Chapter.17 심혈관계 학번 : 이름 :심혈관계 해부 · 생리심혈관계 해부 · 생리 ◈ 심막 , 심낭 - 심낭 (pericardium) : 심장주의의 섬유장액성 ( fibroserous ) 물질로 구성된 얇은 낭 - 거친 바깥층으로 섬유성 심막 (fibrous pericardium) 이라 불리고 심장을 보호하고 횡격막과 대혈관과 같은 인접한 구조에 인접해있음 . - 안에 있는 층은 장액성 심막 (serous pericardium) 이라 불림 . - 바깥쪽의 벽층 (parietal) 과 안쪽의 장측 (visceral) 이다 . - 심막의 장측 (visceral layer of pericardium) 은 심장의 표면을 두르고 있음 . - 섬유성 심막과 장액성 심막 사이의 수분은 층의 윤활제 역할을 하고 , 심장박동마다 그들 사이에서 미끄러지는 동작을 할 수 있도록 해준다 . ◈심벽 (heart wall) -3 개의 층으로 구성 심외막 ( epicardium ), 심근 (myocardium), 심내막 ( endocardium ) - 심외막 ( epicardium ) 이라 불리는 바깥층은 해 부학적으로 장측 심막 (visceral pericardium) 과 같다 . - 심근 (myocardium) 은 두껍고 , 근육으로 된 층 으로 심장근육섬유 다발로 구성되어있음 - 심내막 ( endocardium ) 은 심장의 방 안쪽을 둘러싸고 있는 매끄러운 층으로 심장낭을 들어 오고 나가는 혈관의 안까지 지속됨심혈관계 해부 · 생리 ◈심장 (Heart) - 흉골 뒤 , 2 번째 늑골에서 5 번째 늑간까지 확장됨 . - 종격동 ( mediastinal space) 에 있는 근육기관으로 횡격막 (diaphragm) 위와 폐 사이의 흉강 안에 비스듬히 위치함 . - 배쪽에서 , 심장의 우측면이 좌측면에 비해 좀더 앞으로 나와있음 . - 심장의 첨부에서 심박동이 가장 쉽게 촉진되며 이를 심첨박동 (apical impulse) 또는 최대 박동점 (point of maximum im심혈관계 해부 · 생리 ◈판막 (Valves) - 혈액이 어느 한쪽 방으로부터 다른 한쪽 방으로 분출되거나 방에서 혈관으로 혈액을 박출할 때 거치는 구조 . - 혈액의 역류를 방지함 - 방실판막 ( atrioventricular valves : AV) : 심방과 심실을 구분함 . 심방안의 압력이 높아지면서 심방 수축으로 열림 . 삼첨판 (tricuspid valve) : 우심방과 우심실 사이에 있는 판막 승모판 ( 이첨판 , mitral, bicuspid valve) : 좌심방과 좌심실 사이에 있는 판막 - 반월판막 ( semilunar valves) : 혈관계와 심실을 구분함 . 수축하고 있는 심실 안의 상승된 압력 으로 인해 열림 . 폐동맥 판만 (pulmonary valve) : 폐동맥과 우심실을 분리함 . 대동맥 판막 (aortic valve) : 대동맥과 좌심실을 분리함 .심혈관계 해부 · 생리 ◈심음 (Heart sounds) - 제 1 심음 (S ₁ 럽 ) : 방실판막이 닫힐 때 발생하는 소리 . 수축기의 시작 . 이완기의 종료 . - 제 2 심음 (S ₂덕 ) : 반월 판막이 닫힐 때 발생하는 소리 . 수축기의 종료 . 이완기의 시작 . S ₂의 분열 : 흡기 말에 반월 판막이 닫히는 약간의 시간상 차이에 의해 생김 . 