15801059 이경미탈장 hernia장기의 일부가 비정상적으로 복막 밖으로 돌출되어 나온 것으로 복강내에 가장 많이 발생한다. 남녀 모두에게 어느 연령에서나 발생할 수 있다.1. 탈장 유형1) 간접 서혜 탈장탈장의 가장 흔한 형태인 간접 서혜탈장은 선천적으로 재태기간 중에 고환 하강과정의 미완성으로 인해, 서혜관 상부와 하부에 각각 위치한 상하부 서혜륜이 폐쇄되지 못함으로 인해 결국 서혜관을 통과하여 정삭을 따라 내장이 탈장되어 발생하는 것이다. 이 서혜관 전체가 개존되면 탈장은 흔히 음낭까지 내려가는데 이것을 완전 간접 서혜 탈장이라고 한다. 여성의 경우 자궁을 고정시키는 역할을 하는 원형인대가 지나는 틈이 넓고 느슨해지면서 이곳으로 탈장되는 것이다.여성보다는 남성에게 많고 신생아와 젊은 사람에게 많이 나타나며 50대에 증가하는 경향이나 그 후로는 점차 감소한다.2) 직접 서혜 탈장직접 서혜 탈장은 전체 서혜부 탈장의 30%를 차지하며, 대퇴 탈장이나 간접 서혜 탈장처럼 관을 통해 일어나지 않고 복벽 근육층의 약해진 부분을 통하여 내용물이 돌출되어 나온 것이다. 노년층에서 많이 발생하며 복벽의 근육이 갖고 있는 섬유의 수가 선천적으로 부족한 부분이 점차적으로 약화되어 발생하게 된다3) 대퇴 탈장대퇴 탈장은 대퇴륜을 통해 생기는 것으로, 남성보다는 여성에게서 더 많이 나타난다. 대퇴관안에 있는 지방마개가 커지고 점차로 복막을 잡아당기기 시작해서 결국 내장을 탈장낭 안으로 끌어들인다. 이 탈장은 감돈과 꼬임이 잘 일어난다.4) 배꼽 탈장성인의 경우 배꼽 탈장은 여성에게 더 많으며 복압의 증가에 의해 발생한다. 대개 비만한 환자와 임신 경험이 많은 여성에서 발생한다.15) 절개 탈장수술 후 감염, 부적절한 영양, 과도한 팽만이나 비만과 같은 문제 때문에 잘 치유되지 않은 수술 절개 부위에서 발생한다.2. 원인근육벽의 통합성 결함과 복부내압의 증가로 발생한다. 만성적으로 심한 기침을 하거나 변을 볼 때 너무 힘을 많이 주는 습관이 있거나, 운동을 많이 하는 경우 경우, 간간이 서혜부가 부풀어오르는 증상을 호소한다. 대개는 기침하거나 힘을 주는 경우, 또는 장시간 서 있는 경우에 더 불룩해지고, 누우면 없어진다. 환자는 덩어리가 만져지지 않는데도 같은 쪽 서혜부에 불편을 느끼기도 한다. 이러한 경우 의도적으로 기침을 하거나 배에 힘을 주면 한쪽 사타구니 부위에 말랑말랑한 돌출부가 생기게 된다. 드물게 서혜부에 이상한 점이 관찰되지 않으면서 탈장이 감돈되어 소장 폐색 증상만 나타나는 경우도 있다. 탈장은 탈장 주머니와 복강이 넓은 통로로 연결되어 있어서 저절로 막힐 수 없고, 탈장 주머니의 입구를 막는 방법은 수술밖에 없다.5. 협동적 관리1) 진단병력과 신체검진을 통해 알 수 있다. 탈장낭의 내용물은 촉진 시 부드러운 결절로 느껴지거나 부드러운 박동성 움직임으로 느껴진다.검사로는 CT와 초음파 검사가 가장 중요하고 정확하다. 초음파 검사가 정확하게 되어야 수술 시 상처를 작게 만들고 주변 조직의 손상을 최소화 할 수 있고, 아주 작은 탈장이 반대쪽에서 진행되는지도 판단 할 수 있다.2) 내과적 치료감돈이나 꼬임이 되지 않은 탈장은 손으로 복강 내로 밀어 넣어 돌출을 감소시키고 탈장대를 대어 톨출이 감소된 상태를 유지하고 재발하지 않도록 한다.3) 외과적 치료√장력 복원술이 유형의 탈장 복원술은 외과의사가 탈장 부위 전면에 걸쳐서 복부를 절개하고 돌출 조직을 배안 복강내의 제자리에 다시 밀어 넣은 다음 폐쇄한 탈장 부위를 봉합하는 방법이다. 