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A+받은 골절환자에 대한 케이스 자료 입니다.

항목내용일반적 정보실습 병동: 응급실대상자: ○○○ (M/58)입원경로: 응급실 (눕는차)자료제공자: 자녀가족력(Family History): 없음과거 병력(Past History): 고혈압, 고지혈증으로 약 복용 중.내원 일시 및 주호소(CC)1. 주 증상(Chief Complaint)Rt tibia open fracture, leg bleeding, chin bleeding, oral bleeding, nasal bleeding, pain2. 현 병력(Present illness)상기 증상이 있는 환자로 특이한 과거력은 없으며 내원 30분 전 6m 가량의 높이에서 fall down함. 그로 인해 오른쪽 정강이 뼈와 하악골 개방성 골절이 생겨 ER내원함. 병원 공사현장에서 발 헛디뎌 지상 1층에서 지하 2층으로 다리가 먼저 떨어졌으며 앞으로 고꾸라져 넘어짐. 안전모는 착용하고 있었으며 오른다리 골절 이외에 teeth injury와 chin laceration 발견됨.도착 시 상태1. 신장 및 체중160cm / 58kg (BMI-22.7으로 정상체중)2. 일반적 외모얼굴 및 다리에 출혈이 매우 심하며 stupor한 양상으로 눕는차 통해 내원. 매우 고통스러워하며 몸부림침.3. 활력증상140/95-91-22-36.04. 호흡양상 : Tachypnea, hyperventilation5. 호흡 보조기구 : 없음(도착 후 intubation)6. 심음 : 정상7. 심전도 모니터 : 예8. HEENT(head, eye, ear, nose, throat)Head외상 : 있음(코, 하악골, 광대뼈 골절)종양 : 없음Eye시력 : 알수 없음종양 : 없음동공의 크기 : 정상; ○=○, 3mmlight reflex : prompt동공의 대칭성 : 대칭Ear청력 : 정상분비물 : 없음Nose후각 : 정상비출혈 : 있음분비물 : 없음외상이나 염증 : 있음Throatlymphnode enlargement : 없음thyroid enlargement : 없음9. 의식 및 인지기능의식수준: 차고 축축함탄력성 : 보통응급 검사 및 자료(7.22)검사내용정상치단위결과결과해석CBCWBC3.8-10.5천/ul10.99 ▲감염RBC4-6백만/ul3.32 ▼각종 빈혈, 출혈, 외상, 악성종양Hb13-18g/dL10.6 ▼빈혈, 출혈, 급성감염, 수분과잉, 간경화Hct39-51%30.7 ▼빈혈, 급성 중증 출혈, 수분섭취, 간경화PLT130-450천/㎖142세균성, 바이러스성 감염, 빈혈Neutrophil40-75%78.2증가: 알러지 가능성, 감염 가능성, 스트레스감소: 세균성 감염증, 급성염증, 출혈, 스테로이드 약물반응Lymphocyte12-50%15.2부신피질호르몬 사용, 외상, 면역력 감소, 알러지 질환creatinine0.7-1.4mg/dL0.78저단백식이, 영양실조, 중증신기능 부전, 노화ABGApH7.35-7.45PH7.33 ▼산증pO₂80-100mmHg238 ▲과도환기, 호흡성 알칼리증HCO₃21-28mmol/L20 ▼대사성 산증LDHLDH200-485IU/L554 ▲용혈, 빈혈, 암, 신장질환 등PT/APTTAPTT28-45sec39.3응고인자 이상, 비타민 k 부족PT11.6-15.5sec13.8혈액검사검사내용S.GpHColor빌리루빈단백질케톤체정상치1.003-1.0304-6-negnegneg결과1.0205strawnegnegneg소변검사3. CTpelvis: dislocation of hip(Rt), fracture and shaft of tibia and fibula(Rt)calcaneous axial(Lt): fractureL-S spine: T10-L1 fracturechest: no evidence of active lesion in both lungs진단명주상병 : Rt tibia open fracture확정상병open wound of other parts of headfracture of nasal bone, closedfracture of zygomatic arch, closedfracture of mandible, cl기들의 손상도 흔히 동반된다. 발생하는 위치에 따라 크게 사지골절, 척추골절 등으로 나누고, 골절편의 수에 따라 단순골절과 분쇄골절로 나눌 수 있다. 단순골절은 한 개의 골절선에 의해 두 개의 골절편이 생기는 경우이며, 분쇄골절은 두 개 이상의 골전선에 의해 세 개 이상의 골절편이 발생하는 것이다.2. 증상골절이 발생한 부위 주변으로 통증과 압통이 발생한다. 통증은 근육의 경직, 골편의 중복, 주위 연부 조직의 손상이 원인이 되어 발생하며, 골절 부위를 움직이거나 압력을 가하면 더욱 심해진다. 골절 부위에 체액이 증가하고 출혈로 인하여 부종과 종창이 나타나고, 피부 바깥에 보이는 점상 출혈이 발생한다. 신경의 손상이 동반될 경우 감각 이상과 저린 느낌이 발생하게 된다. 심한 외상으로 인한 골절의 경우 장기 손상 등이 동반될 수 있고, 쇼크에 빠지는 경우도 있다.3. 검사골절이 조금이라도 의심되는 경우에는 반드시 X선 촬영을 하여 확인한다. 