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(RN-BSN 건강문제와 간호1) 학습활동 11

학습활동 11-1 사례분석78세 박모씨는 24시간 동안 심각하게 지속되는 두통 때문에 진단평가를 위해 병원에 입원해있다. 입원 시 그의 혈압은 210/120mmHg 였다. 현재 그의 혈압과 통증은 140/80mmHg로 조절되었다. 건강력 사정 중 박모씨는 2가지 이상(generic hydrochlorothiazide, diuretic, amlodipine, calcium channel blocker)를 사용하고 있다. 그에게 투약 내역을 물어보았을 때, “나는 약을 먹지 않았어요, 그것은 내 기능을 떨어뜨려요.”라고 대답하였다. “그 기능이란 무엇인가요?”라고 물었을 때, 박모씨는 “당신도 알다시피, 그 약들은 필요할 때, 내가 힘을 쓰지 못하게 만듭니다.”라고 하였다.11-1.1 박씨의 성건강 사정을 PLISSIT model을 근거로 하여 가상 시나리오를 작성하시오.P : Obtaining Permission from the client to initiate sexualdiscussion간호사 : 안녕하세요? 오늘 기분은 어떠신가요? 저는 당신과 함께 상담할 간호사 OOO입니다. 지금부터 몇 가지 박씨의 성 건강에 대한 질문을 시작하려고 합니다. 모든 사람의 성 에 대한 경험과 관점은 다양하기 때문에 저는 당신에게 나타나는 두통과 혈압, 그리고 약물 치료로 인해 느끼는 성기능의 변화에 대한 생각과 감정에 대해 알기를 원합니다.박씨 : 아, 네. 그런데 오늘 기분은 별로에요. 성 건강에 대한 제 생각과 감정에 대해 알기를 원하신다고요?간호사 : 네. 그렇습니다. 당신은 지난 24시간 동안 지속되는 심한 두통이 있었다고 했는데그것은 당신에게 어떤 영향을 미쳤나요?박씨 : 저는 하루 종일 머리가 아파서 아무것도 할 수가 없었어요. 그래서 병원에 왔더니혈압이 굉장히 높다고 하더라고요.간호사 : 그랬군요. 어떤 분들은 이렇게 혈압이 높아 약물 치료를 시작하게 되는 경우 본인의 성욕에 영향을 미칠 것이라고 생각하는데, 당신에게도 이러한 경험이 있나요?박씨 : 네, 제가 원래 혈압이 있어서 약을 먹고 있었는데 약을 먹다 보니까 자꾸 내 성기능이 떨어지는 것 같았어요. 그래서 약을 먹지 않았어요.간호사 : 음.. 혹시 그렇다면 약을 먹고 당신이나 부인이 성관계를 하려고 할 때 어떤 일이있었나요?박씨 : 네, 약을 계속 먹다보니까 관계를 할 때 힘을 쓸 수가 없었어요. 그러다보니 만족스럽지가 않더라구요.간호사 : 아. 그렇군요. 그러면 당신의 건강은 당신의 성관계에 어떤 영향을 주었나요?박씨 : 혈압약을 안 먹으니까 이젠 머리가 너무 아파서 아무것도 할 수 없었어요.간호사 : 당신은 피로, 두통, 호흡곤란 등의 증상이 있거나 부인과 성관계를 할 때 불안함과같은 어떤 방해 요소가 있나요?박씨 : 네, 머리가 아프다 보니까 집중도 잘 안되고 쉽게 피곤해지고, 부인과 성관계를 하려고 해도 내 몸이 아프니까 괜히 불안했어요.간호사 : 당신은 성관계 전에 분위기를 좋게 하기 위해 식사 때 촛불을 밝히는 것 같은 어떤 일들을 하나요?박씨 : 에이... 늙어서 무슨. 그런 건 젊은 사람이나 하는 거지.간호사 : 당신은 부인에게 성에 대한 감정에 대해 어떻게 말할 수 있나요?박씨 : 그런걸 뭐 얘기를 해. 같이 산 세월이 얼만데...간호사 : 만약에 당신이 어떤 종류의 방법으로 만져지길 원하면 부인한테 어떻게 알게 하나요?박씨 : 우리는 나이가 들어서 그렇게 말하고 그러진 않아.간호사 : 아~ 그렇군요. 그러나 성관계 전에 분위기를 좋게 하기 위해 촛불을 밝히는 것이나 부인과 성에 대해 어떻게 느끼는지 얘기를 나누며 관계를 하는 것은 성에 대한 만족도를 높여 성 건강에 도움이 될 수 있는 방법이니 한번 이용해 보시는 것이 좋을 것이라고 생각합니다. 