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통합실습 A+ 지주막하출혈CaseStudy(진단 2개 과정2개 비효과적 뇌조직관류위험, 비효과적 호흡양상)

지주막하 출혈 CASE STUDYⅠ. 지주막하 출혈 [ subarachnoid hemorrhage ] 문헌고찰1) 정의사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다.이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다. 그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말한다.2) 원인지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다.지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다.뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있다.3)증상갑작스러운 심한 두통, 심 결찰술과 혈관내로 미세도관을 넣어 뇌동맥류 내에 백금 코일을 채워넣음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 체순환계로부터 완전히 분리시키는 방법이다. 그러나 경우에 따라서는 경부 직접 결찰이 곤란한 경우가 있으며, 이러한 경우 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등이 실시된다.치료 방법은 환자의 상태, 동맥류의 모양이나 위치에 따라 담당의사의 소견으로 결정이 된다. 수술 후에 혈관 연축(혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것)과 같은 합병증의 발생을 줄이기 위해 여러 약물 치료가 이용되며, 또한 수두증이 발생했을 경우 환자의 상태에 따라 뇌실-복강 간 단락술이 시행될 수도 있다. 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 아니라면 그 발병 원인에 따라 보존적 치료 및 수술적 치료가 결정된다.6) 경과/합병증약 절반 정도의 환자에서 신경학적 후유증이 남으며, 약 3분의 1 정도에서 출혈 이전과 같은 정도의 삶의 질을 누릴 수 있는 것으로 알려져 있다. 그 원인은 재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증 등의 대표적인 3대 합병증 때문이다.뇌동맥류에 의한 재출혈의 빈도는 발병 1일째 4% 정도이며, 그 이후로 조금씩 증가하여 결국 6개월 내에 절반의 환자가 재출혈을 경험하게 되는데, 재출혈의 위험은 출혈 후 첫 6시간이 가장 높은 것으로 알려져 왔다.뇌혈관 연축이란 지주막하 출혈 이후 혈관들이 수축을 일으켜 허혈(부분적 빈혈상태)성 장애를 일으키는 것을 말하는 것으로, 실제 뇌혈관 조영술에서 혈관이 좁아져 있는 것이 관찰되는 경우를 방사선학적 연축이라고 하고, 이런 방사선학적 연축과 함께 국소마비, 언어장애, 의식저하 등의 지연성 허혈성 신경학적 장애가 나타날 때 뇌혈관 연축이라고 한다. 이런 뇌혈관 연축은 더 심각한 사망의 원인으로 알려져 있다.마지막 대표적 합병증인 수두증은 지주막하 출혈 후 지주막하 공간이나 뇌실 내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나 뇌척수액의 흡수를 막아 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아 발생하는 것계통증 및 양상 x3. 의학적 정보1) 진단명: subarachnoid hemorrhage2) 수술명: Coil embolization of cerebral aneurysm 수술 일자: 9/073) 신체검진활력상태 체온 37.5 ℃ 맥박 60 회/분 호흡 28 회/분 혈압 140/80 mmHg4) 임상검사 소견검사명정 상 치결 과날짜검사치 임상소견White blood cells(WBC)4.0~11.012.02▲8/27▲ 만성 백혈병, 급성감염증▼ 재생불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈Neutrophils%50~70%83.6▲8/27▲ 급성감염, 다발성 골수증, 백혈병▼ 백혈병, 패혈증, 면역 결핍질환, SLE, AIDS,약물요법Lymphocytes%20~40%19.1%▼8/27▲ 바이러스 감염▼ 호지킨병, HIV 감염Monocytes%0~108.48/27▲ 과립구성/호염기성 백혈병, 골수전이, 알러지 질환Eosinophils%0~80.18/27▲ 감염 시, collagen disease, Hematologic disorderBasophiles%0~20.28/27▲ 면역알러지, 에디슨 병ESR2~2028/27▲ 체내 감염, 종양, 염증Red blood cells(RBC)3.90~5.604.698/27▲ 설사, 탈수, 적혈구증가증, 폐섬유증▼ 빈혈, 백혈병, 출혈Hemoglobin(Hgb)11.5~15.515.18/27▲ 적혈구 과다증▼ 빈혈Hematocrit(Hct)35~50%43.28/27▲ 구토, 선천성 심질환▼ 철 결핍성빈혈, 빈혈, 부종Platelets140~4001888/27▲ 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절▼ 급성백혈병, 재생 불량성 빈혈, shock, 감염Prothrombin time(PT)9.4~12.510.58/27▲ 출혈 경향, 간질환, 응고인자 결핍, 항응고제 복용 시Activated partialthromboplastin(aPTT)25.1~36.525.38/27▲ 제 II, V, X, XI, XII 인자 결핍증. 