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성인간호학 실습 case study 뇌동맥류 [ cerebral aneurysm ]

활동장애 간호 과정 사례보고서2018.11.20.~2018.11.30.1. 사례요약 2018.11.22.(Day)정**님 F/58세 2018.08.경부터 dyspepsia, abdominal pain, palpitation, headache 증상 있었고 호전 없어 2018.11.19. 본원 외래 통해 입원함. 기저질환으로 HTN(2016.02.) 있어 PO로 사물약(Levacalm, Dichlozid) 복용 중이고, 보행 가능하며 활동에는 큰 불편감 없는 상태임.입원 후 V/S은 계속 stable 하나 간헐적 흉통과 비정상적인 ECG 관찰되어 echo(2018.11.21.) 결과 R/O ischemic heart disease로 CAOD 의심되어 CAG(2018.11.22.) 시행 후 드시고 계신 고혈압 사물약으로 계속 medication하면서 f/u 하지고 함.19일 HbA1c 6.7, Glucose(random) 168, 공복 BST 133 측정되고 계속 BST 290까지 높게 측정되어 내분비외과 consult 결과 DM 가능성 높지만 epigastric pain 있어 OGTT 시행 어려워 며칠 더 BST check 후 medication 여부 결정한다고 함.간헐적 headache 호소하여 Brain MRA(2018.11.20.) 결과 Rt. MCA aneurysm, unruptured 3mm 발견되어 TFCA(2018.11.21.) 시행하여 coiling 및 clip op. 여부에 대해 면담 진행함. 과장님께서 당장 수술이 필요할 정도로 위급한 상황은 아니지만 발견한 김에 aneurysm 위치, 크기, 환자연령 고려하여 개두술(clip op) 하자고 하셔서 op 여부 결정 내려야하는 상황에 대해 상당한 불안감을 표현하심.간헐적 abd. pain에 대해 EGD, colonoscopy 시행 예정으로 절대 금기는 아니지만 aneurysm 파열 가능성 있어 환자 동의 후 시행해야 하는데 걱정된다며 거부하셔서 brain 문제 해결 후 추후 고려하기로 함.어제 밤에한다. 흡연, 고혈압 또는 마약류 사용이 뇌동맥류를 발생시킨다는 보고들도 있으나 확실히 밝혀진 바는 없다.3) 증상뇌동맥류가 터져 출혈로 인해 증상이 나타나는 경우와 뇌동맥류가 주변 신경조직을 압박하여 비정상적인 신경증상이 나타나는 경우가 대표적이다. 뇌를 밖에서 감싸고 있는 막으로 연질막과 지주막이 있고 그 사이의 공간을 지주막하 공간이라고 말하며, 이 공간은 뇌척수액이라는 체액으로 채워져 있다. 뇌동맥에서 기인하는 뇌동맥류는 지주막하 공간에 위치해 있는데, 출혈 시 일차적으로 지주막하 공간에 혈액이 퍼지게 되며 이를 지주막하 출혈이라고 한다.간혹 혈액이 뇌실질을 뚫고 들어가 뇌 내 출혈을 일으키거나, 아니면 뇌조직을 뚫고 뇌조직 안에 있는 또 다른 공간인 뇌실까지 도달해 뇌실 내 출혈을 동반하기도 한다. 출혈 순간 두통이 발생하는데, 환자들은 망치로 머리를 세게 얻어맞은 듯하다거나 평생 이렇게 아픈 적은 없었다고 표현을 할 정도로 극심한 통증을 호소한다.출혈 자체로 인해 뇌막이 자극되어 오심, 구토나 뒷목이 뻣뻣한 증상이 나타나며, 심한 경우에는 밀폐된 공간인 두개골 내의 압력이 올라가면서 상대적으로 뇌가 심하게 압박되면 의식 저하 또는 혼수 상태에 빠지거나, 심한 경우에는 병원 도착하기 전에 사망하기도 한다.