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[간호과정] 유방암 간호진단 (영양부족, 낙상위험성)

목 차Ⅰ. 질병기술 -------------------------------------------------------------------------------1Ⅱ. 일반정보 -------------------------------------------------------------------------------4Ⅲ. NANDA 분류체계에 의한 간호사정도구 -----------------------------------------51.건강증진(Health Promotion)2. 영양(Nutrition)3. 배설(Elimination)과 교환4. 활동/휴식(Activity/Rest)5. 지각/인지(Perception/Cognition)6. 자아인식(Self-Perception)7. 역할관계(Role Relationship)8. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)9. 삶의 원리(Life Principles)10. 안전/보호(Safety/Protection)11. 안위(Comfort)12. 성장/발달(Growth/Development)Ⅳ. 임상소견 -------------------------------------------------------------------------------91. CBC2. PT3. Albumin4. BUN & Creatinine5. SGTP(ALT) & SGOT(AST)6. BilirubinⅤ. 약물 ------------------------------------------------------------------------------------9Ⅵ. 특수치료 및 검사 -------------------------------------------------------------------13Ⅶ. 간호진단 -----------------------------------------------------------------------------14Ⅷ. 참고문헌 ----------------------사는 서로 보완적인 관계를 가지고 있는데 유방 초음파는 유방 촬영술에 비하여 유방의 종괴, 낭종 등을 발견하는데 탁월하지만 유방암의 중요한 조기 징후의 하나인 석회화 병변을 찾을 수 없다.유방 촬영술과 유방 초음파 검사 외에도 최근에 자기공명영상(MRI)이 특수한 경우에 매우 민감한 검사로 사용된다. 이 외에도 유방암으로 진단된 경우 전이를 평가하기 위해 전산화 단층촬영술(CT), PET, 뼈 스캔 등이 이용된다.치료수술이 가능한 경우(선행화학요법) → 수술 → 수술 후 보조요법 (보조항암화학요법 → 방사선치료 / 호르몬치료)수술이 불가능한 경우항암화학요법 / 항호르몬요법 / 방사선 치료유방암의 가장 기본적인 치료는 병변의 외과적인 절제이며, 다른 장기에 전이가 없는 모든 환자는 수술이 필요하다. 유방암은 수술 후 보조요법의 효과가 많이 입증되어 있다.1) 수술적 치료유방암의 수술은 유방에 대한 수술과 겨드랑이 림프절에 대한 수술로 이루어진다. 유방에 대한 수술은 암을 포함하여 일부 정상 유방을 제거하는 유방 보존술과, 넓은 병변으로 인해 유방 보존이 힘든 경우 유방 전체를 절제하는 유방전 절제술이 있다. 유방 보존술의 경우 남아 있는 유방에 대해 방사선 치료를 병행할 경우 유방전 절제술과 같은 예후를 보이는 것으로 알려져 있어 종양의 크기와 범위에 따라 가능할 경우 유방 보존술을 시행한다.겨드랑이 림프절의 경우 유방암 조직에서 가장 먼저 도달하는 감시 림프절을 찾아 조직검사를 시행하는 감시 림프절 생검술이 있다. 감시 림프절에 암 세포의 전이가 없으면 더 이상의 겨드랑이 림프절 수술을 하지 않고, 전이가 있는 경우 겨드랑이 림프절 수술을 하게 된다. 그러나 수술 전에 이미 겨드랑이 림프절 전이가 예상되는 경우에는 감시 림프절 생검을 시행하지 않고 바로 겨드랑이 림프절 절제술을 시행하기도 한다.2) 항암 화학요법보조 항암 화학요법은 수술로 암을 제거한 다음에 시행하는 전신적 치료로, 수술 후 남아 있는 미세 전이를 없애 생존율을 높이고 재발률은 낮출 수 있다. 