간장애Na135~차성 전신 강직-간대 발작의 치료(12세 이상)- 뇌전증 치료신장 장애,혈구수 감소,심전도 QT 간격 연장, 신경과민, 우울아리셉트정 5mgPO5mg#1- 알츠하이머형 치매증상의 치료- 알츠하이머형 치매증상의 치료식욕부진, 환각, 흥분, 설사, 구역, 구토, 두통, 헤마토크리트 감소서카톤피알 서방정 2mgPO2mg#1- 수면의 질이 저하된 55세 이상의 불면증 환자의 단기치료- 불면증 단기 치료불면증, 편두통, 고혈압, 입마름, 가슴통증라베올정 10mgPO10mg#1- 위궤양, 십이지장궤양- 미란성 또는 궤양성 위식도역류질환- 위식도역류질환의 증상 완화- 위식도역류질환의 장기간 유지요법- 헬리코박터필로리에 감염된 소화기 궤양 환자에 대한 항생제 병용요법- 식도 역류 질환의 치료혈구 감소, 복통, 심계항진, 호흡곤란뮤테란캡슐200mgPO400mg#2- 다음 질환에서의 객담배출곤란 : 급.만성기관지염, 기관지천식, 후두염, 부비동염, 낭성섬유증-폐렴으로 인한 객담 배출 곤란 완화구역, 구토, 발진, 가슴쓰림, 설사, 두통, 이명타박신주 4.5gIVD13.5g#3- 폐렴- 전립선염을 제외한 비뇨기 감염- 복강내 감염 및 담낭염- 피부감염- 호중구감소증 환자의 발열 및 감염증- 세균성 패혈증- 폐렴 치료칸디다증, 혈소판 감소증, 빈혈, 구역, 구토, 설사플루주오피주500mlIVD500ml#1- 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정- 대사성 산증의 보정- 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정고칼륨혈증, 고나트륨혈증, 고염소혈증, 체액 과부하6) 진단검사진단검사명날짜결과Brain CT2021. 9. 14A-com aneurysm rupture, more likelyTrancranial Doppler Exam2021. 9. 14Normalechocardiography2021. 9. 21PSVT or Atrial flutter 2:1 conductionCFS culture (뇌척수액 배양 검사)2021. 10. 11WBC 38▲ (정상치: 0.2. 감시장치를 통하여 두개내압과 뇌관류압을 지속적으로 모니터링한다.- 두개내압 감시장치는 활력징후를 비롯한 다른 변수들과 같이 모니터할 수 있으며 치료와 간호에 대한 환자의 반응을 평가하는 지표가 된다.2. 감시장치를 통하여 두개내압과 뇌관류압을 지속적으로 모니터링한다.3. 주기적으로 동맥혈 가스분석을 실시한 후 결과를 모니터링 한다.- 뇌혈류의 화학적 조절에서 가장 중요한 요소는 이산화탄소와 산소이므로 두개내압 상승 환자 간호 시 주기적으로 동맥혈 가스분석을 실시하고 정상수준으로 유지해야하며 이에 근거하여 필요한 환기보조를 제공해야 한다.3. 주기적으로 동맥혈 가스분석을 실시한 후 결과를 모니터링 한다.4. 정상적인 호흡양상과 기도개방을 유지한다- 머리를 높이는 체위를 취하여 두개내압 하강, 경정맥을 통한 정맥 귀환을 촉진시킨다.- 기관내 삽관을 하고 있는 환자의 과다환기는 PCO2를 감소시키고 뇌혈관을 수축시킨다.- 흡인은 산소분압을 일시적으로 낮추고 두개내압을 상승시킬 수 있으므로 10초를 넘기지 않도록한다.4. 정상적인 호흡양상과 기도개방을 유지한다.- 대상자의 호흡의 깊이, 횟수, 리듬을 지속적으로 사정한다.- ambu bag을 사용하여 과다환기를 유도한다.- 필요 시 흡인한다. 흡인은 최소한으로 하고 기간은 10초를 넘기지 않도록 한다. 흡인 전후에 100% 산소를 공급하여 산소분압이 떨어지는 것을 예방한다.5. 두개내압 하강을 위한 적절한 체위를 유지한다.- 머리를 올리는 체위는 두 개내압 하강과 경정맥을 통한 정맥 귀환에 효과적이다.- 목의 심한 굴곡은 정맥폐쇄를 일으켜 두 개내압 상승을 악화시킨다.- 둔부의 심한 굴곡은 횡격막을 압박하여 호흡장애를 일으키고 복압을 올리므로 피해야 한다.- 체위를 빠르게 변화시키면 두개내압을 상승시키므로 천천히, 조심스럽게 변경시킨다.5. 두개내압 하강을 위한 적절한 체위를 유지한다.- 머리를 바르게 한 자세로 침상머리를 30° 상승시킨다.- 머리는 뇌로부터 정맥으로의 배액을 촉진시키기 위해 중앙에 둔다.-

의/약학| 2022.03.03| 14페이지| 2,500원| 조회(306)

지주막하출혈, 간호과정, 외과, 통합실습, 뇌조직관류위험

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A+정신간호학 조현병환자 Case Study 진단3개 과정3개(수면불균형,자가간호결핍,사회적고립) 중재 많아요!! 평가C아쉬워요

