사례연구보고서1. 일반적 특성성명: 남OO성별: F연령: 82교육정도: 초졸종교: 불교결혼상태: 기혼직업: 주부정보제공자: 배우자, 아들입원일: 2018년 5월 20일입원경로: ? 외래 ? 응급실의학적 진단명 : Intracerebral hemorrhage, unspecified2. Health HistoryChief Concern : 두통내원2-3개월 전부터 움직일 때마다 숨쉬기 힘든 증상 있었고 내원당일 저녁준비중 머리가 깨질 듯이 아프며 왼팔, 왼다리에 힘이 빠져 쓰러진 것을 남편이 발견해 본원 ER로 내원.ICH로 진단하에 Burrhole trephination (Rt) OP후 BP Control, intensive care위해 SICU 입원함.History of Present Illness : 고혈압, 부정맥Past Health History? Childhood and infectious Diseases : X? Immunizations : X? Allergies : X? Medications : X? Major Illness & Hospitalization : XFamily History : X3. 질병연구1. 정의뇌 내 출혈이란 뇌출혈 중 뇌 실질 내 출혈을 말하는 것으로 여러 가지 원인으로 발생할 수 있지만, 주로 고혈압으로 인한 뇌 속의 모세혈관 파열로 출혈이 나타나 생기게 된다.2. 원인뇌 내출혈의 원인으로 혈관기형, 응고장애, 항응고제 등의 약물사용, 뇌종양, 동맥류 파열 등이 있지만 가장 중요한 원인은 고혈압이다.→고혈압으로 인해 높은 압력이 혈관 벽에 계속 걸리면 뇌 내의 세동맥 혈관이 괴사되는데, 그것이 파열되면 뇌 내출혈이 생긴다.유형증상심부출혈(뇌기저핵, 시상)고혈압성 뇌출혈이 호발되는 부위. ICH의 50% 이상을 차지하며 편측 마비, 편즉 감각이상, 언어장애가 발생.시상출혈심한 의식저하, 통증, 경련 등 심한 신경학적 증상발생.전두엽출혈주로 행동장애와 감정장애 발생.후두엽 출혈마비증상은 없지만 시야장애가 생겨 보행 시 부딪히거나압 병력을 가지고 계시며 뇌출혈 증상이 갑작스럽게 나타났고, 증상으로 의식수준이 떨어지고 머리가 깨질 듯이 아프고 왼팔, 왼다리에 힘이 빠지는 등의 증상을 보였다. 또한 Brain PCT / Skull Lt LAT에서 뇌출혈 소견이 보여 ICH로 진단되었다.그에 따른 치료로 수술요법(천두술)을 실시하였고 현재 이뇨제, 항경련제 등을 투약중이다.간호로는 V/S측정, GCS측정, 동공반사 검사 등의 뇌관류와 신경계 증상 악화 모니터링, 정상체온유지, 인공호흡기를 이용해 적절한 가스교환과 기도개방유지, 위관영양으로 적절한 영양공급, 머리30도 상승 등을 적용중이다.4. Physical AssessmentHeight : 160cmWeight : 50kg체온: 36. 3도호흡: 24회/분맥박: 96회/분혈압:150/100mmHgReview of system?일반적 외모: 키160cm, ,몸무게50kg로 조금 마른 체격으로 전반적으로 피부가 노랗고 수술로 인해 머리카락은 없이 붕대를 감고 있는 상태였다. 상체를 30도 세운 자세로 사지 억제대를 착용 중이었으며 통증으로 인해 표정을 찡그리고 있을 때가 종종 보였고 눈은 아들 볼 때 잠깐 몇초를 빼고는 계속 감고 있는 모습을 관찰할 수 있었다.?피부/머리카락 : 피부는 노랗고 조금 까무잡잡하였으며 노화로 인하여 눈가에 주름이 많았다. 피부는 건조하지 않고 털이 없이 매끈하였고 욕창과 병변 등은 관찰되지 않았다. 하지만 braden scale을 사용한 결과 총 11점으로 고위험군에 속해 욕창위험성이 높음을 알 수 있었다.수술로 인해 머리붕대를 감고 있는 모습을 관찰할 수 있었고 머리카락은 없었다.?액와 : 발적, 상처 등의 병변이 없으며 적당히 촉촉하였다.?입 : 입에는 T-Piece와 마스크를 적용중이며 입술은 갈라짐없이 매끈하였다.?목 : 목이 대칭을 이루고 머리의 가운데에 위치하며 덩어리가 없었다. 움직임이 잘 없었으며 목에 주름이 많지만 별다른 병변은 없었다.?가슴 : 상의를 탈의하고 있으며 EKG패드가 부착되어 있다흡 순응도경보가 울리지만 곧 멈춤, 간헐적으로 기침을 함1▶ 5/23(4점)지표표현총점1얼굴표정미간을 찡그림, 눈살을 찌푸림, 눈물을 글썽임12신체반응통증부위를 만지려고 하거나 문지름, 고개를 흔들거나 사지의 움직임이 증가함, 온몸에 힘을줌.23기계호흡 순응도경보가 울리지만 곧 멈춤, 간헐적으로 기침을 함1· GCS(Glasgow Coma Scale, 의식수준 사정 도구)날짜LOC눈뜨는 반응(E)언어 반응(V)운동 반사 반응(M)5/21~23drowsy통증 자극에 의해 눈을 뜬다.(2)E(intubation)통증에 국소적 반응이 있다.