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조현병간호과정

CASE STUDY정신 간호학(schizophrenia)< 목 차 >>Ⅰ 서론ⅰ 연구의 목적ⅱ 문헌고찰Ⅱ 본론ⅰ 간호력ⅱ 현재상태ⅲ 자료분석Ⅰ. 서론ⅰ. 연구의 목적정신분열병을 영어로 schizophrenia라고 하며 이는 phrenia(횡경막:마음)과 schizo(분열:갈라짐)이 합쳐져서 형성된 것이다. 즉 마음이 통합되어 있지 않다는 것이다.schizo는 겉으로 드러나지 않지만 대략 전 세계 인구의 약 1%를 차지하는 상당히 흔한 질환으로 청소년기나 초기 성인기와 같은 인생의 초기에 호발 하는 경우가 대부분이다.schizo는 정신질환 중 가장 만성적이고 예후가 좋지 않은 질환이므로 환자나 가족들에게 상당한 고통을 주고, 최근 약물 요법을 포함한 치료적 접근에 뚜렷한 진보가 있어 조기진단과 치료에 적극적인 관심이 필요한 질환이다.ⅱ. 문헌고찰1. 정의- 비교적 흔한 뇌질환으로 뇌신경 전달체계의 생화학적인 불균형 상태로 인하여 인간의 인지, 지각, 정서, 의지, 행동 및 사회활동 등 인격의 여러 측면에 장애를 초래하는 뇌기능 장애? 정신병적 행동 + 구체적 사고, 정보처리, 관계설명, 문제 해결 등의 어려움? 인종, 종족 집단, 성별에 관계없이 발생? 여자 > 남자, 낮은 사회계층이 많음2. 원인1) 생물학적 요인① 유전적 요인- 다른 정신질환에 비해서 유전적 소인이 높음- 일란성 쌍둥이의 경우 schizo에 걸릴 위험이 50%② 신경생물학적 요인- 환자의 뇌에서 전두엽 피질과 변연계가 충분히 발달하지 못하는 해부학적, 기능적, 신경화학적 이상이 있음을 보여줌- 정신병적 행동들은 뇌의 전두엽, 측두엽, 변연계의 손상과 dopamine, serotonin 신경전달체계의 조절장애와 관련이 있음2) 심리적 요인- 조화롭고 화합되지 않는 가족환경- 자신의 심리적 욕구와 사회문화적 기대사이에 균형이 상실되는 경우로 사회적 위축 및 퇴행행위가 나타남- 심리사회적 발달 초기 단계를 제대로 성취하지 못함.3) 사회 문화적 환경 요인- 최하위 빈곤계층과 사회적 불일치 군에서 한각이며, 망상은 피해망상, 과대망상, 신체적 망상에 이르기까지 다양하고, 환각의 가장 흔한 것은 환청임.양성증상(Positivesymptom)˚ 사고형태 장애 : 탈선, 사고이탈, 지리멸렬, 비논리적 사고, 음향 현상˚ 이상행동 : 외모, 사회적.성적행동, 반복적.상동적행동˚ 망상 : 피해망상, 질투망상, 죄책망상, 과대망상, 종교망상, 신체망상, 조종 망상, 사고탈취, 사 고주입, 사고전파˚ 환각 : 환청, 환각, 환후, 환시음성증상(Negative symptom)˚ 실어증 : 언어의 빈곤, 언어 내용의 빈곤, 단절, 반응지연˚ 감정의 둔마 : 표정 변화 없음, 몸짓 결핍, 눈맞춤 부족, 감정의 무반응, 억 양의 변화 없음˚ 운동 실조 : 몸치장과 위생 결핍, 일이나 학교생활 유지 못함, 신체적 무력증 ˚ 무쾌감증 : 여가 활동이나 관심 부족, 성적 활정이나 관심 부족, 친밀감 부족˚ 집중 결여 : 사회적 부주의4. 종류혼란형(disorganizedtype)˚ 발병: 25세 이전, 특히 사춘기 전후 호발˚ 예후: 가장 좋지 않음- 와해된 언어, 행동, 감정의 혼란, 인격의 황폐화와 퇴행이 심함,- 인격이상이 두드러짐- 의미없는 웃음, 얼굴 찡그림, 환각, 망상- 연상작용의 와해 (자폐적 사고, 지리멸렬, 신어조작, 말비빔)- 초기: 정서반응이 부적절, 충동적, 공격적- 진행: 감정의 둔마, 무감동, 사회적 철회, 자폐적 양상, 퇴행긴장형(catatonictype)˚ 발병: 15~25세 사이, 정신적 외상 후 발병˚ 약물치료의 발달로 임상에서 보기 드물고 극심한 정신운동장애가 나타남˚ 증상: 긴장증상, 혼미, 거절증, 강직증, 납굴증, 상동증, 반향언어, 반향행동편집형(paranoidtype)˚ 발병: 30세 후반, 비교적 사회에서 교육을 많이 받은 층에서 호발˚ 특징 : 가장 늦게 발견, 다른 유형에 비해 지능의 저하, 퇴행적 감정반응, 인 격의 황폐화가 비교적 적음˚ 증상: 망상, 환각미분류형(undifferentiatedtype)˚ 특징적인 SPR의 소, 괴이한 행동, 연상작용의 이완 등이 남아 있는 경우를 말함 망상, 환청이 여전히 있을 수 있으나, 심하지 않고 강한 감정 반응과 동반되 지 않음.5. 진단미국 정신의학회(American Psychiatric Association)의 정신장애 진단 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)에 따른 진단 기준은 다음과 같다.A. 특징적 증상다음 증상 가운데 2개 이상 해당해야 하며, 1개월 중 상당 기간 동안 존재해야 한다.(단, 성공적으로 치료된 경우는 기간이 짧을 수 있다).(1) 망상(2) 환각(3) 와해된 언어 (예: 빈번한 탈선 또는 지리멸렬)(4) 심하게 와해된 행동이나 긴장증적 행동(5) 음성증상, 즉 정서적 둔마, 무논리증 또는 무욕증※ 주의: 만약 망상이 기괴하거나, 환각이 계속적으로 행동이나 생각에 대해 간섭하는 목소 리이거나, 둘 또는 그 이상이 서로 대화하는 목소리일 경우에는 위 증상 중 한 개 만 있어도 된다.B. 사회적, 직업적 기능부전발병 이후 상당 기간 동안 직업이나 대인 관계, 또는 자기 관리와 같은 하나 또는 그 이상의 주요 생활 영역의 기능 수준이 발병 이전과 비교하여 현저히 감소되어 있는 경우 (또는 소아기나 청소년기에 발병될 경우에는 대인관계, 학업, 또는 직업 분야에서 적절한 성취를 이루지 못하는 경우)C. 기간장해의 징후가 적어도 6개월 이상 지속 되어야 한다. 6개월의 기간은 진단기준 A를 충족시키는 증상(활성기 증상)이 존재하는, 적어도 1개월의 기간을 포함하고 있어야 하며(성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음), 이 기간은 전구기와 잔류기를 포함할 수 있다. 