장력 복원술은 환자가 아동이거나 탈장 크기가 아주 작은 경우에 권장된다하지만 이 기술은 몇 가지 단점이 있어서 최근 몇 년간 사용이 점차 줄어들었다. 첫째, 장력 복원술은 시술 후에 불쾌지수 수준이 높은 편이어서 무장력 복원술에 비해 회복 기간이 약 4-6주로 더 오래 걸린다. .더구나 탈장이 재발할 가능성도 대략 10-15%나 된다.√무작력 복원술-평면첩포무장력 절개 후 평면 첩포(貼布)를 이용하여 탈장부위에 봉합하며 3% 내외의 재발율을 가진다. 회복은 빠르게 진행되며 수술 후 불끼워져 보강되는 술식으로 복강 내 압력이 인체구조에 맞게 고안된 인공막으로 인해 효과적으로 분산된다.수술 직후부터 복압에 견디는 힘이 강하기 때문에 빠른 사회생활로의 복귀가 가능하며, 작은 크기의 구멍을 통해 시행되므로 통증 역시 경미하다.복강경용 Sofradim 인공막은 신체구조에 맞게 고안되어 수술 후 인공막이 이동하거나 모양이 변형될 우려가 적기 때문에 재발(recurrence)의 가능성이 적다. 부드러운 재질로 직조되어 신체 내 주요 조직에 손상을 주지 않는다. 또, 다른 인공막에 비해 무게가 매우 가벼워 수술 후 이물감이 적다. 근육을 절개하는 개복수술과 달리 복강내로 접근하여 부드럽고 가벼운 인공막을 안착하는 방식으로 통증이 거의 없다.6. 간호1) 탈장대 적용밸트에 단단한 패드를 대서 만든 이 패드는 탈장이 환원된 후 계속 대고 있고, 환자에게 매일 아침 일어나기 전에 탈장대를 착용하도록 교육한다. 또한 탈장대 밑에 있는 피부가 손상되었는지 자주 주의 깊게 관찰한다.그렇지만 탈장대를 착용한다고 탈장 구멍이 저절로 막히지는 않는다. 찰장대 착용시 장이 심하게 눌려서 피가 통하지 않는 응급 상황이 발생할 수 있고, 탈장대로 심하게 눌린 서혜부 근육이 약해지면서 탈장이 악화 될 수 있고, 근육의 손상을 입어서 서로 유착되어 통증을 유발할 수 있다.2) 수술 전 간호응급상태인 감돈 또는 꼬임 탈장 환자의 수술 전 간호는 다른 급성 질병 수술 전 간호와 같다. 호흡기 질환이 있으면 수술 후에 기침이나 재채기로 봉합 부위가 터질 염려가 있으므로 호흡기 질환이 치료될 때까지 수술를 연기한다. 전신마취를 시행 할 경우 8시간 이상 금식하도록 한다. 척추마취나 국소마취의 경우 금식이 필요하지 않는다.3) 수술 후 간호수술 후 1~2일 안에 기동하도록 하고, 이때 조직이 긴장을 막는 것이 중요하다. 수술 후에는 기침보다는 심호흡을 격려하고 기침을 할 때는 수술부위를 손으로 누르도록 한다. 수술 후 호흡기 질환의 증상이 있는지 계속 관찰한다. 수술 후 가장 흔한 합병염은 이환기에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류된다. 급성 부비동염은 이환기간에 4주 이내인 경우로 염증과정이 가역적이어서 내과적 치료로 후유증 없이 완전히 회복될 수 있으며, 아급성 부비동염은 급성 부비동염이 회복되지 않고 4주 이상 12주까지 지속되는 경우로 염증과정이 가역적이여서 내과적 치료로, 정상 회복이 가능하며, 만성 부비동염은 내과적 치료로 정상 회복이 불구하고, 염증이 12주 이상 지속되는 경우로 염증과정이 비가역적이어서 일반적으로 외과적 치료를 요한다. 최근에는 비부비동염을 급성 비부비동염 재발성 급성 비부비동염, 만성 비부비동염, 만성비부비동염의 급성 악화의 4가지로 분류하고 있다.1. 