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<지역사회간호> 오마하 적용한 간호과정, 오마하 진단체계, 오마하 분류체계 평가A+최고예요

건강사정도구면담일시 : 2015.08.19.면담장소 : 대상자의 집Ⅰ. 일반사항이름박OO연령(만)98세성별여종교무직업(과거)농업교육정도무활력징후체온:36.5℃맥박:55호흡:20혈압:120/70키:155cm체중:39kgⅡ. 가족관계1. 배우자와의 동거 여부 동거 무(배우자 사망)2. 생존하는 자녀 수 아들3명3. 가장 많이 연락을 하거나 만나는 자녀나 친척은 첫째아들과 동거장손이 가끔 방문하여 용돈을 줌4. 현재 생활은 어떻게 부양 받고 계십니까? 장손이 주는 용돈으로 생활함Ⅲ. 기본욕구 사정1. 영양과 배설1) 영양①치아 문제 치아손실②잇몸 문제 없음③규칙적인 식사여부 소량씩 자주 (규칙적이지 않음)2) 배설①배변습관(빈도와 규칙성) 자주 조금씩②배번과 관련된 문제(변비, 설사) 없음③배뇨와 관련된 문제 거동이 불편해 혼자 배뇨하기 힘듦2. 활동과 휴식1) 활동①하루의 주된 활동 양상 거동이 불편해 하루 종일 앉아서 생활함②운동 안함③일상적인 활동을 하는데 불편한 점 거동이 불편해 도움 없이는 생활하기 힘듦아들도 중풍으로 인해 왼쪽 사지가 마비되어 대상자를 돕기 힘듦2) 휴식①평상시의 취침시간 10~11시 기상시간 4~5시 평균수면시간 4~5시간②밤잠을 잘 자는가? 잠들기 어렵다, 자주 깬다, 일찍 깬다③낮잠 습관 잠이 오면 낮잠을 잔다3. 안전과 안정1) 일반위생①양치질횟수(의치포함) 1회/일②목욕횟수 보름에 한번③위생관리를 위한 도움이 필요합니까? 예있다면 누가 어떤 방법으로? 요양보호사가 보름에 한번 씩 마당에서 큰 대야에 물을받아서 씻겨주신다2) 건강관리①만성적으로 가지고 있는 건강문제 고혈압, 치매있다면 치료방법 치매는 치료하고 있지 않음, 고혈압은 약물복용 중약물 명목적복용방법암로비스혈압강하를 위함효능 효과: 고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄(안정형협심증) 또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축(이형협심증)에 의한 심근성허혈증1일 1회 5㎎경구투여푸락스관절염 통증 완화효능 효과: 근골격계 질환에 수반하는 동통성 연축 :요배통증, 경견완 증후군, 견관절 주의변형성척추증1일 3회 4mg경구투여②계속 복용하고 있는 약물 혈압약, 관절염약③의료보장 의료보험④술, 담배 안 한다4. 산소욕구1) 호흡곤란 □유 ■무2) 기침 가끔3) 기침 시 분비물 □유 ■무4) 가슴의 통증, 조임 □유 ■무5) 발이나 발목이 붓는 일 □유 ■무5. 인지기능 검사① 오늘은 몇 년, 몇 월, 며칠 입니까? □맞게 답함 ■틀리게 답함② 오늘은 무슨 요일입니까? □맞게 답함 ■틀리게 답함③ 지금 계시는 곳이 어디입니까? ■맞게 답함 □틀리게 답함④ 집이 어느 동에 있습니까? ■맞게 답함 □틀리게 답함⑤ 나이가 몇 살 입니까? □맞게 답함 ■틀리게 답함⑥ 생일이 언제입니까? □맞게 답함 ■틀리게 답함⑦지금 우리나라 대통령 이름은 무엇입니까? ■맞게 답함 □틀리게 답함⑧20에서 3을 계속 빼나가 보시오 □맞게 답함 ■틀리게 답함6. 신체적 일상생활능력(ADL) 측정도구문항내용응답1혼자 목욕 할 수 있다.예아니오2혼자 옷을 갈아입을 수 있다.예아니오3혼자 화장실에 가서 용변을 볼 수 있다.예아니오4혼자 일어 설 수 있다.예아니오5남의 도움 없이 혼자 식사할 수 있다.예아니오6소변이 마려울 때 화장실에 갈 때까지 참을 수 있다.예아니오7. 수단적 일상활동능력(IADL) 측정도구1)전화사용능력 : 전화를 받으나 걸지는 못 한다 (1)2)물건구입(쇼핑) : 완전히 물건을 살 수 없다 (0)3)음식준비 : 음식을 데우고 상을 차릴 수 있으나 요리는 불가능하다 (1)4)가정관리 : 모든 가사 일에 도움이 필요하다 (1)5)세탁 : 작은 물품(양말, 스타킹)을 세탁한다 (1)6)교통수단 : 타인의 도움을 얻어 택시나 자가용을 이용한다 (1)7)투약관리 : 미리 약을 준비해주면 혼자서 제대로 먹을 수 있다 (1)8)금전관리 : 금전관리가 불가능하다 (0)점수 6점Ⅳ. 영역구분 및 자료요약영역(구분)자료요약결론보충자료1. 지역특성-오르막길-비포장 도로-불량주택-좁은 골목-교통이 불편함-주거환경이 열악함-주민들의 주거형태조사-주민들의 교통이용 방법 조사2. 인구특성 집 모두 노인인구 거주-독거노인-가족들이 잘 찾지 않음-몸이 불편한 가족과 생활-노인의 사회적 고립-노인의 경제적 문제-독거노인 수의변화3. 환경특성-거의 기울어 져가 는 집-곳곳에 널려 있는 건축부자재-따로 분리 되어 있지 않은취침 공간-깨진 문과 창문-방치된 쓰레기, 악취-어수선한 생활공간-비위생적인주거환경-부적절한 쓰레기관리-안전하지 못한주거환경4. 건강수준-고혈압-관절염-거동을 할 수 없음-규칙적이지 않은 식사-고혈압 관리-관절염 관리-활동 부족 및도움 필요-규칙적인 식사 필요-질병 및 합병증에대한 인식도 조사5. 지역사회자원-병원, 약국 등의 의료기관은먼 곳에 위치-보건진료소가 있으나 자주찾아갈 수 없는 상황-영양사업 지원이 부족-의료자원 서비스이용 저조-영양사업 연계의필요성-의료자원 서비스이용 실태 조사-영양사업 지원조건 조사우선순위간호진단주관적, 객관적 자료1영역: Ⅴ. 