흉부의 압력이 증가하면서 대동맥 판막이 폐동맥 판막보다 약간 빨리 닫혀 결과적으로 분열음 ( 트 - 덕 ) 이 들림 . - S ₃ : 아동 , 젊은 성인 , 임신 3 기인 여성에게서 들릴 수 있음 . 심실로 들어오는 혈액이 진동을 형성하여 만들어낸 소리 . S ₂후에 들리고 심실분미음 (ventricular gallop) 이라고 함 . - S ₄ : 아동 , 잘 훈련된 운동선수 , 심장문제가 없는 건강한 노년기 성인에게 들릴 수 있음 . 심방성 수축과 이완기 후반에 심실로 들어가는 혈액의 박출에 의해 생긴 소리 . S ₁전에 들리 고 심반분마음 ( atrial gallop) 이라고 함 . ◈추가 심음 (additional hear이 전달되는 심장만의 전도체계 - 주요 구조 동방결절 ( sinoatrial node : SA node) : 전기 자극을 시작하는 박동 조율기 (pacemaker). 상대정맥과 우심방이 만나는 부분에 위치 , 자율신경계의 조절을 받음 . 평균 60~100 회 . 심방 내 전도 : 심방내 전도 섬유 (intra- atrial -conduction pathway) 는 동방결절부터 좌우 심장을 통과하며 박출된 전기자극의 전달을 돋고 3 가지 주요 연결 방향 구성 방실결절 ( atrioventricular node : AV node) 과 히스다발 (bundle of his) : 서로 복잡하게 연결 되어 있고 심방을 통과해 퍼져나가는 전기자극을 수용하는 기능 . 자극은 다발분지를 통과하 기 전 약 0.1 초 느려짐 . 방실결절은 동방결절이 역할을 하지 못할 때 전기적 자극을 시작할 수 있는 능력응 가지고 있다 . 내적 횟수는 평균 1 분당 60 회 . 좌우 다발분지와 퍼킨지 섬유 ( purkinje fibers) : 좌우 다발분지는 심실 심근 조직을 통해 전류가 확장되는 전도계 섬유의 빠른 길 . 퍼킨지 섬유는 심근 조직 안으로 침투하여 전류를 조직 안 으로 확장시킴 .심혈관계 해부 · 생리 ◈심장신경 (Cardiac nerves) - 교감신경계 섬유와 부교감신경섬유가 함께 심근 조직과 상호작용 . - 교감신경계 : 심장을 자극→ 심장박동수 증가시킴 →수축 작용 →관상동맥의 확장 - 부교감신경계 ( 미주신경 ) : 심장을 자극 → 심장박동수 저하시킴 →이완 작용 →관상동맥 수축 ◈폐순환 (Pulmonary circulation) - 폐모세혈관의 확장된 순환망과 동맥 , 정맥을 포함함 . - 산소화가 되지 않은 혈액 ( 정맥혈 ) 을 폐로 운반하고 이산화탄소를 산소와 교환 . - 폐동맥 : 산소화가 되지 않은 혈액을 운반하는 유일한 동맥 . - 폐정맥 : 산소화된 혈액을 운반하는 유일한 정맥 .심혈관계 해부 · 생리 ◈전신순환 (Systemic circulation) -심장 주기의 전기적 표현의 기록 P 파 : 심방 부분의 탈분극화를 나타냄 . 동방결정은 좌우 심방 전체로 전기자극을 전달함 . 그 결과로 심근 세포가 수축함 . 처음 p 파형은 심방의 수축에 의한 것으로 평균 0.8 초이다 . PR 간격 : 전기적 자극이 양쪽 심방을 지나 방실결절에 도착하기 위한 시간으로 평균 0.12~0.2 초이다 . QRS 간격 : 심실 탈분극화를 나타냄 . 심방 재분극화는 QRS 간격에 숨겨져 있음 . 평균 0.08~0.11 초가 되어야함 . T 파 : 심실 재분극을 나타냄 . 