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성인간호학 폐렴 Pneumonia CASESTUDY 케이스 A+ 교수님피드백 받아 최종수정본 간호진단 3개 간호과정-> 진단적치료적교육적 구분

Ⅰ. 대상자사정1. 일반적 배경 (General Information)-성명 : 김 ○ ○ -연령 : 45세 -성별 : M-결혼상태 : 기혼 -교육정도 : 대졸 -종교 : 무-직업 : 무 -경제상태 : 무응답 -병실 : 725호-입원일 : 2017-12-13 -진단명 : acute CVA-흡연: 유 (반갑/day / 2000년부터) -음주: 유(1병/day / 2000년부터)2. 건강력 (Health History)1) 가족력 (family history)- 가족 구성원 : 부인, 자녀-1남1녀- 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람 : 가족- 건강문제에 영향을 주는 가족 습관 : 무- 유전성 질환 : 무2) 과거 건강력 (Past Medical History)- 과거병력 : HTN- 입원경험 : 무- 사용한 약물 약명 : 무- 지참약: 유- 수술경력: 무- Allergy: 무- 항생제 Allergy: 무3) 현 병력 (Present Health States)- 위 대상자는 12월 13일 오전 10시 30분경 식사 도중 어지럽다고 하며 쓰러진 후 의식을 잃고 분당 서울대병원애 CT상 temporo-parietal lobe hemorrhage보여 응급실로 내원함.4) 주 증상(Chief Complains)-coma3. 신체검진 (Physical Examination)1) 전반적인 상태- 신장 : 170cm - 체중 : 77kg- 입원시 활력증후: BP : 143/110mmHg P : 136회/min R : 22회/min T : 38℃ sPO2-96%-Vital sign12/13 01:56PM(입원시) 143/110mmHg -136회/min - 22회/min -38℃-96%12/14 : 143/110mmHg-130회/min-22회/min-37.4℃-99%2) 의식상태- LOC(의식상태) : coma3) digestive system (소화기계)- 연하기능 : poor - 치아상태 : poor - 의치 : 유 (완전의치)- 오심 : 무 - 구토 : 무 - 복통 :회/min- Murmur(심잡음) : 무 - palpitation(심계항진) : 유 - Chest pain(흉통) : 무- 심인성부종 : 무 - Cyanosis(청색증) : 무 - hemoptysis(객혈) : 무- Carotid artery congestion(경정맥울혈) : 무- Cough : - - dizziness(현기증) : 무 - pacemaker : 무- Nasaldischarge(비출혈) : 무- IV fluids : 유5) Urinary system (신, 비뇨기계)- 평상시 배뇨양상 : Foley- 소변색 : YELLOW - 소변량 : I&O check (+) - 방광팽만 정도 : 무- 기저귀 : 무 - Nelaton Cath /Foley Cath : 유 - 요루술 : 무6) Musculo skeletal system (근, 골격계)- 보행상태 : 양호 - 자세 : kyphosis (척추후만증) - 근력 : weakness- 팔, 다리의 신체검진 (오른쪽과 왼쪽 비교) : 운동의 제한성(+) -> R,L arm extension poor-> 맥박, 피부온도, 감각, 부종, 임파결절, 손/발톱 색깔, 운동의 제한성- 걸음걸이 / 자세 / 기형유무 (kyphosis, scoliosis, lordosis, valgus, varus): weakness / kyphosis / 무- 각 관절의 운동범위(Range of Motion) : R,L arm extension poor- 보조기 사용여부 : 유 (평상시:지팡이)7) Nervous system (신경계)- 시력: 정상 - 청력: 정상- 뇌신경 기능검사, 정신상태, 감각기능 상태, 언어능력, 뇌막의 자극 여부, 운동기능 상태, 반사기능 상태, 12 뇌신경 검사(표재성 반사- 각막, 구개 및 인두반사 포함) : 반사없음 / coma8) Skin (피부)- 피부색(Skin color) : 어두운편 - 탄력성(turgor) : 정상-소양증(itching) : 무 - 점상출혈(petechiae) : 무 - 성 다혈구혈증, 부신부전증, 심폐질환▼: 빈혈, 골수기능부전, 출혈, 영양부족Hb▲:COPD,CHF▼:빈혈, 백혈병, 수분정체로 인한 혈액 희석Hct▲:구토, 선천성 심질환▼:빈혈, 부종, 영양부족PLT▲: 만성백혈병, 원발성 혈소판 증가증▼: 급성백혈병, 재생불량성빈혈, shock, 감염, 폐렴Lymphocyte▲:걸핵,매독,장티푸스,유행성 이하선염 등의 감염질환▼:감소: 단핵구 → 면역 기능↑항생제 사용으로 인한 일시적 현상ABGA+E+glucose(+ca)pH(POCT)pCO2(POCT)pO2(POCT)O2 saturationBE(POCT)Bicarbonate7.35-7.4532-4575-10094-100-2~221-297.47527.4118.398.6-3.919.77.4628.111998.7-3.220.27.47127.8117.598.7-3.019.5① pH- 