건강관련 행위문제 : 35. 영양S :“밥은 거의 안먹고...돈을 안주니까...”O :키/몸무게:155cm/39kgBMI: 16.23(저체중)주방이나 냉장고에 음식을 해먹은 흔적이 없음.대상자와 대상자의 아들 모두 혈압을 잴 때 팔의 둘레가 너무 얇아 혈압 재기가 힘듦.하루 1~2끼의 소량씩 불규칙한 식사.요양보호사가 식사를 차려주면 먹음.2영역: Ⅰ. 환경문제 : 2. 위생S :“우리 집에 치울 사람이 누구 있나...”“그냥 이래 놔두고 살지 머...”O :방문 때, 처음 집에 들어가자마자 불쾌한 냄새, 파리 및 다른 곤충들 관찰됨.방 벽에 곰팡이가 피어있음.집안이 정돈되어 있지 않고 어수선함.마당에는 쓰레기가 쌓여있음.3영역: Ⅲ. 생리문제 : 25. 신경-근육-골격 기능S :“무릎하고 아파서 늘 약먹고 있지머...”“그냥 앉아서만 있지...몸이 불편해서...”O :대상자는 거동을 할 수 없어 이동하기 위해 엉덩이를 끌고 다님.대상자의 아들은 중풍으로 왼쪽 사지가 마비되어오른쪽 사지로만 생활함.대상자가족은 거의 대부분을 앉아서 생활함.4영역: Ⅲ. 생리영역문제 : 24. 피부“엉덩이로 끌고 다니니까 상처가 생기지머...”O :매일 요양보호사가 대상자의 엉덩이에 연고를 발라줌.보건진료소장님이 방문할 때 마다 엉덩이를 관찰하고 드레싱을 해줌.상처의 완화와 악화가 반복됨.5영역: Ⅴ. 건강관련 행위영역문제 : 38. 개인위생S :“보름에 한번 내가 씻겨주지요. 잘 안 씻으려 해요”(요양보호사)O :방문 시, 지독한 체취와 눈꼽, 기름진 머리를 관찰함.빨래는 잘 하지 않는다함, 옷에 이것저것 묻어있음.목욕 횟수: 보름에 1번양치횟수: 1회/일Ⅴ. 간호진단 우선순위Ⅴ. 간호과정간호진단자료(주관적, 객관적)우선순위목표계획일반적구체적수행 계획평가 계획영역:Ⅰ. 환경문제 : 2. 위생S :“우리 집에 치울 사람이 누구 있나...”“그냥 이래 놔두고 살지 머...”O :방문 때, 처음 집에 들어가자마자 불쾌한 냄새, 파리 및 다른 곤충들 관찰됨.방 벽에 곰팡이가 피어있음.집안이 정돈되어 있지 않고 어수선함.마당에는 쓰레기가 쌓여있음.22015년 12월 말까지 처음 방문 시 관찰되었던 위생문제들이 더 이상 관찰 되지 않는다.1. 집안 위생의 중요성을 인식한다.2. 청결한 환경을 유지하는 습관을 실천한다.1. 주거 공간 정리의 필요성 교육2. 청결한 환경 유지를 위한 교육3. 지역사회 자원과 연계-노인돌봄서비스 및 자원봉사센터와같은 자원 연계평가기간: 2015년 12월말평가자: 보건진료소소장학생 간호사자원봉사자 및 서비스 인력평가방법:-대상자의 주거 공간 관찰-교육 후 태도 변화 정도를 파악평가기준:-처음 방문 시 관찰 되었던 환경의 변화-태도변화수행1-1. 현재 환경에 의해 올수 있는 여러 가지 문제점에 대해 설명하여 주거 공간 위생의 중요성에 대해 교육한다.2-1. 하루에 한번씩 20분정도 집안을 환기 할 수 있도록 격려한다.2-2. 사용한 물건은 쓴 그 자리에 두지 말고 원래 제자리에 두는 것을 습관화 할 수 있도록 교육한다.2-3. 몸이 불편하지만 조금씩 움직여 가면서 치울 수 있도록 격려한다.3-1. 노인돌봄서비스를 신청해서 대상자의 가정으문 청소를 받을 수 있도록 한다.평가1. 구조(투입)-인력: 벽지를 갈고 집을 청소하기 위해 자원봉사자를 활용하였다.2. 과정(진행과정)-만족도, 흥미도: 집을 정리해야 되는 것에 대한 흥미도는 낮았으나 여러 인력을 통해집을 청소하여 깨끗해지니 대상자의 만족도는 높았다.-프로그램 참여율: 대상자의 아들은 처음에는 몸도 아프고 귀찮아 정리를 잘 하지않았으나 위생의 중요성교육과 집안이 자원봉사자들로 인해깨끗해지자 그 상태를 유지하기 위해 교육내용을 이행하였다.3. 결과(산출)효과-지식변화: 주거환경의 청결 및 정돈의 중요성에 대해 알게 되었다.행위변화: 대상자의 아들은 교육 받은 대로 청결한 환경을 유지 및 습관화하기 위해환기, 정리정돈을 시행했다.사업목표의 달성 정도: 더 이상 집에 들어갔을 때 불쾌한 냄새가 나지 않고,벽에 쓸어있던 곰팡이도 더 이상 보이지 않았다.간호진단자료(주관적, 객관적)우선순위목표계획일반적구체적수행 계획평가 계획영역:Ⅴ. 건강관련행위문제 : 35. 영양S :“밥은 거의 안먹고...돈을 안주니까...”O :키/몸무게:155cm/39kgBMI: 16.23(저체중)주방이나 냉장고에 음식을 해먹은 흔적이 없음.대상자와 대상자의 아들 모두 혈압을 잴 때 팔의 둘레가 너무 얇아 혈압 재기가 힘듦.하루 1~2끼의 소량씩 불규칙한 식사.요양보호사가 식사를 차려주면 먹음.12015년 12월 말까지 대상자는 건강관리를 위한 올바른 식습관을 가질 수 있다.1. 다음 방문 때 까지 대상자의 가족은 규칙적이고 균형 잡힌 식사의 중요성을 말할 수 있다.2. 2달 동안 몸무게가 3kg 증가한다.3. 규칙적이고 균형 잡힌 식습관을 실천한다.1. 규칙적이고 균형 잡힌 식사의 중요성 교육?규칙적인 식사의 필요성-영양부족에 대한 인식-균형 잡힌 식단 소개2. 건강한 식습관 교육 및 팜플렛 배부-건강한 식습관에 대한 교육-전화 및 방문관리-요양보호사 교육-교육용 팜플렛 배부3. 지역사회 자원과 연계평가기간: 2015년 12월말평가자: 보건진료소장학생 간호사요양보호사평가방법MI측정

