임상실습 사례보고서- [질환명] 대상자 -교 과 목성인간호학실습Ⅰ실습기관실습기간학 번이 름제 출 일담당교수1. 간호사정(도구에 없는 내용은 추가하여도 됨)자료수집일: ７/9~7/131] 개인력이름 : 연 령 : 53세성 별 : M주소 :결혼상태 : 종 교 : 직 업 : 학 력 :입원일 :진단명 : Alcholic cirrhosis of liver , without ascites일반적으로 이용하는 건강관리 기관 :2] 건강력1) 현병력?현재 가장 불편한 점은 무엇인가(주 호소)? - Lt buttock, thigh pain?이 증상은 언제 처음 나타났는가?- 6/20일 아침 자고 일어나니까 왼쪽 허리 아래부터 엉덩이까지 swelling, bruise, pain 나타남?얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속 되었는가?- Lt buttock pain은 6/20일 처음 나타났고 이후부터 간헐적으로 지속되었음?어는 경우 더 악화가 되는가?- bottock 부위 압력가할 시?증상완화를 위해 취한 중재는 무엇이면 경과는 어떠했는가?- 입원 3일전에 서울외과(local) 방문하여 약 처방 받고 큰 병원 권유받았으나 집에서 경과 관찰 하다가 증상 호전이 없어 응급실 방문하여 입원함?통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?- buttock 부위 찌르는 듯한 동통 있으며 NRS 4점 호소함?현재 투여하고 있는 약은 어떤 것이 있는가?- 간장약 , 진통소염제 , 항생제 , 수면제 ?2) 과거력?과거에 질병을 앓은 적이 있는가? 해당없음있다면 언제 무슨 질병을 앓았고 어떻게 대처했는가? 해당없음?외상을 입은 적이 있는가? 있다면 언제, 어떤 외상을 입었고 어떻게 대처했는가?- 오른쪽 다리 골절수술 ? 오래전, local?임신력과 분만력은 어떠한가? 해당없음?어떤 예방접종을 언제 했는가? 어릴 때, 기억안남3) 가족력?부모, 조부모, 형제의 나이와 현 건강상태는 어떠한가? 조사하지 못함?사망한 가족이 있을 경우 연령과 원인은 무엇인가? 조사하지 못함?가족 중 당뇨병, 결핵, 심로 관리한다고 함건강관리를 위해 특별히 사용하는 민간요법 및 약물 없음③ 의사결정대상자의 의사결정 능력 및 양상 스스로 의사결정 함의사결정에 가장 큰 영향을 주는 사람 본인(7) 지각과 인지교육 시 장애가 되는 요인 해당사항 없음지식정도(질병 및 합병증, 검사, 수술, 치료, 예후) 자신의 질병과 치료에 대해 잘 알고 있음질병에 관한 잘못된 믿음 없음질병으로 인한 자아개념과 변화- 없음(8) 의사소통의사소통 장애요인 없음언어적?비언어적 의사소통 및 적절성- 없음(9) 역할① 역할입원으로 인해 가족이 받는 영향 경제적으로 영향이 큼입원 전 가정에서 주된 역할 가장으로서 역할② 사회활동직업만족도 해당없음입원 전 소속되어 있던 사회단체나 종교 의식 무교③ 자원관리경제상태 경제적 근원 국가 지원으로 병원비 부담입원으로 인한 경제적 부담 경제적 부담 심함(10) 영적 욕구종교 활동(구체적으로) 해당사항 없음질병(입원)으로 종교/신앙의 변화 변화 없음질병발생/입원 후 받기 언하는 영적 지지의 종류(가족, 간호사, 교회, 병원목사, 신부 등) 해당사항 없음2. 입원 후 치료과정(현재 질병과 관련된 입원 후 치료내용에 대해 기술한다.)1) 활력징후 사정 (5일 이상의 변화를 파악한다. )날짜항목7월 9일7월 10일7월 11일7월 12일7월 13일임상적 의의HD #OP #V/SBP96/59111/69130/80111/72119/73정상범위120/80T36.537.137.237.236.8정상범위36~37도P7162758565정상범위60~100R1818182018정상범위12~20회V/S에 영향을 미치는 약약명타세놀이알스피로닥톤스피로닥톤, 염산트라조돈우루사, 다이릭스저혈압발열발열, 혈압변화발열, 빈맥2) 소화기계 및 비뇨기계 사정날짜항목7월 9일7월 10일7월 11일7월 12일7월 13일임상적 의의intake경구8*************1100비경구*************50outputurine10*************01500stool3030기타BWt78.477.177.076.작용buttock 부위 통증 완화호흡곤란,두드러기,저혈압,구토,식욕부진비타민케이1주사액10mg/1ml/앰플 (대한)주사제(비타민제)7/1~1일 1회 10mg/mL/ IV비타민K는 간에서 혈액응고인자의 합성에 관여함PT, aPTT 수치증가에 따른 출혈치료와 예방어지러움, 빈맥, 발한, 단기간의 저혈압, 호흡곤란, 청색증, 흉부압박감, 급성말초혈관부전증6) 호흡기계 사정날짜처치7월15일7월16일7월17일7월18일7월19일임상적 의의자가호흡정상정상정상정상정상스스로 호흡이 가능한지 평가산소요법해당사항없음해당사항없음해당사항없음해당사항없음해당사항없음조직 내 산소 공급을 개선하기 위해 실시SaO2 또는 ABGA해당없음해당없음해당없음해당없음해당없음ABGA폐의 가스교환 능력을 알아보는 주된 방법-sao2동맥혈에 포함된 산소를 뜻함산염기 평가해당없음해당없음해당없음해당없음해당없음보상상태해당없음해당없음해당없음해당없음해당없음호흡기계 