7.35이하 : acidosis- 7.45이상 : alkalosis② PCO2▲:Respiratory acidosis(폐에서 제거되지 못한 CO2가 있음)▼:Respiratory alkalosis(CO2의 과잉상실, 과호흡)③ HCO3-▲:Metabolic alkalosis, 호흡성 산증 보상▼:Metabolic acidosis, 호흡성 알칼리증 보상CRP(C-reactive protein)CRP0.00-0.8020.2519.1817.97CRP▲결핵, 폐렴, 면역 글로불린의 증가, 류마티스성 관절염, 세균성관절염, 전신성 홍반성낭창, 신장 질환, 만성 간질환, 다발성 골수종, 임파종, 현저한 조직 괴사, 임신, 월경 등ESR(erythrocyte sedimentation rate)1-20 mm/h504634*ESR(적혈구 침강속도)▲기도내의 많은 가래로(다량의 노란색 객담),세균성 감염aPPT24.5~34.7(sec)444041▲:혈우병, 응고인자 결핍, 항응고제 투여▼:제 VIII, IX, 또는 XI 응고인자 결핍, 폰빌 레브란트병(중증),루푸스항응고인자의 존재2) 영상검사검 사 명Brain C이 보임.5.처치: Nasal prong(2017.09.21~09.30)-> O2 3L공급간호진단기도 내 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상간호목표• 대상자는 퇴원 전까지 정상호흡횟수 16-20회/min를 유지할 것이다.• 대상자는 퇴원 전까지 기도 내 분비물을 스스로 배출 시킬 것이다..간호계획간호수행 (이론적 근거)진단적1.호흡수, 리듬, 깊이를 사정한다.1-1. V/S 측정 시 호흡수, 리듬, 깊이를 사정하였다. By SN(호흡수와 리듬변화는 임박한 호흡장애의 조기경고증상이다.)2.보조근 사용을 사정한다.2-1. V/S 중 호흡 측정 시 보조근을 사용하는지 사정하였다. By SN(폐순응도가 감소하면 호흡작업이 증가된다. 폐로 공기의 유입이 어려워질수록 호흡양상은 호흡보조근을 사용하는 등 변화가 생긴다.)3.분비물배출 능력을 사정한다.3-1. 대상자가 스스로 기도분비물을 배출 할 수 있는지 사정하였다. By SN(분비물로 폐쇄된 기도는 호흡양상을 변화시킨다.)4가래의 양,색,끈기,냄새를 사정한다.4-1. 대상자가 뱉어낸 가래의 색을 사정하였다. By RN -> 누리끼리한색(가래가 노란색,녹색,회색을 보이면 감염 의미. 호흡기감염은 호흡노력을 키우고 피로와 호흡양상 변화를 낳는다.)5.맥박산소포화도를 모니터링한다.5-1. 대상자에게 SPO2기계를 keep해두고 지속적으로 사정하였다. By SN-> 9/21 입원시 94% ->> O2 3L 공급 후 SPO2 99% 이상 유지함.(맥박산소포화도는 산소포화를 측정하는 유용한 도구로 조기에 산소화 변화를 알 수 있다)6.대상자의 가정,요양병원에 산소포화도기계가 있는지 사정한다.6-1. 대상자의 가정, 요양병원에 산소포화도 기계가 있는지 사정하지 못하였다.(대상자에게 산소는 가장 중요하기 때문에 산소 농도를 체크해 줄 수 있는 기계가 있는지 여부를 사정하여야한다. )치료적1. 금기가 아니라면 적절한 호흡양상을 위해 반좌위와 좌위를 취해준다.1-1. 대상자에게 반좌위를 적용해주었다. By RN,SN(좌위,반좌위는 적절한 깊숙이 넣어준다.)4.모든 영양소를 골고루 포함한 고칼로리식사를 제공한다.4-1.대상자에게 고칼로리식사와 간식을 제공하는 것을 관찰하였다.By SN(연하곤란으로 영양소 부족이 올 수 있기 떄문이다.)교육적1.음식물을 소량씩 자주 섭취하고 잘씹고, 천천히 식사하고, 자주 삼키도록 교육한다.1-1. 대상자와 간병인에게 음식물을 소량씩 자주 먹고 먹을 땐 10번이상씩 씹고 천천히 식사하도록 교육하였다. By RN,SN(이런 지침은 삼키는데 집중할 수 있고, 흡인의 위험을 줄여준다.)2.고칼로리음식을 제공 할때 우유와 유제품은 피하도록 교육한다.2-1. 대상자와 간병인에게 피해야하는 음식에 대해 설명하였다. By SN(우유와 유제품은 진득한 분비물을 만들 수 있다.)3.대상자가 흡인증상과 흡인 시 무엇을 해야하는지 대상자,돌봄제공자,가족에게 교육한다.3-1. 대상자와 간병인에게 흡입의 증상에 대해 설명하였다. By RN-> 기침,질식,짧은숨 증상3-2. 흡인 시 무엇을 해야하는지 교육하였다. By RN-> suction을 시행한다. 대상자가 말을 못하거나 숨을 쉬지 못할 경우 하임리히법을 시행한다.(기도 내 음식물이 흡인될 경우 기도를 유지하고 효과적인 가스교환과 호흡을 유지하기 위해 발 빠른 대처가 필요하다. 미리 이러한 상황에 대해 준비할 수 있도록 교육함으로써 합병증을 예방한다.)4. 대상자에게 식사 시 산소공급을 유지 할 것을 교육한다.4-1. 대상자에게 식사 시 산소공급을 유지 할 것을 교육하였다.(대상자가 식사 시 산소공급이 제대로 되지 않는다면 숨이 차 흡인의 위험성이 커지기 떄문이다.)간호평가• 대상자는 퇴원 전까지 연하곤란의 합병증인 흡인(사레)이 있었다.-> 9/24 음료를 섭취 후 흡인이 있었다.#3 (2017-09-24) - # 흡입기요법에 대한 부족한 지식과 관련된 비효율적인 치료요법 관리영역내용근거자료SD (subjective Data)“설명을 듣기는 했는데 하려니까 헷갈리네” by 간병인 (9/24)“이건 무슨 약이야? 어떻게 하는 거야?”