발병기전자연공의 상태, 섬모기능, 분비물의 성상에 의해 영향을 받는다. 이 중 하나 이상이 비정상적이면 부비동염이 발생하게 된다.부비동 분비물은 코선반 아래 관을 통해 흐르는게 정상인데 부비동이 막히면 분비물이 역류해 막힌 부비동에 통증과 염증이 유발된다. 알레르기가 있거나 감기에 자주 걸리는 사람, 비중격 만곡증이 있는 경우 흔하게 발생한다.1자연공 폐쇄는 부비동염의 발병에서 가장 중요한 인자로 일단 자연공이 폐쇄되면 환기장애가 발생하고 동 내의 산소는 점막에 흡수되기 때문에 산소분압이 떨어지게 되고 pH가 감소하여 섬모운동이 저하된다. 따라서 부비동 내에 분비물이 축적되어 세균이 증식하기 좋은 환경이 된다. 세균에 감염되면 섬모기능장애, 점액분비량 증가, 점막부종 등이 초래되어 부비동 자연공을 통한 환기와 배액이 더욱 지장을 받게 되고 따라서 악순환이 이어지게 된다. kartagener증후군 같은 원발성 섬모운동이상증이 있거나 바이러스나 세균의 독소, 자극성 물질, 공해물질, 사이토카인이나 염증 매개체, 찬 공기 등으로 인해 섬모 기능장애가 발생하면 부비동의 점액수송기능의 장애를 초래하여 부비동 내에 점액이 배출되지 못하고 농축되어 부비동염이 발생할 수 있다.낭성 섬유증 같은 점액의 성분변화를 보이는 질환이나 점액 분비량의 증가를 초래하는 경우에는 저류된 높은 것으로 보고되어 있다.6)면역결핍만성 부비동염이 소아에서 잘 치료가 되지 않을 경우에는 면역결핍이 있는지 검사해 보아야 한다. AIDS환자, 악성 종양환자, 장기이식환자, 면역억제제나 항암제 치료 중인 환자, 장기 스테로이드 투여자 등 면역기능이 저하된 환자에게서도 만성 부비동염 빈도가 높다.7) 섬모운동이상증섬모의 부정위와 동력팔에 기형이 있는 선천성 질환인 무운동성 섬모증후군이나 섬모운동이상증은 섬모운동의 장애로 부비동염이나 기관지염을 일으킨다.8) 악안면기형구개열에서는 만성 비염과 부비동염이 잘 생기며 후비공폐쇄의 경우에도 비강의 배액장애로 부비동염이 호발한다.9) 기타비용 비강 이물, 패킹 등이 있는 경우에도 부비동의 환기가 저하되어 부비동염이 발생 할 수 있다.I. 급성 부비동염1. 병원균원인 바이러스는 rhinovirus, parainfiuenza virus, influenza virus, coxackie virus, respiratory syncitial virus 등이 있으며 바이러스 감염에 이은 이차 세균감염의 주요 원인균으로는 streptococcus pneumoniae, hemopilus influenzae, Moraxella catarrhalis, streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Neisseria 등이 있다. 분비물에서 악취가 나면 Bacteroides, peptostreptococcus, Fusobacterium등의 혐기성 세균에 의한 감염을 의심해야 하며 치아 감염에 의해 발생한 경우에 이들 혐기성 세균이 많이 발견 된다.2. 임상증상상기도 감염 시 나타나는 발열, 권태감 기면 등의 전신증상과 함께 비폐색과 비루, 동통과 압통이 있다. 통증은 침범된 부비동에 따라 달라 상악동염에서는 협부통과 치통을 전두동염에서는 오전에 심했다가 오후에 소실되는 이마 주위의 동통과 압통을, 사골동염에서는 비근부와 안와 주위의 통증을, 접형동염에서는 인와후부, 후두부, 두정부, 양측 측두부의 통증 한다.
