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폐렴 간호과정

성인간호학 실습(Aspiration Pneumonia)목차1. 문헌고찰(1) 폐의 해부생리①폐의 정의②폐질환 검사(2) 폐렴(Pneumonia)①폐렴(Pneumonia)의 병태생리②폐렴(Pneumonia)의 원인③폐렴(Pneumonia)의 증상④폐렴(Pneumonia)의 진단⑤폐렴(Pneumonia)의 치료⑥폐렴(Pneumonia)의 예방법2. 간호사정3. 진단검사4. 투여약물5. 간호과정 기록6. 퇴원교육1. 문헌고찰(1)폐의 해부생리①폐의 정의폐(lung)는 흉부의 늑막강 안쪽에 있으며 방추 모양의 탄력적인 장기이다. 각 폐의 첨부(apex)는 쇄골 위에서부터 시작하여 기저부(base)는 횡격막 바로 위까지 위치한다. 폐는 수백만 개의 폐포, 연결관, 세기관지, 기관지로 구성되어 있다. 우폐는 좌폐보다 약간 좁고 작으며 상, 하 두 개의 엽(lobes)로 구분되어 있다. 폐기능의 60~65%가 우폐에서 이루어지며 우폐의 모든 문제는 좌폐의 문제보다 산소화작용을 더 크게 방해한다. 늑막(pleura)은 폐를 완전히 밀폐시키는 두 겹으로 된 부드러운 막이다. 벽측 늑막은 흉강의 횡경막의 위쪽 면에 접해 있고, 장측 늑막은 폐를 싸고 있다. 이 두 겹의 늑막은 막에 분포되어 있는 세포에서 묽은 윤활성 액체가 생성되어 호흡할 때 서로 마찰을 줄이고 통증이 없도록 한다. 폐의 혈류는 기관지와 폐가 서로 다른 체계를 통하여 이루어진다. 기관지 체계는 폐의 대사요구에 필요한 혈액을 운반한다. 기관지 동맥은 흉부대동맥에서 분지되고 대순환의 일부로서 가스교환에는 참여하지 않는다. 폐순환은 고도의 모세혈관 망이다. 산소가 부족한 혈액은 우심실에서 폐동맥으로 이동하고, 폐동맥은 세동맥으로 분지하여, 이는 결국 모세혈관 망을 형성하게 된다. 이들 모세혈관은 가스교환이 이루어지는 폐포 주위를 촘촘히 둘러싼다. 신선하게 산소화 된 혈액은 모세혈관에서 세정맥과 폐정맥을 지나 좌심방으로 들어가 좌심실을 거쳐 대순환을 통하여 전신에 박출된다.②폐질환 검사흉부 X선 촬영(X-ray), 컴누출에 의해 감염원이 폐의 다른 부위로 전파된다. 병원체가 혈류로 이동하는 경우에는 패혈증이 되며, 감염이 늑막강을 침범되면 농흉이 발생하게 된다. 염증에 의한 부종과 섬유소가 폐를 경직시켜 순응도를 저하시키고 폐활량을 감소시킨다. 폐포의 허탈은 그 부위를 통과하는 혈액을 산화하는 폐의 능력을 감소시킨다. 결과적으로 동맥의 산소포화도가 떨어지고, 저산소혈증이 발생한다.②폐렴의 원인일반적으로 환자의 면역계가 미생물의 침투에 대항할 수 없을 때 폐렴이 발생한다. 환경, 삽입 장치나 기구, 직원 또는 다른 사람으로부터 병원체가 인체에 침투한다. 위험요소는 노인, 만성폐질환, 구강, 인후 , 그람음성균의 집락화, 의식변화, 흡인, 기관내 삽관, 기관절개관, 비위관삽관, 영양결핍, 면역저하 등이 있으며 폐렴은 박테리아, 원충류, 기생충에 의해서 발생할 수 있다. 폐렴의 비감염성 발생 요인은 독성가스, 화학 약품, 연기, 음식, 구토물 흡인이다.③폐렴의 증상폐렴은 폐에 염증이 생겨서 폐의 정상적인 기능에 장애가 생겨 발생하는 폐 증상과 신체 전반에 걸친 전신적인 증상이 나타난다. 폐 증상으로는 호흡기계 자극에 의한 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등이 나타난다. 가래는 끈적하고 고름 같은 모양으로 나올 수 있고, 피가 묻어 나오기도 한다. 