의/약학| 2019.10.09| 16페이지| 4,000원| 조회(159)

폐렴, 성인간호학, A+, 치료적, pneumonia, 성인간호학실습, casest..

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지역사회 가족간호과정 case study

가족 대상 간호과정● Ⅰ. 자료 수집 ? 간호 사정1. 가구 조사표 ①주소인천시 서구 OO동주거 유형연립주택[빌라]: 3층거주, E/V無전화번호-후대폰번호-가구주 성명김OO대상자 성명김OO성별女방문일시신규 방문 : 2015년 07월 01일사업 대상1순위이번 방문 : 2017년 11월 14일대상자 군 분류정기관리군기관 형태가구 방문대상자 생년1940 (78세)가족 형태가족 구성2세대구성요인조손가족본인큰손자둘째손자막내손녀동거가족김OO전OO전OO전OO생년1940199920012003성별女男男女사실상결혼상태별거미혼미혼비해당(만14세이하)학력초등학교졸업 이하고등학교졸업 이하고등학교졸업 이하중학교졸업이하직업무직학생학생학생건강보험가입여부의료급여1종의료급여1종의료급여1종의료급여1종주관적생활수준매우 못 사는 편총 가구원수4명2. 가구조사표 ②3. 건강 면접 조사표[ 2016-07-10 ] ①신장체중BMI혈압식후혈당 (2시간)Hb A1C(당화혈색소)164cm69kg25.65130/80mmHg152mg/dL8.6%? 신체질량지수(BMI) 측정결과 25.65로 비만상태이며, 혈압은 정상. 대상자는 DM이 있는 상태이며 식후 2시간 혈당(normal:140)이 152mg/dl가 나왔고, HbA1C(DM기준:6.5%이상)가 8.5%가 나옴.[ 2017-11-14 ] ②신장체중BMI혈압식후혈당 (2시간)Hb A1C(당화혈색소)164cm--160/40mmHg228mg/dL-? 대상자의 혈압은 normal. 식후 2시간 혈당이 228mg/dl 매우 높게 나옴. 체중과 BMI, HbA1C는 2017년 들어와서 보건소에서 측정한 것은 없음. 인천의료원에서 측정하신다며 보건소에서의 측정사양.● 대상자가 호소하는 건강문제 ●1. 어깨 통증: 오른쪽 팔을 못 들겠음.-> 파스2. 허리디스크: 수술을 하면 3개월 이상 움직이지 못함으로 약으로 증상완화만 하시는 중2-1. 허리디스크로 인한 다리통증: 오른쪽 다리(저리고, 쑤심)-> 약 복용 중 (1일 3회 but, 약을 너무 많이 먹는 것 같다며 점심결 능력 부족5. 건강 관리-부적절한 질병관리 -> 질병 치료의 지연, 불이행-부적절한 생활양식-> 부적절한 식습관, 부적절한 스트레스6. 주거 환경-사고의 위험성 ?> 엘리베이터가 없는 빌라 3층 거주(무릎통증으로 인해 계단 걷기 힘듦: 낙상위험)7. 강점-가족이 통합될 수 있는 종교의 존재-> 기독교(대상자,손자들 모두,아들1,2:목사님)8. 지역사회 서비스연계-의료서비스-> 인천의료원 무료연계-> 보건소 방문보건항목내용1흡연-전혀 하지 않음.2음주-전혀 하지 않음.3신체 활동 및 운동(최근일주일기준)-격렬한 신체활동을 10분 이상 한 날 : 전혀 하지 않음-중등도 신체활동을 10분 이상 한 날 : 전혀 하지 않음-최근 1주일동안 한 번에 적어도 10분 이상 걸은 날 : 2일 (주민센터 등 볼일 볼 때)-> 하루 동안 걷는 시간 : 보통 20분-스트레칭, 맨손체조 등의 유연성 운동을 한 날 : 전혀 하지 않음-팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령 등 근력 운동을 한 날 : 전혀 하지 않음4주관적 건강감-본인의 건강상태가 매우 나쁘다고 생각함5구강 