Multiple fracture,Pneumothorax,Hemothorax실습과목성인간호학 실습1실습병원한양대학병원실습부서10w실습기간2015.12.07 ~ 2015.12.18담당교수님교수님학교/과간호학과학년/반3학년 1반학번/이름확인란Ⅰ. 서 론1. 연구의 필요성 및 목적2. 문헌 고찰3. Case의 대상자와 연구기간Ⅱ. 본 론1. 간호사정을 위한 기초자료 수집2. 진행기록3. Problem list4. 간호진단5. 간호과정Ⅲ. 결 론1. 결론 및 참고문헌Ⅰ. 서 론1. 연구의 필요성 및 목적교통사고(Traffic Accdient)를 당한 환자(patient)를 옮기는 중 의사가 위급상황(emergency situation)이라며 환자의 가슴(chest) 부위를 볼펜대로 찌르는 장면을 의학 드라마에서 한 번쯤은 본적이 있다. 내가 잡은 케이스 대상자는 추락(involving)하여 혈흉(hemothorax)과 기흉(pneumothorax)를 진단받았다. 갈비뼈(ribs) 안쪽에는 폐(lung)와 심장(heart) 등 중요한 기관들이 있다. 이들을 통처럼 감싸고 있는 부위를 흉강(thoracic cavity)이라고 하는데 흉강에 혈액(blood)이나 공기(air)가 차면 압력(pressure)이 높아져서 폐가 찌그러진다. 이런 현상을 혈흉(hemothorax)이라고 하는데, 교통사고(Traffic Accdient)나 추락(involving) 등으로 가슴(chest)을 크게 다칠 때 생긴다. 폐가 찌그러지면 호흡(respiration)이 어려워지고 심장 박동이 급격히 빨라지며, 혈압(blood pressure)이 떨어져 쇼크(shock)를 받거나 정신을 잃을 수 있다. 이때 유일한 응급 조치법은 드라마에서처럼 갈비뼈(ribs) 사이에 굵은 의료용 바늘(needle)이나 튜브(tube)를 꽂는 것이다. 튜브를 꽂는 순간 고였던 피(blood)가 뿜어져 나오고 환자는 제대로 숨을 쉬게 되는 것이다. 드라마의 볼펜대는 바로 바늘이나 튜브 역할을 하는 것이다. 혈흉(he 제 1,2번째 늑골은 보호가 잘 되기 때문에 심한 압박 손상 외에는 일어나지 않으나 제 4~8늑골은 흉곽(Thorax) 근육으로 잘 보호되지 않기 때문에 흔히 골절(fracture).늑골 골절의 원인은 타격, 분쇄성 손상, 심한 기침이나 재채기로 인한 긴장, 늑골이 갈라지거나 골절(fracture)로 제 위치에서 벗어나면 날카로운 조각이 늑막이나 폐를 천공함으로써 혈흉(hemothorax)이나 기흉(pneumothrax) 유발한다.임상증상: 손상부위의 통증(pain)이 흡기(inhalation) 시 증가. 폐(lung) 손상이 있을 경우 선홍색 객담(sputum) 을 뱉음. 흉부(chest)가 고정되고 얕은 호흡(respiration)을 한다.진단: 골절(fracture)은 흉부 X-선 검사로 확진하며 골절(fracture)로 인한 합병증 유무는 손상 후 24~48시간 이내에 흉부 X-선 촬영을 통해 확인한다.치료: 일차적 치료는 적절하나 환기(ventilation)를 유지하기 위해 통증(pain)을 감소시키고 필요시 Aspirin이나 codein같은 진통제 투여하고 심한 경우는 늑간신경차단(intercostaal nerve block)을 실시한다. 