골절 진단 시에 골절이 되지 않은 반대쪽도 같은 방향에서 촬영하여, 양측을 비교 관찰하면 진단에 도움이 될 수 있다. 또한, 컴퓨터 단층촬영(CT) 검사는 골절의 양상을 보다 정확하게 관찰할 수 있고, 3차원 구성이 가능하여 치료 방침 설정에 도움이 된다. 자기공명영상(MRI) 검사는 골절과 동반된 연부 조직의 손상을 확인할 수 있는 장점이 있으며, 병적 골절이 의심될 때 동반 병소 관찰이 용이하다.4. 치료골절의 치료는 응급 치료, 본 치료, 재활 치료로 나누어 볼 수 있다. 응급 치료에 있어 가장 중요한 것은 적절한 부목 고정으로 추가적인 연부 조직 손상을 예방하고 통증을 경감시키며, 지방 색전증과 쇼크의 발생을 감소시키고, 환자 이동과 검사를 용이하게 해주는 목적이 있다.- 비수술적 치료1) 도수 정복(closed reduction)골절이 되어 어긋나 있는 뼈를 바로 맞추는 것을 정복이라고 하며, 도수 정복은 수술 없이 골절된 뼈를 바로 맞추는 시술이다. 골절 후 6시간 내지 12시간이 경과하면 부종이 증가하기 때문에 ation)가장 단순한 방법인 팔걸이나 목발을 이용한 보호 방법으로부터 석고 부목, 석고 붕대 고정, 보조기를 이용하는 방법 등이 있다.- 수술적 치료1) 외고정(external fixation)골절부 상하에 핀을 삽입한 후 외부에서 석고 붕대 고정이나 금속 기기를 이용하여 골절을 고정하는 방법이다.2) 내고정(internal fixation)골절 부위를 정복하고 여러 가지 내고정 기구를 이용하여 골절의 고정을 이루는 방법이다.자료 분석과 평가머리, 하악골, 정강뼈 부위의 open fracture로 인해 출혈이 심하고 광대뼈, 코뼈의 closed fracture로 인해 부종과 점상출혈도 심한 상태이다. 또한 의식수준이 점점 떨어지고 있고 호흡이 저하되어 intubation을 하였다. 출혈 때문에 진행된 수차례의 suction 때문에 몸부림 쳐 억제대를 적용하였다. 이로보아 계속되는 출혈과 suction으로 인한 구강 점막이 손상받을 수 있으며 지혈이 지연되면 저혈량으로 인한 쇼크가 올 수 있다. open fracture로 인해 감염될 수 있고, 출혈, 외상, 기관절개관으로 인해 기도흡인의 가능성도 있다. 오랜 시간동안 진행되는 처치와 수술로 움직일 수 없어 욕창의 가능성 또한 배제할 수 없다.응급 치료 및 간호long leg splintwound irrigation억제대O2 inhalationwound에 duoderm(4x4)tracheal intubation, tracheal suctiondebridement수혈 : packed red cell 400ml, platelet concentrate 400ml, fresh frozen plasma 400ml투약 : pethidine(진통제), etomidate-lipuro(마취), Td vaccine(디프테리아/파상풍 예방), tetabulin(파상풍 예방), meckool(N/V), midazolam(진정), epinephrine(심정지 보조치료), flumarin(2차 감염), vecaron(근이완), ativ23일 수술(13:00-17:10) : ORIF(open reduction internal fixation)수술 후 11층 병동으로 전동8/3일 퇴원 예정간호 과정간호사정(Nursing Assesment)S헐떡이는 양상을 보이심.통증으로 인상을 찡그리고 몸부림치심.Oambu bagging하며 병원으로 이송됨nasal, oral bleeding 심함분당 호흡수 30회로 tachypneahyperventilationpO₂80-100mmHg238 ▲과도환기, 호흡성 알칼리증간호진단(Nursing Dx.)구강부위 출혈과 관련된 호흡기능 장애간호목표(Nursing goals)대상자는 구강부위 출혈을 일으키지 않는다.분당 호흡수가 정상으로 돌아온다.간호계획(Nursing plan)&간호수행(Nursing intervention)1. 지혈 위한 처치 및 투약 후 효과 관찰vit k 10mg iv mix 관찰비심지 삽입2. intubation효과적 호흡위해 기관삽관 실시 관찰함.3. suctionintubation과 함께 suction 실시이후 필요시 마다 간헐적으로 15초 이내로 실 시하는 것 관찰함.4. 머리 올린 상승자세 유지semi-fowler자세 유지시킴.5. 진통제 투여pethidine 25mg, etomidate-lipuro 2mg, vecaron 10mg 투여 관찰함.이론적 근거(Rational)비타민 k 투여비타민k는 간에서 프로트롬빈의 형성과 혈액응고인자 형성에 관여한다.비심지 삽입nasal bleeding 시 심지를 삽입하여 물리적으로 지혈한다. 감염예방을 위해 주기적으로 심지를 교체하고 마찰로 인한 출혈을 예방하기 위해 바세린을 바를 수도 있다.intubationmental이 없거나 호흡부전 시 적용하며 기도를 확실하게 유지시킬 수 있다. 이 후 시행할 suction도 효율적으로 할 수 있으며 위 내용물이나 이물 흡인을 막는다.suction분비물로 인한 기도 폐쇄를 예방하고 O2, Co2 교환을 증진시킨다.체위변경흡인을 예방하기 위해 반좌위 자세를 취한

의/약학| 2015.11.24| 8페이지| 2,000원| 조회(539)

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