건강-현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 불편감 여부 : 매우 불편함(완전틀니: 낄 때 잇몸이 아프고, 매우 불편 / 완전틀니: 2011년 시작)-어제 잇솔질 한 시기 : 잠자기 전-지난 1년 동안 잇몸에서 피가 나거나 통증을 경험 한 적 : 있음-최근 1년 동안 치과 진료가 필요하다고 생각하였으나 진료 받지 못한 적 : 있음-진료를 받지 못한 가장 주된 이유-> 거동이 불편하고, 증상이 괜찮아지면 병원 가기가 귀찮아짐.6식생활-지난 2일간 매끼 식사 여부 -> 그저께: 점심 만 (고구마) / 어제: 아침,점심,저녁 (집밥)-최근 한달간 입맛이 없음. (소화도 잘 안되고, 체한 것처럼 속이 미식 거릴 때가 많음)8. 건강행태(19세 이상)9. 건강검진(19세이상) -> 마지막 건강검진 및 암 검사 시기암 검진1. 위암검사-1년 이상 2년 미만2. 대장암검사-한번도 검사 받은 적 없음3. 간염,간질환 보유 여부-없?24(최근 2주간) 자신이 쓸모있는 사람이라고 생각하지 않는다.?25(최근 2주간) 아무 이유도 없이 피곤함을 느낀다.?11. 기초 측정표▶ 점수 (1/25점)● 현재 앓고 있는 질병 유무 (만성병 이환 참조) - 하나 이상의 질병이 있으면 2점 / 없으면 0점고혈압당뇨뇌졸중관절염요실금암심장 질환만성호흡기 질환????구분그렇다아니다낮은 시력으로 인해 일상생활에서 어려움을 경험하고 있습니까? *?낮은 청력으로 인해 일상생활에서 어려움을 경험하고 있습니까? **?● 감각기능 ? 그렇다 응답에 각 1점* 안경을 쓴 경우도 포함 ** 보청기를 낀 경우도 포함● 체력 측정 (Timed up & Go test) : 일어나 걷기 검사 - 8.5초 이내로 돌아오면 정상으로 0점의자에서 일어나 빠른 걸음으로 돌아오기8초-> 의자에서 일어나 30m정도 앞으로 걸어간 후 다시 의자에 돌아와 앉는 동작을 수행하는 것으로8.5초 이내에 이 과정을 수행하지 못하면 보행이나 균형과 관련된 문제가 있을 수 있음을 나타냄5점 /총31점대상자-> “고위험허약노인” 0~3점 : 건강군, 4~12점 : 고위험 허약 노인, 13점 이상 : 허약군▶▶ 4~12점 일 경우 ‘동 사업 관리’ 대상 해당● 기초 측정표 최종 결과처리구분독립정도활동도움 없이 할 수 있다도움이 필요하다할 수 없다ADL(일상생활 척도)의식 및 사람 알아보기대 · 소변 가리기침상에서의 움직임식사이동옷 입고 벗기개인위생(칫솔질, 세면 등)목욕화장실 이용?(ADL과 IADL두 영역의 일상생활수행능력이 뛰어남)IADL(도구적 일상생활활동)계단 오르기식사준비세탁금전관리전화기 사용외출대중교통 이용12. 일상생활 수행능력 (ADL + IADL)주 간호제공자 이름: 김OO -> 자신13. 노인 우울검사질문 내용예아니오1자신의 삶에 만족하십니까??2지금까지 해온 일이나 흥미가 있었던 일을 그만두었습니까??3자신의 삶이 허무하다고 느끼십니까??4지루하다고 느끼는 일이 자주 있습니까? (배우자 생일, 결혼 기념일, 제삿날 등)?5보통 기분이 좋7자신의 뜻대로 일이 진행된다고 느낀 적은 얼마나 있었나요?18매사를 잘 컨트롤하고 있다고 느낀 적이 얼마나 있었나요?19당신이 통제 할 수 없는 범위에서 발생한 일 때문에 화가 난 적이 얼마나 있었나요?410어려운 일이 너무 많이 쌓여서 극복할 수 없다고 느낀 적이 얼마나 있었나요?2합계18기준 항목영역1.영향을 받는 지역사회 인구 집단범위높은 것 : 3, 보통 : 2, 낮은 것 : 12.대상자의 취약성높은 것 : 3, 보통 : 2, 낮은 것 : 13.