의/약학| 2015.12.29| 9페이지| 1,500원| 조회(4,211)

지역사회간호, 지역사회간호과정, 오마하, 오마하 진단, 오마하 분류체계

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요로감염, UTI, 요로감염 간호과정, UTI case study, 아동간호

Conference교과목명 : 아동간호학실습Ⅰ실 습 지 :제 출 자 :제 출 일 : 2015. 3. 18과 제 명 : “요로감염(UTI)환아의 감염과 관련된 고체온”해결을 위한 간호과정 적용 사례1. Briefing Note상기환아는 금일 본원 외래를 통해 입원하여 UTI(Urinary tract infection) 진단을 받은 생후 5개월된 남아이다. 입원 후 2시간이 지난 현재 V/S는 T: 39.5 BP: 90/60 P: 120 R: 34이며, 고열로 인해 얼굴이 붉고 몸이 뜨거우며 심하게 보채고 있다. 부모님은 환아의 열이 떨어지지 않고 여전히 높으며, 힘이 없는 데도 계속 보채어서 불안하다고 호소하고 있다.환아는 3.6kg의 만삭아로 자연분만에 의해 특별한 이상 없이 건강하게 출생하였으며 다른 형제는 없다. 과거에 앓았던 질병, 알레르기, 수술경험, 투약부작용 등의 특이사항은 없다. 입원 전, 당일 오전부터 fever(39.3)과 weakness가 있어, LMC(아이숲 소아과)에 내원했으나 큰 병원으로 가보라는 권유를 받아 본원으로 오게 되었다. 내원 후 혈액검사, 응급생화학 검사, 소변검사를 시행한 결과, 감염으로 인해 WBC(12.78 K/uL ; 정상4~10), ESR(44 mm/H ; 정상0~30), CRP(1.259 mg/dL : 정상0~0.5)수치 상승과 Seg(49% : 정상50~65)수치가 감소되어 있었다. 또한, 소변검사결과 Blood (++)염증으로 인한 잠혈과, Nitrite (+) Leuko (+++) 세균감염 시 나올 수 있는 양성반응과 소변 속에서 다량으로 검출된 WBC와 Bacteria 수치로 보아 UTI로 확인되었다. 감염치료를 위해 항생제 ceftriaxone를 IV로 투여하고 있으며, 고열이 지속되어 해열제 setopen을 투여하였으나 환아가 다 토해내었다. 환아가 계속 토하고 먹기 힘들어하여 보호자에게 tepid water massage를 설명하였고, 이후 보호자의 해열제 refuse에 다시 setopen을 투여하였다로 injection했다.입원3일째, 체온은 37.1도로 잘 유지되고 있고, 피부색은 정상적으로 돌아왔으며 더 이상 열감이 느껴지지 않는다. 더 이상 소변을 볼 때 보채거나 불편해하지 않고 구토도 하지 않는다. 매일 시행한 소변검사의 수치는 점점 호전되어 가고 있으며(3/13: Leuk(++), WBC 10~20 ⇒3/14: Leuk(+), WBC 0~1), 지속적인 I/O측정결과 탈수 증세는 보이지 않으며 영양상태 또한 양호하다. 이대로 쭉 체온도 잘 유지되고 소변검사의 수치도 정상으로 된다면 빠른 시일 내에 퇴원하게 될 것 같다.밑단에 briefing 본문에 별도 표시된 keyword 5개 용어정의1)UTI(Urinary tract infection)요로감염 : 요도, 방광, 요관, 콩팥을 포함하는 요로기계 감염을 지칭하는것으로, 대개는 장내 세균에 감염되어 발생한다.2)tepid water massage 미온수 스폰지 목욕 : 대류현상을 이용해 열을 발산 시키는 방법.마사지시 가볍게 문질러 열을 떨어뜨려준다. 염증감소와 부종생성을 억제할 때도 사용된다.3)Kidney SPECT(Tc-DMSA) : 신생아나 영아에게서 방광요로역류에 의한 요로계감염이 신장신실까지파급되었는지를 진단하고 치료 후 경과관찰과 신장의 기능을 평가하는데 이용되는 검사4)ESR 적혈구 침강속도 / CRP반응성C단백 : 감염 및 염증 반응 시 수치가 상승된다.5)ceftriaxone : 신장 및 요로감염 증에 쓰이는 항생제2. 진단적 검사1) CBC명칭검사치상태정상치임상적의의WBC12.78 K/uL▲4~10요로감염으로 WBC수치가 정상치보다 상승되어있다.RBC4.73 M/uL-4.5~6.3적혈구수는 빈혈과 적혈구증가증의 유무 및 정도를 알 수 있다.Hb12.3 g/dL▼14~24출혈이나 빈혈이 있을 시 수치가 정상수치보다 감소할 수 있다.Hct34.5 %▼38~52출혈이나 빈혈이 있을 시 수치가 정상수치보다 감소할 수 있다.MCV72.9 fL▼77~91빈혈증 분류에 이용되며, 빈혈이 있시 증가한다.Lymp42 %-20~44증가: 바이러스감염, 백혈병 등감소: 에이즈 등ESR44 mm/H▲0~30감염 및 염증으로 인해 적혈구침강속도는 증가되어있다.3)응급 생화학명칭검사치상태정상치임상적의의Na136 mEq/L-135~145증가: 수분결핍, 식염의 과잉, 신장질환 등감소: 심한 탈수, 신증후군, 울혈성심부전, 구토, 설사, 간경화 등K4.5 mEq/L-3.5~5.5증가: 신부전, 심한 외상, 수혈로 인한 용혈현상 등감소: 대사성 알칼리증, 쿠싱증후군, 간질환, 당뇨성 케톤산증, 다뇨증 등Cl104 mEq/L-98~110수분소실 및 과다정도를 반영증가: 탈수, 신우염, 빈혈 등감소: 구토, 설사, 급성감염증BUN6.25 mg/dL-6~23증가: 급성신염, 탈수, 신장질환 등감소: 간손상, 체액증가, 단백질섭취량의 감소 등CRE0.39 mg/dL▼0.6~1.5신장의 기능을 파악하는 중요한 지표로,증가: 급성·만성 신장염, 요로폐쇄 등감소: 근육위축 등Alb4.34 g/dL-3.5~5증가: 탈수증 등감소: 단백질섭취 부족, 간괴사 등CRP. Qnt1.259 mg/dL▲0~0.5감염성 질환과 같은 각종 염증반응의 진단, 경과 관찰에 이용되는 수치로, 이 경우 감염으로 인해 수치가 상승되었다.4) 소변검사명칭검사치정상치임상적의의Blood( ++ )( - )신장 및 요로에 출혈이 있을 경우 양성이 나올 수 있다. 