Case Study조현병(정신분열병)(schizophrenia)목차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 간호사례1. 대상자의 일반적 배경2. 정신병력3. 임상심리 검사4. 정신상태 검사5. 투여 약물Ⅲ. 간호과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. 조현병(정신분열병)(schizophrenia)이란?10대 후반에서 20대의 나이에 시작하여 만성적 경과를 갖는 정신적으로 혼란된 상태를 유발하는 뇌질환이다. 이것은 비교적 흔한 병으로 백 명 중 한 명이 걸리는 병으로 알려져 있다. 모든 계층의 사람이 걸릴 수 있으며 남녀 빈도는 비슷하다. 원인은 아직 정확히 밝혀지지 않았으나 최근 학계에서는 뇌의 기질적 이상을 그 원인으로 보고 있다. 최근 약물 요법을 포함한 치료적 접근에 뚜렷한 진보가 있어 조기 진단과 치료에 적극적인 관심이 필요한 질환이다.2. 조현병의 원인조현병의 원인은 명확히 알려져 있지 않지만 생물학적 소인과 환경의 상호작용에 의해 발병되는 것으로 생각된다. 과거에는 심리적 질환으로 보는 견해가 컸으나 현재에는 뇌의 생화학적 이상과 연관되어 있을 것으로 보는 견해가 지배적이다. 조현병 환자는 뇌의 특정 부위에서 도파민이라는 물질의 신경전달과정에 이상이 생겨 증상이 나타나게 되는데 도파민이 활성되면 망상, 환청, 혼란된 사고가 나타나게 된다. 최근에는 도파민 외에도 세로토닌 등 여러 신경생화학적 변화가 상호 작용이 있으며 복합적으로 조현병(정신분열병)과 연관되어 있을 것으로 추정되고 있다.조현병(정신분열병)은 가족력이 있는 경우가 있으며 여러 연구 결과를 종합해 볼 때 유전적 경향이 있는 것으로 생각된다. 일반인은 평생 병에 걸릴 가능성이 1%인데 반해, 부모나 형제 중 한 사람이 환자일 경우 발병률이 5-10% 정도로 일반 인구에 비해 높고, 부모 모두가 조현병 환자일 경우 자녀가 조현병에 걸릴 가능성은 40% 정도로 매우 높게 보고되고 있다. 그러나 반드시 100% 유전되는 것은 아니다.3. 조현병의 증상조현병의 발병은 서서히 진행하여 주된 증상은 환청, 망상, 이상 행동, 횡설. 가족 구성원들에게 정신분열병에 대한 이해를 높여, 환자에게 지지적이고 협조적인 환경을 만들 수 있게 해서 재발률을 줄일 수도 있다. 또한 위기 상황에 처해 있을 때 적절한 대처방안을 찾아서 위험한 상황을 슬기롭게 해결할 수 있게 한다.(3) 집단정신치료집단정신치료는 대개 적은 수의 환자들(보통 6-12명)과 한두 명의 치료자가 참여하여 이루어지는데 치료의 초점은 다른 사람과의 대인관계 경험을 통해서 또는 자신의 말이나 행동에 대한 다른 사람들의 반응을 통해서 이전까지 왜곡되고 비적응적이던 대인관계 및 행동을 고치게 하는 데 있다.(4) 지역사회의 정신사회재활 프로그램조현병 환자의 궁극적인 치료 목적은 정상적인 생활을 할 수 있게 하는 것, 즉 한 인간으로서의 기능 회복에 있다. 따라서 조현병 환자를 위해서는 정신과 외래나 입원기관뿐 아니라 다양한 사회보건 복지시설이 필요하다. 이런 정신사회재활 프로그램으로는 돌보아 줄 가족이 없는 환자에게 가족 대신 주거 및 관리를 대행하는 주거시설, 정신사회재활훈련을 전문적으로 시키는 정신과 낮병원, 환자의 능력 수준에 맞게 일할 기회를 주는 보호고용제도, 그리고 직업이 없는 환자를 위해 직업훈련을 시키는 직업훈련프로그램 등을 들 수 있다.(5) 입원치료입원은 정확한 진단, 일관성 있는 약물치료, 환자의 자해 및 타인에 대한 난폭 행동으로부터의 보호, 기본 생활적 욕구에 대한 제공을 위해 필요하다. 최근 경향은 무의미한 장기 입원을 피하는 것이며 가능한 한 지역사회로 빨리 복귀하는 것이다.6. 조현병의 경과 및 합병증조현병으로 첫 입원 치료 후 5년에서 10년 추적 관찰한 연구들의 결과를 보면 10~20% 정도의 환자들이 좋은 결과를 가지는 것으로 되어있다. 절반 정도의 환자는 결과가 좋지 않아 반복적인 입원, 증상의 악화, 우울 삽화의 경험 등을 하는 것으로 알려져 있다. 그러나 모든 조현병 환자가 좋지 않은 경과를 가지는 것은 아니다. 20~30%의 환자들은 어느 정도 정상적인 삶을 살 수 있는 것으로 추정된다.7. 키우고 실천하도록 도와야 한다.Ⅱ. 간호사례1. 대상자의 일반적 배경이 름서OO성별/나이(27/F)병실 호수5병동 / 509호결혼상태미혼교육 정도야간고 졸종교무교직업무직경제상태부모님께 용돈 받음.입원일20XX. 01. 24입원경로OPD, Walk건강보험의료보험정보제공자모친2. 정신병력의학적 진단명조현병 (schizophrenia)입원 당시 주요 증상 (주 호소, C.C. : Chief Complaint)대화 시 비논리적사고를 보이며 외출 시 사람들이 자신에게 욕과 비난을 하는 환청이 들려 외출을 꺼림. 환청 때문에 불면증을 호소함. 한달 전 부터 씻으려고 하지 않음.현재 병력(history of present illness)본원 퇴원 후 00의료원 NP과 외래 꾸준히 다니셨으며 이후 소심한 모습 보임. 작년 아파트 생활동안 주민들 사이에서 어리숙하다 소문나 눈총을 받으며 움츠러듬. 