그러면 이제부터 다음 질문으로 진행하겠습니다.LI : Providing the Limitied Information needed to function sexually간호사 : 수년을 함께 살아도 배우자에 대해 오해를 하는 사람들이 있는데 이것은 이상한일이 아닙니다. 당신이 얼마나 성을 중요하게 생각하는지 말씀 해주세요.박씨 : 그건 사랑하면 산다는 의미이며 내게 있어 삶의 활력소가 돼요.간호사 : 그렇군요. 그렇다면 당신은 고혈압과 관련해서 어떤 육체적으로나 다른 변화에 있어서 성욕에 어떻게 영향을 미쳤는지 알고 있으세요?박씨 : 혈압약을 먹는 것은 내 성 기능에 도움이 되지 않아요. 그래서 차라리 안 먹는 것이나아요. 지금까지도 약을 몇 번 빼먹었지만 혈압은 잘 유지되고 머리 아픈 적도 없었어요.요 근래에 심해졌던 거에요.간호사 : 고혈압의 위험성과 약의 중요성에 대해 알고 계신가요?박씨 : 글쎄요. 그렇게 위험하게 느껴본 적이 없어요. 약이 그렇게 중요한가요? 나는 내 힘이 빠지는 것이 더 중요해요.간호사 : 고혈압은 비만이나 스트레스, 식습관의 영향으로 고지혈증과 관련되어 혈액순환장애로 나타날 수도 있고, 노화로 인한 혈관상태와 심장기능 상태의 변화로 인한 뇌·심혈관질환으로도 나타날 수 있습니다. 또한 조절되지 않는 혈압은 뇌졸중, 심혈관 사망 등의 합병증이 무서운 질환이나 꾸준한 혈압약 복용으로도 충분히 예방할 수 있으므로 지속적인 약 복용이 중요합니다. 약의 부작용은 의사선생님과 상의하면서 조절이 필요합니다.박씨 : 그렇긴 한데 약을 먹으면 소변도 너무 자주 보고 힘도 없는 것 같아요.간호사 : 제가 전에 고혈압이 있고 성 건강에 대한 걱정을 가진 환자분들을 인터뷰 했었는데 그분들은 젊었을 때와 같은 성 역할을 통해서 더 이상 충족될 수 없었던 것 부분 때문 에 배우자와의 관계가 변화되었다고 표현했었습니다. 당신은 이것에 대해 어떻게 생각하세요?박씨 : 맞아요. 나도 그렇게 생각해요. 항상 만족스럽지가 않아요.간호사 : 그렇다면 이런 방법은 어떨까요? 당신이 성 건강을 유지하기 위해 가장 편안하고휴식을 취할 수 있는 때를 찾아보는 겁니다.박씨 : 혹시 더 구체적은 방법은 없나요?SS : Giving Specific Suggestions for the individual to proceed withsexual relations간호사 : 어렵게 들리시겠지만 우리나라 대한고혈압학회(2004) 지침에 의하면 혈압의 정도를 제 1기와 2기로 나누고 임상질환, 표적장기 손상 등에 따라 일차 선택약제를 고르고,강제적응이 아닌 환자에게는 더욱 간편하게 제 1도 고혈압(≥140/90mmHg)에서는 지금사용하는 것과 같은 thiazide 이뇨제를 처음 선택하고 더 필요시 다른 약제를 추가해서조절하고 있습니다. 지금 처방받아 쓰시는 hydrochlorothiazide은 혈장량을 줄이고 말초혈관저항을 감소시킴으로써 혈압을 낮추는 효과가 있으나 부작용으로는 전해질 불균형, 고혈당증, 혈액계 이상, 호흡 곤란, 아주 드물게 발기부전이 일어날 수 있습니다. 또한amlodipine은 칼슘채널길항제로 혈관 확장시키고 심근의 수축력 저하시켜 혈압을 낮추며부작용으로 홍조, 피로, 부종, 현기증, 두통, 복통, 오심, 심계항진, 졸음, 심박동 정지 등이나타날 수 있습니다. 혈압약은 치명적인 관상동맥 질환, 심근경색과 같은 부작용을 예방할 수 있는 긍정적인 효과가 있으며, 이뇨제로 인한 발기부전의 합병증은 아주 드문 예이기때문에 이로 인해 혈압약을 중단하는 것보다는 의사선생님과 상의하여 혈압약을 조절하여지속적으로 복용하는 것이 중요하다고 생각합니다. 그렇지 않을 경우 극심한 두통을 동반한 뇌혈관질환 및 심혈관 질환으로 인한 합병증이 나타날 수 있으며 이는 지금 걱정하시는 성문제보다 더 심각할 수 있습니다.박씨 : 듣고 보니 혈압약을 복용하지 않는 것이 정말 무섭군요. 그러면 약을 복용하면서 즐거운 성 건강을 유지하기 위한 방법은 없나요?간호사 : 아니요. 있습니다. 우선은 당신의 나이에 따라 나타날 수 있는 성적인 변화를 정확