혹은 졸업 √ 4) 대학교 이상 재학 혹은 졸업5) 기타3. 결혼 여부1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별 5) 이혼 √4. 직업 : 무직5. 기호 및 습관- 술 : 무 유 √ 금주- 담배 : 무 유 √ 금연- 수면장애: 무 √ 유6. 문화적 자료- 종교 : 불 교7. 병력1) 주호소(chief complaints) : “왼쪽 가슴이 아파요”2) 현병력(present illness): 2014년 12월 가슴이 붓고 딱딱한 몽우리가 잡혀 본원 GS 외래로 진료하여 F/U하기로 하였으나 2015년 9월 9일 왼쪽 가슴 통증 호소하여 ER로 입원함.3) 과거병력(past history)a. 2015/10/12 항생제 tabaxin 과민반응 나타남b. 2015/09/08 본원 입원 1일 전 seizure 1차례(양상모름)c. 2015/08 속초보광병원에서 lumbar Fx로 opd. 간질환으로 속초보광병원에서 입원 치료받음e. 입원 이전 depression disorder의심으로 투약8. 신체적 상태1) 영양평가- 신장 : 156.7cm 체중 : 44.8kg- 체중변화 : 없음 증가 감소 √ :3.3kg2) 피부평가- 상태 : 정상 - 색깔 : 정상3) 활력징후 (V/S)[입원당시 활력징후]BP: 125/68 P: 108 R: 18 T: 36.7℃[처음 환자를 접했을 때 활력징후]BP: 130/80 P: 80 R: 18 T: 36.7℃4) 일반적인 외모(general appearance)- 청각 장애 : 무 √ 유- 명백한 기형 : 무 √ 유- 호흡기 문제 : 무 유 √ : 간헐적 호흡곤란9. 의식 및 정서상태[의식상태]alert drowsy √ stupor semicoma coma[지남력]time √ place √ person √10. 가족력(family history)PTPT[가계도 : 남자□ 여자○ 사망한 남자■ 사망한 여자●]Ⅲ. NANDA의 분류체계에 의한 간호사정도구1. 건강증진(Health Promotion)? 사정내용: NRS 사정시 6점(통증양(Self-Perception)1) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계: 고립 위축 상호작용 √보호자와의 관계: 고립 위축 상호작용 √의료인과의 관계: 고립 위축 상호작용 √혼자라는 느낌의 표현: 아니오 √ 예7. 역할관계(Role Relationaship)? 사정내용1) 대인관계 : 매우사교적 √ 비교적사교적 비사교적2) 가족관계결혼상태: 미혼 기혼 기타 √ : 이혼자녀수: 2명3) 보호자의 지지정도: 협조적 √ 비협조적8. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)-정서상태: 매우안정 안정 불안정 √ 매우불안정-현재 질병에 대한 느낌: 수용 √ 무관심 분노 부정-평상시 대상자의 대응방법: 독립적 √ 의존적-의사결정 양상: 타인중심 자기중심 √9. 삶의 원리(Life Principles)1) 종료: 기독교 불교 √ 가톨릭 기타 무교10. 안전/보호(Safety/Protection)? 사정내용1) 활력징후- 체온: 36.8℃ 측정부위: 고막체온- 호흡: 28회/min 호흡을 위한 보조기구: 무 유 √ : Nasal Prong 1L- 맥박: 105회/min 측정부위: 요골동맥- 인공심박동기착용: 무 √ 유- 혈압: 145/75mmHg 측정부위: 상완동맥2) 피부-피부손상: 무 √ 유-외과적 절개: 무 √ 유-외과적 드레싱: 무 유 √ : chemoport 삽입부위-피부탄력성: 양호 보통 √ 불량-부종: 무 유 √ : 왼쪽 팔11. 안위(Comfort)통증/불편감 : 무 유 √ : NRS 6점 (통증양상: 지속적, 쑤심)12. 성장/발달(Growth/Development)-해당 연령에 맞는 성장발달 여부: 예 √ 아니오Ⅳ. 임상소견1. 