주민들이 본인을 괴롭힌다고 호소함. “사람들이 저한테 욕하고 때려요” 라고 호소하심. “밤에 잘 때마다 소리가 들려서 잠을 자기가 힘들어요” 라며 불면증 호소하심. 치료와 보호 목적으로 어머니의 권유로 병원에 오게 되었으며 본인은 병원에서 조용히 쉬고 싶어서 입원했다고 말하심.과거 병력(past history)- 첫 발병 2008년 이전으로 본원 2008년 입원치료.- 20XX년 D/C후 청주의료원 NP과 외래 꾸준 f/u- 20XX년 우울증으로 4층에서 뛰어내리는 suicide 시도 한 차례, 마산 O병원 Rib fx 골반교정 받으심- 2013년 O병원 맹장 OP.가족력3.ㆍParanoide 한 사고로 적응 수준 저하가 뚜렷함(MMPI : 6-7-8, Rorschach : M=1, Sum H=6)ㆍ그림검사 시 필압 강함, 종이 벗어나게 그림ㆍ수리적 계산 과제 시 계산식을 적어가며 풀려고 하는 모습 보이나 구구단 실수로 수행 실패ㆍ문장완성검사 실시함(ex : 내가 보는 나의 앞날은 희망이 없다, 무엇보다 좋지 않게 여기는 것은 남들이 지나가다 내 몸과 부딪히는 것이다.)ㆍ단어연상 간호사의 이름을 알려주고 1시간 뒤 다시 물었을 때 대답합.)⑨주의집중력과 계산력있음 (30분동안 대화 시 중간에 멍하니 손톱을 만지며 침묵을 유지하기는 했으나 적절한 대답을 하며 집중하는 모습 보임. 5x7 과 같은 곱셈과 100-7, 93-7 과 같은 뺄셈을 질문했을 시 정확히 답함)⑩지식과 지능, 추상적 사고있음 (대상자의 최종학력은 고졸이며, “현재 대통령이 누구냐”는 질문에 “문재인 대통령”이라 말씀하심. 읽고 쓰는 능력 있음. ‘천리길도 한걸음부터’ 의 뜻에 대해 ‘시작이 중요하다’고 대답하심)⑪판단력없음 (‘길을 걷다 아무도 없는 도로에 사람이 쓰러져 있으면 어떻게 하겠냐’는 질문에 ‘그냥 지나간다고 대답하심’ 이유를 묻자 ‘모르는 사람이니까요’ 라고 대답하심.)⑫병식 및 통찰력없음. (본인의 질병에 대해 묻자 조현병이라는 것은 알고 있지만 그 질병의 뜻은 정확히 대답하지 못하심.)5. 투여약물약품명적응증(효능, 효과)용법 / 용량주요 부작용상품명성분명클로르프로마진 정Chlorpromazine정신분열증, 기타의 정신병, 조증 등 정신병력의 장애에서 불안, 긴장, 흥분[성인] 1일 30-100mg, 정신과영역에서는 50-450mg를 분할 PO.기립성 저혈압, 빈맥, 빈혈, 무력감 등정신분열증에서의불안, 긴장50 mg/HS, PO해당 부작용 X약품명적응증(효능, 효과)용법 / 용량주요 부작용상품명성분명리스페달 정Risperdal- 정신분열병- 알츠하이머형 치매 환자의 초조, 공격성 또는 정신병 증상의 단기치료- 양극성장애과 관련된 조증삽화의 치료를 위한 기분안정제의 부가요법- 파괴적 행동이 두드러지는 정신지체 또는 평균 이하의 지적 능력을 갖는 소아, 청소년 및 성인의 행동장애, 기타 파탄적 행동장애 치료- 정신분열병 : [성인] 1회 1 mg을 1일 2회 PO.- 알츠하이머 형태의 치매 환자의 초조, 공격성 또는 정신병 증상 : 1회 0.25 mg을 1일 2회 PO.- 양극성장애의 조증 부가요법 : 1일 1회 2 mg PO.- 행동장애와 기타 파탄적적 요소를 아는 것은 적절한 피로에 대한 지침을 제시해준다.2-1. 대상자에게 수면 불균형에 따른 평소 일상생활에 대해 질문하였다.2-2. 대상자에게 수면 불균형의 원인이 무엇이라 생각하는지 질문하였다.3. 대상자의 활동수준을 사정한다.3. 과다행동이 중단되지 않고 휴식을 취하지 못하면 환자는 소모되어 탈진할 수 있고, 너무 움직이지 않고 침상 생활을 하는 것도 낮잠을 유도하기 때문에 저녁에 깊은 수면을 방해한다.3. 대상자의 활동수준을 사정하였고 침대위에서 거의 움직이지 않으며 병동 프로그램에도 참여하지 않는 것을 확인하였다.4. 가능한 한 낮 동안의 수면을 금하고 참을 수 없을 때 잠시 자도록 권유하며, 규칙적인 수면시간을 환자와 함께 설정한다.4-1. 낮잠을 금하므로써 밤에 더욱 평온한 수면을 취하도록 하기 위해서다.4-2. 대상자가 긍정적으로 수행하도록 돕기 위해서 이다.4-3. 수면-각성 일정을 규칙적으로 수립하고, 아침에 일정한 시간에 일어나는 것이 질 좋은 수면에 바람직하기 때문이다.4-3. 대상자가 긍정적으로 수행하도록 돕기 위해서 이다.4-1. 가능한 한 낮잠을 금하고 대신 활동적인 일상생활을 하도록 격려했다.4-2. 참을 수 없을 만큼 피곤 할 때, 잠시 낮잠을 2시간 동안 자고 이 후는 자지 않기로 약속했다.4-3. 규칙적으로 오후 11시에 잠들어서 오전 6시에 일어나도록 수면시간을 설정했다.5. 수면을 유도하기 위해 낮 시간 동안의 활동을 권유하고 활동의 중요성을 알려준다.5-1. 너무 움직이지 않고 침상 생활을 하는 것은 낮잠을 유도하기 때문에 저녁에 깊은 수면을 방해한다.5-2. 낮 시간에 활발한 활동은 낮잠 때문에 저녁 수면에 방해가 되는 요인을 제거하고 질 좋은 수면에 영향을 미치기 때문이다.5-1. 낮 시간 동안의 활동성이 수면과 연관이 있고 중요하다는 것을 교육한다.5-2. 낮 시간 동안 활발한 활동을 격려한다.? 병동 내 단체 프로그램 참여? 걷기 및 간단한 운동, 식 후 10분씩, 하루 30분 이상? 학생 간호사의 활동 요법된다.