자연과학| 2014.03.14| 4페이지| 1,500원| 조회(153)

건강문제, 건강문제와 간호, 사례분석 성건강 PLSSIT mode

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(RN-BSN 건강문제와 간호1)

학습활동 9-1. 사례분석김 할아버지는 83세로 평소 전립선비대증으로 Cardura 4mg을 복용 중이다. 최근 집에서 낙상하면서 왼쪽 대퇴경부 골절이 되어 입원하였다. 금일 척추마취로 왼쪽 인공고관절 치환술을 받고 병실로 돌아온 후 1회 배뇨했다고 아침 근무 번에게 인계를 받았다. 라운딩을 하던 중에 환자를 살펴보니 수술부위의 통증과 함께 하복부 불편을 호소하였으며 치골윗부분이 불룩하게 나와 있었다. 침상에서 소변을 보도록 격려했지만 소변이 나오지 않는다고 하였다. 이 환자는 마지막으로 소변을 본 시간은 5시간 전이라고, 척추 마취로 수술을 받았으며 도뇨관 유치는 하지 않은 상태로 정맥으로 수액이 주입되고 있다.9-1.1 위 대상자에게 요정체 정도를 진단하기 위해 사정내용을 서술하시오.9-1.2. 위 대상자에게 예상되는 간호진단을 쓰시오.9-1.3. 위의 대상자를 위한 간호목표를 설정하고 간호중재를 서술하시오.요정체는 방광이 완전히 비워지지 않는 상태로, 수의적으로 배뇨가 어려워 주로 방광확장과 방광배뇨근 손상이 위험성을 동반하며 수술 후에 흔히 발생할 수 있는 합병증이다. 일반적으로 배뇨를 시작하고 적절한 요속을 유지하려면 다양한 배뇨반사 경로의 상호작용이 필요하다. 방광 충만과 소변 축적, 자연 배뇨의 상호작용은 흉수, 요수, 천수 내 중심성, 체성, 내장 신경의 지배하에 있으며, 하부 요로는 천수의 부교감신경, 체신경과 흉요수의 교감신경에 의해 지배되고 천수의 2~3번째 배뇨신경핵에서 기시한 부교감신경은 방광벽의 콜린 수용기에 분포되어 배뇨근 수축에 주된 역할을 한다. 위의 사례는 기존에 전립성비대증을 가지고 있는 대상자가 수술 후 방광 팽만에도 불구하고 배뇨를 하지 못하며 통증을 호소하는 급성 요정체에 해당된다고 할 수 있다. 이 대상자의 요정체의 정도를 진단하기 위해 사정해야 하는 것은 다음과 같다.첫째, 급성 요정체를 높이는 위험요인을 확인한다.① 연령 : 길양숙, 이귀용, 정우식(2006)의 연구에서 노화가 진행되면서 방광의 조직 및신경 기능의 변화가 일어나 방광 평활근 세포 내에 지방 침착, 콜라젠과 엘라스틴 섬유의 과다침착 등 배뇨근의 저활동성과 관련된 광범위한 변성이 생긴다고 하였다. 전립선은 남성 호르몬 의존기관이므로 기능을 유지하기 위해서는 지속적인 남성호르몬이 필요하나 노화로 인해 남성호르몬이 생성되지 않으면 전립선은 위축된다.② 당뇨병 : 합병증으로 말초 신경 손상에 의한 방광 충만 감지 능력의 감소와 만성적 방광 과확장을 포함한 여러 요인이 배뇨근 수축에 장애를 일으킬 수 있다.③ 말초성 다발신경변증 : 당뇨병이나 만성 알코올중독의 합병증으로 발생하며 배뇨근 수축결핍을 동반한 요정체가 올 수 있다.④ 전립선 비대증 : 전립선 비대로 인한 방광의 전립선 폐쇄 정도에 따라 증상이 달라질수 있다. 1기는 방광의 과민성이 특징으로 빈뇨, 야뇨가 나타난다. 2기는 보상성 변화가나타나며 방광 배뇨근 비후, 배뇨지연, 세뇨가 있고 배뇨 시 높은 압력이 나타난다. 3기는 대상 기능 장애 시기로 세뇨가 심해지고 방광이 팽대하며 방광 긴장과 감각이 상실외어 과충만 시에도 무감각해지며 뇨 저류와 역류 등으로 합병증이 나타날 수 있다.▶ 김 할아버지의 경우 83세의 노인으로 고환의 노화가 진행되어 전립선 호르몬이 감소되어 전립선 비대증이 나타났을 것이라고 생각되며 현재 cadura를 복용 중이다. 그러므로전립선 비대증으로 인한 요정체의 발생 가능성을 파악하고, 기저질환으로 인한 당뇨병과그로 인한 합병증을 추가로 사정해야 한다.