전구기나 잔류기에는 음성 증상만 있거나 진단 기준 A의 증상 가운데 2개 이상의 증상이 악화된 형태로 나타난다. (예: 괴상한 믿음, 이상한 지각적 경험)D. 분열정동 장애와 기분장애의 배제분열정동 장애와 정신증적 양상이 있는 기분장애는 다음과 같은 이유로 배제될 수 있다.(1) 주요 우울증, 조증, 또는 혼재성 삽화(우울증, 조증등의 정신질환에서 보이는 특징적인 정신 증상일반적인 의학적 상태의 배제장해가 남용 약물이나 투약 약물과 같은 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.F. 광범위성 발달 장애와의 관계만약 자폐성 장애나 다른 광범위성 발달 장애의 과거력이 있을 때는 현저한 망상이나 환각이 적어도 1달 이상 지속될 경우에만(성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음) 추가로 조현병의 진단을 붙인다.6. 치료1) 입원치료- 입원은 정확한 진단, 일관성 있는 약물치료, 환자의 자해 및 타인에 대한 난폭행동으로 부 터의 보호, 기본 생활적 욕구에 대한 제공을 위해 필요하다.2) 개인 정신치료- 역동적 방법보다 현실적이고 실용적인 지지요법이 선호된다.즉 환자가 새로운 대응전략, 현실검증, 문제해결, 스트레스와 재발에 관련한 문제 인식 등 을 배우게 한다.현실적으로 상당히 왜곡되어 있거나 환자 자신과 외부세계와의 사이에 분화가 되어 있지 않으므로 근본적으로 치료관계형성에 한계가 있어 정통적인 정신분석 치료가 어렵다는 것 이 일반적인 견해이다.치료관계형성을 위해 우선 치료자와 환자간의 인간관계가 선행되어야 한다. 따라서 어떤 때는 그러한 관계형성을 위해 치료자가 적극적으로 행동해야 함.3) 집단치료- 대인관계에서의 문제점 발견과 그 개선, 특히 실생활에 대한 계획수립에 효과적.4) 가족치료- 질병자체가 가정내의 심각한 문제와 대개 동반되어 나타나므로 가족의 역할이 매우 중요 하다.어떤 치료자들은 정신분열증을 환자 한사람의 병만으로 보지 않고 그 가족 전체의 질병으 로 보기도 한다. 따라서 환자가 입원중이든 퇴원해서 통원치료 중이든 가족이나 그 밖의 중요한 인물들을 적극적으로 치료에 참여시키는 일이 필수적.5) 약물치료7. 경과/합병증조현병으로 첫 입원 치료 후 5년에서 10년 추적 관찰한 연구들의 결과를 보면 10~20% 정도의 환자들이 좋은 결과를 가지는 것으로 되어있다.절반 정도의 환자는 결과가 좋지 않아 반복적인 입원, 증상의 악화, 우울 삽화의 경험 등을 하는 것으로 알려져 있다. 그러나 모든 조현 자료간호사정“엄마가 하는 밥은 독이 들어있을지 몰라요그래서 저는 집에서 밥을 안 먹어요.”“ 내가 죄를 지어서 죽었었는데 하느님이살려주셨어요.”“사람들이 저를 보고 계속 흉을 보는 것같아요”1. 1993년 조현병 진단받음2. 대상자는 하루 10회 이상 망상적 사고를 표현하며 간호사실을 찾아옴.3. 입원 시 주 호소가 망상 이였음4. 2016년 9월5일 망상증상 증가로 인해 약물이 처방되었음.간호진단사고내용장애와 관련된 비현실감장기목표대상자는 망상적 사고에 대한 현실감을 갖는다.단기목표대상자는 일주일 이내 망상을 호소하는 정도가 3회 이하로 줄어든다.간호계획간호계획이론적 근거1. 망상의 내용, 강도, 빈도를 사정한다.2. 대상자의 망상적 사고에 대한 전환요법을 설명한다.3. 망상적 사고가 시작되면 간호사에게 이야기하도록 교육한다.4. 대상자의 망상에 대해 논쟁하거나 부정하지 않는다.5. 대상자와 신뢰관계를 수립한다.6. 대상자와 rapport가 형성 됐을 때 망상에서 벗어나도록 현실에 초점을 맞추고 사실적 정보를 제공한다.7. 대상자가 자신의 감정을 말로 표현했을 때 격려하여 강화시킨다.1.대상자에게 어떤 행동을 기대하고 현실성 확립을 위해 어떤 시도를 할 것인지 정하기 위함이다.2. 망상으로 해결하려던 욕구를 망상이 아닌 다른 긍정적인 방법으로 해결하도록 도와준다면 망상이 감소될 수 있다.(전환요법: 음악듣기, TV, 카드놀이, 대화)3. 효과적인 관리를 위한 자발적 도움요청이 필요하다.4. 망상은 대상자의 충족되지 않은 욕구를 반영하는 재료이며 대상자의 불안을 감소시켜 주기 때문에 논리적인 설득이나 비평이 전혀 효과가 없다. 또한 논리적인 논쟁은 망상적 사고를 제거하지 못하고 rapport형성에 방해가 된다.5. rapport형성을 하기 위함이다.6. 정서적인 문제는 비논리적 신념체제 또는 비합리적 가치관에서 비롯되는 것이므로 비합리적인 것을 합리적인 것으로 대치할때 정서적인 문제가 해소될 수 있다고 하는 기본원리에 입각하고 있으며 이는 대상자의 문제행동을아진다.

의/약학| 2018.02.19| 9페이지| 3,500원| 조회(91)

정신간호학, 케이스, 간호과정, 스키조, 조현병

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아동신생아폐렴케이스

CASE STUDY아동간호학 실습(Neonatal pneumonia)< 목 차 >Ⅰ 서 론Ⅱ 본론- 문헌고찰- 간호력- 간호과정Ⅲ 참고문헌Ⅰ 서 론신생아에게 가장 중요한 변화는 호흡을 시작하는 것으로 호흡에 있어 중요한 기관인 폐에 염증이 생기거나 세균이나 바이러스가 침투했을 때 폐렴에 걸리게 된다.폐렴은 성인보다는 호흡기계가 약한 신생아에게 많이 발생하고 그런 만큼 더 위험한 경우가 생길 수도 있어 산모나 다른 양육자에 의해 주의 깊게 관찰되어야 한다.이를 통해 질병에 대한 정확한 지식과 기술을 겸비하여 합병증과 전염을 예방하고대상자의 안위 증진을 위하여 선정하게 되었다.Ⅱ. 본론◆ 문헌고찰(1) 진단명 : Neonatal pneumonia,pneumonia of newborn(2) 정의- 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 염증- 주된 원인은 세균성이며 포도상구균 폐렴이 가장 많 이 발생함- 포도상구균폐렴은 10말~이듬해 5월 사이에 가장 많이 발생하며 여자아이보다 남자아기가 더 잘 걸림① 선천성 신생아 폐렴- 모체에게 침입한 박테리아나 바이러스 등의 병원체가 태반을 통과해 전염된 것 ② 후천성 신생아 폐렴- 분만 중 태아나 신생아가 박테리아에 감염된 양수, 모체 분비물, 엄마의 피, 태 변이 기도로 흡인시 흡인성 폐렴에 걸릴 수 있으며, 병원균에 의해 발병 가능함.