의/약학| 2022.01.08| 15페이지| 2,500원| 조회(413)

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A+여성 분만실 실습 정상분만Case study(진단3,과정1개 - 급성통증,체액부족,상황적자존감저하)

Case study정상분만 간호목차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 간호사례Ⅲ. 간호과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. 분만이란?자궁 내 태아와 태반을 포함한 그 부속물이 만출력에 의해 산도를 통과하여 모체 밖으로 배출되는 현상을 말한다. 보통 임신 37주 이후 분만하는 경우를 만삭 분만으로, 임신 37주 이전에 분만하는 경우는 조산 또는 조기 분만이라고 칭한다. 또한 임신 42주 이후에 분만하는 경우는 과숙 분만이다.2. 분만의 전구증상임신 말기에 분말일이 가까워지면 분만을 암시하는 신체 변화들이 나타나는데 이것을 분만의 전구증상이라고 하며, 임부들은 다음의 전구증상들 중 한 가지 이상을 경험하게 된다.1) 하강감아두가 골반강 내로 들어가게 됨으로써 복부팽만과 횡경막 압박이 경감되는 감각을 의미한다. 초산부의 경우 분만 2~4주전에 시작되며 경산부는 분만 때까지 일어나지 않을 수도 있다. 아두가 하강하면 자궁저부가 낮아지므로 횡경막의 압박이 줄어들고 호흡이 편안해지며 위장의 부담감과 복부의 팽만감이 완화된다. 그러나 신경 압박으로 인한 하지 경련 또는 하지 통증, 골반 압력 증가, 하지 부종, 빈뇨 증가, 질 분비물 증가 등이 나타난다.2) 가진통분만이 시작되기 전에 불규칙적인 자궁수축이 반복되며 심한불편감이 나타나는 것이다. 이때 자궁수툭은 불규칙하고 대개 이슬이 나타나지 않으며 경관의 개대가 일어나지 않으므로 분만이 진행되지 않는다. 초산부는 가진통과 진진통을 잘 구별하지 못하므로 임신 말기에 이에 대한 교육을 실시 할 필요가 있다.3) 이슬선진부가 하강하면서 자궁경관의 미세혈관들이 압박 파열되어 나온 혈액이 임신 중에 자궁 경부를 막고 있던 점액 마개와 섞여져 나오는 혈성 점액질을 말한다. 만삭 임신 시 이슬이 나오면 분만이 이미 시작되었거나 24~48시간 이내에 분만이 시작될 것임을 의미한다.4) 양막 파열양수를 둘러싸고 있는 막이 파열되는 것으로 분만이 시작된다는 신호 이다. 임부의 80%에서 양막 파열 후 24시간 이내에 분만이 시작되는 것으로 보고되고 있으며, 만복강 내 압력과 자궁강 내 압력을 증강시킨다. 산부는 힘주기를 통해 타아를 아래로 밀어 내리려하며 얼굴이 상기되고 목의 혈관들이 확장된다.3) 분만 3기 : 태아 만출 ~ 태반 만출이 시기는 태반 박리기와 태반 만출기로 나눈다.- 태반 박리기 : 태아 만출 직후 양수가 흘러나오고 약간의 출혈이 있으며 자궁 수축은 잠시 멎었다가 다시 시작되면서 5분 이내로 태반의 박리가 이루어진다. 태아가 만출되면 자궁은 비임신 시의 크기로 돌아가기 위해 퇴축하기 시작한다. 자궁이 동그란 공 모양으로 변하고 복부에서 일시적으로 자궁저부의 위치가 제와부 이상으로 올라간다. 갑자기 소량의 혈액이 질을 통해 쏟아져 나오고 제대가 질 밖으로 늘어져 나온다.- 태반 만출기 : 태반은 박리 후 대부분 10분 이내에 만출 되며, 산모의 힘주기는 태반 만출에 도움이 된다. 태반의 가운데 부분이 가장자리보다 먼저 박리되어 절구에 태아 면이 먼저보이며 태아 만출 에는 혈액이 거의 외부로 나오지 않는 경우를 Schultze기전이며, 모체면이 먼저보이는 경우는 Duncan기전이라 한다. 산모의 약 80%가 Schultze기전이다. 분만 후 자궁수축은 태반 박리뿐 아니라 자궁 출혈의 조절에도 중요하며 자궁근육의 수축으로 인해 근육 내에 있는 수많은 혈관을 수축하여 출혈을 예방할 수 있다. 분만3기의 일반적 혈액손실은 약 500ml 정도이다.4) 분만 4기 : 태반 만출 ~ 산후 1-4시간까지모체의 생리적 재적응이 시작되는 시기이다. 줄어든 양의 혈액이 산후 모체의 혈관에 재분포되는 과정에서 수추기와 이완기 혈압 모두가 저하되고 맥박수가 상승되며 빈맥이 나타날 수 있다. 자궁 경부는 태반 만출 직후 단단해진다. 산모는 갈증이나 배고픔을 호소 할 수 있고 오한을 느낄 수 있다. 저긴장성 방광으로 인해 소변 정체가 일어날 수도 있다.5. 분만 간호1) 분만 1기 간호입원에 따라 여러 가지 사정을 하게 되며 검사실에서 검사를 하게 된다. 분만초기 교육으로 수축이 5분 간격으로 규칙적으로 올 때까지 대기실에 e: 유 √ (spontaneous artificial √ ) 무Amniotic fluid: clear √ yellow greenish (태변착색: 유 무 )amount 약 1000 ccUterine contraction frequency: 1-3 duration: 20-30 intensity: StrongCervix dilatation : 4-5 cm effacement : 60-70 %FHT 141 회/분Position Cephalic √ Breech Others (형태 )태반만출방법: Duncan Schultz √ 무게 800 g제대 양상: 정상 √ 비정상 (제대정맥 1 개 제대동맥 2 개)약물투여(자궁수축제) Pitocin(Oxytocin) √ Ergot 제제 (기타: )Anesthesia 유 √ ( Epidural ) 무6) 분만 제 1기시작시간 10:00 총 소요 시간 7시간 15분진통과 분만시 태도(통증, 공포 등): 통증 호소함분만을 위한 준비상태호흡법: 복식호흡, 심호흡이완법: 근육이완법, 