이 경우 염증으로 인한 출혈로 혈뇨가 검출 되었다.Bilirubin( - )( - )양성: 용혈이 심한 경우, 담관폐쇄, 간질환, 또는 빌리루빈 대사과정의 유전적 문제 등Ketone( - )( - )양성: 스트레스, 감염, 당뇨, 갑상선기능이상, 격렬한 운동, 구토 등Nitrite( + )( - )소변에 세균이 있을 시 양성이 나타나는데, 이 경우 요로감염으로 소변에서 세균이 발견되어 양성으로 검사결과가 나왔다.pH5.04.8~88이상: 호흡성 알칼리증, 대사성 알칼리증 등4.8이하: 대사성 산증, 호흡성 산증 등Leuko( +++ )( - )정상변에서는 세균이 검출되지 않으나, 이 경우 요로감염으로 인해 소변에서 다량의 세균이 검출되었다.3. 약물요법구 분약물용량/경로효능(주효과)부작용간호해열제setopen(setopensuspension)3mlPO환아의 열이 39.5도 까지 올라가서 열을 내리기위해 해열제로 사용호흡곤란, 온몸이 붉어짐, 두드러기, 천식발작, 구토, 청색증장기투여: 만성간괴사, 급성췌장(이자)염, 만성간염, 신장(콩팥)독성과량투여: 간장, 신장(콩팥), 심근의 괴사권장 용량을 초과할 경우 간손상을 일으킬 수 있으므로 용량을 적절하게 사용한다.고열을 수반하는 소아에게는 이상반응이 나타날 수 있으므로 복용 후 상태를 충분히 살펴야한다.항생제ceftriaxone280mgq 12hIV요로감염 치료를 위해 사용발진, 가려움, 오한, 발열, 부종, 구토, 설사, 호흡곤란항생제 투여 전에는 skin test를 실시한다.칼슘함유용액 또는 약물과 혼합해서는 안되며, 각각 분리된 주입구일지라도 동시에 투여하지 않도록 주의한다.최면진정제Midacum0.8mgIV신장스캔검사 전 진정(수면 또는 가면상태 유도 및 불안경감)을 목적으로 사용구토, 두통, 호흡곤란, 부정맥, 착란, 어지러움, 혈종, 오한, 두드러기, 안구진탕증심혈관계가 불안정한 소아에게는 빠른 정맥주사는 피해야하며, 정맥투여 전에 기도 개방성을 유지해야한다.다른 중추신경억제제와 병용투여 시 호흡저하 또는 무호흡이 나타날 위험성이 증가될 수 있으므로 주의한다.Pocral4mlPO검사 전 진정을 위해 사용홍반, 두통, 정신착란, 설사, 구토, 환각, 성홍열성 발진호흡기능이 저하되어 있는지 확인해야하며, 위장장애를 일으킬 수 있으므로 희석하여 투여한다.또한 수면진정제 복용 시 완전히 깨지 않은 상태로 행동하는 것은 위험하므로 주의시킨다.4. 의학 및 간호학적 처치와 관리(간호)- 요로감염에 대한 의심 증상에서 확실한 원인규명을 위해서 섭취량과 배설량을 측정하면서 소변을수집하여 소변검사를 함.- 요로감염의 치료를 위해 처방된 항생제 ceftriaxo으나 환아가 약을 다 토해내서 micacum 0.8mg을 IV로 injection함.5. 간호진단① 감염과 관련된 고체온TPR3/1216:1037.91203422:2039.5132353/1300:3038.41303614:0037.4128323/1405:3037.31353420:0037.113232- Vital Sign - 혈액검사: WBC 12.78 K/uLCRP. Qnt 1.259 mg/dLSeg 49% ESR 44 mm/H- 소변검사: Blood ( ++ )Nitrite ( + ) Leuko ( +++ )WBC many Bacteria many- 얼굴이 붉은 빛을 띠고 온몸이 뜨거움② 고열, 잦은 구토와 관련된 체액부족 위험성T3/1216:1037.922:2039.53/1300:3038.414:0037.9vomiting3/122회3/131회3/140회S : “열이 너무 많이 나고 해열제를 먹일 때마다 다 토해내요...”O : - 구토 - 체온③ 감염과 관련된 급성통증S : “소변볼 때마다 자꾸 보채요.”얼굴(Face)때때로 찡그린 얼굴이나 무표정1다리(Legs)불안하고 긴장됨1활동(Activity)몸부림침1울음(Cry)칭얼댐1진정됨(Consolability)불편함2O : FLACC통증도구 사정 결과: 66. 간호과정간호진단 및 간호사정간호목표간호중재 계획 및 수행평가간호진단명:감염과 관련된 고체온S:“아기가 열이 많이 나서 힘들어해요. 왜 이렇게 열이 안 떨어지죠?”O:- WBC 12.78 K/uLCRP. Qnt 1.259 mg/dLSeg 49%ESR 44 mm/H(감염으로 인해 WBC, ESR, CRP수치 상승/Seg수치 감소)- Blood ( ++ )Nitrite ( + )Leuko ( +++ )WBC manyBacteria many(요로감염으로 인해 잠혈, 다량의 WBC와 세균검출, Nitrite양성, Leuko양성)- 날짜T3/1239.53/1338.4- 얼굴이 붉은 빛을 띠고 온몸이 뜨겁다.1. 이틀 이내로 영아의 체온은 정상 범위(36.5~37.다.