(3) 종류① 박테리아성 신생아 폐렴- 대장균, B군 용혈성 연쇄상구균, 녹농균, 황색포도상 구균, 매독균 등 감염.② 바이러스성 신생아 폐렴- 아데노, 라이노, 인플루엔자, 파라인플루엔자 바이러스에 의해 감염.③ 흡인성 신생아 폐렴- 분만 중 양수, 모체의 피, 또는 변 태변 등 흡인 및 출생 후 모유, 인공영양, 또는 구토물 등을 흡인해서 발생함④ 이차 성 박테리아 감염으로 생기는 신생아 폐렴- 다른 병을 앓을 때 합병증으로 생길 수 있음(중이염, 바이러스성 상기도염)(4) 증상 및 징후△ 일반적증상 : 발열, 식욕감소, 경련, 흉곽함몰, 코벌름거림, 청색증△ 박테리아성 폐렴(Bacteria) : 오한,고열,가슴통증, 기침,녹색이나 누런점액질객담△ 바이러스성 폐렴(Viruses) : 독감 증상, 마른기침, 호흡곤란, 청색증, 기침(5) 진단 및 검사① 단순 흉부 방사선 검사- 양 폐의 균등한 구름모양의 음영, 혈관이나 기관지음영의 증가를 볼 수 있음② 혈액 검사- WBC, ESR, C-반응 단백질 같은 염증을 나타내는 지표가 상승③ 호흡기 검체 검사- 가래나 코 분비물을 채취하여 이용한 검사④ 폐조직 생검- 원인 확인을 위하여 외과적으로 폐의 일부 조직을 얻는 검사법⑤ 그 외의 검사- CT(컴퓨터단층촬영)를 통해 물이나 농 확인, 초음파로 병변확인(6) 치료① 항생제 - 원인균에 맞는 효과적인 항생제를 10일간 사용② 환아 격리 및 상태관찰 ? 체온유지 및 습도 유지③ 고빌리루빈 혈증이 폐렴이나 뇌막염과 발병할 경우 핵황달을 초래할 위험이 커 지므로 교환 수혈 등의 적극적인 처치 요함④ 호흡곤란과 청색증이 있을 시에는 산소를 공급⑤ 바이러스성 폐렴 경우 항 바이러스성 치료제를 선택적으로 사용⑥ 고열, 기침증상 있을 시 해열제와 진해제를 사용(단, 진해제로 마약성분인 코데인 사용 시 주의)⑦ 열성경련을 유발할 수 있는 체온증가 여부를 규칙적으로 확인(7) 합병증① 포도상 구균에 의한 폐렴을 가진 영아는 농흉, 농기흉, 긴장성 기흉이 발생함.② 폐렴구균성 폐렴은 급성 중이염과 늑막삼출액이 발생함.③ 세균감염인 경우 패혈증을 잘 동반하며, 선천성 자궁내 감염 경우 심장, 머리 등의 기형을 동반함.◆ 간호력1. 간호정보지입원일시2016/05/30 17:58작성자이OO엄마이름나이혈액형Rh+0휴대폰아빠이름나이Rh+A휴대폰주소가족관계부, 모GP36주 2일EDC2016/06/01출생일시2016/06/01 16:50출생체중2.9Kg /성별 MDelivery 장소Delivery typeC-sec (이유) 엄마 임신성고혈압ApgarScore1분 : 85분: 9청력선별검사무선천성대사이상검사무CC: Chief Complaint금일 c/sec delivery 후 tachynpea & Fever 있어 입원함.2. 신체적 상태호흡기 장애무?유?호흡곤란 ?가래 ?기침 ?객혈 ?콧물 ?이상호흡음 ?기타순환기 장애무?유?심계항진 ?흉통 ?청색증 ?부정맥 ?식은땀 ?기타소화기 장애무?유?소화장애 ?복부팽만 ?복통 ?오심 ?구토 ?장음소실 ?기타통증무?유?머리 ?가슴 ?등 ?팔 ?다리 ?회음부부 ?둔부?기타부종무?유?얼굴 ?안검 ?하지 ?전신 ?기타피부장애무?유?두드러기 ?황달 ?소양감 ?발진 ?물집 ?반점?홍조 ?발한 ?욕창 ?기타시력장애무?유?안경 ?콘텍트렌즈 ?의안 ?기타청력장애무?유?청력저하 ?이명 ?청각시설 ?보청기 ?기타배설장애무?유?설사 ?변비 ?혈변 ?점액변 ?빈뇨 ?핍뇨?배뇨곤란 ?야뇨 ?실금 ?방뇨 ?기타근골격계(마비/쇠약)무?유?오른팔 ?왼팔 ?오른발 ?왼발 ?기타치아상태?양호 충치 ?유치 ?영구치 ?기타3. 진단적 검사1) Hematology성 분정 상 치단위임상적 의의대상자의 결과증가감소WBC4.8~10.810＾3/ul세균감염, 백혈병재생불량성 빈혈17.93?RBC4.6~6.210＾6/ul다혈구혈증적혈구 생산부족4.6HctF:36-47M:40-54%구토, 설사, 선천성 심질환철결핍성 빈혈40ESR0-20mm/hr감염,열, 염증진성다혈증,다혈구증24?CRP(C- 반응성 단백0.5~1.0mg/dL감염성 질환,자기면역 질환의 진단1.3?Platelet150~45010＾3/ul출혈골수억제, 재생 불량성 빈혈397BUN8.0-20.0mg/dlmg/dl신장기능 부전,당뇨병간 기능 저하8.02) Blood chemistry성 분정 상 치임상적 의의대상자의 결과증가감소Sodium(Na+)135~145mEq/L수분섭취부족탈수,전해질상실137mEq/L?Potassium(K+)3.5~5.0mEq/L신질환,외상칼륨배설저하칼륨섭취저하구토 등4.03mEq/LChloride(Cl-)95~106mEq/L설사구토,위액상실105mEq/L3) X-ray (CHEST PA)검사일2016. 06.02 14시45분판독일2016. 06.02 14시48분결과r/o bronchitis, r/o pneumonia4. 투약구분처방명효능/효과용법/용량금기부작용IVFoxolin 500ml아미노페니실린 항균제1일50-100mg/kg을 분할 정주나근주?페니실린계항생제에 과민 반응의 병력환 자, 림프성 림 프종 환자설사, 구역, 식욕부진발열, 질염, 경구피임제의 효과 저해Amikacin 100mg/2ml아미노글리코사이드계항생제?초 회량은체중kg당10mg?이후12시간마다체중kg당7.5mg주사?아미노글리코사이드계항생제,바시트라신에과민반응 병력환자?임부,수유부, 근육장애 환자(중증근무력증)이독성,신독성,신경독성,이명,어지러움,간수치상승Ranitidin 50mg/2ml소화성궤양,엘리슨증후군역류성식도염상부소화관출혈각 증상별로다름.통상성인 1일3~4회,1회당 50mg투여본제 과민증의기왕력자오심,구토,설사,변비,두통, 현기증,졸음,진정,피부발진5. 