둘째, 신경학적 요인을 확인한다.① 신경의 퇴행성 변화 : 콜린성 수용체가 감소하여 요배출 능력을 감소시키며 배뇨근의수축력은 감소하고 전립선 비대증이 점차 진행되어 방광 출구 폐색이 유발된다.② 천추 2~4분절 : 운동성, 감각성 신경을 이환하므로 신경증적 상태로 배뇨근의 수축 소실과 수반되는 요정체를 야기할 수 있다.③ 척추마취 : 지주막하강에 국소 마취제를 주입하여 척추 신경의 전근과 후근을 차단하는방법으로 L₂~L interverterbral space 지점에 많이 시행된다. 척추마취의 경우 교감신경은 T₁~L₂까지 척수외각에서 시작하여 척수전근에 분포하는데, 지주막하강 차단은전근에 포함된 교감신경절전 섬유를 가장 먼저 차단하므로 교감신경기능이 가장 쉽고 빠르게 영향을 받는다. 척추 마취 높이가 T₁까지 올라가는 경우 체내의 교감신경은 완전히 마비된다. 부교감신경은 S₂~S₄에 위치하는데 척추 부교감신경은 대장하부와 생식기에 분포하여 기능에 영향을 미친다.▶ 김씨 할아버지의 경우 노화로 인해 신경의 퇴행성 변화가 나타날 수 있으며, 척추 마취로 인해 일시적으로 요정체가 나타날 수 있으므로 만성 요정체 현상이 있을 때에는 추가적인 신경학적 검사가 요구된다.셋째, 약물성 관련 요인을 확인한다.① 항콜린성 제제 : 방광의 항콜린성 수용체를 차단하여 방광의 배뇨근을 이완시키므로 요정체의 빈도를 증가시킬 수 있다.② Opioid 제제 : 정맥 혹은 다른 경로로 투여 시 진통과 함께 배뇨반사가 없어지며, 방광의 감각을 감소시켜 방광의 용적이 증가하여도 어떠한 감각도 느끼지 못하므로 방광이과도 팽창할 수 있다.▶ 김씨 할아버지는 α-1 adrenergic receptor blocker(cardura)을 복용하고 있다. 그러나수술 후 통증으로 인해 Opioid 약을 사용했는지 사정해야 한다.넷째, 신체사정을 통해 확인한다.① 하복부 촉진 : 방광이 촉지되며 치골상 부위를 깊게 촉진 시 불편감이 느껴진다.② 직장 검진 : 덩어리, 회음부 작열감, 분변 매복을 검사하기 위해 시행한다. 또한 digitalrectal exam으로 전립선 비대증의 초기증상을 발견할 수 있다. 노인환자에게서 종종 분변매복과 요정체가 동반되어 나타날 수 있다.③ 전립선 검사 : 전립선 중 특히 중간엽이 선택적 비대로 방광 경부를 침해한 경우 전립선 비대가 심하지 않아도 폐쇄가 생길 수 있다.④ 방광초음파 통한 잔료량 확인 : 정상적으로 방광 용적이 150-200ml까지 충만되면 초기 충만 감각이 생기고 200-400ml에서 요의를 느끼게 되고 500ml 정도에서 강한 요의가 생기는데, 배뇨 후 잔료량 측정시 150-200ml 이상시 요정체라고 할 수 있다.⑤ 신경학적 검진 : 방광의 강도, 감각, 반사, 근육긴장도를 검사한다.▶ 김 할아버지 신체사정 상 하복부 불편을 호소하였으며 하복부 시진 상 치골윗부분이 불룩하게 나와 있었으므로 하복부 촉진 시 방광이 촉지되었을 가능성이 크다. 그러므로 방광초음파를 통해 손쉽게 잔료량을 확인해볼 필요가 있다.◆ 간호진단 : 배뇨장애◆ 간호목표 : 규칙적인 배뇨를 통해 잔료량이 150ml 이하로 유지된다.Desired outcome/ Outcome indicatorsNursing actions/InterventionRationaleNOC :규칙적이고완전한 배뇨1. 규칙적인배뇨를 한다.- 하루 4~6회2. 이중배뇨를한다.- 배뇨 후3~5분 내에배뇨하기NIC : 요정체(방광 팽창 완화)1. 요정체와 관련된 비뇨기 관련 요인을 사정한다.① 약물 사용 여부② 배설 양상 : 수술 후 1회 배뇨③ 기왕력 :전립선 비대증2. 하복부 촉진과 타진법으로 방광의 팽창정도를 확인한다.3. 방광의 초음파 스캐너를 이용해 소변 잔류량을 확인한다.4. 섭취량과 배설량을 확인한다.