또한 동반된 뇌 내 출혈로 인해 반신 마비와 같이 손상된 부위와 관련된 신경학적 결손이 나타날 수 있다. 시간이 지나면서 지주막하 공간으로 흘러 들어간 혈액 성분 때문에 주변의 뇌동맥이 수축하는 혈관연축이 발생하면 뇌에 혈액공급이 감소하여 신경학적인 결손이나 의식 저하 또는 인지 기능(말하기, 쓰기, 생각하기, 계산하기 등) 장애가 나타날 수 있다.한편, 출혈로 인해 지주막하 공간을 채우고 있는 뇌척수액의 순환이 원활하지 못하게 되는 경우, 뇌실이나 지주막하 공간에 뇌척수액이 쌓이게 되는 수두증이 발생하고, 이로 인해 의식 저하, 보행 장애, 기억력 장애, 그리고 빈뇨 등의 다양한 증상이 발생한다.출혈의 증거가 없는 경우, 동맥류 자체가 주변의 구조물나이, 건강 상태, 동맥류의 위치, 모양과 크기 등을 고려하여 치료하게 되며, 크기가 약 2mm 이하로 작거나 환자 나이가 고령이면서 다른 중대한 질병을 앓고 있는 경우 경과 관찰을 하면서 보존적 치료를 하기도 한다. 파열성 동맥류의 경우, 재출혈 가능성을 낮추고 이후 나타나는 합병증을 치료하기 위해 적극적으로 치료하게 된다.치료 방법은 크게 두 가지가 있는데, 개두술 및 뇌동맥류 결찰술과 혈관 내 코일 색전술이 있다. 뇌동맥류 결찰술은 신경외과에서 시행하는 전통적인 방법의 수술로서, 두개골편을 제거하고 뇌조직 사이에 위치해 있는 뇌동맥류를 확보한 뒤 작은 클립으로 기시 부위(origin)를 결찰(외과에서 주로 쓰이는 말로, 혈관을 묶거나 한 부분을 조이는 행위 혹은 그 방법)하게 된다. 위치가 안 좋거나 모양이 안 좋은 경우 완전히 결찰하는 것이 불가능하면 남은 부위에는 특수한 거즈로 덮어 혹시 출혈이 발생하더라도 완충 작용을 할 수 있도록 수술을 하게 된다.최근 눈부시게 발전하고 있는 혈관 내 코일 색전술은, 보통 다리 쪽의 대퇴동맥을 통해 금속으로 된 작은 관을 집어 넣어 뇌동맥에 접근한 뒤 뇌동맥류에 코일을 넣어 막는 방법이다. 단순하게 생각하면 환자 입장에서는 개두술을 하는 결찰술보다 부담이 적은 치료법이지만, 모든 동맥류를 코일 색전술을 할 수 있는 것은 아니며 오히려 위험한 결과를 초래할 수도 있으므로, 전문의와 상의하여 신중히 치료방법을 결정해야 한다.지주막하 출혈 후 발생할 수 있는 합병증인 혈관 연축과 수두증에 대해 치료가 필요할 수 있다. 혈관 연축은 뇌동맥이 수축하는 것이므로 혈관 내로 접근하여 약물을 투여하거나 풍선을 이용하여 직접 넓히는 시술을 할 수 있다. 수두증은 뇌 안에서 뇌척수액이 고이는 상태를 일컫는데, 두개골 외부로 뇌척수액을 흘려보내 이 문제를 해결할 수 있다.초기에 일시적으로 수두증이 발생하는 경우는 일시적으로 외배액술을 시행할 수 있고, 영구적으로 뇌척수액 흡수 장애가 발생하면 몸 안의 다른 공간에서 뇌척수액이 흡수될 성 뇌동맥류의 출혈 가능성은 크기가 클수록, 나이가 많을수록, 그리고 전순환계보다는 후순환계에 위치한 경우일 때 높은 것으로 보고하고 있다. 따라서 이에 근거하여 치료 여부와 치료 시점을 결정하고 있다. 비파열성 뇌동맥류 연구자들의 국제 연구 모임(International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators, ISUIA)에서 발표한 논문에 따르면, 뇌동맥류의 크기에 따라 차이가 있지만 매년 0.05~1% 정도에서 파열 가능성이 있는 것으로 보고하고 있으며, 거대 뇌동맥류의 파열 가능성은 30~50% 정도로 높다.