활력징후날짜맥박호흡체온SPO26/1PM61556538.587%PM71606338.585%PM81546538.485%PM91546238.588%PM101556038.488%PM111525838.492%PM121505838.592%6/2PM71455537.093%PM91445436.993%PM101505336.994%PM111504536.999%◆ 간호과정문제번호간호진단1객담과 관련된 비효율적 호흡양상2감염과 관련된 고체온3기저귀발진과 관련된 피부통합성 장애 위험성#사정객관적자료- 청색증- 빠르고 얕은 호흡 ,수포음날짜호흡SPO26/1PM66587%PM76385%PM86585%PM96288%PM106088%PM115892%PM125892%- 비익확대됨주관적자료-“응애 응애”진단객담과 관련된 비효율적 호흡양상간호계획① 한 시간마다 호흡 양상과 피부색을 사정한다.② 모니터를 이용하여 산소포화도를 확인한다.③ 호흡이 용이한 자세를 취해준다.④ 한 시간마다 활력징후를 사정한다.⑤ 2시간마다 분비물의 여부를 사정한다.1# 2사정객관적자료- 붉은 얼굴 관찰- 만졌을 때 몸이 뜨거움- 오한- ESR? 24mm/hr- CRP? 1.3mg/dL날짜체온6/1PM638.5PM738.5PM838.4PM938.5PM1038.4PM1138.4PM1238.5- WBC? 17.93?주관적자료- “애 몸이 뜨거운데 열 좀 재주세요”- “땀을 흘려서 시트가 젖었어요”

의/약학| 2018.02.19| 9페이지| 3,500원| 조회(631)

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성인간호학 임상실습보고서Cerebral aneurysm< 목 차 >>Ⅰ 서론A. 연구의 필요성 및 목적B. 연구대상Ⅱ 본론A. 문헌고찰1. 정의2. 뇌동맥류의 형성 원인3. 동맥류의 발생 부위4. 증상5. 진단6. 합병증7. 치료8. 간호중재B. 간호과정1. 간호력2. 시술3. 투약4. 퇴원기록5. 간호진단Ⅰ 서론A. 연구의 필요성 및 목적인간의 뇌는 제2의 심장이라 일컬어지며, 중추신경계 중 형태적, 기능적으로 가장 고차의 통합을 실행하는 부분으로, 복잡하며 손상을 받을 경우 치명적인 결과를 가져오기도 합니다. 이러한 뇌를 이루는 막은 세 개의 층을 이루고 있는데, 가장 바깥쪽에서부터 안쪽으로 경막, 지주막(거미막), 연막으로 구성되어 있습니다. 그 중 뇌동맥류는 현재 성인의 약 1%에서 발견될 정도로 흔한 질병입니다. 일단 뇌동맥류가 파열되면 약 1/3은 병원에 도착하기 전에 사망하고, 약 1/3은 입원 중 사망하거나 상태가 나빠 수술을 시행 받지 못하게 되는 정도로 무서운 질병입니다.뇌동맥류에 대한 사례조사를 통하여 이에 대한 병태생리와 원인, 종류, 진단 방법, 치료와 더불어 뇌동맥류 환자의 수술 전,후에 필요한 간호를 연구하고, 대상자에게 간호과정을 적용하여 지지적인 간호를 보다 더 잘 수행하기 위하여 이번 case를 선정하게 되었습니다.B. 연구대상본 연구의 대상자는 ○○○님으로 Headache 증상으로 LMC에서 MRI Check 후 Cerebral aneurysm, nonruptured 진단받고 외래 통해서 SICU 입원하였다.Ⅱ 본론A. 문헌고찰1. 정의· 뇌동맥의 일부에 결손이 생겨 그 부분이 돌출된 것 즉, 뇌혈관의 일부가 약한 경우에는 혈관벽이 늘어나 꽈리 나 주머니와 같은 모양으로 늘어난 것을 말함· 뇌동맥류는 주로 혈관의 큰 분지부에서 발생하는데 뇌동맥류의 혈관 벽은 매우 얇고 구조적으로도 정상 혈관 과 달라서 쉽게 터짐① 뇌혈관질환의 약 10% 차지, 뇌혈관 질환의 대표적② 혈관이 꽈리처럼 부풀어 오르는 병으로 대개는 파열로 지주막하 오게 됨.③ 40~60대에 가장 많이 발견됨.④ ♣방추동맥류 : 넑고 구불구불한 혈관으로 나타난다. 정상적으로 뇌바닥동맥에 위치 하며 동맥경화와 관련됨♣주머니동맥류 : 일반적으로 동맥갈림 구역에 위치한다.주로 앞대뇌순환(앞교통동맥과 앞대뇌동맥의 이음)에 영향을 미치며여러 개가 있을 수 있다.2. 뇌동맥류의 형성 원인① 선천적으로 혈관벽의 중간층의 결손 (뇌동맥의 약한 부위가 부풀음)② 혈관벽의 퇴행성병변③ 계속적으로 혈류의 흐름에 압력이 가해질 때 (특히 분기점에서)④ 동맥경화⑤ 고혈압⑥ 외상⑦ 감염3. 동맥류의 발생 부위① 내경동맥(가장 흔히 발견)② 전뇌동맥③ 전교통동맥(ant. communicating art.)④ 중뇌동맥⇒ 뇌동맥류 파열 → 혈액이 지주막하강으로 유입 → 뇌압상승과 뇌조직 손상을 초래4. 증상▷ 뇌동맥 파열되지 않은 경우 : 증상이 없거나 두통(주로 국소성), 뇌신경마비(예 : 사시), 안구근육조직질환, 비반응성 동공확대(빛에 반응하지 않는 확장된 동공), 안구영역 질환, 간질발작 등의 증후▷ 뇌동맥 파열된 경우 : 갑작스런 격심한 두통(마치 머리를 둔기로 심하게 맞은 것 같은 느낌), 구역, 구토, 경부강직(목이 뻣뻣함), 요통 및 좌골신경통, 기면, 눈부심(빛 못견딤), 일시적인 의식소실, 경련, 뇌신경마비, 고혈압 등의 증후5. 진단▷ 파열된 경우 - 뇌컴퓨터단층촬영(CT촬영), 뇌혈관조영술(cerebral angiography)▷ 파열되지 않은 경우 ? 자기공명혈관조영술(MRA)6. 합병증① 재출혈, 뇌혈관 경축 및 뇌경색② 뇌수두증7. 치료▷ 동맥류 경부직접결찰(direct neck clipping)은 가장 이상적이며 대표적 수술방법으로 현미경하 미세수술에 의해 이루어짐.방법은 파열된 동맥류를 찾아내어 길이 1cm 내외의 작은 집게(클립)로 막아주는 것이다.지주막하출혈에 의한 2차적 뇌손상에 대해서는 신경외과 중환자실에서 약 2주간의 집중치료가 필요하다.