임상검사검사내용정상치검사 일시검사 일시15/10/0815/10/12CBCWBC4.0~10 (×103/uL)5.9 (×103/uL)▼ 2.3 (×103/uL)Hb12~16 (g/dl)▼ 10.3 (g/dl)▼ 8.7 (g/dl)Platelet140~400 (×103/uL)▼ 127 (×103/uL)▼ 64 (×1함하는 발작 혼합 환자(유효하지 않음)4) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.1) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성(임부에 대한 투여 참조)2) 이 약 및 이 약의 구성성분에 과민반응 환자.3) 아나스트로졸 병용투여 환자.4) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.약명항목옥시넘 주사Oxynorm [10mg/ml]렉사프로 멜츠 정Lexapro meltz [10mg]타진 서방정Targin TAB [20/10mg]사 진경 로IVPOPO용 량환자 개개인의 통증정도, 환자의 상태, 과거에 투여한 약물이나 현재 병용하는 약물에 따라 조절1 [tab] × 2/day환자 개개인의 통증정도, 환자의 상태, 과거에 투여한 약물이나 현재 병용하는 약물에 따라 조절환자투여용량2 [amp] × 1/day1 [tap] × 1/day1 [tap] × 2/day효 과마약성 진통제의 사용을 필요로 하는 중등도 및 중증의 통증 조절.주요우울장애, 광장공포증을 수반하거나 수반하지 않는 공황장애, 사회불안장애(사회공포증), 범불안장애, 강박장애의 치료.마약성 진통제의 사용을 필요로 하는 중등증 및 중증의 통증.환자에게기대되는 효과통증 완화우울증 경감통증 경감금 기(1) 이 약 및 이 약의 구성 성분, 다른 마약성 진통제에 과민증의 병력이 있는 환자.(2) 중증의 호흡저하 환자.(3) 급성 또는 중증의 천식, 탄산과잉증인 환자.(4) 영양부족

의/약학| 2015.10.23| 17페이지| 4,000원| 조회(1,808)

유방암, 간호진단, 간호과정, breast cancer, 영양부족, 낙상위헙성

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[간호과정] 요통 case

Ⅰ. 질병 기술(disease description)요통 (low back pain): 1. 정의추간판은 나이가 들어갈수록 용적과 탄력성이 감소되어 압박에 대한 저항력이 약해진다. 외상이나 퇴행성 변화 등에 의해 섬유륜(섬유테)이 찢어지거나 파열되면 내부의 수핵이 밖으로 밀려 나와 주위 조직, 특히 척추신경을 압박하면서 통증 등의 증상을 유발하는데, 이것을 추간판탈출증이라고 한다. 요통및 신경증상을 유발하는 질환이다.경추 통증(Cervical neck pain)제6번과 제7번 경추 사이에서 주로 발생요.천추 통증(lumbosacralback pain)제4번과 제5번 요추 사이, 제5번 요추와 제1번 천추 사이에서 주로 발생2.원인 및 위험요인1) 원인대부분의 추간판탈출증은 점진적인 퇴행과 관련이 있으며, 정상적인 노화 과정 또는 반복적인 외상으로 발생합니다.나이가 들어 50세경에 이르면 수핵의 물-결합 능력의 수분이 70~75% 정도로 줄어들고, 그 결과 콜라겐만 늘어나면서 추간판이 탄력을 잃게 되며, 추간판의 충격흡수능력도 떨어집니다. 이러한 상태에서 추간판이 과도한 힘을 받게 되면 섬유륜(섬유테)이 찢어지거나 파열되면서 뒤쪽으로 돌출하게 됩니다.외상은 추간판탈출증을 일으키는 주된 원인입니다. 대개 외상, 특히 자동차 사고나 무거운 물건을 들 때 허리가 뒤틀리거나 과다굴곡 되어 나타남. 상당수의 환자가 허리를 구부리거나 튼 자세에서 무거운 물건을 들다가 허리를 다친 병력을 가지고 있습니다. 또 다른 경우로는 높은 곳에서 떨어지거나 넘어짐, 자동차 사고 등도 원인이 될 수 있습니다. 그러나 환자에 따라서는 특별한 외상의 병력이 없는 경우도 흔히 볼 수 있습니다.▶추간판탈출증의 진행단계2) 위험요인(1) 노화20세 이전에는 드물며 30세 내지 50세에 가장 흔하게 발생한다.(2) 육체적인 과부하허리를 무리해서 많이 쓰는 사람은 척추나 추간판에 외상을 입을 가능성이 높아지며, 결과적으로 추간판탈출증의 위험이 높아진다.(3) 약한 허리 근육이나 잘못된 자세근육이 약: 허리를 어느 정도까지 굽히거나 회전시킬 수 있는지 등을 평가. 