심실 심근의 세포가 전기자극에 의해 수축되며 전기적 잠재적 상태로 돌아감 ( 재분극화 ) 심방은 심실의 재분극화와 동시에 발생하기 때문에 기록되지 않는다 . QRS 가 감춤 QT 간격 : 심실 탈분극화의 시작부터 재분극화 순간까지의 시간 . 심실 수축을 대표함 .심혈관계 해부 · 생리 ◈심장주기심혈관계 해부 · 생리 ◈심장의 기능 측정 일회 박출량 (stroke volume) : 매 심박동마다 박출하는 혈액량 정상 박출량 → 55~100ml/best 일회 박출량 = 심박출량 / 1 분 동안 심박동 심박출량 (cardiac output) : 1 분 동안 좌심실로부터 분출된 혈액의 양 정상 성인→ 1 분에 4~8L 심박출량 = 일회 박출량 × 1 분 동안의 심박동수 심박출지수 (cardiac index) : 심장의 펌프기능의 효과성의 가치 있는 진단적 측정 개인별 체중을 고려해야 함 심장박출지수 = 심박출량 / 체표면적 (kg) 전부하 (preload) : 심실 안에 있는 혈액의 양에 의해 영향을 받음 . 이완기 말기의 심실근의 신축성과 연관 . Frank-Starling 법칙에 의하면 증가된 심근의 길이는 수축 력을 증가시킴 . 따라서 심근의 신축성 , 수축력 , 혈액량의 수축의 심을 결정 . 후부하 ( afterload ) : 수축기 동안 심실벽에 존재하는 장력 또는 자극의 양 . 대동맥 안의 압력과 서로 관계가 있음 .심혈관계 고려 사항심혈관계 고려사항 ◈발달적t ), 중격결손 ( septal defect) 을 포함 .심혈관계 고려사항 ◈발달적 고려 - 임신 여성 심혈관계에서는 순응이 일어나며 심장은 좌측과 윗쪽으로 , 그리고 심첨은 측면과 좌측으로 밀린다 . 혈액량이 30~50% 만큼 증가 , 적혈구 형성은 자극을 받아 거의 50% 정도의 혈장량 증가 . 그러나 혈장 알부민은 반대로 감소함 . 심박출량은 임신 1 기에 30~50% 만큼 증가하고 , 정맥 표면이 이완되고 , 자궁태반 순환의 낮은 저항성과 함께 , 증가된 정맥이 심장으로 돌아옴 . 일회 심박출량은 30% 증가→결과로 생긴 증가된 부하량 때문에 심장은 흉부 방사선 사진 상에서 10% 정도 커진 것으로 보임 . 임신 첫 반정도 기간에는 수축기 혈압이 2~3mmHg 감소하고 , 이완기 혈압은 5~10mmHg 정도 감소함 . 대혈관은 외형이 좀 더 구불구불하게 될 수 있음 . 휴식 시 맥박이 약 10~15bpm 정도 증가 증가된 혈액량 때문에 기존에 존재하던 심잡음이 더 크게 들릴 수 있음 . S ₁은 분열하고 S ₃가 우세하게 들림 대상자의 위치가 심혈관계의 역동적인 상태에 영향을 줄 수 있음 심박출량 →대정맥과 대동맥의 압박 때문에 누워있을 때 감소 . 상완동맥압 →대상자가 앉아 있을 때 가장 높고 누워있을 때 감소 . 140/90 의 혈압 또는 그 이상은 자간전증 (preeclampsia) 을 나타내고 좀 더 자세한 사정과 관찰 필요 .심혈관계 고려사항 ◈발달적 고려 - 노년기 성인 심장은 같은 크기이거나 확장 혹은 위축 될 수 있음 . 심벽이 두꺼워지고 시간이 지나면서 좌심방의 크기가 증가 . 심장 판막과 같이 심실 탄력성이 감소하고 큰 혈관이 좀 더 딱딱해짐 . 수축기 혈압은 증가하나 휴식기 심박동수의 현저한 변화는 없음 . 이완기 충만 시간과 압력은 생리학적 요구를 위한 심박출량을 적당하게 유지하기 위해 증가 . S ₄가 들림→ 심혈관질환을 가지고 있지 않은 노년기 성인에서 자주 들림 . 동방결절과 전도 경로가 섬유화 되고 세포통합성을 상실할 때 how}