의/약학| 2015.12.29| 6페이지| 1,000원| 조회(1,299)

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자연분만 케이스, NSVD case study, DR, 모성실습

♣문헌 고찰◆ 자연분만 (NSVD, Normal spontaneous vaginal delivery)1. 정의- 임신 38~42주 사이에 정상적으로 질을 통해 태아를 낳는 방법- 산모의 몸에 특별한 이상이 없고 태아도 건강하면 자연적으로 진통이 올 때까지기다렸다가 진통이 시작되면 정상적으로 질을 통한 분만을 진행한다.자연 분만은 1기 : 진통이 시작되고 나서 자궁경부가 완전히 열리게 되는 시기.2기 : 자궁경부가 완전히 열리고 나서 태아가 만출되기까지3기 : 태아 만출 후 태반이 나올 때까지4기 : 태반이 만출까지 이루어진 뒤 분만 후 1시간 동안→ 양막 파열이나 혈성 이슬은 분만 진통 중 혹은 진통이 시작되기 전에도 나타날 수 있다.2. 정상분만 요소1) 산도 : 모체의 골반과 연조직으로 구분2) 태아 : ① 태세(fetal attitude) - 자궁강 내에서의 태아 각 부분의 상호관계② 태위(fetal lie) - 태아의 장축과 모체의 장축과의 관계로 종위와 횡위로 나뉜다.또, 종위는 선진부에 따라 두정위와 둔위로 나뉜다.③ 선진부(presenting part) - 태아의 밑부분으로 분만 시 제일 먼저 나오는 부분두부, 둔부, 어깨 등으로 태위, 태향을 결정함④ 태향(position) - 각 태위의 지표와 모체의 골반과의 관계를 나타낸 것⑤ 하강도(station) - 태아의 선진부가 하강하는 정도를 양쪽 좌골극을 연결하는선을 기준(“0“)으로 상하를 5등분하여 표시. (-5~0~5)3) 만출력(1) 만출력의 요소ㆍ불수의적인 자궁수축(involuntary uterine contractions)ㆍ수의적으로 내려미는 힘(voluntary bearing down effort)ㆍ항문올림근의 수축(contractions of the levator ani muscles)▷ 분만에 영향을 미치는 중요한 힘은 자궁 수축력이다.적절한 시기에 분만이 시작되고 자궁수축으로 경부의 소실과 개대, 태아 하강과 출산이 이루워진다.4) 산부의 자세분만과정 동안의 산부의 자세는 자궁 수출혈을 유발하기도 한다. 산후 출혈이 심했던 경우에는 빈혈이 초래되어 어지러움이나 실신을 유발할 위험이 있으며 심장에 부담을 줄 수 있으므로 필요한 경우에는 수혈을 할 수도 있다.2) 회음절개 부위: 통증, 불편한 느낌이 지속될 수 있으나 시간이 지나면 호전된다. 드물게 회음절개 후 봉합한 부위가 벌어지거나 감염될 수 있으므로 통증이나 불편감이 호전되는 추세가 아니고 시간이 지날수록 심해진다면 병원에 방문하여 진찰을 받아보는 것이 좋다.3) 자연 분만 후에 일시적으로 배뇨 장애가 있을 수 있으나 대개는 자연적으로 회복된다.◆ 분만간호1. 분만 1기1) 간호력(1) 개인적 상황 : 입원동기, 연령, 체중, 키와 몸무게(골반의 크기 추정) , 수유계획, 산전교육, 병력(2) 산과력 : 마지막 월경일, 분만예정일, 임신 횟수와 분만형태, 유산, 사산, 살아있는 아기수, 출산과정중 문제점, 합병증2) 분만 초기징후 사정- 진진통의 여부 확인 / 분만 진행상태를 사정 / 산부와 태아의 건강상태를 사정3) 분만 진행사정(1) 자궁수축 ; 간격, 기간, 수축의 강도를 측정.① 산부가 말하는 주관적 표현② 직접 복부를 촉진 ; 저부에서부터 수축하면서 단단하여 눌러도 들어가지 않는다.③ 자궁수축 감시기를 이용 ; 태아심박동, 수축의 강도, 기간, 빈도를 측정.(2) 복부 검진① 태아 수 ②태동 ③태위 ④태향 ⑤선진부의 진입⑥ 자궁의 크기, 자궁저부 높이는 맥도날드 법칙에 따른 임신주수와 일치하는지.(3) 질강검진① 선진부와 태위 (경부 개대시에만 촉지 가능)② 선진부와 골반의 관계 ; 위치, 경관의 밀착 상태③ 경관의 상태④ 골반구조와 질, 회음부의 유연성⑤ 파막여부와 파막시 제대탈출 유무(4) 파막검사(5) 항문진찰4) 건강사정(1) 맥박(2) 체온(3) 혈압- 저혈압시의 간호중재① 산부를 옆으로 눕힌다. ; 정맥귀환을 돕기 위하여② 머리를 낮추고 다리를 올려준다.③ 수액의 정맥주입 속도를 증가④ 체위변경으로 저혈압 교정되지 않으면 산소마스크를 통하여 분당 6~8리터 산소투 산부가 복압을 느껴 변의를 호소하면 간호사는 아래로 힘을 주도록 한다.- 힘을 분산시키도록 팔을 위로 뻗어 머리맡의 사람, 침대를 잡도록 한다.(2) 심리적 지지 ; 명확하게 짧게 반복해서 지시하고 격려와 지지를 해주어 자신감을갖도록 한다.2) 출산준비(1) 분만실 준비 ; 안전한 출산 /신생아에게 따뜻하고 응급처치를 가능한 도구와 환경을미리 준비.(2) 분만실로 이송 ; 초산부(완전 개대시 이송가능) / 경산부 7~8cm 개대시 빨리 옮긴다.(3) 출산자세(4) 회음부 준비3) 태아만출- 보이는 선진부가 가장 좁은 경선인지 구별하여 후두가 먼저 나오도록 손가락으로 조절(Ritgen's maneuver); 회음열상 방지,분만 촉진.- 아두만출직후 왼쪽 손가락을 넣어 목에 제대가 감겼는지 확인하고 머리를 둘러 벗겨주고 안될 때는 감자로 잡아서 태아분만 전 절단.- 아두가 외회전되면서 전견갑의 만출을 기다리다 양손으로 태아머리의 양쪽에서 턱쪽을향해 잡는다.