환자의 몸을 침범된 쪽으로 구부리면 통증이 심해지고 국소적인 압통과 근육이 단단하게 굳는 현상이 나타나기도 함(3) 하지직거상검사: 무릎을 편 상태에서 하지를 들어 올려 통증발생 여부를 확인하는 검사로 정상인의 경우 70° 이상 올릴 수 있는데 비해 요추 추간판탈출증 환자는 60° 이상 들어 올리지 못하는 경우가 많음(4) 근력검사: 무릎관절과 엄지발가락 등을 굽히거나 펴는 근력을 평가함으로써 신경압박에 의한 근육의 약화나 마비 여부 확인(5) 감각검사: 하지 각 부위의 감각을 확인하여 신경압박에 의한 감각의 둔화나 소실이 발생했는지 여부 확인(6) 반사검사: 무릎반사나 발목반사 병적반사검사 등을 시행하여 신경손상 여부 확인경추 추간판탈출증(1) 근력검사, 감각검사, 반사검사 등은 요추 추간판탈출증과 거의 동일(2) 스펄링(Spurling) 검사: 환자의 목을 신전시키고 통증이 있는 쪽으로 고개를 돌린 상태에서 의사가 환자의 머리를 위에서 지그시 눌러보았을 때 팔에 통증이 발생하는지 여부를 확인함으로써 척추신경의 압박 확인(3) 어깨 외전 징후(Shoulder abduction sign): 신경압박이 있을 때 아픈 쪽 팔을 어깨 위로 들어 올려 뒷머리에 손을 대는 자세를 취하면 통증이 줄어드는 현상▶spurling test ▶Shoulder abduction sign영상검사정의검사그림컴퓨터 단층촬영(CT)방사선을 이용하여 획득한 데이터를 컴퓨터로 계산하여 단면 영상을 만들어 내는 검사법추간판의 형태나 탈출 여부, 척추관의 크기나 형태, 주변 조직들의 병변 여부, 미세한 척추 골절, 척추를 침범한 종양이나 염증 등을 확인.자기공명영상(MRI)MRI는 자기장을 이용하여 신체의 단면영상을 촬영하는 검사법추간판디스크, 척추신경, 인대나 힘줄(건), 신경과 혈관 등 척추 주위 조직을 잘 보여주기 때문에 추간판탈출증을 진단하고 평가하는데 큰 도움이 됨근전도(EMG)근육과 말초신경, 신경근을 따라 흐르는 전있습니다.(5) 요천추 보조기 (Lumbosacral orthosis)이환된 척추 운동 분절의 운동성을 제한하고 복압을 증가시켜, 요추에 미치는 하중을 줄이며 불량한 체위를 교정하기 위한 목적으로 급성 또는 아급성 환자에게 사용하며, 현재 추간판탈출증 환자에서 가장 흔히 사용되는 것은 요천추 코르셋이다.(6) 경피적 레이저 추간판 감압술(percutaneous laser disc decompression, PLDD)추간판 탈출 부분을 신경근에서 제거하여 통증을 완화하는 새로운 비수술적 방법이다. 국소마취 상태에서 레이저 기술을 이용하여 형광투시경으로 보면서 가는 바늘을 삽입하여 탈출된 수핵을 제거한다. 대부분의 경우 일주일 이내에 일상업무를 제개할 수 있다.2) 수술적 치료▶ 적응증? 비수술적 치료법이 효과가 없는 경우? 통증 등 추간판탈출증의 증상들이 서 있거나 걷는 등 정상적인 활동을 어렵게 하거나 삶의 질을 크게 떨어뜨릴 정도로 심각한 경우? 마비증상이나 감각이상 등 신경학적 이상증상이 점점 진행하는 경우? 신경손상으로 인해 배뇨기능이나 배변기능에 이상이 발생하는 경우? 환자의 전신상태가 수술을 감당할 수 있을 정도로 양호한 경우(1) 추간판절제술/후궁절제술이 방법은 수술을 통해 신경을 압박하는 추간판의 일부를 절제하는 것입니다. 그리고 추간판을 절제할 때 척추관 뒤쪽의 후궁을 함께 절제하는 후궁절제술을 시행하기도 합니다. 추간판절제술은 전신마취 하에서 시행되므로 며칠간의 입원을 필요로 합니다.(2) 최소절개수술최근에는 수술방법을 개선하여 최소한의 절개를 통해 내시경이나 미세현미경, 레이저 등을 이용하여 수술하는 치료법들도 개발되어 시행EX) 수핵용해술, 자동경피적 수핵제거술(APLD), 경피적 레이저수핵 제거술(PLD), 경피적 내시경하 추간판 절제술(PED), 미세 내시경 추간판 절제술(MED)6. 경과/합병증추간판 탈출증에 의한 요통 및 방사통은 시간이 경과함에 따라 치료의 방법에 상관없이 대부분 저절로 좋아지며, 이는 시간이 경과함에 따라 염증 반(chief complaints) : “목이랑 허리가 너무 아파요”2) 현병력(present illness): 평소 허리, 목, 양쪽 손목에 통증이 있었으나 3달 전부터 통증이 심하여 내원함.3) 과거병력(past history)a. 2013년 12월 31일부터 불면, 우울증세로 외래 진료받음.b. 2014년 06월 cervical stenosis으로 수술받음c. 