1. 간의 해부학적 구조와 기능2. 간암의 정의와 분류3. 간암의 발생 원인4. 간암의 증상5. 간암의 진단6. 간암의 치료 및 합병증7. 결론1. 간의 해부학적 구조와 기능간은 정상적으로 1400g~1500g으로 사람 몸무게의 약 2.5%정도를 차지하며 오른쪽 횡격막 아래에 있고 위(stomach)를 덮고 있다. 간은 겸상인대에 의해 우엽과 좌엽으로 나뉘는데 우엽의 후면과 하면은 작은 미상엽(caudate)과 방형엽(quadrate)으로 구성되어 있다. 미상엽과 방형엽의 경계를 간문(porta)이라고 하며 이 공간을 통해 정맥, 동맥, 신경, 림프관 등이 간으로 출입한다. 간의 기능 단위인 간소엽(liver lobule)은 간의 좌우 각 엽에 5~10만 개가 있으며, 길이가 1~2mm정도로 아주 가늘고 작다. 간을 통과하는 동맥, 정맥, 담관, 림프관 등을 문맥계라고 하는데 간에는 분당 1100ml 정도의 정맥혈이 간문정맥을 통해서 들어오고, 400ml의 동맥혈이 간동맥을 통해 들어온다. 문맥계에서 동양혈관은 거치는 동안 동맥혈과 정맥혈이 섞여 간을 순환한 수 중심정맥으로 들어가 간정맥과 하대정맥을 거쳐 심장으로 들어간다. 간을 순환하면서 동맥혈은 풍부한 산소를 공급하고, 정맥혈에 포함된 영양소는 대사와 저장과정을 거치며 독성물질은 해독된다.간은 여러 가지의 중요한 기능을 한다. 영양분 저장 및 방출, 해독 작용 간은 다양한 대사 과정에 중요한 역할을 담당한다. 우리가 섭취하는 많은 식물성 혹은 동물성 물질, 그리고 생체 기능 수행에 따른 대사산물 가운데에는 몸에 이로운 것들도 있지만 해로운 물질들도 많다. 간은 이러한 물질들 중 이로운 것들에 대해서는 올바른 생체 이용을 돕는 화학적 과정을 수행하고 해로운 물질들에 대해서는 화학적 대사 과정을 통해서 소변이나 대변을 통해 안전하게 체외로 배출될 수 있도록 돕는 역할을 한다. 단백질 등의 합성 간은 우리 몸에 필요한 여러 종류의 단백질, 지방, 탄수화물을 합성하여 분비시킴으로써 생체 기능에 필수적인 역할을 한대한 방어 작용에 중추적인 역할을 한다. 특히, 간 내의 세포 중에서 쿠퍼 세포(Kupffer cell)가 주로 이물질 혹은 박테리아를 잡아먹는 식균 작용을 하고, 체내에 들어온 바이러스를 면역체계에 노출시켜 체내의 자연스러운 면역 작용을 유도하는 역할도 한다. 담즙의 생성, 음식의 소화 및 분해 간세포에서 합성하여 분비하는 주요 물질인 담즙은 하루 약 800-1000cc 정도 형성되는데 주성분은 물, 전해질, 담즙산, 콜레스테롤, 인지질, 빌리루빈으로 구성되어 있으며, 담즙 내의 담즙산은 소장에서 지방과 지용성 비타민을 소화하고 흡수하는 데 중요한 역할을 하고, 담즙 자체가 체내에서 생산되는 많은 노폐물들을 대변으로 배설하는 역할을 한다. 담즙이 잘 생성되어 배출되면 대변이 황색으로 보이지만 담즙 대사에 장애가 있으면 잿빛이나 회색으로 보이게 된다.2. 간암의 정의와 분류간암은 간세포가 여러 지속적인 자극에 의해 자신의 고유 기능을 상실하고 암세포로 변신하여 끊임없는 자기 증식을 이루면서 주변 또는 먼 곳으로 전이 되어 나가는 특징을 갖게 되는 종양을 말한다. 간에서 생기는 모든 종양이 암이 되는 것은 아니다. 간세포선종, 담관선종, 혈관종, 가성 지방종, 섬유종 등은 간의 양성 종양이며 낭종, 국소성 결정성 과증식, 과오종, 염증성 가성종양은 간의 종양과 유사한 병변이고, 간세포암종, 담관암, 맥관육종, 전이암 등을 간에 생기는 악성종양이라 이른다.