무기폐(atelectasis)와 폐렴(pneumonia)을 예방하기위해 심호흡과 기침(cough)의 중요성을 환자에게 설명하고 심호흡과 기침을 할 때 통증(pain)을 감소시키기 위해 손상 부위를 손으로 지지하고 호흡하기 편안한 자세인 Fowler체위나 semi-fowler체위를 취해준다.(2)Hemothorax정의: 흉막강(Pleural cavity) 내에 혈액(blood)이 축적되는 상태, 출혈(bleeding) 부위는 주로 폐실질(lung)과 혈관(blood vessel) ,늑간과 내유선동맥, 심장,대동맥과 큰 혈관, 간과 비장, 흉곽의 관통상 후에 발생하는 가장 흔한 문제 중의 하나이며 비관통상 후에도 발생할 수 있다.원인/병태생리: 흉부(chest),외상(trauma),폐암(lungcancer) ,항응고기흉(spontaneous pneumothrax),긴장성 기흉(tension pneumothrax)이 있다. 흉막강(Pleural cavity)에 공기가 고이면 그 양만큼 안쪽에 있는 폐(lung)가 압력(presure)을 받게되고, 그러면 숨이 가쁘게 된다. 폐는 조그마한 폐포(alveoli), 즉 아주 작은 공기 주머니로 이루어져 있는데 이 폐포(alveoli)가 원인도 모르게 커버린다면 그 폐포 벽이 견디질 못해 저절로 터지는 것이다. 그러면 공기가 흉막강(Pleural cavity)으로 새어들게 되는 것이다.임상증상:자연기흉-흡기(inhalation)시 갑작스럽고 날카로운 흉막통(chest pain), 호흡곤란(dyspnea), 얕고 빠른호흡(tachypnea), 발한, 저혈압(hypotension), 과공명음(hyperresonance)이 타진된다.개방성기흉-상처가까이에서 흡인음이 들리고 손상된 쪽 흉곽에서 과공명음(hyperresonance)이 나타난다.저산소혈증이 청색증(cyanosis) 과 함께 나타나고 목과 흉곽상부에 피하기종(subcutaneous emphysema)이 나타난다.긴장성기흉-흉곽의 비대칭,손상되지않은 쪽으로의 기관변위,손상된쪽의 호흡상실,경정맥확장,청색증(cyanosis),심한흉통(chest pain),호흡곤란(dyspnea), 피하기종((subcutaneous emphysema))등이다.진단:흉부X선 촬영으로 확진하며 허탈된 폐(lung)의 범위를 볼수 있다.긴장성기흉(ABGA에서 저산소혈증과 호흡성알칼리증나타남)치료간호:개방성기흉-즉시 상처를 바세린 거즈로 드레싱하여 배출구를 막은 다음, 흉관삽입(thoracostomy) 하여 흉막강(Pleural cavity) 내 공기를 배출시킴으로써 압력(pressure)을 감소시킨다.긴장성기흉-응급으로 손상된쪽 중앙쇄골선 두 번째 늑간에 구멍큰 바늘(needle)을 삽입하여 공기를 배출시켜 중앙액와선 네 번째 늑간에 흉관(thoracic tube)을 삽입하여 폐(lung)(lung)가 동 □금연 □검사 □기타h. 치료 지시에 대한 이행여부:■완전이행 □부분적이행 □불이행 이행시 문제점:I. 자신과 가족의 건강 관리상의 문제:신체 기동성 문제 아픔 (흉부) 경제적 문제감각 결손: 청력 無 시력 無주거유형: ■자가 □전세 □ 월세② 영양-영양대사(Nutritional-metabolic pattern)a.평소의 식사유형:골고루 섭취■편식:□육식 □채식 □생선 □인스턴트 □맵고 짠음식 □기타b. 식습관: ■규칙적 □불규칙적c. 식 욕: ■좋다 □보통이다 □나쁘다d. 기호 식품:□탄산음료 ■커피(blood) □간식 □기타e. 알레르기 유무: ■무 □유③ 배설양상(Elimination Pattern)a.