자연과학| 2014.03.14| 4페이지| 2,000원| 조회(153)

건강문제, 건강문제와 간호, 사례분석 배뇨장애

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(RN-BSN 건강문제와 간호1) 학습활동 7

학습활동 7-2. 사례분석주씨 : 32세, 주호소(피로감, 탈수), DM(8세 이후 insulin Mx), CRF(HD)창백하고 여위며 기진맥진한 상태, 2일 동안 오심으로 전혀 먹지도 마시지도 못함피부는 따뜻하나 건조하고 피부탄력성이 약한 편, 점막이 건조함Na 145mEq/L, K 5.5mEq/L, Cl 93mEq/L, HCO₃27mEq/L, BUN 40mg/dl,Cr 3.0mg/dl, Glu 238mg/dl,WBC 7.6mm³, RBC 3.4mm³, Hgb 8.1 g/dl, Hct 24.3%, Platelet 333mm³V/S : 140/88 - 116 - 18 - 38℃7-2.1. 주씨 부인에게서 체액량의 변화를 예상할 수 있는 의미 있는 자료를 나열하고 간호진단을 내리시오.1. 객관적 자료⑴ 신체검진① 피부사정 : 창백함, 피부는 따뜻하나 건조하고 탄력성이 약함, 점막이 건조함② 섭취와 배설 : 탈수 상태③ 활력징후 : 혈압 140/88mmHg, 맥박 116회/min, 호흡 18회/min, 체온 38℃⑵ 진단검사① 혈액화학검사 : Na 145mEq/L, K 5.5mEq/L, Cl 93mEq/L, HCO₃27mEq/L,BUN 40mg/dl, Cr 3.0mg/dl, Glu 238mg/dl② 일반혈액검사 : Hgb 8.1 g/dl, Hct 24.3%2.주관적 자료⑴ 양상확인 : 2일 동안 오심으로 전혀 먹지도 마시지도 못하며 기진맥진함⑵ 위험요인 확인 : 당뇨, 8세 이후 인슐린 의존상태, 만성 신부전증과 혈액투석간호진단 : 체액 부족7-2.2. 주씨 부인에게 체액량 변화가 발생하게 된 기전을 설명하고 앞으로 나타날 수 있는 반응과 이에 적절한 수액요법을 설명하시오.주씨는 8세 이후 인슐린 의존상태로 제 1형 당뇨에 해당된다고 할 수 있다. 제 1형 당뇨 병 환자의 경우 조절되지 않은 고혈당으로 인해 신장 기능이 손상되어 진행된 신부전으로 인한 혈액투석을 하는 경우가 있으며, 약 1/3이 병의 경과 중 1회 이상 당뇨병성 케톤산증(Diabetic ketoacidosis, DKA)을 경험한다고 한다. 주씨의 경우 따뜻하고 건조한 피부, 오심증상, 고혈당, 전해질 불균형, 고열을 확인하면 체액량 부족이 나타나게 된 것은 부적절한 혈액투석으로 인한 투석불균형증후군이나 당뇨병성 케톤산증이 원인이 되었다고 생각할 수 있다.당뇨병성 케톤산증은 인슐린의 절대적 또는 상대적 결핍에 의해 유발되는 급성 대사장애로, 당뇨병 환자에서 어떤 원인 또는 병발질환에 의해 인슐린 길항호르몬인 스트레스 호르몬(글루카곤, 카테콜라민, 성장호르몬, 코르티솔)이 갑자기 증가되어 이화작용이 항진될 경우 이에 대항하는 인슐린의 결핍이 초래되어 대사의 항상성이 깨지게 된다. 이로 인해 일반적으로 고혈당, 산증, 케톤증이 유발된다.당뇨병성 케톤산증에서 인슐린 투여의 중지 혹은 결핍이 있는 경우 급격한 포도당 상승이 나타나는데, 보통 이는 증가된 글루카곤에 의해 포도당 신합성과 당원분해를 자극하여 간의 포도당 생성을 증가시킨다. 이로 인해 간내 포도당 생성은 증가하고 말초조직의 포도당 이용은 약간 감소하여 심한 고혈당이 유발될 수 있다.수분 전해질의 불균형의 경우 일반적으로 고혈당에 의해 혈장이 희석되어 가성 저나트륨혈증이 유발되어 혈장 나트륨이온 농도는 대개 감소한다. 그러나 주씨의 경우와 같이 음식(Na)과 물을 거의 섭취하지 못한 경우 불감손실과 소변으로 인해 탈수가 일어날 수 있다. 피부와 폐를 통한 불감손실은 Na를 거의 포함하지 않으며, 소변의 Na 농도는 일반적으로 혈장의 Na 농도보다 낮다. 특히 탈수가 심한 경우 레닌-안지오텐신-알도스테론의 활성화로 소변의 Na 농도는 10 mEq/L 이하가 된다. 따라서 Na 소실보다 물의 소실이 크므로 고장성 탈수 상태가 된다. 주씨의 경우 Na 145mEq/L로 고장성 탈수 상태가 될 수도 있다.세포 내 칼륨이온 소실은 일반적으로 신장기능이 정상인 경우 인슐린결핍에 따른 Na, K-ATPase 활성저하, 대사성 산증, 고혈당, 고글루카곤혈증 등에 의해 일어날 수 있다. 인슐린은 세포막의 Na, K-ATPase를 자극하여 K이 세포내로 들어오는 것을 촉진하기 때문에 당뇨병과 같이 인슐린 합성에 문제가 있는 경우 고칼륨혈증이 나타나기 쉽다. 신장의 K 배설은 주로 소변이 집합관을 지나면서 K이 분비되어 이루어지며 이 과정은 알도스테론과 Na의 이동에 의해 조절된다. 