2015년 04월 손목(Rt.) 수술받음d. 항생제 복용 후 shock증상으로 3번 쓰러짐.8. 신체적 상태1) 영양평가- 신장 : 157.5cm 체중 : 68kg- 체중변화 : 없음 √ 증가 감소2) 피부평가- 상태 : 정상 - 색깔 : 정상3) 활력징후 (V/S)[입원당시 활력징후]BP: 130/70 P: 74 R: 20 T: 36℃[처음 환자를 접했을 때 활력징후]BP: 120/80 P: 66 R: 20 T: 36.5℃4) 일반적인 외모(general appearance)- 청각 장애 : 무 √ 유- 명백한 기형 : 무 √ 유- 호흡기 문제 : 무 √ 유9. 의식 및 정서상태[의식상태]alert √ drowsy stupor semicoma coma[지남력]time √ place √ person √10. 가족력(family history)[가계도 : 남자□ 여자○ 사망한 남자■ 사망한 여자●]Ⅲ. NANDA의 분류체계에 의한 간호사정도구1. 건강증진(Health Promotion)? 사정내용: 수술 후 NRS 사정시 8점(통증양상: 예리함,쑤심)의 통증을 지속적으로 호소하고 있으며, 왼쪽 다리가 저려 보행에 불편함이 있다. 주로 침상에서 안정을 취하고 있다.2. 영양(Nutrition)- 식욕상태 : 왕성 보통 √ 식욕부진- 체중: 증가 감소 유지 √- 식사종류 : 일반식 √ 금식 특별식이- 음식물섭취 경로 : 구강 √ 비위관 위루총비경구영양(TPN) 정맥수액- 음식 알러지 : 무 √ 유3. 배설(Elimination)과 교환[배뇨]- 양상 : 정상 √ 빈뇨 배뇨지연 긴박뇨- 경로 : 정상 √ 도호자와의 관계: 고립 위축 상호작용 √의료인과의 관계: 고립 위축 상호작용 √혼자라는 느낌의 표현: 아니오 √ 예7. 역할관계(Role Relationaship)? 사정내용1) 대인관계 : 매우사교적 비교적사교적 √ 비사교적2) 가족관계결혼상태: 미혼 기혼 √ 기타자녀수: 3명3) 보호자의 지지정도: 협조적 √ 비협조적8. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)-정서상태: 매우안정 안정 √ 불안정 매우불안정-현재 질병에 대한 느낌: 수용 √ 무관심 분노 부정-평상시 대상자의 대응방법: 독립적 √ 의존적-의사결정 양상: 타인중심 자기중심 √9. 삶의 원리(Life Principles)1) 종료: 기독교 불교 √ 가톨릭 기타 무교10. 안전/보호(Safety/Protection)? 사정내용1) 활력징후- 체온: 36.5℃ 측정부위: 고막체온- 호흡: 20회/min 호흡을 위한 보조기구: 무 √ 유- 맥박: 66회/min 측정부위: 요골동맥- 인공심박동기착용: 무 √ 유- 혈압: 120/80mmHg 측정부위: 상완동맥2) 피부-피부손상: 무 √ 유-외과적 절개: 무 √ 유-외과적 드레싱: 무 √ 유-피부탄력성: 양호 √ 보통 불량-부종: 무 √ 유11. 안위(Comfort)통증/불편감 : 무 유 √ : NRS 8점 (통증양상: 예리함, 쑤심)12. 성장/발달(Growth/Development)-해당 연령에 맞는 성장발달 여부: 예 √ 아니오Ⅳ. 임상소견1. 임상검사검사내용정상치검사 일시15/07/16CBCWBC4.0~10 (×103/uL)6.82 (×103/uL)Hb12~16 (g/dl)15.4 (g/dl)Hct36~48 (%)44.8 (%)Platelet140~400 (×103/uL)163 (×103/uL)ESR0~10 (mm/hr)7 (mm/hr)PT10~14 (sec)11.2 (sec)BUNCreatinine10~25 (mg/dL)0.8~1.4 (mg/dL)16.4 (mg/dL)0.76 (mg/dL)T-Chol1~200 (mg/dl)▲

의/약학| 2015.10.23| 16페이지| 3,500원| 조회(690)

통증, 간호진단, 케이스, 요통, case, 간호과정, NANDA

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