얕은호흡, 마사지7) 분만 제 2기시작시간 17:15 총 소요 시간 26분분만과정출혈량 300cc마취제/진통제 Lidocaine 2% 10cc회음절개 MED분만형태 NSVD신생아 관리체중 3.72 kg 성별 LMAPGAR score1분5분10분8점9점점8) 분만 제 3기시작시간 17:41 총 소요 시간 9분태반 결손유무 무만출 형태 Schultz회음열상 무이상 유무 무9) 분만 제 4기분만직후15분30분45분1시간자궁저부제와부 2cm 아래제와부 2cm 아래제와부 2cm 아래제와부 2cm 아래제와부질 출혈패드 3장패드 2장패드 2장패드 1장패드 1장오로(색, 양)적색, 패드 3장적색, 패드 2장적색, 패드 2장적색, 패드 1장적색, 패드 1장혈압130/90125/85125/85120/80120/80맥박/호흡110/28110/25100/2080/2070/20회음동통 여부NRS:1NRS:1NRS:2NRS:3NRS:4방광기능정상정상정상정상정상날짜검사명결 과정 상 치mality11) 사용약물약명(상품명)투여경로용량 및회수적응증투여목적부작용하트만덱스액1LIV1회 500~1,000mL 점적 IV1.순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정2. 대사성 산증의 보정3. 에너지 보급에너지 보급대량, 급속투여 에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종생리식염수1LIV1L IV1. 수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍)2. 주사제의 용해 희석제수분 및 전해질 결핍시의 보급, 주사제 용해 희석제울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상, 발열, 주사부위 감염, 국소통증옥시토신 주10mgIV5-10단위를 5%포도당주사액(500mL)등에 혼합하여, 점적속도를 분당 1-2밀리단위다음 경우의 자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료 : 분만유도, 진통미약, 분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아만출 후), 유산, 인공임신중절분만유도쇼크, 자궁의 과도한 진통, 부정맥, 발진, 구토중외생리식염주사액 20mlIV20ml IV수분 결핍 시의 보급, 전해질 결핍시의 보급, 주사제의 용해희석제전해질 균형, 삼투압 조절, 체내 수분 분포울혈성, 심부전, 부종, 산증(아시도시스) 혈청전해질 이상로피바주 2mg/mlIV15~25ml1. 수술시 마취제왕절개를 포함한 수술시 경막외 마취, 전달마취, 침윤마취2. 급성통증의 조절수술 후 통증 또는 출산 통증시 연속적인 경막외 점적주사 또는 간헐적 단발투여, 전달마취, 침윤마취, 수술 후 통증시 말초신경마취를 위한 연속적인 점적주사 또는 간헐적 주사수술 시 마취저혈압, 구역, 구토, 서맥, 발열, 통증, 가려움증 등의 통증Ⅲ. 간호과정#1. 지속적인 자궁수축과 관련된 급성통증#2. 제한된 수분섭취, 지연된 분만과 관련된 체액부족#3. 배우자의 지지부족 및 통증과 관련된 상황적 자존감 저하간호사정주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)-“다른 남편들은 안 이런 것 같은데.. 저만 그렇죠 선생님?”-“제가 아이를 잘 낳을 수 있을지상자의 능력과 강점을 존중해준다.3-3. 자존감이 낮은 사람은 흔히 자신이 사랑받지 못한다는 생각을 하거나, 스스로를 쓸모없거나 무능력한 사람이라고 느낀다. 이러한 대상자는 자아비판적일 수 있는데, 특히 현재 상황을 처리하는 자신의 능력에 대해서 그런 감정이 들 수 있다.3-4. 다른사람에게 거절당하거나 자신이 이룬 업적을 인정받지 못하면 무가치함을 느낄 수 있다. 대상자의 대인관계 형성 능력이나 의미 있는 관계 형성 능력은 자아 존중감을 발달시키는 데 긍정적 지표로서 작용한다. 타인의 지지와 보살핌은 자아 존중감 형성에 도움이 된다.3-1. 분만 대기실 내 소음을 최소화하고 잔잔한 음악을 틀고 편안한 환경이 되도록 조명도 조절 해 주었다.3-2. 적극적 경청법과 개방형 질문을 사용하였다.3-3. 대상자 자신에 대한 이야기를 경청하였다. 대상자는 무력감과 현재 임신에 대해서 긍정적인 마음가짐이 들지 않으며 자신에 대해서도 부정적인 생각이 든다고 말하였다.3-4. 대상자의 자존감 저하 원인을 사정한 결과, 대상자는 옆자리 산모들의 배우자들은 다들 관심이 많고 심리적으로 지지해주는데 자신은 그러한 느낌을 받지 못하고, 배우자에게 대화를 시도하거나 요구를 할 때에도 돌아오는 무관심한 대답에 자존감이 떨어지는 것 같다고 말하였다.4. 대상자가 자신의 자존감이 높았을 때가 언제였는지 사정한다.4. 현재 자존감 저하와 달리 과거에 자존감이 높았을 때를 사정하며 이후 간호 계획을 세우는 데 도움이 된다.4. 대상자에게 자존감이 높았을 때가 언제였냐고 묻자, 첫 임신 때는 안 이랬다고 이야기하며, 배우자가 자신에게 관심과 지지를 보였었고 결혼 4년 차 까지는 행복해서 자존감이 높았다고 이야기 했다. 이후부터 배우자가 조금씩 변했고 둘째를 임신하면 예전과 같을 줄 알았는데 무관심한 태도에 자존감이 떨어진 것 같다고 대답했다.5. 매 4시간 마다 대상자의 통증과 v/s를 사정한다.5. 통증 사정은 통증관리전략을 계획하는 첫 단계이다. 대상자는 통증에 대해 가장 믿을 만한 정보

의/약학| 2022.01.08| 22페이지| 2,000원| 조회(318)

분만, 약물&검사결과 있어요, 교수님 피드백 후 수정자료 입니다.