그러므로 K을 배설하는 신장 조절 능력이 나빠지면 K의 농도는 증가한다. 특히 지속성 피하인슐린주입법에 의해 치료받고 있는 환자에서 당뇨병성 케톤산증이 발생한 경우 고칼륨혈증이 더욱 빠른 속도로 심하게 생기는 것으로 알려져 있다.만성 신부전으로 인해 BUN/Cr 상승은 단백질 대사의 최종 노폐산물이 혈청내 축적되었기 때문이다. 이를 혈액투석을 통해 적절히 교정되지 못할 때 수치는 더욱 상승할 수 있다. 만성신부전은 혈액계에서 빈혈을 유발시킬 수 있는데 이는 적혈구 생성이 감소하고 추기에는 용혈, 응고장애, 위장관 상실 등을 일으킬 수 있다. 만성 신부전이 있는 경우 인슐린 생산과 대사의 장애로 당질 불내성이 생길 수 있는데, 이는 말초에서의 인슐린의 길항작용, 인슐린 분비의 장애, 신기능 불량과 직접적으로 관련된 인슐린 반감기의 지연, 순환되는 인슐린 장애로 나타날 수 있다. 그러므로 신부전이 있는 당뇨병 환자의 인슐린 양을 결정할 때 특별한 주의를 요한다.당뇨병성 케톤산증은 고혈당에 의해 사구체 여과율을 증가시켜 삼투성이뇨를 유발하여 수분 및 전해질이 소실된다. 주씨는 부적절한 혈액투석과 인슐린 조절 실패로 인해 당뇨병성 케톤산증이 진행되는 것으로 보이며 최근 전신쇠약감을 나타냈고, 투석 불균형 증후군이나 케톤혈증에 의해 이차적으로 오심, 구토, 복통이 흔히 나타날 수 있으며 이로 인해 수분 및 전해질 소실은 더욱 심화된 것으로 생각할 수 있다.이과 같은 기전으로 인해 주씨는 탈수를 나타내는 활력징후인 빠른 맥박, 높은 체온이 나타나고 임상증상으로 피부 긴장도 저하, 구강 건조함이 나타난다. 혈액 검사상 BUN은 급·만성 신장질환이나 탈수시 혈액농축에 의해 올라갈 수 있고, 혈중 염분은 과다한 수분 손실이 있을 때 신체의 수분 양을 유지하기 위해 염분을 보유하기 위해 올라갈 수 있다.주씨의 경우 당뇨병성 케톤산증이 진행될 경우 나타날 수 있는 증상은 고혈당에 의한 혈장 삼투압의 증가로 인해 뇌세포의 세포 내 수분소실을 일으키는 혈장의 삼투압과 관련하여 뇌부종이 나타날 수 있고, 이는 의식 상태를 기면상태에서 혼수까지 나타나는 요인이 된다. 인슐린 결핍으로 지방조직에서 지방분해를 항진시켜 케톤체를 생성하는 지방산 산화과정으로 케톤체 생성이 증가되어 HCO₃가 낮아지며 대사성 산증이 나타날 것이다. 산독증은 또한 체내 세포로부터 더 많은 칼륨을 유리시켜 급속한 조직의 이화작용에 의해 고칼륨혈증을 더욱 일으킬 수 있다. 또한 탈수로 인해 기면, 빈맥 등을 동반한 저혈압, 산증에 의한 말초혈관확장으로 인한 저체온, 케톤체 냄새가 나는 과호흡(Kussmaul respiration), 신체검사에서 급성복통을 의심할 수 있는 소견이 나타날 수 있다. 조절되지 않은 고칼륨혈증은 신경 근육계 증상으로 근육경련, 쇠약, 마비, 감각 이상 등이 나타날 수 있고, 소화기 증상으로 구역, 구토, 복통이 올 수 있다. 심전도 상에서 경하거나 중등도일 때 T파가 상승하게 되고 좀 더 심해지면, PR 간격이 연장되고 QRS가 넓어지며 P파가 저하되거나 소실된다. 고칼륨혈증이 더 진행되면 심실세동이 나타날 수도 있다.Desired outcome/ Outcome indicatorsNursing actions/InterventionRationaleNOC : 체액 균형1. 적정 체중을 유지한다.2. 수분 상태를 나타내는 검사가 정상이다.-Na135~145mEq/L,K 3.0~5.0mEq/L,BUN/Cr 20:1유지맥박 80회/min,체온 36.5~37℃,촉촉한 점막상태 유지NIC : 수액관리1.주씨의 체중을 측정하고 변화 상태를 확인한다.2.음식섭취 여부를 확인한다.-2일간 전혀 먹지 못함3.활력징후를 확인한다.-V/S : 140/88 - 116 - 18 - 38℃4.수분상태의 임상적 지표를 확인한다.5.수분상태를 반영하는 검사 결과를 확인한다.- Na 145mEq/L, K 5.5mEq/L, Cl 93mEq/L, HCO₃27mEq/L,BUN 40mg/dl, Cr 3.0mg/dl,Glu 238mg/dl6.주씨가 선호하는 수분을 제공하여 구강 섭취를 격려한다.- 질병에 따라 가능한 구강 섭취 가능한 수분 양을 선호도에 따라 제공한다.7.적절한 정맥 수액을 통해 수분을 보충한다.① 2~3L의 등장성 식염수(0.9%)를 처음 2~3시간에 걸쳐 투여한다.(Na≤155mEq/L 경우)② 그 후 저장성 식염수(0.45%)를 투여한다.③ Glu≤250mg/dL 시 10% 또는 5% 포도당 용액으로 바꾸어 투여하되, 용액의 긴장도는 저장성을 유지할 수 있도록 전해질을 혼합한다.