* 동맥류 경부직접결찰이 불가능한 경우 *- 포착(trapping)동맥류가부를 결찰하여 동맥류를 체순환계로부터 완전 차단시키는 수술방법, 동맥류의 재출혈을 방지할 수 있으나, 정상적인 혈류를 차단하는 관계로 그 사용이 제한- 근위동맥결찰(clipping of a parent artery)동맥류가 있는 부위 모동맥의 근위부만 결찰, 동맥류에 가해지는 혈압을 낮추어서 동맥류 파열의- 포장(wrapping)거즈나 접착제(acrylic glue)등으로 감싸줘서 재출혈의 가능성을 줄이는 방법- GDC(Guglielmi detachable coil): 백금코일에 의한 뇌동맥류 치환술동맥류 내에 백금코일을 채워 동맥류내 혈류를 차단함으로써 혈전형성을 유도하는 방법※ 뇌동맥류는 일차 출혈로 인한 뇌손상, 재출혈, 혈관연축, 수두증 등을 일으켜 뇌손상을 야기한다.뇌동맥류의 치료원칙은 재출혈을 방지하기 위해서 뇌동맥류를 특수 수술핀을 이용해서 결찰(묶어줌) 하는뇌수술을 시행해야 되며, 혈관 연축을 예방 하기 위한 여러가지 조치를 시행해야 한다.▷ 투약- Dilantin 투여 : Seizure 예방- 삼투성 이뇨제 : 뇌부종 예방- Corticosteroid : 염증완화7. 간호 중재① 절대 침상 안정, 조용한 환경② 30° 정도 침상 머리 상승③ 자주 호흡 상태 파악하여 적절한 산소 공급하여 저산소성 뇌조직 장애와 뇌부종 예방④ 경한 배변완화제를 사용하여 배변조절, 관장 금지⑤ 긴장을 증가시키는 외적인 자극, 전화사용, TV시청, 흡연 등은 피하도록 교육⑥ 재출혈의 위험에 대해 교육하고 예방법 및 중요성 설명B. 간호과정1. 간호력이 름 ○○○ 연 령 52세 성 별 F입원일 사정일 정보제공자 챠트의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis)Cerebral aneurysm , nonruptured1. 입원상태 및 병력1) 입원 경로: 외래 √ 응급실 기타2) 입원방법: 보호자부축 휠체어 이동차 걸어서 √ 기타3) 입원시 동반자: 가족 √ 친구 기타4) 활력징후: 혈압 150/90 mmHg 체온 37 맥박 82 호흡 20 SPO2 95%5)63cm 혈액형 A+6) 입원동기와 주 증상 Stent assisted coil embolization3. 투약구분처방명효능/효과부작용/금기InjCefin 2g수술전, 후 감염예방· 세팔로스포린계 항생물질에 과민반응 환자· 페니실린계 항생물질에 과민반응 환자· 리도카인의 아닐리드계 국소마취제 과민환자Pethidine 25mg(Demerol)격렬한 통증의 완화, 진정, 진경마취전 투약, 마취시 보조의존성, 호흡억제, 착란, 두부손상과 두 개내압상승, 경련, 무기폐, 기관지 경련, 후두부종, 마비성장폐색, 중독성 거대결장Mucopect Injection· 점액분비장애로 인한급ㆍ만성 호흡기 질환· 수술 전ㆍ후 폐합병증의 예방및 치료피부발진, 알러지반응, 급성 아나필락시스반응, 두드러기, 홍반, 가려움, 안면종창, 오한, 체온상승POAirtal Tab 100mg비스테로이드성 소염진통제위복부통증, 구토, 오심, 위부포만감, 발진, 야뇨, 두통, 현기증,졸음, 피로Aspirin protectTab 100mg다음 질환에서 혈전 생성 억제· 심근경색· 뇌경색· 불안정형 협심증· 소화성궤양환자· 혈우병 환자· 심한 간장애, 신장애 환자· 심한 심기능부전환자· 출혈경향이 있는 환자· 임신3기에 해당되는 임부Plavix Tab75mg허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선(동맥경화용제)· 출혈있는 환자· 중증의 간손상 환자· 수유부· 칼락토오스 불내성, 유당분해효소 결핍증의 유전적 문제 있는 환자Pariet Tab10mg소화성궤양용제발진, 두드러기, 가려움, 범혈구감소증, 간기능장애, 황달, 심근경색, 고혈압, 협심증, 서맥, 변비 복부팽만감, 두통, 불면, 불안4. 퇴원기록▷ 두통호소로 Prn pethidine 25mg inj(Demerol) 0.5mg IV함▷ 5/24일 IMP : s/p coiling of unruptured Lt. SHA unruptured aneurysm on Lt. MCA bif로 입원하여 치료 후 증상 명함.5. 간호진단구 분내 용간호진단#1. 분비물의 부적절한 배출과 관련된 기도개방유지 불능자료수집주관적자료객관적자료? 5/17 Rt, femoral site 통해 Cerebral embolization시행함? 인공호흡기(ventilator)를 하고 있음.? 스스로 객담을 뱉을 수 없음.? Yellow Thick 한 객담이 관찰됨.? 숨을 쉴 때 마다 수포음이 관찰됨? 산소포화도가 불안정하게 측정됨.날짜시간SpO호흡수5/1713:4092%285/1714:4094%265/1814:0093%26간호목표기대결과대상자의 호흡이 편안해지고 기도가 개방된 상태를 유지한다.간호계획1. 대상자에게 진해거담제를 이용해 분비물배출을 용이하게 한다.2. 대상자의 산소포화도, 호흡수를 관찰한다.3. 등을 두드려 주어 객담 배출을 돕는다.4. 목에 가래가 많이 막혀있을 때 마다 흡인을 시행한다.5. 매 근무 시마다 객담 특성을 모니터하고 기록한다.6. 처방에 따라 Nebulizer 치료를 한다.간호수행및 중재1. 대상자에게 뮤코팩트주사 주사하였다.날짜시간5/1808:005/1814:002. 매 Duty 때 마다 대상자의 산소포화도, 호흡수를 관찰한다.날짜dutySpO호흡수5/17Day92%285/17Eve94%265/18Day93%265/18Eve95%243. 대상자를 반좌위로 한 후에 손을 컵모양을 만들어 왼쪽 상부 등을 타진하였다.4. 대상자가 호흡하기 불편할 정도로 객담 배출이 어려울 때 마다 suction을 실시하였다.5. 대상자는 노란색의 두꺼운 객담을 배출하였다.날짜시간객담양상5/1810:00Yellow Thick5/1813:00Yellow Thick6. 처방에 따라 Nebulizer 치료를 실시하였다.합리적 근거1. 분비물을 묽게 하여 배출을 용이하게 하기 위함이다.2. 산소포화도와 호흡수를 관찰하여 대상자의 호흡양상을 사정하기 위함이다.3. 흉부물리요법을 이용해서 객담배출을 용이하게 하기 위함이다.4. 흡인을 통해 기도청결을 유지하기 위함이다.5. 객담양상을 사정하여 다.

