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hemothorax case(문헌고찰, 진단, 검사, 간호과정) chest tube 삽관과 관련된 급성통증, 비효과적 호흡양상

Ⅰ. 서 론1. 연구의 필요성 및 목적혈흉과 기흉은 흉부외과에서 접할 수 있는 질환 중 가장 많은 질환의 하나이다. 이제 혈흉으로 어려움을 겪고 있는 대상자의 증상을 완화시키고, 회복할 수 있도록 질병의 전번적인 이론과 실제 적용되는 모습을 관찰하고 이에 따를 병태생리와 원인, 진단법, 치료, 간호과정을 적용하여 간호법을 습득하고자 이 case를 정하고 연구하게 되었다. 최ㅇㅇ님은 2017년 9월 8일 공사장에서 작업을 하다가 2m 높이에서 낙상하여 본원 ER로 내원한 환자로 hemothorax를 진단 받았으며 9월 14일 HOD 7일 된 환자이다.2. 관계 문헌의 개요1) 호흡기계의 구조와 기능호흡기계는 조직에 산소를 공급하고, 대사산물의 노폐물인 이산소화탄소 제거와 산-염기 균형, 발성, 후각, 체액균형, 체온조절 등의 역할을 하며, 상부기도와 하부기도로 나눈다. (1) 상부기도(Upper respiratory tract)① 비강과 부비동(Nasal cavity & paranasal sinus)비강(nasal cavity)은 비중격에 의해 좌우로 나뉘며, 비강상부에는 후각신경(제1뇌신경)이 분포되어 있어 냄새를 맡는다.부비동(paranasal sinus)은 비강(nasal cavity)을 둘러싼 뼈 속의 빈 공간으로 공기가 가득 차 있으며, 발성 시 공명을 하고 두개골의 무게를 가볍게 한다.② 인두(Pharynx)인두(pharynx)는 구강과 비강(nasal cavity) 뒤쪽에 있으며, 비인두(nasopharynx), 구인두(oropharynx), 후인두(laryngopharynx)로 구분된다. 비인두(nasopharynx)는 미생물을 포획하는 중요한 방어 작용을 하며, 중이와 대기와의 기압 평형을 유지한다. 구인두(oropharynx)는 공기와 음식이 통과하며, 구개편도(pharynx)가 위치한다.③ 후두(Larynx)후두(larynx)는 인두(pharynx)와 기관(trachea) 사이에 위치하며, 상·하 후두동맥으로부터 혈액을 공급받고 미주신경의 지으로 확진한다.▣ 치료혈흉이 작으면 흉막에 흡수되기 때문에 치료는 필요하지 않다. 심한 경우에는 우선 흉강천자를 시행하고 흉관을 삽입하는데, 흉곽배액이 가장 효과적인 치료방법이다. 손실된 혈액량을 보충하고 만일 다량의 출혈(출혈량이 1,500mL 이상이거나 시간당 200mL의 출혈이 3시간 이상 계속)이 지속되면 즉각적인 개흉술을 실시한다. 체액과 혈액에 대한 보충요법을 수행하고 저혈량성 쇼크를 관찰하는 것이 중요하다.▣ 간호활력징후, 혈액손실량, I/O, 흉관에 대한 대상자의 반응 등을 사정하며, 처방에 따라 정맥으로 수액과 혈액을 투여한다. 흉곽배액으로 소실되는 혈액의 자가수혈을 시도할 수 있다.▣ 흉관과 배액체계를 가진 대상자 간호- 배액체계1. 대상자가 관을 깔고 눕지 않도록 한다.2. 흉관과 배액관, 배액병 사이의 연결부분을 잘 유지하고 공기가 새지 않도록 연결부위에 테이프를 붙인다.3. 흉강 내에 삼출물이 있으면 밀봉배액체계 안에 호기 시마다 파동이 발생한다.ㆍ파동(흡기 시에는 올라가고 호기 시에는 내려간다)이 관찰되지 않는다면 배액관이 막혔거나, 폐가 재팽창 되거나, 흡인기가 작동하지 않음을 의미한다.ㆍ만약 공기방울이 증가한다면, 배액체계나 대상자의 몸에서 공기가 새고 있는 것이다.4. 