문제의 심각성높은 것 : 3, 보통 : 2, 낮은 것 : 14.자원동원 가능성높은 것 : 3, 보통 : 2, 낮은 것 : 15.주민의 관심도높은 것 : 3, 보통 : 2, 낮은 것 : 16.간호사의 준비도높은 것 : 3, 보통 : 2, 낮은 것 : 17.국가정책과 연관성높은 것 : 3, 보통 : 2, 낮은 것 : 1● Ⅱ. 간호 진단 ? ‘오마하 분류체계’ 사용1) 가족간호 진단의 우선순위 척도 (김모임에 의한 우선순위 결정-포괄적개념)우선순위영역문제-진단증상&징후점수1심리사회정신적 안정 -스트레스관리어려움-염려/알수없는두려움-신체적호소/만성피로202환경수입 -부적절한 금전관리-낮은수입/수입없음163건강관련행위건강관리감시-평가/치료를 요하는 증상에 대한관리실패-정규적/예방적 건강관리 실패153건강관련행위투약처방-처방된 양/시간을 따르지 않음153심리사회지역사회자원과 의사소통-기타(다리통증과 귀찮음으로 치료/서비스에 대한 제한적 접근)154건강관련행위개인위생 -부적절한칫솔질-칫솔질/치실사용하기/구강관리 곤란145환경주거 -구조적으로 불합리-가파릉층계-기타(E/V 無)125심리사회사회접촉 -제한된 사회접촉-기타(다리불편함과 피로함,경제적어려움으로 여가시간 활동 극소화)125심리사회역할변화-기타(역할과중:조부모의 연령,체력적,경제적 이유로 부모의 역할까지 모두 소화하기 어려움)125생리적통증-불편감/동통의 표현-상승 활력증후126대인관계관계형성유지의 어려움-최소한의 공동생활-기타(경제적 어려움)116건강관련행위영양-지 지가 어떻게 다녀”-“축구화도 맨날 사야하고 기숙사비도 있고 너무 비싸 돈은 없는데 여기저기 들어갈데가 너무 많아서 죽겠어”-“얘네는 막내아들 자식들이지 지 어미도 걔들 어릴 때 죽었어.. 지 아비는 이번 4월에 갔어,, 집에 피토 하고 응급차 부르고 윗집 아저씨도 오고,, 아주 힘들었어”-“애들 뒷바라지 하는게 제일 걱정이지 얘네를 어떻게 먹여살리나.. 그래도 애들이 바르게 잘 컸어..”2.신체적호소, 만성피로-“나는 여기 저기 병덩어리야.. 안아픈데가 없어 다른 사람들도 이렇게 많이 아픈가”-“조금만 걸어도 피곤해..”-“한달 전부터 소화가 잘 안되면서 머리가 아파 그러다가 속이 미식거려서 토를 해”● 종합: 대상자는 많은 질병들을 보유하고 있음. 그 질병들 중 허리디스크로 인한 다리저림과 쑤심이 가장 심함.. 하지만 처방된 허리디스크 점심약 복용을 ‘자신이 약을 많이 먹는 것 같다‘는 이유로 제대로 복용하지 않고, 운동을 거의 하지 않음. (대상자는 허리디스크로 인해 다리가 저리고, 쑤심. ∴약복용과 운동이 중요) 2017년 04월 막내아들이 집안에서 hematemesis를 하고, 병원으로 옮겨졌지만 사망한 것에 대한 슬픔과 스트레스가 쌓여있는 상태이며, 19세인 큰손자의 대학입시로 인한 경제적인 걱정이 큰 상태임. 대상자와 손자들은 모두 기초생활수급자로 대상자에게는 한달에 50만원, 손자들에게는 각각 30만원씩 나오지만 손자3명을 그 돈으로 키우기엔 어려운 현실에 처해있음. 이러한 스트레스로 비교적 평균적으로 유지해 오던 혈압과 혈당이 최근 급증하기 시작함. 우울검사에서 또한 중증우울상태임.● 결론: 종합적인 신체적문제와 경제적문제, 집안상황으로 인한 염려가 대상자에게 가장 큰 stress 원으로 다가오고 이것이 더 큰 신체적문제를 일으키는 악순환이 반복되고 있는 것으로 파악됨.목표일반적 목표2017년 11월 14일부터 12월 31일까지 대상자는 자신만의 스트레스 대처법 2가지를 말할 수 있을 것이다.구체적 목표? 대상자는 2017년 11월 14일부.