그 외에도 비교적 흔하게 부정맥이나 심근경색과 같은 심장 질환이 동반되기도 하며, 저나트륨증과 같은 전해질 이상이나 신경인성 폐부종과 같은 합병증이 동반될 수 있다. 즉, 지주막하 출혈 환자의 경우 뇌병변뿐만 아니라 다른 신체 부위의 상태도 감시하면서 치료해야 하는 어려움이 있다.7) 예방방법원인을 모르므로 명확한 예방법은 없다. 다만, 중년 이후의 연령에서 증상이 없을 때 뇌혈관 검사를 한 번쯤 시행하여 확인해 보는 것이 좋다. 미리 발견되면 파열되어 문제를 일으키기 전에 치료가 가능하기 때문이다.뇌동맥류의 원인이 명확하지 않지만, 뇌혈관이 혈류에 계속 압력을 받게 되어 뇌동맥류가 후천적으로 발생할 수 있다는 가설이 어느 정도 받아들여지고 있으므로, 적절한 운동과 건강한 식습관으로 뇌혈관을 튼튼하게 유지하는 것이 도움이 될 수 있다. 한편, 인과관계는 명확하지 않지만, 고혈압이나 흡연 등이 관련성이 있다는 보고가 있어 주의하는 것이 좋다.출처: 서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원3. 간호과정1) 가능한 간호진단 목록1. 개두술에 대한 불안으로 나타나는 뇌혈관 기능장애와 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험2. 혈당 수치 증가로 나타나는 혈당 관리에 대한 정보 노출의 부족과 관련된 불안정한 혈당수치의 위험3. 걱정된다고 말하는 것으로 나타나는 개두술 동의에 대한 결정과 관련된 불안4. 자료(Objective data)- 과거력: HNT (2016.02.)~- 진단명: Rt. MCA aneurysm, unruptured 3mm (2018.11.22.)- 주증상: dyspepsia, abdominal pain, chest pain, palpitation, headache2018/11/21- coiling 또는 clip op 면담 후 시행 결정 예정임2016/02~- 사물약Levacalm TAB 10/80mg 1일 1회 1TABDichlozid TAB 25mg 1일 1회 1TAB간호목표장기 목표대상자는 일년 이내 효율적인 CPP를 유지한다.단기 목표대상자는 이틀 이내 치료 방향에 대해 결정한다.대상자는 일주일 이내 두통이 감소되었다고 말한다.간호계획1. IICP 증상을 mornitoring 한다.2. q 4hr V/S를 측정하고 SBP가 160 이상 시 처방에 따라 HTN medication을 투여한다.3. 뇌동맥류 파열 예방을 위해 혈압 상승 시 Head up position을 유지한다.4. 3H therapy를 실시한다.5. TCD report의 변화를 관찰한다.6. 환자의 불안, 두통, 시각장애, 눈부심, 발작, 저혈압, 쇼크 등과 같이 뇌동맥류 파열을 알리는 증상을 주의 깊게 사정한다.7. 뇌졸중의 증상 및 징후에 대해 교육한다.8. 뇌졸중을 예방하기 위해 생활습관을 개선하도록 교육한다.9. 발사바조작을 피한다.10. 대상자와 가족에게 원인, 치료, 기대결과에 대해 교육하고, 치료에 관해 자주 상의한다.이론적 근거1. IICP 시 두통, papiledema, projectile vomiting, 의식 저하, 비정상적 pupil reflex 등이 나타나며 IICP시 뇌의 조직관류가 저하된다.2. V/S를 측정하여 환자의 상태를 알 수 있다. 고혈압은 뇌동맥류 파열의 위험요인으로 작용할 수 있다.3. 대상자의 침상머리를 15-30도 Head up position을 하여 뇌의 조직관류를 돕는다.4. 3H therapy란? Hypertension고 말함