밀봉배액병 안에 수분이 증발하므로 멸균수를 첨가하여 적절한 수위를 유지한다.- 대상자 상태1. 대상자의 활력징후를 측정하고, 폐를 청진하며, 흉벽을 관찰하고 통증수준을 사정한다.2. 흉막강 안에 공기와 액체의 재축적, 출혈, 흉부배액부위의 감염 등을 관찰한다.3. 폐를 팽창시키기 위해 대상자에게 지속적인 심호흡을 권장하고, 환측 어깨의 활동을 권장한다.4. 대상자를 이송하는 동안에도 일반적으로 배액관을 잠그지 않는다.- 흉부배액1. 액체가 폐 안으로 역류될 수 있으므로 배액체계를 대상자의 흉부 위로 절대 올리지 않도록 한다.2. 배액상태는 1-8시간 간격으로 관찰한다. 만약 100mL/hr 이상 배액된다면 의사에게 보고한다.3. 반동성저혈압이나 재팽창성폐부종을 예방지 - 지각 양상 (Cognitive-Perceptual Pattern)a 감각(청각, 시각, 촉각)의 문제시각: 안경? 렌즈? 근시? 원시? 난시? 노안? 문맹?청각 : -촉각 : -? 자기-지각양상(Self-Perception Pattern)a. 현재 자신의 가장 중요한 관심내용 : 회복에 대한 걱정b. 현재 건강의 목표 : 일상 생활 복귀c. 현재 질병으로 인해 변화된 느낌 : 파악하지 못함? 역할-관계양상(Role-Relationship Pattern)a. 의사소통 능력: 말이 분명하고 적절함b. 대인관계 양상 :함께 사는 사람 1 명 관계 : 아내c. 가정생활의 문제점 : 파악하지 못함?성생활-성기능양상 (Sexuality-Sexual Functioning)a. 건강상태로 인해 성관계의 변화 (현재 있으면 O. 미래에 있을 가능성이 있으면 △)파악하지 못함⑩스트레스 대응 관리양상(Coping-stress Management Pattern)a. 의사결정 양상 : 스스로? 도움을 받아서?b. 지난 몇 해 동안의 생활사건 : 의미있는 사람의 죽음? 이사? 직장이동이나 상실?건강악화? (4년 전 고혈압 진단)c. 긴장이나 스트레스 해소 방법 : 음식섭취? 수면? 약물복용? 타인의 도움 요청?흡연? 음주? 기도? 기타?d. 위기 시 대처하는 자신의 강점 : 파악하지 못함⑪ 가치- 신념체계(Value-Belief Pattern)a. 자신에게 힘과 의미를 주는 것 : 가족b. 자신에게 종교나 신의 중요성 : 없음c. 종교와 관련된 금기 사항 : 없음(3) 현재 건강력 사정- 현재 주 호소 증상 : Lt. flank pain(4) 과거 건강력 사정① 과거력 : 4년 전 HTN 진단② 가족력(가계도 작성)PT2) 객관적 자료(1) 신체 검진① 활력징후날짜(입원 시)BPPRT09.08130/80802436.8℃② 일반적인 모습부 위관찰(시진, 청진, 촉진, 타진)피부 : 색깔, 윤기, 탄력성피부의 색은 황색을 나타내고 건조하고 거친 피부가 관찰됨머리 : 머리카락(색, 8.0glucosenegativenegativeketonesnegativenegativeluekocytenegativenegativeNitritenegativenegativeUrobilinogennormalnormalbilirubinnegativenegativeOccult blood3+negative+ : 염증, 출혈, 신장결석WBC0-2/HPF0.2/HPF+ : 염증RBC10-19/HPF0.2/HPF+ : 출혈③ Electrolytes내용검사치 / 