간에 발생하는 암(악성종양)은 모두 간암이라 총칭하지만 실제 간에서 발생하는 암과 간 이외의 장기에서 발생하여 전이되어 온 전이암도 간암이라 부른다. 따라서 간암은 간 고유세포의 암성 변이에 의해 발생되는 원발성 간암과, 간 이외의 장기에서 발생하여 간으로 전이된 전이성 간암으로 나눈다. 전이성 간암은 주로 혈액이나 림프액을 통해 전이되어 성장하는데 대장암의 전이가 가장 흔하고, 위암, 폐암, 유방암, 췌장암 등이 간으로 전이가 잘 되는 암종에 속한다. 원발성 간암은 간세포의 이상으로 발생하는 간세포암과 담관세포해 발생된 간경변증이 있는데 이는 간에 만성적인 염증이 생겨 섬유성 변화를 일으켜 간이 딱딱하게 굳어지는 질환이다. 간경변증의 원인으로는 만성 바이러스 간염, 음주, 비알코올 지방간 질환, 자가면역 간질환, 유전성 간질환 등을 들 수 있다. 간경변증으로 진행된 후에 1년에 2~6%에서 간암이 발생하며, 전체 간암 환자의 약 80%가 간경변증을 동반한다. 간경변증을 동반하지 않는 만성간염 환자에게서도 간암 발생 가능성은 1년의 0.5~1%내외로 알려져 있다. 따라서 간에 만성적인 염증 및 섬유화를 초래하는 원인들은 모두 간세포암 발생의 위험인자로 볼 수 있다.B형간염, C형간염 바이러스에 의한 만성 간질환도 우리나라 간암 발생의 가장 주요한 위험인자이다. B형간염 바이러스는 만성 간염이나 간경변증과 같은 만성 간질환이나 간암을 일으킬 수 있는 바이러스로 주로 아시아와 아프리카 지역에 감염자가 많다. 우리나라에서도 유병률이 높은 편으로 약 3~4%가 보균자이며 전체 간암 환자의 70~80%가 B형간염 바이러스 감염으로 인한 것이다. B형간염 바이러스 보균자는 정상인에 비해 간암 발생 위험도가 약 100배 이상 높은 것으로 알려져 있다. C형간염도 간암의 주요 원인으로서 전 세계적으로 약 1억 5천만 명이 감염자로 알려져 있으며 매년 35만 명 이상이 C형간염 관련 간질환으로 사망하고 있다고 알려진다. 아직까지 국내에는 B형간염 환자가 더 많지만 서구에서는 C형간염이 만성 간질환의 주요 원인으로 뽑히고 있다. C형간염은 일단 감염되면 만성화로 진행되는 비율이 매우 높아 만성간염이나 간경변증의 주요 원인이 되며 간경변증으로의 진행이 일어난 후 간암의 발생이 증가하게 된다.또 다른 요인으로는 음주가 있는데 음주는 간질환 발생의 주요 위험인자이다. 적당량의 알코올은 일상의 스트레스를 줄여주고 기분을 전환시켜 주지만 오랜 기간 동안 습관적으로 많은 양을 섭취할 경우 간에 미치는 영향은 심각하다. 이런 음주 습관은 만성 간염이나 간경변증을 일으키고 간경변증이 발생하면 간암 에 장기적으로는 간암 발생 가능성이 있다고 예측할 수 있다. 이러한 비알코올성 지방간질환 환자는 식이요법이나 운동 등 생활습관의 개선을 통한 체중감량과 당뇨병의 철저한 관리 등을 통해 간질환 발생을 예방하여야 한다.다른 요인으로 아플라톡신(aflatoxin)이라는 곡류나 콩류에서 발생하는 곰팡이 독소가 있는데 아플라톡신B1에 장기간 노출될 경우 간암이 생길 수 있다고 알려져 있으며 B형간염 보균자에서는 아플라톡신이 간암 발병률을 60배나 높인다는 보고가 있었다. 그러나 이는 중국 남부나 동남아시아, 아프리카 등 대체로 위생환경이 나빠 음식에 곰팡이가 오염되기 쉬운 지역으로 우리나라에서는 이와 관련된 위험도가 상대적으로 낮다.