의/약학| 2019.04.18| 8페이지| 3,000원| 조회(288)

간호, 간호진단, 케이스, 성인간호학, 뇌동맥류, 실습, 간호과정, Aneurysm, 활동장애

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응급의료에 관한 법적, 윤리적 문제와 관련된 최근 사회적 이슈에 대한 사례보고서 평가A+최고예요

응급의료에 관한 법적, 윤리적 문제와 관련된 최근 사회적 이슈에 대한 사례보고서DATE 2018.09.03과목응급간호학교수님학과간호학과학번/이름"재난 응급의료 아직도"…세월호 1주기 병원장 고백부상자 치료 중심 병원 류재광 원장 "지역 거점 병원 더 급하다"(목포=연합뉴스) 조근영 기자 = "세월호 참사 후 재난 현장의 응급의료 발전이나 재정비는 거의 없습니다."세월호 참사 당시 구조자 치료 중심 역할을 했던 전남 목포 한국병원 류재광(60) 대표 원장이 세월호 1주기를 앞둔 12일 재난 응급의료 문제점을 지적했다.광주 5·18 민주화운동 당시 전남대병원 응급실을 담당했던 류 원장은 해남 아시아나 추락 사고와 세월호 참사 당시 의료 현장에서 부상자 치료 등 재난 현장 응급 의료 경험이 풍부하다. 류 원장은 "세월호 사고 후 현장의 재난 응급의료는 제자리걸음을 하고 있다"면서 "현재 재난 거점병원보다 더 급한 것은 지역 거점병원"이라고 역설했다. 불이 나면 멀리 있는 소방서보다 내 옆에 있는 값싼 소화기가 더 큰 역할을 한다는 게 류 원장의 생각이다. 대도시 재난시스템은 문제가 없지만, 소도시나 군(郡) 지역 재난 시 현장 거점병원이 없다는 게 가장 큰 문제라고 지적했다.정부가 지난해 '40개 재난 거점병원을 만들겠다'는 갑작스러운 발표로 권역별 응급의료센터가 붕괴 위기에 직면해 있다고 류 원장은 주장했다. 류 원장은 "정부 계획에 따라 전국의 재난 거점병원 응모를 준비하는 병원에서 응급전문의를 대량 모집해 권역별 응급 지역센터가 응급전문의 부족으로 붕괴하는 상황이 올 수 있다"면서 "한국병원은 올해 응급의학 전문의 연봉과 항공수당으로 연간 2천만원을 추가로 올리기도 했다"고 밝혔다. 그는 "5천만 국민 상대의 서울대 응급실을 100만명 상대의 목포에 설치하라는 것은 국가 재원의 낭비"라고 주장했다. 류 원장은 "재난 현장에서 통합 헬기 운영이 안 되는 것은 공무원의 부처 이기주의 때문이다"면서 "국민을 위한 헬기 운영 방법이 아닌 예산 확보만을 위한 공무원의 사고로 예산낭비"라고 주장했다. 이어 "일본처럼 119신고 일원화로 통합 운영해야 한다"는 그는 "한 환자를 위해 닥터 헬기와 119 헬기가 동시에 출동하는 오류가 일어나고 있다"고 지적했다.chogy@yna.co.kr연합뉴스 "재난 응급의료 아직도"…세월호 1주기 병원장 고백, 2015-04-12 11:54,http://m.yna.co.kr/kr/contents/?cid=AKR*************0054&mobile(검색일: 2017.09.01.)위의 기사를 읽고 우리나라 응급의료체계의 문제점을 보여주는 여러 가지 사례들을 추가로 찾아보았다.1995년 삼풍백화점 참사 당시 인근 대학병원의 응급실에는 수 백명의 환자들이 몰려들었다. 자기 발로 직접 뛰어온 경환자가 먼저 진료를 받는 동안 나중에 구급차에 실려 도착한 중환자는 대기하며 상태가 더욱 악화되었다. 그러나 뉴스를 보고 대기하고 있던 중소병원에는 환자가 이송되지 않았다고 한다.2010년 11월, 4세 여자아이가 장중첩으로 병원들을 전전하다 결국 사망한 사건이 있다. 대학병원의 응급실을 먼저 방문하였지만 과밀화로 인해 받아주지 않았고 결국 개인병원으로 이송되었지만 결국 사망했다. 작은 개인병원에서 치료가 가능한 수준의 환자였지만 대학명원에서는 진료를 해주지도, 진료가 가능한 병원을 찾아주지도 않았다고 한다.2015년 5월 우리나라에 메르스 사태가 있었다. 초기대응은 실패했고 통제력을 상실했으며, 메르스가 발생한 병원을 공개하지 않는 등 정보를 감추기에 급급하여 오히려 국민들의 불안과 공포감을 조장하며 보건당국은 전적으로 무능한 모습을 보였다.2016년 9월 교통사고를 당한 2세 남자아이를 전국 13개 병원에서 수술실과 의료진이 부족하다며 치료를 거부하여 7시간여가 지나서야 수술을 받았지만 숨졌다. 중증 외상치료를 할 수 있는 인력이 부족하고, 외상센터 운영에 따른 손해가 크다는 구조적인 원인으로 인한 안타까운 사건이었다.

의/약학| 2019.04.16| 3페이지| 1,000원| 조회(1,698)

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