폐를 둘러싸고 있는 흉막까지 염증이 침범한 경우 숨쉴 때 통증을 느낄 수 있고 호흡기 이외에 소화기 증상, 즉 구역, 구토, 설사의 증상도 발생할 수 있다. 또한 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. 전신 질환의 반응에 의해 보통 열이 난다. 폐의 염증이 광범위하게 발생하여 폐의 1차 기능인 산소 교환에 심각한 장애가 발생하면 호흡부전으로 사망에 이르게 된다.④폐렴의 진단폐렴은 발열 및 기침, 가래 등의 호흡기 증상을 통해서 의심할 수 있고, 가슴 방사선 촬영을 통해 폐의 변화를 확인하여 진단할 수 있다. 원인이 되는 미생물을 확인하는 것은 쉽지 시기에 대해 충분히 상의한 후에 매년 인플루엔자 예방접종 실시한다. 그리고 의료인과 폐구균 예방접종에 대해 논의하고, 예방접종을 실시한다. 독감이 유행하는 기간과 휴가철에 사람이 붐비는 지역을 피하고 기침, 자세변경, 움직이기, 심호흡 운동 등 간호사에게서 배운 대로 수행하고 집에서 호흡기 장비를 사용한다면 배운 대로 깨끗하게 사용하도록 한다. 먼지, 간접흡연과 같은 실내오염을 피하고 금연을 한다. 흡연을 한다면 습관을 멈출 수 있는 방법에 대해 전문가의 자문을 구하고 매일 충분한 휴식과 수면을 취하고 있는지 확인, 건강하고 균형잡힌 식이로 충분한 양의 수분을 섭취한다.3. 진단검사진단검사 결과 기록지구분항목정상범주결과임상적의의5/65/11CBCWBC(White Blood Cell)3.9-10.0 X 10³/μL15.15▲7.73급성감염RBC(Red Blood Cell)4.5-5.9 X 10?/μL3.64▼3.07▼빈혈,rheumatic feverHb(Hemoglobin)M; 12-16.5 g/dL11.8▼9.8▼빈혈, 간경화,심한출혈,hyperthyroidismHct(Hematocrit)M; 40- 52 %34.5▼29.3▼hyperthyroidism, 빈혈MCV(Mean corpuscular volume)M; 80-100 fL94.895.4MCH(Mean corpuscular Hb)26-34 pg32.431.9MCHC(MCH concentration)31-37 g/dL34.233.4RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5 %13.013.3Plt(Platelet)140-450 X 10³/μL472▲351만성췌장염, 경화,결핵MPV(Mean platelet volume)7.0-10.4 fL8.68.5PDW(Mean distribution width)25-65 %8.58.4혈액응고검사Seg. neutrophils42.2-75.2%-75.7lymphocytes20.5-51.1%16.8monocytes1.7-9.3%6.9eosino 일회호흡량 감소, 보조근 사용의 증가 등이 나타날 수 있다. 과다한 기관지 분비물로 인하여 산소의 공급이 힘들어 지게 되고 산소와 이산화 탄소의 교환이 어렵게 된다.- 성인간호학1 박정숙 외 (엘스비어코리아)*객관적 근거- 화농성의 걸쭉하고 덩어리진 지저분한 양상의 가래를 보임.- 그르렁 거리는 호흡음이 들림- 호흡 부속근을 사용하여 호흡- 5월 6일 SpO2가 89%로 관찰됨- 체온이 정상 이상으로 관찰됨- 호흡양상 관찰 시 빠르고 깊으며 불규칙하고 심박수가 증가함- 누워서 호흡하는 것을 관찰됨- O2 2L를 비강으로 공급- 가슴통증을 호소함*주관적 근거- “가래를 몇 번이나 빼내도 줄지가 않아” - 간병인 사정- “아...ㅍ...파아...” 