의/약학| 2018.02.19| 12페이지| 3,500원| 조회(594)

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자연분만간호과정 평가B괜찮아요

CASE STUDY모성간호학 실습◈ 목차Ⅰ.문헌고찰- 자연분만의 정의- 분만에 영향을 미치는 요소- 분만의 전구 증상- 분만의 단계Ⅱ. 간호력Ⅲ. 간호진단과 문제목록Ⅳ. 진단검사- Lab- 활력징후- 분만기록Ⅴ. 투 약Ⅵ. 간호 과정Ⅰ 문헌고찰[ 자연분만(NSVD Normal Spontaneous Vaginal Delivery) ]1. 자연분만의 정의현재 가장 일반적으로 시행되는 분만법으로 산모의 몸에 특별한 이상이 없고 태아도 건강하면 자연적으로 진통이 올 때까지 기다렸다 가 진통이 시작되면 정상적인 분만으로 진행하여, 질을 통해 아기를 낳는 분만법2. 분만에 영향을 미치는 요소 (5가지)1) 태아- 산도를 통과하는 머리크기, 선진부, 태위, 태세, 태향 등은 모두 분만과정에 영향을 미친다.transverselielongitudinal lie① 태위(fetal lie)- 태아의 장축과 모체의 장축과의 상호관계로종위(longitudinal lie)와 횡위(transverselie)로 구분된다.종위는 태아의 장축이 모체의 축과 평행선을이루며, 횡위란 태아의 장축이 모체의 축과 직각을 이루는 것을 말한다.② 태세(fetal attitude)- 태아가 임신 후반기 취하게 되는 자세이며신체각부분과의 상호관계를 말한다.태아의 머리는 가슴에 밀착되고 척추에는굴곡되며 대퇴는 복벽에 밀착되고 팔과다리는 흉부에 교차되어있으며 대체로태아의 몸 전체는 굴곡(flexion) 되어 있다.③ 선진부(presenting part)- 골반입구로 제일먼저 진입되는 태아 몸체를의미하며 이는 출생시 골반입구나 자궁구로태아 부분 중 어느 부분이 먼저 나오는지보는 것이다. 주로 선진부로 두위, 둔위,견갑위가 있다.④ 태향(position)- 각 태위의 지표와 모체의 골반과의 관계를 나타낸 것이다.첫 번째 약어는 선진부가 모체 태반의 좌측(L) 혹은 우측(R)중에서 어느 방향으로 기울어져있는지 알려준다.두번째 약어는 태아 선진부를 나타낸다. O는 후두, S는 천골, M은 턱, A는 견갑골 돌출부D는0분 / 기간 30~45초 / 강도 약함② 활동기(Active phase) : 4~7cm 경관개대-초산부는 6시간, 경산부는 4시간정도 소요-자궁수축 간격 2~5분 / 기간 45~60초 / 강도 보통③ 이행기(Transition phase) : 8~10cm 경관개대-초산부는 1시간, 경산부는 30분정도 소요-자궁수축 간격 1~2분 / 기간 60~90초 / 강도 강함분만 2 기(완전개대 10cm)① 골반기(Pelvic phase) - 태아 하강기② 회음기(Perinear phase)- 초산부 1시간, 경산부 30분 정도 소요- 자숭수축 간격 2~3분 이하 /기간 50~70초 /강도 강함? 태아분만 기전(1) 진입(2) 하강 : 골반입구를 지나 골반출구를 향하여 내려가는 모든 과정.(3) 굴곡 (flexion)- 경관, 골반벽, 골반상의 저항을 받아 태아는 턱을 앞가슴에 바싹 붙임(4) 내회전 (internal rotation)- 태아의 선진부가 수직축으로 부터 산모의 치골구를 향해 미골 쪽을 향해 뒤로 회전하는 것.(5) 신전(extension)- 태아의 머리가 산모의 음부에 닿으면서 신전하여 후두가 치골결합 하단에 닿게 된다.(6) 외회전 (external rotation)- 태아의 체부가 만출 하기 위하여 양쪽 어깨를 골반 전후경에 일치하도록 하기 위함(7) 태아의 완전한 만출 (expulsion)? 제대결찰- 제대 결찰후 제대에 2개 동맥과 1개 정맥이 있는지 확인.- 제대를 눌러 보아 출혈이 있는지를 살펴본다.? 신생아 사정- 분만 후 30초 내에 숨을 쉬지 않으면 등을 쓸거나 발바닥을 때려 울게함- 신생아 기도관리 : 흡인기를 이용? 회음부절개술 시행분만 3 기(태반만출)? 태반만출- 질구 밖으로태반 배출Schultz기전?태반의 가운데 부분이 박리되어질구에 태아면이 먼저 보임?태반이 나온 후 에 출혈이 있는경우(산모의 약80%)Duncan기전?질구에 울퉁불퉁한 모체면이 먼저보이는 경우.?태반 만출 전후로 출혈이 많다.? 자궁수축 위한 약물투여 - oxy일 시 )② 파수(ROM) : 유 √ 무 (파수시간 월 일 시 )③ 진통(Pain/Labor) : 유 √ 무 (시작일 3 월 22 일 6 시 )간격(Interval) 20분 지속기간(Duration) 50초④ 태아심음 : 유 √ 무 (심음수 )⑤ 부종 : 유 무 √ 뇨단백 : 유 무 √⑥ 매독 반응검사 : Negative √ Positive⑦ 혈액형 : A B AB O √ Rh? Rh?⑧ 수유계획 모유영양 √ 인공영양 혼합영양6. 출생직후 신생아 상태① 성별 M √ F 체중 3.68 kg 키 51 cm Apgar score 9 /1분 10 /5분② 태아곤란증 : 유 무 √ ( )③ 투약 및 소생술 적용 : 유 무 √ ( )④ 신체이상소견 無 기타합병증 無⑤ 일반관리 분비물흡인: 유 √ 무 제대처치: 유 √ 무눈 처치: 유 √ 무 Ｉ-band: 유 √ 무Ⅲ 간호진단과 문제목록1) 간호문제 목록번호발생일간호문제종료일1자꾸 소변이 마렵다고 호소하심2아래가 아프다고 통증 호소함3두 번째 출산이지만 많이 두렵다며 불안해하심4분만하는 과정에서 심하게 통증 호소하시면서 눈물흘림5분만 후 회음절개부분을 마취하고 봉합하는데도 불구하고아프고 따갑다고 하시면서 언제 끝이 나냐고 계속 물어보심2) 간호진단 목록번호발생일간호진단명종료일1자궁수축과 관련된 통증2분만과 관련된 불안3회음부 절개와 관련된 감염위험성Ⅳ 진단검사[ Lab ]검사명정상치검사결과임상적 의의3월 22일3월 23일증가감소WBC5천 ~ 1만11400 ?15800 ?세균감염, 백혈병재생불량성 빈혈골수억압시Hb12-17g/dl9.8 ?10.3 ?만성페쇄성페질환다혈구증,울혈성 심부전빈혈, 임신, 간경화심한출혈,갑상선항진증HCt40~50%30.0 ?30.5 ?MCV80~99fl86.285.7비타민 B12결핍성 빈혈화학요법철결핍성 빈혈지중해성 빈혈MCH26~32pg28.228.9MCHC33~37%32.733.8PLT15만~40만/mm23만22만4천암, 외상, 경화,결핵,만성백혈병,심장병,만성췌장염류마티스 관절염,감염, 폐렴,알 무월경성동통외상후 동통, 수술 후 염증 및 동통, 건초염,염좌, 자궁부속기염,인두염, 편도염, 이염, 부비동염* 과민증 : 일반적으로 내성이 좋으나 과민증환자는 구역, 구토가 일어날 수 있다.*소화기계 : 장기 투여 시 위장 출혈,소화성궤양 및 천공게루삼엠정Dried Aluminium Hydroxide Gel Tab. Samnam제산작용 및증상의 개선 - 위·십이지장궤양, 위염, 위산과다* 소화기계 : 변비, 구역, 구토에스피씨세파클러캡슐250mg Cefaclor Cap. 250mg SPC중이염, 폐렴, 인후두염, 편도염, 기관지염, 방광염,신우신염, 임균성 요도염, 부스럼, 옹종, 모낭염, 연조직염, 감염성 죽종, 피하농양, 생인손, 창상감염두통, 생식기 가려움, 질염, 질 모닐리아증Ⅵ. 