· Braden scale(욕창 사정 도구)일시감각인지습기정도활동정도기동력영양상태마찰력/응집력총점5/21221222115/2322122110*대상자는 고위험군 [10-12점]에 해당됨.5. Diagnostic Test검사항목pH (7.35~7.45)7.46▲pCO2 (35~48)24▼pO2(80~90)65▼Bicarbonate (18~23)16▼Hct (39~52)29▼CO2 Countent (24~35)17▼Prothrombin time (sec) (11.5 ~ 13.5)15.1▲Glucose (70~110)170▲Lactic acid (0.6~2.2)2.4▲AST(0~37)47▲ALT(0~41)45▲Na(138-146)135.8 ▼K4.4→PH상승과 탄소분압 감소, Bicarbonate감소로 보아 대사성산증이 나타났고 Lactic acid증가는 젖산산증을 나타낸다. AST와 ALT의 상승은 간기능 손상을 나타낸다. Hct 의감소와 PT의 증가로 보아 출혈의 위험성이 있음을 알 수 있다.- 영상검사 : Brain PCT / Skull Lt LAT (5/23)? 판독결과 : 수술 부위는 우측 전두 및 두정부의 뇌내출혈 부위였으며, 수술 후 검사결과 우측 전두 및 두정부의 경막하 출혈의 양은 감소하였고 뇌실내출혈(IVH, Intra ventricular hemorrhage)과 두 개강내 공기(pneumocephalus)의 양이 감소리, 신체&심리적 기능 회복과 사정을 위한 여러 치료적 관리를 하고 있는데 먼저 발작을 예방하기 위해 keppra를 사용하고 있으며, 혈압조절을 위해 Labesin, peridipine을 사용하고 있다.그리고 V/S을 1시간마다 측정하고, 출혈과 낙상예방을 위하여 외상에 주의하고 사이드레일을 항상 올리고 있는 모습을 관찰할 수 있었다. 또한 욕창을 예방하기 위해 피부상태를 자주 관찰하며 PROM, 체위변경 등을 실시하고 있으며 구강간호, DVT 예방을 위한 IPC(intermittent pneumatic compressor ) 적용, 흉부물리요법 등을 실시하고 있다. 또한 GCS을 사용한 의식수준 사정, 동공반사 확인, EKG Monitoring 비위관영양을 시행중이며, 호흡을 돕기위해 T-piece를 사용해 O2 5L/min 흡입하도록 하고 있으며 CO2가 낮아 Facial with reservior Mask도 함께 적용중이다.8.Summary대상자 남00님은 고혈압의 과거력이 있으신 분으로 현재 뇌내출혈로 5월20일 Burrhole Trephination(천두술)후 SICU에서 케어를 받고 있는 상태이다. GCS 사용시 E(2), V(E), M(5)으로 drowsy(기면)상태이며, 눈을 감고 찡그린 표정을 하고 있는 것을 관찰할 수 있다. 재출혈과 두개내압 상승의 위험, 감염, 폐렴 등의 합병증위험성이 있으며 현재 E tube, A-line, BP-TMK, Ambu& suction line, foley, EVD bag & circuit, IV (Rt. hand), L-tube를 유지하고 있고, CO2가 너무 낮아 Facial with reservior Mask를 5월 24일부터 함께 적용중이다. 주증상은 두통이며, 혈압 조절이 필요하고 머리에 배액관을 유지 중이나 배액이 제대로 되지 않고 있는 상태이다.CNPS(Critical Care Non-verbal Pain Scale, 중환자 통증사정 도구)사용시 21일 7점에서 23일 4점으로 통증이 줄어든 것을 었다. 물어보는 말과 눈떠보라는 말에 반응이 없었으며 바빈스키 반사 사정 시(-) 결과를 보였다.의식상태 : GCS을 사용한 결과 E(2)로 통증자극에 눈을 뜨고 V(E)로 Intubation중이며 M(5)로 통증에 국소적으로 반응하는 모습을 보여 drowsy(기면)상태로 판단되었다.-CNPS(Critical Care Non-verbal Pain Scale, 중환자 통증사정 도구)사용 시 7점임.운동-감각상태 :absolute bed rest 상태이며 사지 억제대 착용중으로 지시에 따라 사지를 잘 움직이지 못하지만 손을 쥐어보라고 했을 때 쥐려는 모습을 관찰할 수 있었다. 사지허약감이 있으며, 특히 왼측 팔의 움직임의 양이 매우 부족해 보였다. 상체를 움직이는 모습은 관찰되지 않았으며 양 다리를 자주 움직이는 모습을 관찰할 수 있었다.6. Medication-Mannitol 25cc/hr 투여 중임.-Urokinase, Eliquis 투여 중임.-Cerebrolysin(뇌혈류 개선제)투여 중임.7. Treatment-상체를 30도 세운 체위를 취해줌.-Ventilator 적용중임.간호진단두개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류장애기대되는 결과대상자는 뇌 조직 관류가 정상적으로 유지될 것이다.장기/단기목표▶장기 목표- ICU퇴실시 까지 대상자는 두 개내압 상승증상을 보이지 않을 것이다.- ICU퇴실시 까지 대상자는 중환자 통증사정 도구 사용 시 점수가 3점 이하로 줄어들 것이다.▶단기 목표- 대상자는 3일 내에 V/S이 정상범위를 유지할 것이다.- 대상자는 3일 내에 GCS 점수가 기존의 점수(E2VEM5)보다 낮아지지 않을 것이다.간호 중재간호 계획간호 수행이론적 근거평가1.대상자의 상태를 매 시간마다 모니터링하고 사정한다.1.매 시간 대상자의 v/s을 측정하고 그 변화 양상을 기록하였다.활력징후를 측정하고 호흡양상을 관찰하여 대상자를 파악하는 것은 대상자의 이상 증상을 빨리 발견하는데 도움이 되며, 대상자에게 맞는 적절한 중재를 효과적으로 제공할 수 있다