- 수축이 올동안 전견갑이 치골결합 밑에서 나오도록 머리를 항문쪽으로 눌러주다가 후견갑이 빠지도록 앞면으로 약간 올려준다.- 양수나 혈액이 기도로 흡입되는 것을 방지한다.- 정상 만삭아인 경우 분만 후 탯줄박동이 멈춘 후 집게나 무명실을 이용하여 제와 가까이서 결찰.4) 회음절개술- 이점.① 적용하지 않았을 때의 열상보다 깨끗한 절개가 되므로 회복이 용이② 항문까지 열상되는 것을 미리 방지③ 회음근육들이 이완되어 방광류, 직장류가 되는 것을 방지④ 분만 2기를 단축.㉠ 정중선 (meddian)- 봉합 용이 / 치유가 잘 된다. / 산후 통증이 경감- 성교통의 속발이 드물다 / 접합 용이 / 실혈량이 경감- 3도 열상 발생 가능성 크다.㉡ 중측방 (medio lateral)- 정중선에 비해 출혈 많다. / 치유 불량 / 동통 심하다.- 4도 열상 심하지 않으나 3도 열상이 종종 발생.3. 분만 3기 ; 태아만출 후 태반, 양수, 탈락막 등의 만출1) 태반 만출(1) 탯줄 견인법- 자궁의 수축되지 않는 한 자궁 내회음체, 항문조임근까지.④ 4도 열상 ; 음순소대, 회음체, 항문조임근, 직장 전벽까지.(4) 처치- 회음절개술을 봉합하는데 chromic catgut 2-0 , 3-0을 사용.- 출혈을 예방- 통증 감소, 감염 예방, 치유증진4. 분만 4기 ; 회복기로 출산 후 1~4시간 동안 산모의 신체적 상태가 안정될 때1) 활력징후 측정2) 자궁수축 관찰 ; 부드럽게 자궁저부를 마사지하면 단단한 상태로 되돌아 간다.3) 회음과 출혈관찰* 간호중재1) 안정과 격려- 최소 2시간 정도는 침상에서 안정.- 똑바로 설 때 어지럼증을 느낀다.- 오한 ; 환의와 침대보를 새로이 바꾸어 주거나 따뜻한 음료를 제공하여 보온을 해준다.2) 출혈예방 (안정시키고 격려시킨다)- 자궁이 이완되는 것 같으면 원형으로 마사지.- 출혈 여부를 관찰.3) 배뇨간호- 방광의 팽만정도를 확인.- 방광벽의 이완은 소변정체를 가져옴 ; 자연배뇨를 할 수 있게 도와주고, 못할 때는 인공도뇨를 시행.4) 안위간호- 패드를 교환 / 외음부는 앞쪽에서 뒤쪽으로 닦는다./ 손씻기- 산후통 관리① 산후통의 생리를 설명② 방광을 비우도록 돕는다.③ 복부에 따뜻한 담요를 덮어주며 처방에 따른 진통제 투여.④ 이완 및 호흡운동을 하도록 격려, 편안함 도모.- 회음절개 통증관리; 거즈에 싼 얼음을 대줌으로 감각을 없애고 부종을 최소한으로 하여불쾌감완화.5) 수분균형 유지; 한 시간 후 산모 상태가 정상 범주내로 안정이 되면 가벼운 식사를 제공.6) 모아관계 촉진-산모; 신생아 ; 가족 관계와 부모;신생아의 유대 및 애착이 시작되는 시기.7) 산모 이송 ; 산모의 기록지가 빠짐없이 완벽하게 기록되어 있는지 검토- 기록에 포함되어야 할 내용① 분만 과정의 정상 여부② 마취여부와 그 약물의 종류, 투여량③ 혈액손실의양④ 태반과 난막의 상태⑤ 열상의 정도와 처치의내용⑥ 산모에게 투여된 약물내용, 용량, 시간⑦ 회음절개 여부⑧ 자궁저부 상태, 오로의 양, 활력 징후⑨ 자연배뇨 여부⑩ 신생아 출생시 Apgar 점수, 성별, 날짜, , 점막, 구개,치아, 혀, 타액특별한 이상은 없으나 진통으로 인해 약간 구강건조치아는 가지런함가 슴흉곽, 유방, 유두,유륜, 유즙, 액와관찰 할 수 없었음복 부외형, 임신선,자궁저부(형태, 위치),태아(운동,위치,심음)복부에 배꼽을 지나는 흑선과 같은 색소침착이 보임.복부와 대퇴에 붉거나 은빛의 임신선이 관찰 됨.태아심음: 147회/min생식기대음순, 소음순, 질강, 자궁경관, 처녀막,요도, 선항문, 분비물대음순과 소음순은 약간 검붉은 색이며 붉은색의 끈적한 이슬이 관찰됨.분만 전 질검진을 통해 경관소실과 개대가 나타남.하 지부종, 정맥류정맥류는 관찰되지 않으나 분만 시 같은 자세로 오랫동안 있어 약간의 부종이 관찰됨.외 모인상진통으로 인해 인상을 찡그리는 모습을 관찰.♣신체검진 도구♣ 입원 시 산모의 상태산모의 상태입원 시admission time2015.9.4. AM 9:45자궁수축 상태간격: 4분지속시간: 40초Dilatation of cervix (cm)4 cmEffacement of cervix (%)60~70 %Consistency of cervixsoftPosition of cervix in the vaginaanteriorStation0FHT152 회/minFetal membraneIntact, Rupture♣ 사용하고 있는 약물의 종류(분만직후)약품명(성분명)투약 방법적응증 ? 효과부작용금 기리오마이신IM항생제임균성요도염, 신우신염, 방광염, 편도염, 인두염, 기관지염, 폐렴 ,종기, 농양, 연조직염, 다래끼 등쇼크, 구역, 구토, 발진, 어지러움 등이 항생제에 내성이 있는 환자, 임산부 및 수유부카베토신주IV자궁수축제경막외 또는 척수 마취하에 실시하는 선택적 제왕절개술에 따르는 자궁 무력증 및 출산후 출혈의 방지복통, 두통, 저혈압, 구역, 구토, 어지럼, 오한 등분만 이전의 임부, 혈관질환자, 소아, 간질환자, 신질환자옥시톤IV자궁수축제자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료 : 분만유도, 진통미약, 분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁

