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아동간호 기관지폐렴 case A+자료 완성본 입니다.

기관지폐렴 (bronchopneumonia)CASE STUDY과목아동간호학 실습담당교수--- 교수님학번20------이름---실습지----병원--병동1) 일반적 정보 및 환자 간호력(1) Identifying information이름김--나이 / 생년월일만 3세 / 2015.07.10성별F신장 / 체중104cm / 19.7 kg(2) 현병력- 주호소(Chief Complaints): 계속되는 고열, 콧물, 기침, 가래- 현병력(Present Illness)/입원동기: 주 증상으로 인함- 입원시 의식상태 : Alert ∨ Drowsy Stupor Coma- 입원경로 : Ambulatory ∨ Wheel chair Cart- 입원 초기 V/S혈압-맥박128호흡36체온39.1℃SPO2--* 정상치- 혈압: 80~110/50~78 - 맥박: 80 ~120회- 호흡: 22 ~ 34회 - 체온: 37.0℃ ~ 37.2℃(3) 과거력(Past History)① 출산, 육아 관련 정보산과력1-1-0-0제태기간-유산, 사산 횟수-임신기간 건강상태좋음임신기간 전후 약물없음분만력1출생 시 신장/체중3.2kg출생 시 아프가 점수-출생 시 건강상태좋음출생 시 기형 여부없음수유방법모유 수유② 과거 질병 : 유 ∨ 무 있었다면 무엇입니까? 장염입원경력 및 수술 경력 : 유 ∨ 무Allergy : 유 무 ∨③ 예방접종력구분설명접종여부특이반응여부B.C.GBacille de Calmette-Guerin vaccine/ 결핵 백신출생 후 1개월 이내에 접종O해당없음DPTdiphtheria, pertussis, tetanus/ 디프테리아, 백일해, 파상풍 백신생후 2, 4, 6개월: 기본접종 + 18개월, 4~6세: 추가 접종O해당없음T.O.P.VTrivalent Oral Polio Vaccine/ 3종 구강 소아마비 백신생후 2, 4, 6개월: 기본접종 + 4~6세: 추가 접종O해당없음B형간염백신HBV(Hepatitis B Virus) 백신모체가 HBsAg 양성인 경우 출생 후 12시간 이내에ent): Review of systems(ROS)부위설명전반적 외양(general appearance)- 전반적 일상 활동 수행 능력: 정상- 그 외 자세/신체의 움직임, 개인 위생상태: none- 기형: none- 체중변화: none피부- 색깔: 정상- 상태: 정상- 탄력성, 가려움증, 쉽게 멍이 드는지 여부: 정상, none- 손톱(모양, 색, clubbing): 모양 일정하며 색은 옅은 분홍색임머리- 머리카락: 머리 숱 적당함- 형태(두위모양, 혈종 여부): 매끄러운 형태, none- 대천문, 소천문, 돌출 유무: none- 두통, 어지러움, 손상에 대한 구체적인 내용: none얼굴- 균형: 맞음- 얼굴의 형태 및 크기: none- 얼굴표정, 압통: none임파절- 경부 임파절, 쇄골상임파절, 액와 임파절, 상박골 임파절, 서혜 임파절, 슬와 임파절의 부종, 압통 유무: -- 크기, 모양, 온도: -눈- 위치, 모양, 대칭성: 정상- 사시, 시력장애, 안경 및 콘텍트 렌즈: 안경 착용- 공막, 동공: 정상귀- 외이, 이도 분비물, 통증, 청력장애: none- 고막, 이개: -코- 콧물, 코 막힘 있음 , 만곡 여부: none구강- 입술: none- 혀, 점막, 잇몸: none- 구개: 모양이나 움직임 모두 정상- 편도선: -- 인후통, 연하곤란, 질식, 목쉼: -목- 균형, 전후 좌우 움직임: 정상- 갑상선(비대, 압통), 타액선, 임파절 부종 및 압통: none가슴- 유방 비대, 액와 임파절 비대: none- 유두: 정상호흡기계(respiratory system)- 호흡의 양상, 가슴: mild retraction- 잦은 기침, 밤사이 기침으로 잠을 설침심혈관계(cardiovascular system)- 맥박수, 심장, 심음: -위장관계(gastrointestinal system)- 식욕: 감소됨- 최근 배설 습관: 대변은 2회/일, 정상변, 소변은 4~5회/일 양 보통, 색 양호, 냄새 없음- 오심, 구토, 황달, 복부팽만, 복수, 탈장: 오심 증상식] 3~6세:아동의 행동반경 확대되고 주변 환경에 대한 호기심과 상상 및 질문이 급증하는 시기이다. 역할모델을 모방하고 규칙을 준수하고 사회적 상호 작용을 통해 스스로 조절하는 방법을 터득하게 된다.활력징후를 하러 갈 때 청진기, 체온계가 무엇인지, 왜 하는지에 대해 궁금해 함.피아제-인지발달의 기본이론[전조작기] 2~7세: 전개념적 사고와 여러 개념을 직관적 사고의 한계 내에서 발달시키는 시기이다. 직관적이고 자기중심적인 사고를 한다. 자기중심성이 강하다 ? 타인의 생각, 감정, 지각, 관점 등 타인의 관점과 역할을 이해하지 못한다.보호자와 복도를 걸어가는데 본인의 감정을 그대로 표현하고 화를 내고 우는 현상을 보임. (주변사람이 봐도 신경쓰지않음)콜 버그-도덕발달이론[전도덕기] 5세 이전: 규칙에 대해 관심이나 이해가 없다. 규칙을 따르면서 체계적으로 놀이를 하려는 시도를 보이지는 않는다. 옳고 그름을 판단하는 데 있어서도 일관된 기준을 적용하지 않는다. 이 시기의 아동들은 옳고 그름의 차이를 알지 못한다고 했다.