정상치09.0809.1109.1409.18정상치Na*************36-164(mEq/L)K3.74.74.74.73.5-5.5(mEq/L)Cl*************01-109(mEq/L)Ca8.79.39.79.48.6-10.3(mg/dL)Cr0.990.940.901.010.94-1.17(mg/dL)BUN13.68.512.512.48-20(mg/dL)ALP4750627530-120(IU/L)AST492725340-49(IU/L)ALT181621350-49(IU/L)④ ABGA내용검사치 / 정상치임상적 의의09.0809.09정상치pH▲7.5167.4307.35-7.45HyperventilationPCO{} _{2}▼26.237.835-48(mmHg)HyperventilationPO{} _{2}▲15395.083-108(mmHg)HyperventilationHCO{} _{3}21.124.721-28(mmol/L)⑤ PT/aPTT내용검사치 / 정상치09.08정상치PT(sec)10.49.0-13.2PT(%)10578-136PT(INR)0.970.82-1.2aPTT PT's2925-39aPTT N.C2930분류약물용법 용량적응증투여날짜(9월)8(A1)9(A2)10(A3)11(A4)12(A5)13(A6)14(A7)15(A8)16(A9)17(A10)18(A11)19(A12)20(A13)21(A14)해열, 진통, 소염제KEROMIN30mg/A-ⓜN/S 50mL/qd/IV급성통증OOOOOOOOOOOOOOTRIDOL50mg/0/80,78,20,36.4로 별다른 이상 소견이 없으면 09.23 퇴원 예정임.3. problem list1) 급성통증2) 비효과적 호흡양상3) 신체 기동성 장애4) 감염의 위험5) 불안4. 간호과정간호진단09.12 3pmchest tube 삽관과 관련된 급성통증간호사정주관적자료" 이거 원래 이렇게 아픈거에요 ? “객관적자료- closed thoracostomy 후 30분 단위로 2번 진통제를 요구함- closed thoracostomy 후 FPRS 통증사정척도 4점통증강도통증위치통증양상통증빈도4Lt. flank쑤시는 듯한간헐적- closed thoracostomy 후 V/S 측정 시 얕고 빠른 호흡양상을 보임BPTPR120/7036.37822- 기침을 시켰을 때 얼굴을 찡그리고 힘들어 하는 모습이 관찰됨간호목표단기 목표대상자는 24시간 내에 tube 삽관에 대해 불편감을 호소하지 않는다.장기목표대상자는 chest tube 제거 시까지 FPRS 통증사정척도 점수를 2점 이하로 유지한다.간호계획진단적계획1. FPRS 통증사정척도 도구를 이용해 매 duty마다 통증의 강도, 위치, 양상, 빈도를 사정한다.2. tube 삽관 위치의 조직손상 상태를 사정한다.1. 통증은 환자의 주관적인 자료이기 때문에 임의로 사정해서는 안되므로 한가지 척도를 일관되게 사용하여 통증을 사정한다.2. 조직의 손상상태는 통증을 유발한다.치료적계획1. 의사의 처방에 따라 진통제를 투여하고, 약물의 효과와 부작용을 관찰한다.2. 편안한 자세를 취해주어 통증부위를 적절히 지지하도록 한다.3. 주위 환경을 조용하고 아늑하게 만들어 침상안정을 취하도록 한다.1. 약물이 기대하는 진통 효과를 나타내는지 지속적으로 평가하며 대상자의 상태 변화를 확인하고, 사용중지의 근거가 되는 진통제의 부작용 발생 정도를 확인한다.2. 체위변경은 혈액을 순환하게 하고 편안하게 해주어 통증감각을 완화시킬 수 있다.3. 환경의 조절은 안위와 수면을 증진시킨다.교육적계획1. 수술 후 통증에 대한 정확한 정보를설명한다.2한다.

의/약학| 2017.12.03| 15페이지| 2,000원| 조회(491)

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