의/약학| 2015.12.29| 16페이지| 2,500원| 조회(288)

자연분만, DR, 자연분만 케이스, 모성실습, NSVD Case study

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TTN case, RDS, NICU, 아동간호실습

conference교과목명 : 아동간호학실습(2)실 습 지 : NICU제 출 자 :제 출 일 : 2015.06.26과 제 명 :“(TTN, RDS 진단을 받은 호흡기능부전)신생아의 수유능력 저하와 관련된 영양부족”문제해결을위한 간호과정 적용 사례1. Briefing Note상기 환아는 repeat C-sec(2880g)으로 태어난 지 5일이 경과된 만삭아(38W)로 현재 TTN, RDS진단받았으며 호흡 시 grunting sound, nasal flaring, RR:63~65회/min(tachypnea)관찰되고 있다. 입원4일째로 nasal cannula를 통한 O2공급(0.5L)으로 SpO2 90%유지하고 있으나 tachypnea와 feeding 시(40cc) vomiting 및 SpO2 80%이하로 감소되어 수유의 어려움이 있으며 이로 인한 체중 감소가 보이는 상태이다.(BW 출생시 2880g→2800g)또한 혈액검사결과 낮은 RBC, Hct, TP, Alb, K수치와 높은 MCV로 영양부족 소견이 나타났다.환아는 제태기간 38W C-sec으로 태어난 신생아로 다른 특이사항 및 가족력은 없었다. 대구여성아이병원에서 출생 후 반나절 뒤 lip cyanosis보이며 SpO2 88~90% check 되어 대학병원 권유받아 O2 3L/min inhalation하면서 further evaluation 및 management위해 본원으로 전원하였다. 입원당시 lip cyanosis, grunting, nasal flaring, tachypnea(RR: 110회)를 보였으며, 당일 시행한 ABGA결과 respiratory alkalosis나타내고, infantogram결과 상 RDS진단되어 put into incubator, intubation 및 ventilator Tx 시행하였다. 또한 혈액검사 결과 정상범위보다 낮은 RBC(3.98M/uLHb(12.9g/dL), Hct(36.4%), TP(5.03g/dL), Alb(2.9g/dL), K(3.4mEq/L)수치 및 정ula를 통한 O2공급을 시행중이며, 매일 몸무게 측정 및 모니터링, feeding 전 residue확인을 통해 분유 증량을 시행중이다.입원 8일째 지속적인 모니터링, O2공급, 기도개방을 위한 care 시행한 결과 tachypnea와 grunting sound가 사라졌으며(RR: 52회/min) nasal remove하였고 SpO2 94~98% 유지되고 있다. 처방되었던 newfactan은 tachypnea사라지고 호흡수 잘 유지되어 현재 중단된 상태이다. feeding 전 residue확인을 통해 분유량 증량한 결과 체중이 30g 정도 증가하였고(2800g→2830g) 분유양도 50cc로 증량하여 잘 먹고 있으며 OG tube제거한 상태이다. feeding시 천천히 자주 트림시키면서 먹이니 SpO2가 91~95%로 유지되며, regurgitation양상도 거의 사라진 상태이다. 지속적인 ventilator care로 4일째 SpO2 97% 이상 유지하여 extubation하여 sick1→sick2로 이동되었고, 8일째에 incubator put out되어 sick2→sick3로 이동되어 keep 모니터링하고 있으며 다른 검사결과상 문제가 없다. 아직 퇴원예정은 없지만 feeding 시 regurgitation사라지며, 호흡이 좀 더 안정되고, weight gain 잘 되면 퇴원가능 할 것으로 보인다.*밑단에 briefing 본문에 별도 표시된 keyword 5개 용어정의1)RDS(infantile respiratory distress syndrome, 신생아호흡곤란증후군): 폐의 발달이 완성되지 않아 폐 표면활성제의 생성 또는 분비의 부족에 의해 폐포가 펴지지 않아 호흡 곤란이 발생하는 질환.2)tachypnea(빈호흡):호흡수가 증가하고 호흡이 얕아진 상태로, TTN, RDS 시 호흡수가 80~120회까지 증가한다.3)infantogram(신생아전신X-ray): RDS 환아의 폐확장정도를 확인하기 위한 X-ray 검사.4)ventilator(인공호흡기):병, 다혈구 혈증, 심한 출혈에 대한 보상 반응감소: 면역질환, 혈소판 감소증, 재생 불량 성 빈혈, shockMPV8.9fL-6.3-10.1증가: 골수 이상, 백혈병, 재생불량성 빈혈, 혈소판 이상 등2) 일반혈액(5/8)검사검사 수치상태정상치임상적 의의seg51%-50-65증가: 세균 감염감소: 독소적 항원 호르몬 질병, 혈액질병Lymp30%-20-44증가: 급성 감염, 다발성 골수증, 백혈병감소: 백혈병, 패혈증, 면역 결핍 질환, AIDSMono7%-2-9증가: 혈액질환(급성백혈병, 만성골수성 단핵구성 백혈병, 악성림프종, 용혈성 빈혈 등), 악성종양 등명칭검사 수치상태정상치임상적 의의pH7.56▲7.35-7.45폐포의 과다환기(호흡증가)로 인해 pH수치가 증가하였다.PCO229.9mmHg▼32-45과도환기, 호흡성 알칼리증으로 인해 수치가 감소하였다.PO237mmHg▼90-100호흡기계의 문제(저산소증)로 수치가 상승하였다.HCO319.3mmol/L▼23-29대사성 산증, 호흡성 알칼리증의 보상O2 sat.73%▼94-100혈액 내의 산소포화도가 낮아 수치가 감소하였다.3) ABGA(5/8)3)응급 생화학 검사검사검사 수치상태정상치임상적 의의Ca8.0mg/dL-8.6-10.6증가: 갑상선 기능 항진증, 비타민 D 과잉, 골의 급격한 파괴, 악성종양감소: Ca배설증가, Ca흡수 부전, 설사, 급성 췌장염BUN8.66mg/dL-8-23증가: 신기능장애, 신부전, 탈수증, 화상감소: 간 기능 저하, 임신, 저단백식이TP5.03g/dL▼6.5-8.2영양 부족, 특히 단백질 섭취 부족으로 인해 총 단백질수치가 저하되었다.Alb2.9g/dL▼3.5-5영양부족으로 인해서 Albumin의 수치가 저하되었다.T-Bil1.0mg/dL-0.1-1.2황달을 보는 검사로 증가 시 피부가 노랗게 변한다.D-Bil0.3mg/dL-0-0.5황달을 보는 검사로 직접 빌리루빈의 증가는 주로 담즙과 관련된 질환으로, 간접 빌리루빈의 증가는 적혈구의 파괴로 높아질 수 있다.LDH459I 섭취 저하)으로 칼륨의 수치가 감소하였다.Cl109mEq/L-98-110증가: 설사, 수분결핍, 호흡성 알칼리증, 고장성 탈수감소: 구토, 위액 상실, 수분과잉3. 투약구분약물용량/경로효능(주효과)부작용간호호흡기관용약newfactan120mg3vialIA신생아호흡곤란증후군급성기도폐색폐에 골고루 분포되도록 4～5회로 나누어 매회 주입시 체위를 변화시킨다. 매회 주입시 100% 산소를 주입하면서 경피 산소분압을 모니터링 하여 80 mmHg 또는 그 이상인 것을 확인한다.칼슘제calciumlactate1.2g4#PO칼슘 결핍증예방 및 치료임산부, 수유부, 어린이 칼슘보충식욕부진, 구역 및 구토, 변비, 위통, 고칼슘혈증장기 투여에 의해 혈증 및 요중 칼슘치가 상승할 수 있으므로 장기 투여할 경우에는 정기적으로 혈증 및 요중 칼슘치를 검사하는 것이 바람직하며 고칼슘혈증이 나타날 경우에는 투여를 중지할 것.4. 의학 및 간호학적 처치와 관리(간호)①호흡처치-호흡사정: RDS환아의 tachypnea 호흡수를 지속적으로 사정하며 호흡양상 및 흉부확장등을 확인한다.-SpO2모니터링: 환아의 산소포화도를 관찰하여 필요시 O2공급 및 용량을 조절한다.또한 필요시 기계적환기나 기도개방을 위한 체위 조정이 적용될 수 있다.-기계적 환기: intubation: 기관 내 삽관으로 신생아의 호흡부전으로 인해 사용하였다.ventilator: 스스로 호흡하기 어려운 환아에게 폐에서의 가스교환을 증진시키기 위해이용되었다. 아동의 호흡상태가 급격히 감소될 경우에는 수동적 환기가 필요하게 된다.-산소주입: 산소요구도 증가 시 필요에 따라 산소를 주입한다. nasal cannula 이용 시 신생아는최대 2L/분으로 제한한다. ventilator 제거 후 산소공급을 위해 nasal cannula로 0.5L 투여하였다.②진단검사-infantogram: RDS신생아의 진단을 위한 검사 시 실시할 수 있다.신생아의 전신 x-ray 검사로 환아의 폐확장 정도와 문제를 파악한다.④약물투여-newfactan아의 수유능력 저하와 관련된 영양부족O: -TTN,RDS진단-tachypnea(65회/min)-feeding 시: SpO2 80%이하로 떨어짐.feeding 동안 호흡하기 힘들어함이 관찰되고, feeding시간이 보통 20분 이상 지연됨.feeding 중 코와 입으로 regurgitation하거나 feeding 후 vomiting이 자주 있음.feeding 후 residue를 check했을 때, 소화 중인 우유 혹은 소화되지 않은 우유와secretion이 12cc 관찰됨.RBC3.98M/uL▼Hb12.9g/dL▼Hct36.4%▼TP5.03g/dL▼Alb2.9g/dL▼K3.4mEq/L▼MCV99fL▲-혈액검사 결과 정상범위보다 낮은 RBC, Hb, Hct, TP, Alb, K 수치 및 정상범위보다 높은 MCV수치가 나타남-체중의 감소: 2880g(출생시)→2800g? 미숙한 폐포의 발달과 관련된 비효율적 호흡양상O: - 진단명: TTN, RDS- RR: 63~65회/min, tachypneaSpO2: 90% 이상 유지되고 있음. feeding 시 80%이하로, 울 때 85%이하로 변동이 심함.- 호흡양상: grunting sound, nasal flaring, 불규칙하고 얕은 호흡- 산소요법 시행 중: nasal cannula 0.5L incubator- suction을 통해 secretion을 제거함.? 수유 시 잦은 구토와 관련된 기도흡인 위험성O: - feeding 중 코와 입으로 regurgitation하거나 feeding 후 vomiting이 자주 있음.(3~4회/일)- feeding 시 couching을 할 때가 있음.- SpO2가 평소 90%이상으로 유지되지만 feeding 시 80%이하로 변동이 심함.- suction을 통해 secretion을 제거함.6. 간호과정간호진단 및 간호사정간호목표간호중재 계획 및 수행평가간호진단명: 수유능력저하와 관련된 영양부족S:O:-TTN,RDS진단-tachypnea(65회/min)-feeding 시 SpO280%이다.

의/약학| 2015.12.29| 6페이지| 1,000원| 조회(548)