장난감을 여기저기 흩어지게 놓거나 기분 좋지 않음을 보호자를 때리는 행동으로 표현함.3) 성장발달(Growth & Development) 상의 특성4) 검사 및 치료과정1. 임상병리검사임상병리검사결과치단위정상치임상병리검사결과치단위정상치CBC(혈액)WBC5.1210^3/ul4.8~10.8Hgb12.2g/dl12~16RBC4.8110^6/ul4.2~5.4Hct▼ 35.7%37~47HDW2.65g/dl2.2~3.2MPV10.7fL7.2~11.1ESR▲51mm/hr0~20P.W.D13.1%11.5~14.5Platelet28610^3/ul130~400Segmented Neutrophil▼70.7%40~74PCT0.31%0.16~0.35Lymphocyte▲65.3%19~48MCV▼75.8fL81~99Monocyte4.2%3~9MCH▼25.0pq27~33Eosinophil0.7%0~7MCHC33.5g/dl33~37Basophil0.7%0~1.5생화학prote▼26.3pq27~33Eosinophil0.7%0~7MCHC33.5g/dl33~37Basophil0.7%0~1.5생화학protein7.0g/dl6.6~8.7T-Cholesterol15mg/dl100~200Albumin4.7g/dl3.5~5.2BUN▼4mg/dl6~20T-bilirubin0.2mg/dl0.2~1.2Creatinine▼0.3mg/dl0.6~1.2AST31IU/L~50eGFR444mL/min/1.73-ALT11IU/L~50Ca(Calcium)10.0mg/dl8.8~10.6ALP▲5.6IU/L35~130Phosphorus4.3mg/dl2.5~4.5Glucose(FBS)▲115mg/dl72~99CRP▲11.7mg/dl~5Na140mEq/L136~145K4.3mEq/L3.5~5.1Cl102mEq/L98~107pH7.0-5~8< 검사일 2019년 5월 9일 >2. 특수검사(특수치료)날짜검사명검사부위/검사목적검사소견2019. 05. 07Chest PARight LateralX-ray소견상 bronchopneumonia 의심됨3. 활력징후 관찰날짜시간체온날짜시간체온5/711:3039.1℃5/819:0037.8℃5/713:2038.5℃5/822:0037.5℃5/714:5038.0℃5/901:3037.5℃5/721:3038.4℃5/906:0037.3℃5/812:0038.1℃5/908:0037.0℃5/815:3038.1℃5/911:0036.8℃5/818:0038.0℃---5) 투약(medication) 기록지약품명약효 분류표준 용량투여량/투여경로처방일약리작용/투약 목적부작용맥시부펜시럽해열, 진통, 소염제4~6시간 간격으로 필요시 복용하며, 1일 최대 4회(28mg/kg)를 넘지 않음4ml, 3회/day PO/PRN급성 상기도 감염으로 인한 발열 시 해열식욕부진, 구역, 두통, 소화불량, 가려움증, 발진 등암피박탐주페니실린계항생제50~100ml 이상희석액 15~30분 IV60~150ml/3~4회/day IV5/7세균이 분열되는 동안 세균의 세포벽 합성 후반 단계를 방 등구역, 탄산증, 소화불량, 설사, 구토, 피로, 기능쇠약 등6) 간호과정1) 간호진단/간호문제 기록지번호발생날짜간호문제간호진단해결날짜#15/7발열감염으로 인한 고체온5/8#25/7기침, 콧물, 가래기침과 객담으로 인한 비효율적 호흡 양상5/8#35/7잘못된 투약정보부족으로 인한 지식부족5/72) 간호계획 및 수행, 평가#1. 감염으로 인한 고체온주?객관적 자료(subjective&objective data)S“열 한번만 재 주실 수 있나요? 아기 열나는 것 같은데...”“몸이 뜨끈뜨끈해요.”“열나서 그런 건지 자꾸 짜증내고 보채요.”“불편한지 잠을 제대로 못 자더라구요.”O- 볼이 빨갛게 상기됨- 칭얼거리며 보챔- 입술이 건조함- 고막 체온 39.1℃ 기록됨- 해열제(맥시부펜)을 경구로 투여함간호진단(Nsg.Dx)감염으로 인한 고체온간호목표(Goals objectives)[단기 목표]대상자의 체온은 이틀 내에 39.1℃에서 37.0℃로 내려간다.[장기 목표]대상자는 더 이상 수면 중 불편감이나 피로를 호소하지 않는다.간호계획(Nsg.plan)1. 2시간 마다 고막 체온을 측정한다.2. 미온수 목욕 방법을 부모에게 교육한다.3. 수분 섭취 및 정맥 수액 공급을 촉진한다.4. 침상 안정을 취하도록 한다.5. 처방된 해열제를 투여한다.간호중재(Nsg.Intervention)1. 2시간마다 고막 체온을 측정하고 체온 하강을 관찰하였다.2. 미온수(27~34℃)로 아이를 목욕시키는 법을 부모에게 교육하였다.3.아동의 수분 손실 정도를 사정하고 필요한 만큼 정맥이나 경구로수분을 투여하였다.4. 부모에게 아이의 침상안정을 수행하는 것에 대해 교육하였다.5. 처방된 맥시부펜(1일 최대 3회)시럽을 4ml 투여 하였다.평가(Evaluation)체온이 39.1℃에서 37.3℃로 감소하였으며 얼굴의 붉은 기가 사라짐.아이는 수면 중 불편감을 호소하지 않고 잘 잠.#2. 기침과 객담으로 인한 비효율적 호흡 양상주?객관적 자료(subjective&objective data)S“끓

의/약학| 2019.05.18| 10페이지| 2,000원| 조회(258)

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