자연과학| 2018.11.03| 13페이지| 4,000원| 조회(597)

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정신간호 치료적활동계획서 및 평가서 (원예요법,미술요법) 평가A좋아요

1) 치료적 활동 계획서제 목‘5병동에 봄이 왔어요~!’ (원예요법)시행 날짜2018년 04월 13일 금요일예상인원20명장 소5병동 휴게실진행자학생간호사 (김○솔, 이○선)예상소요시간30 ~ 40분준비물사인펜, 색연필, 종이컵, 지점토, 조화, 간식(상품)목표? 계절변화를 잘 느끼지 못하는 병동 내에서 원예요법을 통해 계절의 변화(봄)를 인식하고, 기분전환을 하기 위함이다.? 원예활동 중 자신의 이름을 붙여준 식물에게 칭찬 등을 해줌으로써 대상자의 자존감과 긍정적 사고를 향상시키기 위함이다.진행과정도입(5분)1) 대상자들이 앉을 수 있도록 테이블과 의자를 정리한다.2) 대상자들에게 학생간호사들을 소개한다.3) 대상자들이 앉은 후 A4용지와 색연필, 사인펜을 분배한다.4) 프로그램 규칙을 설명해준다.- 질문이 있으면 손을 들고 말하기!- 진행자의 통솔에 잘 따라주기!- 사인펜, 색연필 사용 시 양보하는 마음 갖기!5) 예시를 보여주며 편지지를 꾸밀 것과 편지를 쓸 것을 설명한다.전개(15분)1) 자신이 편지를 보내고 싶은 사람에게(본인,가족,친구 등) 편지를 쓰도록 한다.2) 편지를 쓴 후에는 자신의 스타일대로 편지지를 꾸밀 수 있도록 한다.3) 편지 안에 오늘의 날짜와 자신의 이름, 받는 이에 이름을 기재 할 수 있도록 한다.마무리(10분)1) 발표하고 싶은 4분을 선정하여 활동에 대한 소감을 발표한다.2) 참가상을 참여인원 모두에게 분배한다.(후렌치파이 1박스*낱개로 모두에게 분배)3) 박수로 활동을 종료한다.평가계획1) 미술요법 전반의 지식을 갖고 적극적으로 참여하였는지 평가한다.2) 대상자들이 미술요법 도중 서로에게 양보심이 있었는지 평가한다.3) 주의사항(프로그램 규칙)을 인지하고 그에 따른 적절한 행동을 하였는지 를 평가한다.4) 대상자의 만족도를 평가한다.2) 치료적 활동 평가서제 목‘그대에게 편지를’ (미술요법)시행 날짜2017년 7월 27일 목요일참석인원20명장 소B병동 홀진행자학생간호사 (김○성, 이○선)소요시간40분준비물A4용지, 사인펜, 색연필, 간식(상품)평가1) 준비물과 소요시간에 대한 평가소요시간은 30분 정도로 적당했으며 준비물 또한 충분하여 참석한 모든 인원이 나눠서 사용할 수 있었다2) 참석 인원에 대한 평가실습 중 대상자들과의 대화 가운데 미리 요법에 대하여 홍보를 하였고 그 결과 예상 했던 인원대로 20명정도의 인원이 참석하여 참석인원은 적절하였다.3) 프로그램에 대한 평가(난이도, 개수)평소 자신이 생각하는 바를 글로 쓰는 습관을 가진 환자들이 많았기 때문에 편지쓰기는 어렵지 않은 난이도였다고 생각되나 그림그리기에 부담을 느끼는 환자들이 많아 편지지를 꾸미는 활동의 난이도는 편지쓰기보다 높았다고 생각된다. 하지만 편지지를 꾸미는 과정에서 학생간호사들이 방향을 제시하여 도움을 주었을 때 쉽게 잘 따라하는 모습이 보여 프로그램을 진행하는데에 있어서 어려움은 없었다. 프로그램 개수는 편지쓰기와 그림을 그려 편지지 꾸미기 2개로 활동을 나눌 수 있으며 적절한 개수였다고 생각된다.

자연과학| 2018.11.03| 3페이지| 2,500원| 조회(1,840)

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NICU(신생아중환자실)-NEC(괴사성장염) 질병고찰&간호과정(진단4개,과정4개:복부팽만과관련된신체손상의위험성,미성숙한폐의발달과관련된비효율적호흡양상,수유와관련된기도흡인의위험성,침습적처지와관련된감염의위험성)-A+자료-교수님피드백 받고 수정한 케이스-간호계획&수행구체적임. 평가A+최고예요

아동간호실습 Ⅱ과제CASE STUDY-NEC(necrotizing enterocolitis)괴사성 장염 -Ⅰ. 질병고찰1. 괴사성 장염(NEC, necrotizing enterocolitis): 소장과 대장의 점막층 또는 전층의 괴사를 특징으로 하는 감염성 질병1) 원인과 병태생리괴사성 장염은 미숙아, 저체중 출생아에게 빈번하고 만삭아에서는 매우 드물다. 정확한 원인은 알 수 없으나 장의 허혈, 장관 영양, 장 내 세균 증식의 세 가지 요인이 상호 작용함으로써 발생하는 것으로 보고 있다.분만 전후에 생길 수 있는 손상으로 순환 결핍이 오게 되면 장으로 들어오는 혈류가 감소되어 장 점막에 허혈이 발생된다. 장 점막이 손상되어 장 점막을 보호하는 분비물이나 윤활성 점액이 생산되지 않아 세균이 장 점막으로 쉽게 유입된다. 따라서 장벽이 붓거나 파괴되어 IgM을 생산할 수 없게 되고, 외독소가 장벽을 통과해서 배출되므로 장내 방어 체계는 더욱 악화된다.2) 간호사정① 괴사성 장염의 증상a. 