배뇨 양상의 문제점:핍뇨□ 다뇨□ 배뇨곤란□ 지연뇨□ 요정체□ 작열감□ 기타b.보조기 사용여부: 유치도뇨□ 간헐적 도뇨□ 방광루□c.평소 배변 습관: 매일 배변하나 입원후 7일째 배변못함.d.섭취하는 영양보충제(비타민 등)나 건강식품 : 영양제e.지난 6개월간 체중변화 없음f.음식섭취 문제 없음.g.알레르기 없음h.회음부상태 해당없음.④ 활동-운동양상(Activity-exercise Pattern)a. 일상 활동 :직업 시공사 운동종류 □ 직장나가는빈도 3번/1주b. 활동 제한 내용 : 침상에 누워서 생활하심.기 동 성 : ■자세유지 □몸무게 지탱 □균형□옷입기 □몸치장 □이닦기배변활동 : □화장실 ■이동식변기 □침상변기목 욕 : □샤워 □목 욕 통c. 활동 시 동반 증상 : □호흡곤란 □피(blood)로 ■통증 □기타⑤수면양상a. 평소의 수면습관:총 수면시간: 8시간/일수면양상: ■숙면 □불면불면의 특성: □수면 시작 어려움 □수면 후 피로감 □수면제 사용□수면 도중 자주 깨어남 □낮과 밤이 바뀜⑥인지-지각양상a. 감각(청각, 시각, 촉각)의 문제:시각: ■안경 □렌즈 □근시 □원시 □난시 □노안 □문맹청각: □보청기 □현훈촉각: 감각 장애 부위 및 특성-왼쪽 편 얼굴이 마비(palsy) wrinkling(-)⑦자기-지각양상a. 현재 자신의 가장 중요이 관찰됨.얼굴 : 균형, 상태Lt facial palsy가 관찰되고 진단내려진 것이 확인됨.눈 : 시력, 시야, 사시 유무, 안구상태공막(충혈, 황달)결막(충혈, 염증)동공(양쪽 크기, 빛에 대한 반응, 대칭성)시력이 나쁘고 안경을 착용하고 있으며 Lt facial palsy로 좌측 눈을 깜박일수가 없어 안구건조 예방위해 수시로 안약을 넣는 것이 관찰됨. 수면시 두눈은 감을 수 있으며 우측 눈은 정상적으로 깜박인다.귀 : 청력, 이도, 분비물, 고막(팽창, 파열) 이개(크기, 색, 상처)좌측 귀에 blood가 조금씩 묻어있어 packing한 모습이 관찰되며12월 15일 확인한 결과 좌측귀로는 작은목소리로 이야기 하면 잘 들을수 없는 것이 관찰되었다.코 : 외형, 비강 막힘, 분비물외형상 기형은 없고, 분비물이 없다.구강 : 입술(색, 외형), 치아, 잇몸점막, 편도선, 구개, 혀입술색은 탁한 분홍빛이며, 외형적으로 이상없음.잇몸은 분홍빛이다. 치아색이 누런색이다.점막, 편도선, 구개, 혀는 관찰 하지 못하였음.목 : 균형, 움직임, 강직, 덩어리목은 균형적이고 , 덩어리는 없다.흉부 : 외형, 유방, 호흡양상, 호흡음,심음, 심박동외형은 균형적이나 좌측 쇄골이 튀어나와 멍든 모습이 보이며 흉관삽입(Thoracostomy)하여 tube로 배액나오는 것이 관찰됨.복부 : 외형, 상태(강직, 탄력성, 덩어리) 장음, 복수, 탈장외형상 기형 확인하지 못하였음.생식기 및 항문 : 외형, 분비물 변의 횟수와 색 치루, 치질, 괄약근관찰하지 못하였음.정신상태: 정서, 의사소통정서는 늘 낙천적이시며 치료에 적극적으로 임하시고 의사소통 활발하심.신경계:의식상태mental status : alert(명료)③흉관 배액량 및 stool&urine날짜12/412/512/612/712/812/912/10식이금식금식밥밥밥밥밥stoolXXXXXXXurine5회5회5회5회6회6회6회배액Lt chest tube630ml맑은 붉은색260ml맑은 붉은색260ml맑은 장액날짜12/1112/121ive(