사용해당없음해당없음해당없음해당없음해당없음7) 의식수준 사정날짜구분7월9일7월10일7월11일7월12일7월13일임상적 의의Conscious of levelalertalertalertalertalert명료Glow coma scaleE4V5M6E4V5M6E4V5M6E4V5M6E4V5M6자발적으로 눈을 뜨며(spontaneously) 지남력이 양호(orientated)하고 , 명령에 따름(obey commands)Pupil size& Light reflexRt 3+Lt 3+Rt 3+Lt 3+Rt 3+Lt 3+Rt 3+Lt 3+Rt 3+Lt 3+정상: 2~4mm뇌신경 장애 증상MMSE-K 30점, 확정적 정상MMSE-K 30점, 확정적 정상MMSE-K 30점, 확정적 정상MMSE-K 30점, 확정적 정상MMSE-K 30점, 확정적 정상8) 특수 치료 및 처지(chemotherapy, radiotherapy, O2 therapy, 각종 물리치료, cast, tube 등 대상자에게 처치된 치료 및 간호를 기재한다.)처치명: 내시경적 용종(폴립) 절제술 적용기간: 201M:0.7~1.2 mg/dl)0.660.680.640.70Na(135~145 mmol/l)135137137139?증가: 수분 결핍, 염분 과잉, 신질환, 원발성 알도스테론증?감소: 구토, 만성 신부전증, 탈수, 간경화증, 사구체신염potassium(3.5~5.5 mEq/l)3.74.04.24.5chololide(98~110 mmol/l)104107105104Ca(8.6~10.1 mg/dl)8.08.37.78.2Phosphorus(2.6~4.5 mg/dl)2.93.03.74.0eGFR(MDRD)(60이상 mL/min/1.73m)110109112108혈액가스Ammonia(10~80 ug/dl)764292혈액응고PT(Prothrombin Time)(10~14 sec)20.918.920.720.1INR (치료목표2-4)1.861.681.841.79aPTT(Activated Partial Thromboplastin Time)(21.4-34.7 sec )35.232.838.437.9소변검사colorbrownspecific gravity1.025증가: 당뇨병, 신증, 체액상실감소: 중증의 신장 손상, 소변량 상승pH (5.5~8.0)5.0증가: 요도감염, 유분부 협착감소:신장 기능 저하,고단백 식이Leucocytes(-)+nitrite(-)-protein(-)+/-glucose(-)-ketone(-)-증가: 수술 전, 임신, 당뇨병, 산증urobilinogen(±)+++?증가: 간경화, 용혈성 질환, 담관 질환?감소: 설사, 신장 기능 장애bilirubin(-)+++증가: 간경화, 용혈성 질환, 담관 질환감소: 설사, 신장 기능 장애blood(-)+증가: 중증 화상 말라리아 용혈 type이 다른 혈액 수혈 독성약물 복용(진단검사는 방사선검사, 핵의학 검사, 심전도 검사, 내시경 검사 등 진단적 검사를 실시한 경우 이를 기재바람)진단검사날짜검사결과(검사소견)임상적 의의chest PA7/9mild bronchiectasis, BLL.subsegmental atelectasis상실, Budd?Chiari 증후군 등)3. 병태생리１．간(liver) : 가로막 아래 우상복부에 위치한 장기이다. 간은 미세한 소엽(간소엽)으로 이루어져 있으며, 그 다양한 기능에는 탄수화물대사, 아미노산 및 단백질 대사, 지방 대사, 담즙산 및 빌리루빈 대사, 비타민 및 무기질 대사, 호르몬 대사, 해독 작용 및 살균 작용 등 다수의 대사작용이 있다２．간경화(liver cirrhosis)의 병태생리 : 간 손상의 마지막 단계로서 간세포가 상흔조직으로 대치돼 정상적인 소엽구조가 결절세포로 된다. 경화의 첫 변화는 간의 지방침윤, 최종결과는 간 기능의 상실과 간 문맥 혈관의 폐색이다. 지속적인 손상으로 인한 간의 섬유화는 간 구조를 변화시키고 그 결과 내장정맥과 문맥혈류의 폐쇄를 야기한다. 이는 수분정체, 부종악화, 복수 등을 일으킨다.4. 증상자각증상이 거의 없는 상태인지 또는 만성 간염의 증상이 어느 정도 있거나 간기능상실 증상이 나타났는지에 따라 크게 2가지로 분류할 수 있다. 임상적으로 경미한 증상인 것을 보상성 간병변이라고 하고, 간기능상실 증상이 나타난 것을 비보상성 간경변으로 구별하고 있다.- 보상성 간경변의 증상 : 미열, 피로감, 권태감, 식욕부진- 비보상성 간경변의 증상 : 뇌증, 황달, 곤봉손가락, 식도정맥류, 거미모양혈관종, 손바닥 홍반, 복수, 여성유방화, 정맥출혈(메두사머리), 부종- 합병증 : 저 나트륨 혈증, 수분정체, 식도정맥류의 출혈, 응고이상, 박테리아성 복막염, 안정제나 고단백 식이, 패혈증, 전해질 불균형 등으로 인한 간성 뇌증5. 진단- 혈액검사(PT,CBC, OT/PT, LDH, AFB, Alb), 소변검사(빌리루빈 증가)- 복부 CT : 간의 크기와 불규칙한 결절성 표면 확인- 복수천자 : 복수의 세포, 단백질, 박테리아 검사- 간생검 : 간생검의 파괴와 섬유화 확인- 식도경 검사 : 식도 정맥류 확인- 생검과 함께 실시되는 복강경 검사 : 간을 실제 관찰- 혈중 간기능 검사치 상승6. 치료- 독성물질, 알코올, 약물성