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A+ 아동실습 급성기관지염 CASEstudy(불안,비효율적 기도청결진단2개 과정2개)

TITLE :Acute Bronchitis (급성 기관지염)Ⅰ. 서론1. 사례연구의 필요성 및 목적, 대상자 선정 동기 --------------3PⅡ. 문헌고찰 ---------------------------------------------------3PⅢ. 간호사정 ---------------------------------------------------4P1. 일반적 정보 및 환자 간호력2. 요구사정3. 신체사정4. 성장발달5. 진단검사6. 투약Ⅳ. 간호과정 ---------------------------------------------------8P#1. 기관지 분비물과 관련된 비효율적 기도청결#2. 환아의 질병에 대한 부족한 정보와 관련된 불안Ⅴ. 참고문헌 --------------------------------------------14PⅠ. 서론1. 사례연구의 필요성 및 목적, 대상자 선정 동기급성 하기도 감염증은 소아의 유병률과 사망률의 주된 원인이 되고 있으며 특히 개발도상국에서는 매년 4백만 명 이상의 소아가 급성 호흡기 감염증으로 사망한다고 한다. 하부기도 중 하나이지만 상부기도 질환과 흔히 함께 발생하며 적절한 관리를 통해 완화될 수 있는 급성기관지염에 대해 더욱 자세히 알고 싶어 이 질병을 선택하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰 : 급성 기관지염(Acute Bronchitis)1. 정의기관지에 바이러스 혹은 여러 가지 원인에 의해서 급성 염증이 발생하여 상당 기간 기침, 가래, 심한경우에는 호흡곤란을 일으키는 질병이다. 급성기관지염은 일반적으로 2주일 이내에 회복 되지만, 2차적인 세균감염이 있을 경우에는 만성기관지염 등으로 발전할 수 있다.2. 원인50~75%가 바이러스이며 백일해균, 마이코 플라즈마균 등 세균성에 의해서도 발생한다. 또한 일차성 원인 또는 앓고 있던 호흡기 질환이 있을 때 이차적으로 발생하기도 한다.3. 증상초기에는 37∼39℃의 열과 함께 감기와 같은 증상이 3∼4일 계속 되고 기침은 분비물이 없으며 캑캑거리는 기침인데XDPT / IPV 1차OXDPT / IPV 2차OXDPT / IPV 3차OX홍역OX볼거리OX풍진OX간염 1차OX간염 2차OX간염 3차OX기타O(소아마비)X- 예방접종력- 가족력 : 이상 無가정과 지역사회 환경주거상태 양호 / 환경적 위험요인 : 부(흡연)가족구성원의 직업 및 교육정도부 : 회사원(대졸) / 모 : 주부(대졸)- 사회력2. 요구사정건강지각-건강관리양상 : 어디가 아프냐는 질문에 환아는 목이 아프다고 대답하였고, 기침을 많이 하냐는 질문에 그렇다고 대답함. 부모는 아이의 질병에 대해 걱정을 했고 폐렴이 나타나진 않을까 걱정함. 남편은 담배를 자주 피웠으며 어머니는 아이가 기침 시 어쩔 줄 몰라하는 모습 보임.영양-대사양상 : 체중21.6kg, BT: 37.2℃, 식사: 일반식, 편식하지 않으나 목이 아파 밥을 다 먹지 않는 모습(식사량: 적음. 밥 1/2공기), 수분섭취: 하루 500-600ml배설양상 : 배변 1회/일 노란색, 소변 6회/일 노란색 150cc활동양상 : 활동정도-보통, 침상에 앉아 있거나 복도 돌아다니며 산책하는 모습, 호흡양상-쌕쌕거리는 숨소리, 청진시 그르렁거리는 소리, 말할 때 가래 끼인 목소리수면-휴식양상 : 수면 6-8시간/day인지-지각양상 : 목에 가래 때문에 불편하다고 호소함. 기침 효과적으로 필요함을 인지하지 못하고 있음.스트레스-대처양상 : 스트레스를 받을 때 떼쓰고 울며 의존적인 모습 보임.자아개념양상, 역할-관계양상, 가치-신념양상 : 보편적임.체중21.6kg (97%)신장112cm (97%)머리둘레53.6cm (97%)가슴둘레61 cmV/STPRBP37.3도108회/분30회/분90/50mmHg3. 신체사정4. 성장발달 - 지침서 기록5. 진단검사검사명정상치검사결과결과 해석혈액학 검사 (10/24일 10/28일)WBC3.88-9.5910.866.96▲백혈병, 급성 감염증 의심RBC3.87-5.324.224.76-Hb11.7-15.511.412.7▼적혈구 파괴, 급성 혹은 만성 출혈 의미Hct36.3-46.7cal (1.1)Remark : 필요시 1wk 후에 f/u.미생물 결과보고서culture, urine37x10 ^{ 3}Remark : 3종 이상 균종 혼재(오염가능성)Chest APperibronchial infiltration6. 