기타 원인으로 흡연과 간암의 연관성을 연구 중인데 흡연은 간암 발병률을 2배 정도 증가시키는 원인으로 보고되고 있으며 일반적으로 간암은 여성보다 남성의 발생률이 더 높아 남성에게 분비되는 남성호르몬인 안드로겐의 자극과 관련이 있다고 보고된 바도 있다.4. 간암의 증상일반적으로 간질환의 경우 초기에는 자각증상이 나타나는 경우가 거의 없으며 상당히 진행된 후에야 증상이 나타나 병원을 찾는 경우가 많기 때문에 ‘침묵의 장기’라고도 불린다. 진단이 늦어질수록 예후가 나쁘며 일부 환자에게서는 무기력, 피로감. 상복부 불쾌감, 오심, 구토, 체중감소, 식욕부진 등이 있을 수 있으며 진행된 후에는 식사 후 복부팽만감을 느끼거나 통증을 호소할 수 있고, 황달증상이 나타날 수도 있다. 우측 갈비뼈 아래로 간이 크게 만져지거나 간암의 괴사로 인한 고열이 나타날 수도 있고, 간암이 파열되어 복강 내로 출혈이 발생하면 심한 복통과 함께 쇼크에 빠지는 경우도 있다. 간암 환자에서 증상이 나타나는 것은 매우 비특이적이며 조기 간암에서는 증상이 거의 나타나지 않아 증상만으로 간암을 진단하기 어렵기 때문에 정기적인 검진이 요구된다.5. 간암의 진단혈액학적 검사로 alpha-fetoprotein(AFP)은 종양표지자로서 간암 초기부터 상승하므로 가장 널리 사용되고 있다.로트롬빈으로 Des-γ-Carboxy Prothrombin (DCP) 라고도 하며, 혈청 알파태아단백 농도와 연관성이 없기 때문에 간암의 또 다른 종양 표지자로 유용하다.영상검사로도 간암을 진단할 수 있는데 대표적으로 간 초음파 검사가 있다. 이 검사는 간질환 환자에서 흔히 사용되는 유용한 방법으로 비침습적인 검사이며 다른 처치 없이 간의 형태학적 변화와 국소병변을 관찰할 수 있다는 장점이 있다.CT검사는 X-선을 여러 각도에서 비추어 몸 속의 단면 영상을 얻는 방법으로 간암 진단에 있어서 가장 중요한 검사법이다. 자가공명영상(MRI)는 강한 자장의 통 속에 들어가 몸을 이루는 양성자로부터 나오는 신호를 통해 영상을 만드는 검사법이다. 이 방법을 통해 간암의 특성을 분석할 수 있어 간 종괴가 CT 검사 결과에서 전형적인 조영 증강 양상을 보이지 않거나 다른 종양과의 감별이 어려운 경우, 수술 전 정밀 진단이 필요한 경우 일차적 혹은 이차적 검사로 사용할 수 있다. 또 혈관 조영술 및 동문맥 조영 전산화 단층 촬영 (CTHA, CTAP)검사로 대퇴동맥에 도관을 삽입하여 간동맥까지 도달한 다음 조영제를 주입하면서 간암을 진단하는 방법이 있다. 이러한 방법들로 진단이 어려울 경우에는 조직검사를 통하여 간암을 진단한다.6. 간암의 치료와 합병증간 절제술 암에 대한 수술은 완치를 목표로 할 때 근간이 되는 치료법이다. 간암에서도 암이 절제가 가능하면서 간경변증이 없거나 그 정도가 심하지 않아 간 기능이 충분하다고 판단될 경우 우선적으로 고려하게 되는 치료법이다.간이식 이식이란 살아 있는 조직이나 장기를 다른 생체에 옮겨 붙이는 것을 말하는데 고형종양 중에서는 유일하게 간암 환자의 치료방법 중 하나로 자리 잡고 있다. 간이식은 이론적으로 생각할 때 간암과 대부분의 경우에서 동반되는 만성 간염, 혹은 간경변증을 동시에 치료하여 암의 제거와 함께 간의 기능도 정상화된다는 점에서 가장 이상적인 치료방법이라 할 수가 있다. 일반적으로 간이식의 기준은 종양이 하나인 경우는 5 c