자연과학| 2014.03.14| 5페이지| 2,000원| 조회(171)

건강문제, 건강문제와 간호, 사례분석 변비

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(RN-BSN 건강문제와 간호1) 학습활동 5-1

학습활동 5-1 사례분석12세의 서군은 학교 건강검진 시 비만 판정을 받고 걱정되어 어머니와 함께 비만 교실에 왔다. 신체 검사 결과 신장 151cm, 체중 59.3 kg, 엉덩이 둘레 91.5cm, 허리 둘레 84cm, 체지방률 35.8%, 혈압 112/74mmHg 으로 나타났다. 혈액 검사 결과 공복 시 혈당 86mg/dl, 총 콜레스테롤 120mg/dl, 중성지방 173mg/dl, 고밀도 콜레스테롤 35.8mg/dl, 저밀도 콜레스테롤 49.6mg/dl 이었다.최근 국민 건강영양조사 결과 소아청소년의 비만율은 2008년에는 남자의 경우 13.7%, 여자의 경우 8.4%로서, 비만이 사회적 문제가 되고 있는 미국의 소아비만율 14~17%와 비슷한 수준으로 증가하고 있다. 소아의 비만 관리는 성인병의 예방과 조기치료를 위하여 중요하므로 가정과 학교, 지역사회가 연계되어 체계적인 관리가 필요하다.위 사례에서 서군의 비만도 판정을 위해 인체측정법인 키, 몸무게, 허리둘레, 엉덩이 둘레로 확인해보면 다음과 같다.BMI percentile 곡선에 의해 확인해보면 서군의 BMI 26.09과 12세의 곡선에서 보면 95% 이상으로 비만으로 나타난다.다른 비만 판정법으로는 표준체중을 산정하여 %로 비만을 판정하는 방법이 있다.비만도 = [(현재 체중 - 표준체중) / 표준체중] X 100 (%)신장 151cm 이상인 경우에 의해 표준체중 = (151-100)×0.9 = 45.9kg 로 이에 근거해서 비만도를 계산하면 약 29.2% 로 비만도가 20 ~ 30%로 경도비만에 해당된다.복부 지방율(waist/hip ratio, WHR) : 84/91.5 = 0.91 로 남성 기준으로 정상범위(0.8~1.0)는 이나 허리둘레는 80cm 이상으로 약간 비만에 해당된다.현재 서군의 체중으로 BMR에 따른 에너지는 59.3kg×1kcal/hr = 59.3kcal×24hr/day = 1423 kcal/day이나 표준체중에 의한 BMR에 따른 에너지는 1100kcal/day로 서군의 체중 감량을 위해 성장 발달을 고려하여 1200 kcal/day로 제한한 200kcal 감량이 필요하다고 생각한다.12세의 서군의 대사증후군 판정을 위해 탁영란, 안지연, 김영아, 우해영(2007)의 연구에서 National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel Ⅲ와 WHO의 지침의 판정 준거 항목의 기준치를 우리나라의 2005년 국민건강조사 검진편을 근거로 성과 연령을 보정하여 적용한 것을 토대로 5개 항복 중 3가지 이상 있을 때 대사증후군 판정이 가능할 것이다.혈압은 90 백분위 이상(남아 118/79mmHg, 여아 113/75mmHg)로 서군의 혈압은 정상 범위이다. 중성지방은 90 백분위 이상 (남아 ≥114mg/dl, 여아 ≥153mg/dl) 로 서군의 중성지방은 높은 범위에 속한다. HDL-콜레스테롤은 10 백분위 이하(남아 ≤55mg/dl, 여아 ≤61mg/dl)로 서군의 HDL-콜레스테롤은 낮은 범위에 속한다. 공복시 혈당은 90 백분위 이상(남아 ≥96mg/dl, 여아 ≥96mg/d)로 서군은 정상범위이다. 허리둘레는 90백분위 이상(남아≥80cm, 여아≥76.3cm)으로 서군은 허리둘레는 정상보다 약간 높다.위 결과를 토대로 서군은 중성지방은 높고, HDL-콜레스테롤은 낮으며, 허리둘레는 약간 높아 대사증후군의 위험성이 높다고 할 수 있다.서군의 체중관리의 목표는1. 2011년 12월까지 식이요법을 통해 중성지방을 정상범위로 감소시킨다.2. 2011년 12월까지 운동과 행동수정을 통해 체중을 4kg 감소시킨다.위의 목표를 선택한 이유는 첫째, 현대는 경제 발전과 더불어 서구화된 식습관으로 인해 인스턴트 음식의 증가로 지방섭취는 증가한 반면 생활 양식이 편리해짐에 따라 활동의 양은 감소되어 성인뿐만 아니라 소아 및 청소년까지 비만 인구가 증가하고 있다. 특히 소아 비만이 급속히 증가함에 따라 심혈관계 위험요인의 하나인 이상지질혈증이 최근 증가하고 있으며, 동맥경화는 아동기부터 시작된다고 알려져 있으므로 소아에서부터 심혈관질환의 고위험인자인 고지혈증의 조기발견과 치료를 통한 합병증 예방이 필요하다. 소아의 이상지질혈증은 식이요법을 통해 교정이 가능하다.둘째, 아동은 발달 특성상 새로운 정보를 학습하는데 중요한 시기이며, 이 시기에 건강정보나 건강기술을 습득하여 습관으로 형성되면 평생 동안 건강생활을 실천하기 쉽다. 일반적으로 학령기는 비만을 일으키는 식습관과 생활습관이 형성되는 시기이므로 이 시기의 올바른 건강습관을 형성해야 한다. 아동은 성장발달에 필요한 영양요구도가 높고 음식제한에 대한 통제가 어려워 식이요법이 쉽지 않다. 이러한 이유로 아동을 대상으로 체중관리를 위해서는 구조화된 신체활동 중재를 직접 적용하고 행동수정요법을 통해 식이요법과 신체활동 중재의 중요성을 인식 및 강화하는 것이 중요하다고 할 수 있다(탁영란, 안지연, 김영아, 우해영, 2007).간호진단 : 영양불균형 : 신체요구량보다 많음Desired outcome/ Outcome indicatorsNursing actions/InterventionRationaleNOC : 음식섭취운동증진행동수정1.연령과 질병에 맞는 열량과 적정량을 섭취한다.-1200kcal/day 섭취-HDL-콜레스테롤치≥55mg/dl-TG≤114mg/dl2. 중등도의 규칙적이고 지속적인 운동을 한다.-유산소 운동과 근력운동을 주 3회, 40분 이상 실시3. 음식섭취를 생활양식과 활동 수준에 따른 조절로 체중이 감소한다.- 체중 4kg/3mon 감소NIC : 영양불균형 관리1. 서군의 성장기에 따른 영양의 필요량을 확인한다.2. 서군이 선호하는 음식과 식습관의 특성을 확인한다.3. 균형 잡힌 식사, 칼로리 감소, 지방량 감소를 위한 일일 식사 계획을 수립한다.4. 식이성 섬유가 풍부한 음식을 권한다.5. 수분 섭취를 증가시킨다.6. 지방 및 칼로리 조절을 위해 식품 구입시 식품 라벨 읽는 법을 교육한다.7. 식품의 지방 함유량을 계산하는 법을 교육한다1. 서군과 함께 체중 감소 목표량을 결정한다.2. 특정 신체 활동 시 에너지 소모량에 관련된 정보를 제공한다.3. 서군의 한계를 고려한 운동 프로그램을 계획한다.3. 근력과 지구력 향상을 위한 저항성운동을 주 3회 실시한다.4. 유산소 운동을 주 3회 실시한다.1. 서군에게 BMI 및 비만도 계산하기의 체험을 통해 자신의 신체상을 이해할 수 있게 한다.2. 서군에게 비만과 건강, 운동 및 신체활동, 영양 및 식사조절, 그리고 비만과 사회 심리적 요인에 대해 교육한다.3. 서군의 목표 설정을 통해 스스로 식이와 운동을 잘 수행할 수 있도록 자기효능감을 강화시킨다.4. 서군이 무엇을, 언제, 어디서 섭취하는가에 대한 일기를 작성하여 현재 식습관을 알도록 한다.5. 매주 신체활동 일지를 작성하고 체중 측정을 하도록 한다.6. 2주마다 전화상담을 통해 행동 수정 여부를 확인한다.10~14세 아동의 경우 비만 정도에 따라 1,000~1,500 Kcal 로 열량을 제한하는 것이 바람직하다(대한소아내분비학회, 2004).식이성 섬유는 콜레스테롤 수치를 낮추고 장내 노폐물과 함께 배설된다. 또한 식후 인슐린 반응을 저하시키므로 비만과 당뇨병을 예방하여 준다(김덕희, 2007).