NICU, RDS, 아동간호실습, TTN case

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수술실 case study, OR 평가D별로예요

Ⅰ. Case Study성명김OO성별/나이F/62세진료과GSC수술일자2015.9.15진단명Malignant neoplasm of sigmoid colon수술명anterior resection(L/N dissection포함)(single)수술시간시작 : 2015.9.15. 08:40 종료 : 2015.9.15. 10:40 (2시간)(마취시간: 2015.9.15. 08:05 ? 2015.9.15. 10:50)1. 대상자 정보수술환자 사정: 환자확인-Time Out간호사가 환자에게 이름, 등록번호, 생년월일, 수술부위를 개방형으로 질문간호사, 의사, 마취의 세 명이 함께 환자의 이름, 등록번호, 생년월일, 수술부위, 수술명을 확인함.수술의:김OO /마취의:이OO / 소독간호사:박OO / 순환간호사:이OO의식alert(환자확인 시 스스로 대답함)수술환자의 체위 유지체위: Lithotomy수술고정기구 사용(양쪽 발걸이)피부수술 전 수술부위 피부 상태 평가 : normal욕창예방간호 : Jell pad(전신, occipital bone), allervyn(sacrum 15X20)마취방법 및 간호General : ■ inhalation ■ intubation①심전도(ECG)를 부착하고 오른쪽 상박에 자동 BP cuff를 감음②IV로 약물주입③Intubation 후 자발호흡 없어지면 마취 gas start낙상예방양쪽 손목과 발목에 억제대 적용도뇨관 준비 및 삽입14Fr 도뇨관 삽입한 후 수술침대의 마취과 쪽에 urine bag고정피부소독10% 포비돈 요오드로 수술부위 및 복부 전체를 소독betadine soap을 배꼽으로 분사해 면봉으로 배꼽을 닦음감염여부 확인Hepatitis, MRSA, Pseudo 등 감염 없음 확인함간호실무손위생필요 물품 준비 후, 수술상 차리기 전 외과적 손 씻기수술복 입기미리 멸균영역에 gown과 glove를 두고 손위생 후 착용목뒤의 끈과 안쪽 허리끈은 순환간호사가 묶어줌수술장갑 착용closed method로 착용기본 수술상차리기basic table setup 후 수술 시 자주 사용하는 물품과 기구를 mayo stand setupScrNr.역할(관찰- 수술대 준비(필요물품 준비 후 멸균포 펴서 멸균영역 확보하고 수술 도구 확인 및 setting)- 외과적 손 씻기 후 멸균가운과 장갑 착용- 수술 물품을 사용할 수 있도록 준비 및 환자 가까이에 배치- Dr gown, gloves 착용 도와줌- 수술과정에 따라 기구 준비(수술에 필요한 기구목록에 따라 준비, 집도의가 요구하는 기구를 추가로 준비)- 순환간호사와 함께 거즈, tap, forcep, need, 예리한 기구들의 수를 확인CirNr.역할(관찰)- 수술 시작 전 손씻기- 피부상태 평가- Scr Nr.의 가운착용을 도움- 기구 작동 상태 점검 및 준비monitor, light source, CO2 insufflator, suction, video의 power 전원CO2 tank를 열어 잔량을 확인하고, suction power를 확인한다.- 수술에 필요한 전반적인 물품 제공, N/S와 같은 사용량이 많은 물품 미리 준비- Dr gown, gloves 착용을 도움- 무영등 위치 조절 및 수술실 조명 밝기 및 온도 조절- 의자, 발판, 의료 폐기물통 등 수술하기 편하도록 Dr. 가까이 위치 조절2. 수술 전 간호수술 과정?수술 물품, 기구 준비 완료 후 환자를 침대에 눕히고 position 유지?수술시작 전 이름, 생년월일, 수술 부위, 수술명을 확인하고 모두 일치하면간호사, 마취의, 집도의 모두 Time Out 시행?복부 전체 및 회음부와 항문주위의 피부를 10% 포비돈 용액으로 소독멸균포로 수술 주변을 덮어 멸균영역 유지하고 수술부위만 노출시킴?배꼽에 incision 넣어 Towel clip으로 배꼽좌우측을 들고 veress needle을꽂고 10cc syringe에 saline을 넣어 veress needle에 넣어봄(abdominal cavity에 needle이 들어갔는지 확인하기 위함)?veress needle에 CO2 line을 연결하여 gas를 서서히 주입복강 내 압력이 12~15 mmHg 가 되도록 유지?veress needle 을 뽑고 이 자리를 통하여 trocar를 삽입하고 laparoscope을 삽입?laparoscope light로 복벽을 투과시키면서 혈관이 없는 부위에 incision 후 각각의 trocar삽입(총4개)?laparoscope를 통해 모니터를 보면서 수술에 필요한 적절한 기구를 이용해 수술을 시행?sigmoid colon Ca. 부위를 절제하고 하행결장의 끝과 직장을 이어줌?bleeding control과 irrigation 후 drain을 넣음.?조직 간의 유착을 방지하기 위해 유착방지제 사용?trocar를 제거하고 trocar site suture수술체위Lithotomy 유지하면서 필요시 head up수술 중 검체관리수집한 specimen를 tissue bag에 넣어 환자명, 등록번호, 날짜, 부위, 수술방 등을 적은 라벨을 붙이고 specimen box에 모음specimen 4 (IMA, DRM, PRM, colon)봉합사 및 봉합침봉합사 및 봉합침개수SOFSILK WAX COATED BRAIDED SILK D-TACH 3-0 45CM5POLYSORB D-TACH 3-0 26MM5POLYSORB 4BRAIDED ABSORBABLE SUTURE4-01PROLENE 2-01DERMALON MONOFILAMENT NYLON 3-0 24MM 75CM1POLYSORB 1 40MM2POLYSORB D-TACH 1 CL-21-MG 40MM10POLYSORB 2-0 27MM 75CM1ScrNr.역할(관찰- 의사들이 필요한 물품(예-Kelly, Mosquito, Suction tube, bovie 등)을 줌- 사용 후 돌려받은 기구를 멸균생리식염수로 적신 거즈로 닦으면서 기구를정리- 절제된 결장부위를 따로 분리해둠- 수술의 흐름이 끊기지 않도록 수술 중 필요 물품은 순환간호사를 통해 요청- 무영등 조절- 중간 중간 거즈, tap count & needle countCirNr.역할(관찰)- CO2 Gas On해주고 bovie 연결, suction기구 On- 무균영역 침범하지 않으면서 수술에 필요한 물품 제공- Dr 자세 및 수술 위치에 따라 무영등과 모니터 조절- 중간 중간 의사의 요구대로 bovie의 파워설정(setting power Cog-35, setting power cut-35)- 바닥에 떨어진 tap과 거즈를 주워 tap걸이에 걸며 개수를 세고 소독간호사와 숫자를 맞춰봄- 수술 기계 작동 및 오작동 시 상태 점검 및 교환(수리해야할 기구는 따로 표시해 모아둠)- specimens 라벨 붙이고 기록 및 보관- 수술 중간 중간에 사용물품을 전산기록- 필요시 외부와 연락 및 물품요청2. 수술 중 간호3. 수술 후 간호환자 피부상태 확인normal고가재료 및 감염관리고가재료는 순환간호사가 씻어서 소독을 위해 따로 포장함.무균술을 유지하며 마지막까지 감염관리퇴실 경로회복실수술 기구 및Tap countBLADE PARAGON #101BLADE SURGICAL BLADES #151PROFI SYRINGE 10ML 23G3HEMOVAC 400ML1LAPA SET1CATHETER SUCTION RUBBER1ENDO GRASP 5MM3ENDO DISSECT 5MM1ENDO CLINCH II 5MM1AHTO TUBING SET1ENDO SHEARS 5MM1LIGASURE 5MM 37CM1CIRCULAR STAPLER1기구 countTap count가아제3호 10X45CMX8P(5매)20가아제3호 20X45CMX8P(5매)5X-ray 가아제3호 4X4X8P1☞수술시작 전 확인함☞봉합 전/후 확인함☞수술 중 사용물품 추가 시 확인함☞수술 후 확인함수술 직 후 간호- 전신마취 중단(대상자 V/S 및 의식상태, 호흡상태 확인 후 삽관되어있는tube에 Suction실시)- 기관 내 삽관된 Tube, EKG 패드 및 장착된 모든 기구 제거 후대상자의 의식이 돌아오도록 손바닥으로 가슴을 치며 대상자를 깨움

의/약학| 2015.12.29| 5페이지| 1,000원| 조회(595)

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