좋음.식습관 : 규칙적임 . 치아 : 임플란트배설습관 : 하루 1번 수면습관 : 불규칙적.개인위생 : 대체로 양호하나 귀찮아함.(2) 정신상태 : 환청이 들린다함. 하지만 어떤 내용인지 말 안해줌.시간에 대한 지남력이 조금 부족함 오늘이 몇월 몇일인지 잘 모른다함.전반적 외모 및 태도: 보통 키, 뚱뚱한 체격, 짧은 머리, 전반적 위생상태 양호함.행동상태: 아무것도 하지않고 가만히 침대에 누워있는 시간이 많고 다른 환자분들과 대화 잘 하지않음. 멍하게 있는 시간이 많음.기분상태 : 우울함, 다행감 사고의 상태 및 사고내용 : 이상없음의식 및 인지기능 : A-hall , V-hall있음 의식상태 : 명료함. 대화가능함지남력 : 장소, 사람에 대한 지남력 있으나 시간에 대한 지남력 조금 부족함.주의집중력 : 다소 떨어짐. 지능과 지식 : 보통수준임.기억력 : 과거보다 조금 떨어짐.판단력 : 조금 부족함병식 : 있음.(3) 사회, 경제적 기능 상태대인관계-무표정한 모습으로 주위 환우분들과 잘 어울리지 못하고 위축되어 지냄.가끔 이야기하나 수동적인 모습임.(4) 영적 기능 상태(5) 정신의학적 평가자료① 임상병리검사 :항목결과수치정상수치임상적 의의HematologyRBC3.10450~500만개/㎣증가 : 세균감염, 백혈병감소 : 재생불량성 빈혈, 골수억압 시Hb10.5남:14~18g/dL여:12~16g/dL증가 : 다혈구혈증, 출혈탈수증감소 : 철분결핍성 빈혈, 겸상세포성 빈혈, 골수억압 시Hct31.4남:42~51%여:40~48%ESR24남:0-9mm/hr여:0-20mm/hr염증수치로, 염증이 있을 때 증가한다Urinalysis색깔호박색 또는 옅은 노란색오렌지 : 담종적색 : 혈액, 요로염증 등pH6.04.6~8.0알칼리 : 대사성 알칼리 혈증Blood chemistryBUN168~18mg/dL증가 : 고단백식이, 탈수, 화상, 위장출혈 등감소 : 저단백식이, 간기능 저하Creatinine1.10.4~1.4mg/dL증가 : 신질환, 만성사구체신염, 신우신염Albumin3.73.5~5.0g/dL저알부민혈증 : 만성간질환, 단백질 섭취부족AST248~33U/mL1000U/mL이상-심근경색 간염, 간경화ALT275~35U/mL심한 상승 : 간염, 간염성단핵구증약간 상승 : 간경화증, 심근경색Na137135~145mEq/L고나트륨혈증 : 수분섭취부족저나트륨혈증 : 탈수, 전해질상실K4.03.5~5.0mEq/L고칼륨혈증 : 신질환, 외상 칼륨배설저하저칼륨혈증 : 칼륨섭취저하 구토 등② 진단적 검사(CT, MRI, PET, EKG, EEG 등)-방사선검사chest (film: N-S)(6) 정신질환에 대한 치료① 약물치료약물처방명용량투여방법효능/효과금기PRD (페리돌)1AIM정신분열병, 조증, 정신병적 장애의 증상, 투렛증후군, 쿠토, 딸꾹질본제 과민증, 혼수상태, 알코올 중독, 파킨슨병, 중증 심부전 등CMZ-CR 200mg (카마제핀)4T #2PO간질, 조병, 조울병의 조상태, 정신분열병의 흥분상태본제 주성분 과민증, 중증의 혈액장애 등PRIM (프로이머)1T AMPO진전, 강직, 피로, 무력증, 나태 등본제 및 본제 성분 과민증, 중증 근무력증 등② 정신치료, 인지행동요법, 활동요법-작업 및 오락요법 주 2회 실시함.2. 자료 분석1) 추정 진단 : 조현병DSM- Ⅳ-TR, Multiaxial DiagnosisAxis I : SPR(schizophrenia).Ⅱ : 없음.Ⅲ : 없음.Ⅳ : SPR(schizophrenia)V : GAF score = (41-50점) 44점2) 간호진단 및 우선순위 결정문제 번호진단명(간호문제)비고①②③④약의 부작용 및 활동저하와 관련된 변비불안과 관련된 불면증무력감과 관련된 자가 간호 결핍낮은 자존감과 관련된 사회적 상호작용장애간호과정자료주관적 자료객관적 자료“원래 다른 사람들이랑 이야기 하는 거 안좋아해요”“혼자서도 상관없어요”“혼자 있고 싶으니까 저사람이랑 이야기해요”-주위 환우와 어울림 없이 지냄.-무기력하게 혼자 주로 지냄.-둔해보이고 정신이 맑아보이지 않음.-위축되어 지냄.간호 진단#1.자존감 저하와 관련된 사회적 상호작용 장애목표1.환자는 3일 안에 다른 환자들과 얘기하는 모습을 보일 것이다.2.환자는 5일 안에 다른 환자들과 같이 게임에 참여할 것이다.3.환자가 느끼는 위축감이 감소된다.간호 중재간호계획이론적 근거간호수행①사회적 상호작용 양상을 사정한다.②환자와 신뢰관계를 형성한다. 환자를 가치 있는 한 인간으로서 수용하여 존중함을 알린다.③자신의 긍정적인 면을 확인하고 부정적으로 생각되는 특성을 변화시키기 위한 계획을 세우도록 돕는다.④병동내의 타인과 상호작용을 하는 초기에 함께 있어준다.⑤환자에게 집단상황을 제공한다.⑥환자 및 직원과의 적절한 상호작용을 통해 환자에게 역할 모델로서 행동한다.⑦시도한 것 자체에 대해 긍정적 강화를 하고 성공적으로 시도한 것을 인정해준다..-환자를 수용하는 것은 환자의 자기 가치감을 증진시킨다.-자존감이 낮은 사람은 보통 자신의 긍정적인 속성을 인식하기 어렵다.-신뢰하는 사람과 함께 있으면 안정감을 느낀다.-긍정적 강화는 자존감을 증진시키고 바람직한 행동을 반복하도록 한다.-집단 상호작용을 통해서 동료부터 긍정적, 부정적 귀환을 받으면서 사회적으로 용납될 수 있는 행동을 배우게 된다.-인정과 긍정적 강화는 자존감을 증진시킨다.①환자가 반응을 보이지 않아도 먼저 인사하고 관심을 보인다.②대화시 경청하고 치료적인 의사소통을 하였다.③처음에는 1:1로 대화를 하고 다른 환자분들과 여러명이 대화를 시도하였다.④같이 게임을 하고 다른 환자들과 모여 있을 때 환자를 대화에 참여시키려 시도하였다.⑤치료요법이에 참여하도록 환자를 격려하였다.⑥올바른 행동을 하거나 게임 중 잘한 것이 있을 때 또는 치료요법시간에 시행한 것에 대해 칭찬해주면서 긍정적인 강화를 해주었다.⑦매일 1시간씩 타인으로부터의 거부와 보복에 대한 공포감을 이야기해보고 자기 스스로를인지할 수 있는 시간을 주었다.기대되는 결과-환자분께서 대인관계의 상호관계의 중요성을 깨닫게 되셨다.

의/약학| 2014.04.13| 8페이지| 1,500원| 조회(241)

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