어디가요? “(가슴을 가리킴)” - 대상자 사정SN최지연간호목표장기목표 : 대상자는 3일 이내 SpO2가 정상수치인 95%이상을 나타낸다.단기목표 ① 대상자는 2일 이내 효과적인 객담배출을 증거로 객담음이 없는 기침을 한다.② 대상자는 2일내에 정상수준의 호흡양상을 보인다.(호흡수, 호흡음, 호흡깊이)간호계획① 활력징후를 4시간마다 측정한다.② 호흡양상을 사정한다.③ ABGA검사를 시행한다.④ 객담양상을 사정한다.⑤ 피부양상을 관찰한다.① 가래 배출이 힘들 시 Suction을 시행한다.② 처방에 따라 O2를 비강으로 공급해준다.③ 처방된 약에 따라 nebulizer를 시행한다.④ 호흡하기 편한 반좌위를 적용한다.⑤ Chest Percussion을 시행한다.⑥ 가슴 통증이 심할 시 처방된 진통제를 투여한다.⑦ 수분 섭취할 수 없다면 젖은 수건으로 건조하지 않도록 수분을 제공한다.① 대상자에게 입이 아닌 코로 숨쉬기를 교육한다.② 대상자에게 입을 오므리고 숨을 쉴 수 있도록 교육한다.③ 기도 분비물을 스스로 뱉을 수 있도록 시범을 보여주며 교육하고 격려한다.간호수행간호수행①활력징후를 4시간마다 측정한다.시간BPTPRSpO205.1009:001508037.183229705.1005:001106037.086189305.092량하고도 산소포화도를 유지할 수 있었다.⑧호흡하기 편한 반좌위를 적용한다.☞앉아있는 것이 더 힘들어하는 모습을 보여 오래 적용할 수 없었다.⑨Chest Percussion을 시행한다.☞Suction 이전에 시행하여 가래 배출을 용이하게 만들었으나 환자가 괴로워하는 모습을 관찰하였다.⑩수분 섭취할 수 없다면 젖은 수건으로 건조하지 않도록 수분을 제공한다.☞가래의 양상이 나아진 것은 관찰할 수 없었다.⑪기도 분비물을 스스로 뱉을 수 있도록 시범을 보여주며 교육하고 격려한다.☞여러 번 반복 후 따라하는 모습을 관찰하였고 후 Suction을 수행해서 객담배출이 원활히 이루어졌다.간호평가장기목표 : 대상자는 3일 이내 SpO2가 정상수치인 95%이상을 나타낸다.-> 대상자의 SpO2는 증가하는 모습을 보였다가 감소하는 모습을 보 였고 불규칙한 양상을 보여 안정되었다고 볼 수 없었다.5/85/95/10시간5A11A17P5A8A11A17P5A11A17PSpO29295*************9794∴ 장기목표는 달성되지 못하였다.-> 대상자에게 적용할 수 있는 배액요법이나 처치를 통하여 SpO2를 다시 관찰한다.단기목표 ① 대상자는 2일 이내 효과적인 객담배출을 증거로 객담음이 없는 기침을 한다.-> 대상자는 5월8일~9일 가래 배출 후가 아닌 평상시 기침을 사 정하였을 때 그르렁 거리는 소리와 함께 가래석인 기침을 보였다.∴ 단기목표 ①은 달성되지 못하였다.-> 객담을 묽게 하고 스스로 필요 시 객담 배출을 할 수 있도록 교 육하며 권장할 수 있도록 한 후 재 사정한다.단기목표 ② 대상자는 2일내에 정상수준의 호흡양상을 보인다.(호흡수, 호흡음, 호흡 깊이)-> 대상자의 호흡수는 20회 이내로 안정됨을 보이고 호흡 깊이도 안정되었으나 호흡음은 객담이 많은 양상을 보여 관찰이 더 필 요할 것으로 보였다.∴ 단기목표 ②는 달성되지 못하였다.-> 객담음이 사라지지 않고 배출이 용이하지 않게 되는 것을 보아 처음부터 다시 사정 후 기간을 더 길게 잡아 접근 할 것이다.진단번호발생

의/약학| 2016.05.15| 19페이지| 4,000원| 조회(1,025)

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