위장관계 증상복부 팽만/복부압통/수유 불내증/ 위배출 지연/ 수유 후 담즙 섞인 구토/ 잠혈변 혹은 혈변/대변 양상의 변화와 설사/복부 종괴/복벽 홍반b. 감염 증상기면/무호흡과 서맥/체온 불안정/소변량 감소/산증/혈당 불안정/쇼크 증상(차고 얼룩덜룩한 피부, 창백, 약한 말초맥박)/패혈증▷주 증상은 복부 팽만, 위 잔여량 증가, 수유 곤란, 장음 감소, 혈변, 위장관계 증상과 감염 등3) 임상검사괴사성 장염은 임상증상, 임상 검사 및 방사선 검사 결과로 진단을 내린다.방사선 검사에서 장이 소시지 모양으로 팽창되어 있고, 장 내경이 확장되어 있으며 장벽이 두꺼워져 있고, 공기가 채워져, 거품을 볼 수 있다. 임상 검사에서 빈혈, 백혈구 수 증가 혹은 감소, 대사산증, 전해질 불균형 등이 나타날 수 있다. 심한 경우에는 범발성 혈액 응고 장애나 혈소판 감소 등이 나타날 수 있다.4) 치료 및 간호a. 내과적 치료-금식시키고 비위관 감압을 유지하며 산-염기 및 전해질 균형에 주의하면서31.5 cm (-1.1)anti +7/2132 cm (+0.5)anti -7/2231.5 cm (-0.5)anti -7/2331.6 cm (+0.1)anti -- Lab상으로는 NEC에 대한 증상이 호전되었지만 distesion은 여전히 있어서 복위가 증가.(3) 전신적 외모부위사정 및 이상 상태일반적 외모-살이 오른 모습을 보이며 Dusky하고 pale한 피부색을 띄고 있음.-*Rt.leg catheter가 있음.(C-line)-abdomen: distension되어 보이고 left쪽으로 기울어짐. 촉진 시 살짝 단단함.피부 : 색깔, 상태(탄력, 건습), 부종, 온도-pale하며 건조한 피부. 부종(-)머리 : 모발, 두피-대천문은 확연하게 만져지며 소천문은 잘 만져지지 않는 상태.-머리카락의 색은 옅은 갈색으로 두피 내 골고루 분포되어 있음.-기타 산류 등 두혈종은 없는 상태.눈 : 외형(안검, 결막, 눈동자), 분비물, 시력, 시야특이사항 (-)귀 : 외형(외이연골), 청력특이사항 (-)코 : 외형, 비강특이사항 (-)입 : 입술, 점막, 구개, 치아, 혀, 타액-입술은 건조함목 : 경부결절, 갑상선특이사항 (-)가슴 : 호흡기계-shallow한 호흡이 periodic하게 지속되며 수유 및 트림을 유도하는 도중에 apnea가 많이 생기며 수면 시에도 종종 apnea가 관찰됨.-mild한 흉부함몰 관찰 가능함.비뇨기 : 방광, 요도특이사항 (-)항문 : 치질 등특이사항 (-)하지 : 부종, 정맥류특이사항 (-)*신생아 Reflex-sucking relfex(연하반사): +-rooting relfex(흡철반사): +->입 주위를 손가락으로 자극 시 입을벌려 따라오는 것을 관찰함.-grasp relfex(쥐기반사): R+ / L+-> 대상자의 손에 학생간호사의 손가락을 대었을 때 손가락을 잡는 것을 관찰함.-pupil relfex(동공반사): R+ / L+-corneal relfex(각막반사): R+ / L+-babinski relfex(바빈스키반사): R 3cc7/5 (NEC 진단 전)7/16 (anti+)7/22 (anti D/C)-NEC 진단 전 NEC의 증상이 최고조를 이룰 때 들어간 약물임.- 항생가 10일째 투여되고 있는 상태일 때 들어간 약물임.-항생제를 끊고 2일째로 oral feeding 중일 때 들어간 약물임.-TPN, smof: NPO를 하기 때문에 영양공급을 하기 위해 투여함.-반코마이신,Metronidazole: NEC의 증상 중 감염을 negative하기 위해 투여함.-Gaster: NEC로 인해 melena를 보았고 그것은 bowel에 bleeding이 있음을 의미하기 때문에 투여함.-drop the vita: 미숙아들의 일일 필수 비타민 권장량을 채워주기 위해 분유에 3cc/1일 mix하여 투여함.* Medication 해석2. 간호과정우선순위에 의한 진단우선순위에 따른 근거#1. 복부팽만과 관련된 신체손상의 위험성- 이 환아의 경우 NEC가 주진단이며 주증상은 복부팽만이다. 하지만 수술로써 NEC를 치료하지 않고 항생제로만 치료를 해왔고, 항생제 치료 중에도 복부팽만 등의 증상이 있기 때문에 장괴사, 천공 등의신체손상의 위험성이 있다고 생각하였다.#2. 미성숙한 폐의 발달과 관련된 비효율적 호흡양상- 최근 환아가 NEC증상은 호전되어 항생제는 끊었지만 수면 시, feeding 중/후에 apnea가 자주 발생하고, SpO2도 80대 중반까지 떨어지는 등의 양상을 보였다. 그래서 미성숙한 폐의 발달과 관련된 비효율적 호흡양상으로 진단을 잡아보았다.#3. 수유와 관련된 기도흡인의 위험성- feeding 중/후로 apnea가 있고, 분유를 잘 넘기지 못하는 모습과 가끔 기침을 하는 모습도 관찰이 되었다. 