간호 과정[ 간호과정기록지 ]날 짜내 용간호진단자궁수축과 관련된 통증자료수집주관적자료- “ 배랑 허리가 너무 많이 아파요”- “ 배가 자꾸 뭉쳐서 가만히 누워있기도 불편해요”- “ 너무아파서 더 이상 못 참겠어요 (눈물)”객관적자료- V/S 맥박 90회/분, 호흡수 30회/분- 진통시 주먹을 꽉 쥐고 입술을 깨물고 side rail을 꼭 쥠- 자궁수축 간격 2분, 70-90mmHg(강도 strong)- NRS이용한 통증사정척도 - 10점 중 10점간호목표단기목표통증을 조절하는 방법을 이해하고 계속적으로 적용할 수 있다.(NRS_8/10)장기목표통증을 조절하는 방법들을 이해하고 이를 수행함으로써 통증을 경감할 수있다. ((NRS_8/10)간호계획1. 올바른 호흡법을 사용하도록 교육한다,2. 체위 변경의 필요성을 설명한다.3. 통증완화 기술(마사지)를 제공한다.간호수행 및 중재1. 올바른 호흡법을 사용하도록 교육하였다- 수축기 동안에는 얕고 빠르고 가벼운 호흡을 하도록 하고 수축사이에는 휴식을 취하면서 천천히 코로 숨을 들이마시고 입으로 천천히 내뱉으라고 하면서 함께 심호흡 연습을 하면서 심호흡을 유도하였다.2. 체위변경의 필요성을 설명하였다.- 태아의 무게를 감소시키고 태아한 관계가 있음을 교육한다.3. 편안한 환경을 조성하며 호흡법을 교육한다.4. 전환요법을 사용한다.5. 대화를 통한 정서적 지지를 통하여 대상자의 안정을 돕는다.6. 불안의 정도를 사정한다.간호수행 및 중재1. 분만 진행과정 즉 개대, 거상, station을 설명하였다.- 자궁 개대는 자궁 문이 열리는 것으로 10cm이 완전 개대이고, 거상은 경관 이 얇아지는 것으로 100%가 되어야 하고, station은 선진부의 하강정도로 선 진부가 좌골극 보다아래인 +5가 될 때 (아두가 4cm이상 보일 때) 분만을 할 것이라고 설명을 해 주었고,내진 후 결과를 알려주었다. 또한, 자궁 개대 가 얼마나 열렸는지, 태아가 얼마나 내려와 있는지에 대해 내진마다 설명하였 다.2. 불안과 분만과정 간에 밀접한 관계가 있음을 교육하였다.- 산부의 불안감으로 인해 어떤 호르몬이 나오는데 이 호르몬은 자궁의 수축 을 약화시키고, 태반으로 혈액의 흐름을 방해하여 태아심음 패턴에 영향을 주 므로 그만큼 산부의 심리적인 반응이 분만에 영향을 많이 주고 있으니 힘드 시겠지만 불안감을 조금만 내려놓으라고 교육하였다.3. 편안한 환경을 조성하며 호흡법을 교육하였다.- 남편이 같이 있도록 하여 의지를 할 수 있도록 하였고 조명을 살짝 낮추어 서 불안한 마음이 들거나 할 때는 코로 깊게 들이 마시고 입으로 천천이 내 뱉는 호흡을 하도록 하였다.4. 전환요법을 사용하였다.- 아기가 태어나면 아기 이름을 지었는지, 안 지었다면 어떻게 지을 것인지 대 화하며 불안 외 다른 생각을 하도록 유도하게 하였다.5. 대화를 통한 정서적 지지를 통하여 대상자의 안정을 도왔다.- 산모의 말에 경청하고, 두 번째 출산이므로 더 긴장이 될 수 있으나 충분히 스스로 분만을 잘 할 수 있다는 자신감도 심어주고 현재 호흡도 안정적이게 잘하고 계신다고 지금처럼만 하시라며 손을 잡아 주며 격려해 주었다.6. 불안의 정도를 사정하였다.- 불안감의 정도 ‘가볍다 보통이다 심하다’ 3단계로 사정하였다가볍다보통이다심하다합리적 근거1.하였다.

의/약학| 2018.02.19| 21페이지| 3,500원| 조회(1,949)

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CASE STUDY성인 간호학 실습《 목차 》Ⅰ. 간호력 & 진단검사Ⅱ. 투약Ⅲ. 간호과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ 환자간호력[ 간호정보지 ]이 름 OOO 연 령 77세 성 별 F입원일 사정일 정보제공자 본인의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis)1) obstructive pneumonia2) pneumonia Tbc1. 입원상태 및 병력1) 입원 경로: 외래 √ 응급실 기타2) 입원방법: 보호자부축 휠체어 이동차 걸어서 √ 기타3) 입원시 동반자: 가족 √ 친구 기타4) 활력징후: 혈압 120/70 mmHg 체온 36.4 맥박 85 호흡 20 SPO2 95%5) 신체계측: 체중 46.4kg 신장 151.1cm 혈액형 A+6) 입원동기와 주 증상: Pneumonia로 본원 IP로 F/U 하시는 분으로 최근 dyspnea, DOE,Lt flank pain sx있어 IP visit후 po medi하였으나 호전 없어 Tx위해 외래 통해 입원함< 주증상 > 호흡곤란, 기침7) 과거병력: DM8) 가족병력: 무2. 정신적, 정서적 상태1) 지남력: 유 √ 무2) 의식상태: 명료 √ (Alert) 혼돈 반의식 무의식3) 의사소통: 원만함 √ 곤란함 불가능함 기타4) 정서상태: 안정 √ 불안 슬픔 우울 기타5) 건강상태에 대한 인식(병식): 유6) 건강회복에 대한 기대(환자 및 간호):3. 일반적 사항1) 가족사항:기혼 √ 미혼 기타 동거인2) 병원비 부담: 의료보험 √ 산재 교통 의료보호 공상 기타3) 학력: 무응답 4) 종교 무교 5) 직업: 무응답 6) 영적요구 원치않음7) 문화적종교적 특수성 해당없음 8) 경제상태 무응답4. 건강과 관련된 정보1) 수면습관: 규칙적 √ 불규칙적 약물복용 유 무수면시간: 4시간 이하 5~8시간 √ 9시간 기타2) 개인위생: 목욕 회/월 샴푸 회/월 이발 회/월3) 시력장애: 무 √ 안경 콘텍트렌즈 의안4) 청력장애: 무 √ 유 보청기5) 치아상태: 양호 충치 부분의치 완전의치 √6) 기호식품: 술 담배 커피 무 √7) 배설습경: 규칙적 불규칙적 초경시기 폐경시기12) 피부상태: 정상 √ 발진 욕창 상처 물집 흉터두드러기 불결함 소양감 발한 건조피부색깔: 정상 √ 창백 홍조 청색증 황달13) 동통: 부위 둔함 쑤심 퍼짐 예리함 찌르는듯함14) 마비 및 쇠약: 무 √ 유 부위 기타15) 기흉: 무 √ 유 보조기구16) 운동가능: 자유롭게 활동 √ (독립적) 화장실 출입정도 활동 부자유17) 관절운동: 잘 된다 √ 잘 안된다5. 각 기관별 문진, 서술 또는 표시(V) 하시오.· 일반상태: 체중변화 허약감 피로감 발열오한 발한 부종 기타· 피부: 피부색변화 소양증 발진 궤양건조상태 손톱변화 모발변화 기타· 머리: 외상 두통 종양· 눈: 시력 통증 종양 안경 렌즈 기타· 코: 후각 비출혈 분비물 외상 염증 기타· 귀: 청력 통증 분비물 이명 현운 기타· 구강: 미각 잇몸출혈 궤양 충치 의치 혀(통증,색,건조)· 목: 갑상선 비대 림프결절 쉰 목소리 연하곤란 기타· 심장 및 폐: 흉통 심계항진 호흡곤란 √ 기좌호흡기침 √ 객담 객혈 잦은 감기 기타· 위장관계: 식욕부진 소화장애 오심 구토 복부팽만복통 토혈 혈변 흑색변 황달치질 변비 설사 기타· 요로계: 배뇨장애 다뇨 빈뇨 핍뇨 무뇨 혈뇨 급뇨· 근골격계: 부종 발적 강직 기형 위축 근육,관절통 기타· 신장계: 두통 실신 감각장애 운동장애 경련 의식장애 기타· 혈액: 빈혈 잦은 출혈 기타◆ 기호정보1) 흡연정보 비흡연 2) 금연사항여부 해당없음 3) 음주정보 무 4) 수혈부작용 경험없음5) 폐렴구균예방접종 시행여부 무 6) 사생활 보호요청 무 7) 입원이력 무 8) 수술이력 무9) 기형상태 해당없음 10) 순환기계 특이사항없음 11) 소화기계 특이사항 없음 12) 신경계 특이사항없음13) 식이변화 무 14) 식욕상태 보통 15) 식이종류 일반식 16) 체중변화 무6. 