자연과학| 2014.03.14| 4페이지| 1,500원| 조회(131)

건강문제, 건강문제와 간호, 사례분석 비만

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(RN-BSN 건강문제와 간호1) 학습활동 3

학습활동 3-1. 사례분석60세 남성인 탁씨는 구 인두암으로 total laryngectomy를 받았다. 현재 수술 후 10일째 연식으로 식사하였으나, 연하곤란과 흡인의 문제가 있어 위관을 재삽입하였다. 입원 시 체중은 50kg, 키 160cm 이었으나 현재 46kg으로 감소하였다.탁씨의 식이섭취를 촉진시키기 위한 방안을 의료팀이 논의하고자 한다.3-1.1. 탁씨의 연하곤란 문제를 결정하기 위한 근거자료를 제시하시오.연하곤란은 입술을 다물거나 벌리는 입술 조절 능력, 빠는 능력, 저작능력, 혀를 움직이는 혀 조절 능력, 삼키는 능력 등의 구강 인구 기능 중의 한 부분 이상이 손상되어 씹거나 삼키는 능력이 소실되거나 손상되어 음식섭취가 어려워지는 현상이다. 이러한 탁씨의 연하곤란 문제를 결정하기 위해서는 다음과 같은 근거를 확인해 볼 수 있다.첫째, 탁씨가 보일 수 있는 증상으로는 식사가 끝날 무렵이나 식사 직후의 잦은 기침, 폐렴 재발, 이유를 알 수 없는 체중 감소 및 영양실조가 나타날 수 있다. 또한 식사를 마칠 무렵이나 식사 후 구강 내 잔류물 증가 및 침 흘림, 삼키기 힘들다는 환자의 호소 및 식사 후 혹은 삼킴 후에 가슴이나 인두 부근의 통증이나 가릉거리는 음성 등이 있는 경우 연하곤란 문제가 있다고 생각할 수 있다.둘째, 연하과정은 구강기, 인두기, 식도기를 거치는데, 그 중 인두기 과정에서 인두를 방어하는 기전이 온전하지 않으면 기도 흡인이 일어날 수 있으므로 중요하다. 구인두와 하인두는 구강에서 내려온 음식물을 식도로 원활하게 내려 보내는 역할을 하는데, 이 부위에는 연하기능에 관여하는 여러 근육과 신경이 발달되어 서로 상호작용 및 반사작용을 통하여 연하기능이 효율적으로 이루어진다. 즉 후두개의 접힘, 성대의 폐쇄, 후두강의 폐쇄를 통해 기도흡인을 방지한다. 후두는 음식물, 분비물, 혹은 이물질 등이 기도로 들어가지 않도록 기도를 보호하는 기능을 통해 음식물을 삼킬 때 무의식적으로 작용으로 식사 시 흡인되지 않고 식사를 원활히 하는 것이 가능하다. 그러므로 후두전절제술을 한 경우는 후두전체를 따라서 설골, 전후두개공간, 부착된 근육, 하나 혹은 둘 이상의 기관환을 제거하게 되므로 구인두과 하인두, 후두에서 작용하는 연하작용과 흡인 방지 기능이 저하되어 탁씨에게 흡인과 연하곤란 문제가 발생할 수 있다.셋째, 연하곤란 문제를 결정하기 위한 확진검사는 Videofluoroscopy(modified barium swallow, MBS)로, 연하과정의 동태와 구조를 직접 관찰하고 기록할 수 있는 방법이다. 이는 바륨이 포함된 다양한 점도의 음식을 삼키도록 하여 구강과 인두, 식도의 움직임과 구조의 이상이나 음식덩이의 움직임 및 인두잔여물의 정도를 평가한다. 또한 연하장애 치료의 근거를 제시하고 환자가 입으로 먹어도 될지 여부와 먹어도 된다면 먹을 때 가장 좋은 조건과 가장 적합한 음식의 농도를 결정한다. 그러나 검사 중 바륨을 흡인할 위험성이 있으므로 주의가 필요하다. 탁씨는 종양의 위치나 진행정도, 수술시 광범위한 절제로 인해 연하곤란의 문제가 발생할 수 있으므로 연하곤란 문제를 객관적인 검사로 알 수 있다.3-1.2. 탁씨에게 필요한 추가정보를 확인하시오.탁씨의 연하곤란으로 인한 문제에서 추가적으로 확인해야 할 것으로 근육의 기능 정도, 신경계 상태(의식, 뇌신경 감각/운동 기능), 음식섭취를 위한 자가간호, 지지체계 등을 확인해봐야 한다.첫째, 근육의 기능 정도를 확인해보면, 인·후두의 구조는 구강쪽으로부터 혀의 기저부, 후두개, 설골, 인두벽, 윤상인구괄약근 등이 있다. 이 중 윤상인두괄약근은 상부식도괄약근으로도 불리며 인두와 식도의 경계를 이루며 호흡시 공기가 식도로 유입되는 것을 방지하는 동시에 위의 내용물들이 식도를 통해 인두로 역류되는 것을 방지하고 연하시에는 이완작용으로 음식물이 걸림 없이 통과하도록 작용을 하므로 탁씨의 근육 이상 유무를 확인한다.둘째, 신경계 상태를 확인해보면 의식적인 측면에서 무의식 환자의 경우 스스로 연하작용이 곤란하고 흡인의 위험성이 크다. 운동신경 측면에서 연하곤란은 상·하부 운동체계인 대뇌피질, 기저핵, 소뇌, 시상, 뇌간, 근신경접합부위, 근육에 질병이 있으면 나타날 수 있다. 뇌신경 측면에서는 삼차신경이 구강으로부터 오는 감각, 얼굴 감각, 근막, 경구개 등의 위치감각과 저작근에 운동신경을 공급하며, 안면신경은 입술의 움직임을 비롯한 얼굴근육을 지배하며 감각신경으로서 혀의 앞쪽 2/3의 맛감각을 담당한다. 설인신경은 혀 뒤쪽 1/3과 인두의 일반 감각을 담당하며, 미주신경은 연구개, 인두, 후두에 있는 근육을 지배하고 인두의 뒤쪽의 미각과 일반감각을 담당한다. 설하신경은 혀의 근육을 공급하는 운동신경으로서 작용한다. 그러므로 의식 유무와 운동·감각 신경계의 이상 유무를 확인한다.셋째, 음식섭취를 위한 자가간호 가능 여부를 확인해 보면, 기관절개로 인한 수술 상처로 인한 심리적 요인과 수술 후 맛에 대한 감각이 저하로 인해 식욕이 저하될 수 있고 잦은 흡인의 문제는 식이 지속을 어렵게 할 수 있다. 그러므로 탁씨의 심리상태와 자가간호에 대한 의지력을 확인한다.넷째, 지지체계 유무를 확인해보면, 수술로 인해 탁씨는 발성과 호흡에 대한 재활을 위해 작업치료사, 흡인을 예방하고 영양 상태를 유지할 수 있도록 영양사, 수술 부위의 누공 등을 확인하며 회복 여부를 확인하는 의사, 대상자의 수술 후 경과를 확인해고 지지해 줄 수 있는 가족 유무를 확인해야 한다.3-1.3. 탁씨에게 식이섭취를 촉진시키기 위한 연하요법을 제시하시오.객관적 자료 : 구인두암 진단으로 total laryngectomy 실시, 연하곤란과 흡인 문제로 체중감소간호진단 : 연하곤란으로 인한 영양불균형 : 신체요구량보다 적음Desired outcome/ Outcome indicatorsNursing actions/InterventionRationaleNOC : 음식섭취근육의 기능신경계 상태자가간호1. 연하곤란 정도를 파악하기 위해 연하평가를 실시한다.2. 식이치료를 실시한다.3. 삼키는 동안의 안전을 증진시키기 위한 추천된 자세를 실시한다.4. 구강운동 조절능력을 향상시키기 위한 운동을 실시한다.5. 삼키기 증진 치료법을 교육한다.6. 대상자와 가족을 교육한다.NIC : 연하요법1. 연하에 대해 대상자와 작업하기 전에 환경의 산만을 제거한다.2. 대상자 및 가족에게 연하처방의 근거를 설명한다.3. 연식을 먹었던 동안 혀의 움직임, 입안의 음식물 잔여 여부, 입술을 닫고 있었는지를 확인한다.4. 질식의 증상 여부를 확인한다.1. 수술 후 7일째 수술 부위의 누공을 확인한다.2. 위관을 통해 연하가 쉬운 액체 또는 음식을 제공한다.3. 흡인의 위험을 줄이기 위해 연하 평가에 근거해 음식양상을 결정한다.4. 체중을 모니터한다.1. 식사 시 직립자세로 앉는 것을 돕는다.2. 고개 숙인 자세를 취한다.3. 고개 돌리는 자세를 취한다.1. 가능하면 대상자가 연구개를 잘 올리도록 짧게 “아”를 발음하도록 가르친다.

자연과학| 2014.03.14| 4페이지| 1,500원| 조회(135)

건강문제, 건강문제와 간호, 사례분석 연하곤란

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