그래서 수유와 관련된 aspiration의 위험이 있다고 생각하였다.#4. 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성- C-line을 Rt.leg에 잡고, IV line도 Rt.foot에 잡는 등 침습적인 처치가 있어서 감염의 위험성이 있다고 생각하였다.1) 간호진단2) 간호과정#1. 복부팽만과 때 시행한 검사임.- CRP : NEC로 인해 여전히 감염의 증상이 나타남.-MPV,PDW :영아에게서 나타나는 약간의 상승이 나타나는 것은 정상.*4-2. x-ray 상 bowel에 대한 결과는 없고 lung에 대한 것만 기록되어 있었음.-> no change of prominent vascular making of both lungs otherwise, on active lung lesion*4-3. Abd sono의 결과를 해석함..(by RN)-> mild to moderately air distended GI tract.치료적1. G-tube를 삽입해 장내 가스를 감압해준다.-> 장내 가스가 차서 혈류가 막히면 괴사가 진행되기 때문이다.1-1. G-tube를 삽입하고 튜브의 마개를 개방 시켜 놓음.2. prone position으로 눕히지 않는다.-> 가스가 찬 복부를 압박시킬 수 있기 때문이다.2-1. 복위는 장을 자극 할 수 있기 때문에supine이나 left lateral을 취해줌.3. 기저귀를 하지 않고 패드를 대준다.-> 기저귀가 배를 조여 장을 자극 할 수 있기 때문이다.3-1. 기저귀를 채우지 않고 패드를 대는 것이 좋지만 그럴 수 없어서 기저귀를 느슨하게 채워줌.4. 활력징후 중 체온을 측정 시 직장체온은 금지한다.-> 장천공의 위험이 있기 때문이다.*4-1. 복부가 팽만되어서 장의 혈류가 원활하지 못할 때 직장으로 체온을 측정해서 장이 천공이 되면 복막염은 물론 장의 괴사가 진행 될 수 있기 때문에 액와로 체온을 측정함.*체온[℃ ]373736.95. 조제유로 oral feeding 시 우유의 농도를 점차적으로 증진시켜야한다.-> 처음부터 농도가 짙을 시 신생아가 먹기 힘들어 할 수 도 있다.5-1. oral feedong을 시작하고, 처음에는 분유를 50cc 타서 먹였는데, 2일이 지나서 연하이지(점도증진제)를 분유에 타서 먹임.*6.처방에 따라 영양액을 정맥주사한다.-> 대상자가 NPO시 영양분을 정맥으로 공급해주기 위함이다.*6함. (normal)간호목표단기목표- 대상자는 Day duty까지 SpO2를 90%이상 유지 할 것이다.- 대상자는 Day duty까지 청색증이 나타나지 않을 것이다.장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 feeding 중 apnea가 나타나지 않을 것이다.간호계획 및 간호수행간호계획 -> 이론적 근거간호수행진단적1. 호흡수, 리듬, 깊이, 흉부함몰 정도를 사정한다.-> 호흡수와 리듬변화는 임박한 호흡장애의 조기 경고 증상이다.1-1. 호흡과 관련된 사항을 사정함.-> 호흡수는 정상이고, 리듬은 지속적이며, 깊이는 얕은 호흡이다. 또한 흉부함몰은 mild하다.2. 가래가 있다면 가래의 양과 끈기, 색, 냄새 등을 사정한다.-> 이는 호흡양상 변화의 원인을 알 수 있게 한다.2-1. 대상자에게는 가래는 없었음.3. 피부색과 온도를 사정한다.-> 창백과 청색증은 불포화혈액의 상승을 의미하고 호흡이 더 이상 적절한 산소화를 유지할 수 없음을 의미하기 때문이다.3-1. 대상자의 피부색을 사정 했을 때 pinkish하였음.가끔 창백할 때도 있지만 금방 pinkish하게 회복되는 것을 관찰함.3-2. 대상자의 온도를 사정하였음.-> 37도 대로 체온유지는 정상임.4. 맥박산소포화도를 모니터링한다.-> 산소화 변화를 알 수 있다.4-1. 대상자의 산소포화도를 지속적으로 모니터링 하였음.-> SpO2: 7/24- 87％(feeding 중) 7/26- 85％(feeding 중)수유 중 SpO2가 낮아지는 것을 발견함.즉시 수유를 중단하고 등을 자극해줌.치료적1. 대상자가 수유를 하지 않을 때는에너지를 최대화하기 위해서 충분한 수면과 휴식을 취할 수 있게 한다.-> 호흡노력 증가 시 피로가 일반적으로 나타나기 때문이다.1-1. 수면을 할 수 있도록 병실의 불을 중간중간 꺼줌.1-2. 대상자가 수면을 취하지 못할 경우 핸드폰으로 자장가를 틀어서 머리 맡에 놔줌으로써 대상자의 수면을 격려함.2. 대상자의 SpO2가 계속해서 떨어지면 의사 처방 하에 산소를 투여한다.2-1. 대상자의 SpO

의/약학| 2018.07.28| 17페이지| 4,000원| 조회(5,013)

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