약물 조사병원도착전 24시간내 항생제 투약여부유No약명복용법(총용량/수량/횟수/경로)약리작용1Esomezol cap. 20mg(Esomeprazole strontium)20mg 호흡곤란등 여러 가지 증상의 완화4revotuss tab 60mg(Levodro propizine)180mg/ 3T/3/아?점?저 식후30분/외래기침 억제약5Cravit tab500mg(Levofloxcin)500mg/1T/1/아침 식후30분/외래황색포도구균,화농연쇄구균,폐렴연쇄구균,헤모필룻인플루엔자 등6자가DMbid7. 진단검사1) Hematology(성인기준)성 분정 상 치단위임상적 의의대상자의 결과증가감소WBC&Differential count4.4-11.010 3/ul세균감염,백혈병재생불량성빈혈 골수억압시6.31RBC4.5-5.910 b/ul심한설사, 탈수, 급성약 중독, 폐섬유증, 적혈구증가증, 속발성다혈구증빈혈,출혈,골수기능부진,용혈성빈혈,에디슨질환갑상선항진증4.20 ?Hb12.3-15.3g/dlCOPD, 다혈구증, 울혈성 심부전빈혈,임신,간경화,심한출혈,갑상선항진증11.6 ?Hct35.9-44.6%35.1 ?Platelet150-45010 9/L암, 외상, 경화, 결핵, 만성백혈병, 심장병 ,류마티스관절염, 만성췌장염감염,폐렴,알러지,급성백혈병,재생불량성빈혈325PT(Prothrombin time)10-13sec출혈질환, Vit K결핍,간염, 경화증, 간괴사, 급성중독급성 혈전성정맥염12.0PTT20-35sec혈우병,, Vit K결핍간질환, DIC 질환(파종성혈관 내응고)DIC의 초기증상급성출혈 직후27.8MCV80-96비타민 B12 ,결핍성 빈혈, 화학요법철결핍성 빈혈, 지중해성빈혈83.6MCH27.5-33.2pg27.6MCHC33.4-35.5%33.0 ?Netrophil54.0-62.0%급성 감염장티푸스, 호르몬질병45.9 ?Lymphocyte20.0-40.0%세균성상기도감염, 호르몬질환호킨스 질환, 화상, 외상,쿠싱증후군45.5 ?Monocyte4.0-10.0%감염, 콜라겐병,혈액장애약물요법6.3Eosinophil1.0-3.0%과 면역 알러지애디슨질환부신의 증가2.1Basophil0.0-1.0%알레르기 질환부신피질호르몬제0.2ESR0-30m균성상기도감염, 호르몬질환ESR ? 감염의 악화, 열, 염증, 종양2) Urinalysis성 분정 상 치임상적 의의대상자의 결과증가감소U/A coloramber yellow오렌지: 담즙 , 적색: 혈액 및 요로염증Light yellowAppearanceclearPH4.6~8.0요도감염, 유문페쇄콩팥 기능이상, 고단백질 식사6.5S?G1.003~1.030인슐린 의존,당뇨병, 콩팥증,소변 증가증 Severe renal damage1.009Albumin--Glucose-당뇨병, 당산화증,식이성과혈당, 갑상선기능항진증-Ketone-임신, 산증당뇨병-Occult Blood-중증화상, 말라리아, 용혈, 신 요로질환,Type이 다른blood의 수혈, 독성약물 복용-Bilirubin--Nitrite--UrobilinogenNomal경화증, 용혈 질환, 담도질환, 간세포장애신부전, 설사NomalLeucocyte--WBC0-5신장질환, 결석0-2 / HPFRBC0-5신우신염0-2 / HPF3) Blood chemistry성 분정 상 치단위임상적 의의대상자의 결과증가감소BUN8-23mg/dl요독증 (Uremia) ,사구체신염(Nephritis) 신장기능 부전, 당뇨병간 기능 저하, 임신, 간 경변11.2Creatinine0.6-1.2mg/dl만성신장질환(신기능저하), 탈수전립선 비대, 신부전, 쇼크,근위축요독증 (Uremia)중증 근이영양증(근육량 감소),간질환, 임신0.69Total protein6.0-7.8g/dl혈액농축, 쇼크, 탈수,다발성골수종근육 이상증, 유전성 면역질환7.6Albumin3.2-4.5g/dl만성감염, 간질환부종, 복수, 신증후군, 중증간질환,영양실조, 흡수불량, Liver내의합성기전 파괴4.0A/g ratio1-2만성간질환1.11SGOT(AST)9-36U/L급성간염, 폐쇄 황달, 간 경변골격근 질환, 간암, 심근경색,신부전, vit B6 결핍28SGPT(ALT)10-28U/L급성간염, 폐쇄황달,골격근 질환,간경변, 간암,심근경색,만성간염신부전, vit B진증, Addison 질환154Sodium(Na+)130-142mEq/L혈액농축, 신장염, 유문페쇄수분과잉, AddisonDisease140Potassium(K+)3.8-5.0mEq/L소변 감소증, 무뇨증,급성 및 만성신부전, Addison Disease당뇨병산증, 구토, 설사, 다뇨증4.3Chloride(Cl-)95-103mEq/L콩팥염,요로페쇄,심대상부전,빈혈,탈수대사성 알카리증,요붕증,설사, 구토, 페렴,중금속 중독,쿠싱증후군, 화상99Calcium9.0-11.0mg/dl부갑상선 기능 항진증Vitamin D 과잉 ,다발성 골수종Acidosis부갑상선 기능 저하증Vitamin D 결핍, 요독증, 골연화증8.8 ?Uric acid2.7-7.3mg/dl동통, 백혈병, 신부전, 통풍,급성 만성 사구체 신염 , 요로 폐쇄cd중독,이따이이따이병4.6Phosphorus2.3-4.7mg/dl4.1ALP35-105IU/L골 질환 (구루병 , 골연화증)간질환 (간암 , 간염 )담도질환(황달)괴혈병Cretinism73r-GTP4-63IU/L알콜성 간염, 활동성 만성간염,간암, 지방간, 간 경변증,각종 간 담도 질환45LDH180-460U/L용혈성 빈혈, 악성빈혈, 심근경색,악성종양, 백혈병,간질환, 폐 감염LDH 부분 결손증, 항종양제,면역억제제 투여368Mg1.3-2.1mg/dl·신장 : 급성신부전,Uremia·내분비 :Addison Disease , 당뇨병·소화기 : 선천성 거대결장증·Tumor : Leukemia,Lymph종신우염, 만성간염 ,간경변갑상선기능 항진증,과도한 신경흥분, 경련, 임신중독2.0※ 종합분석 및 의의Calcium ? 부갑상선 기능 저하증, Vitamin D 결핍, 요독증, 골연화증4) 방사선 검사(X-RAY, IVP, PET)항 목검사일임상적 의의대상자의 결과chest PA16. 4. 30① 폐결핵 색출 ② 집단검진시 사용③ 병원에 입원하는 사람에게 정규적 시행④ 심장질환, 종격동의 이상종양-5) 결핵균 검사검사일자검사검체명검사결과4월30일 23

의/약학| 2018.02.19| 14페이지| 3,500원| 조회(394)

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