투약약품명표준용량경로투약목적부작용 및 금기사항투여량SD 1-4 inject sol. 500ml1회 500ml 시간당 50~100mlIV탈수증, 수분전해질 보급, 에너지 보급뇌부종, 폐부종, 말초부종, 산증, 수중독, 혈전증500ml/1일ubactam 750mg소아 : 1일 Kg당 60～150mgIV상ㆍ하부 호흡기감염증(중이염, 후두개염, 부비동염 포함), 세균성폐렴주사부위 통증, 구역, 구토, 설사, 발진750mg/4회/1일Muteran 300mg/3mL소아 : 300-450mg/일 2-3회 IVIV진하고 점도 높은 가래 수반하는 기관지 질환에서의 객담배출곤란 증상구역, 구토, 식욕부진, 기관지경련, 두드러기150mg/2회/일Athmaxin dry syrup소아:1일 10mg/회/kg 3일 or 5mg/회/kg 4일 투여PO상부호흡기 감염증, 하부호흡기 감염증호중구감소, 이명, 구역, 구토, 설사, 복부불쾌감, 두통5mg/1회/일Synatura syrup1일 3회 PO2-6세: 5ml/회PO급성 상기도감염, 만성 염증성 기관지염으로 인한 기침, 가래 완화구강건조, 변비, 딸꾹질, 졸림, 진전, 폐렴, 갈증, 눈부위 부종5mg/3회/일Setopen Tab 325mg연령/몸무게 따라만 4세~6세 : 240mgPO해열 및 감기에 의한 동통, 두통호흡곤란, 천식발작, 식욕부진, 구토, 발진240mg/3회/일atock 20mcg소아:4mcg/kg/일 분할POPO급·만성기관지염의 기도폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 완화두통, 진정, 심계항진, 식욕부진, 구토10mcg/3회/일gasmotin tab 5mg1일 15mg 3회 나누어 식전 또는 식후POPO기능성 소화불량에 수반하는 소화기능 이상(가슴 쓰림, 오심, 구토)발진, 호산구 증가, 심계유지할 것이다.간호계획이론적 근거간호중재1. 대상자의 V/S(특히, 호흡양상)와 SpO2를 사정한다.비정상은 호흡의 변화를 의미한다. 호흡수와 리듬의 증가는 기도막힘에 대한 보상반응일 수 있다.(박은영 외, 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 2015, 현문사)1-1. 1~2시간 마다 V/S(특히, 호흡양상)을 사정했다.1PM2PM4PM6PMRR302824241-2. 2시간 마다 산소포화도를 측정했다.1PM2PM4PM6PM95%96%98%98%2. 대상자의 기침이 효율적이고 생산적인 기침인지 사정한다.기침은 분비물을 제거하는 데 가장 도움을 주는 방법이다. 비효과적인 기침은 기도청결을 막고 점액 배출을 막는다.(박은영 외, 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 2015, 현문사)2. 대상자의 기침이 효율적이고 생산적인 기침인지 사정했다.-대상자는 기침을 연속적으로 하지 못하며 기침 시 힘겨워 하는 모습이 관찰되었다.3. 대상자의 분비물 양상을 사정한다.비정상은 감염, 기관지염 등의 결과이다. 딱딱하고 끈끈한 분비물은 기도저항과 호흡을 증가시키고 탈수의 표시일 수 있다.(박은영 외, 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 2015, 현문사)3. 대상자의 분비물 양상을 사정했다.-누런색의 끈적한 분비물4. 좌위 또는 반좌위를 취해준다.아동은 숨쉬기 편안한 자세를 통해 환기기능을 극대화 시킬 수 있다. 유아는 자주 체위를 바꾸어 주어 객담의 배출을 용이하게 한다.(김영혜 외, 아동간호학 각론, 2015, 현문사)4. 숨쉬기 편안하게 해주기 위해 좌위 또는 반좌위를 취해주었고 장시간 침상에 있을 때는 앙와위가 아닌 자세를 자주 바꾸도록 격려했다.5. 휴식, 가습, 수분공급을 제공하는 대증요법을 시행한다.기관지염은 경하고 자기제한적 질병이어서 휴식, 가습, 수분공급을 제공하는 대증요법으로 치료한다.(김영혜 외, 아동간호학 각론, 2015, 현문사)5-1. 대상자가 휴식을 취할 수 있는 편안한 환경을 제공했다.-조명 밝기를 조정하고 주변 소음으로부터 최대한 차단 시켰다.5-2. 보지 않았다.8-3. 보호자에게 네뷸라이저 사용법과 사용 시 주의사항을 교육하였다.-PRN, Salbutol 5.0ml/3회/일간호평가1. 대상자는 3시간 이내 호흡수가 30회에서 24회로 감소되었다.2. 대상자는 2일 이내 대증요법 및 흉부물리요법을 통해 효과적으로 기침하여 객담을 배출해냈다.3. 대상자는 5일 이내 쌕쌕거리는 호흡음이 감소하고 청진시 그르렁 거리는 소리가 약하게 들렸으며 대화 시 가래 끓는 소리도 감소하였다.4. 대상자는 퇴원 시 기도분비물이 거의 없었으며 정상적인 호흡양상 및 청결하고 개방된 기도를 유지하였다.간호사정주관적 자료객관적 자료“애가 아프니 걱정 이예요. 어떻게 해야 빨리 나을 수 있을까요?”“이렇게 심한 적이 없었는데.. 잘못 되는 건 아닌지 너무 불안해요”“기침을 할 때 어떻게 해줘야 할지 모르겠어요.”“제가 관리를 잘못한걸까요.. 저 때문 인 것 같아요.”? 환아(5y,남)는 첫째아이로 급성 기관지염 진단받음.? 아이가 기침을 하자 어쩔 줄 몰라 하는 모습 보임.? 대상자는 불안한 눈빛으로 눈물을 흘리는 모습 관찰됨.? 예민한 상태로 아이의 옆에 있는 모습 보임.? 남편 담배를 자주 피우며 피우고나서 곧바로 환아의 병실로 들어가는 모습 관찰됨? Beck 불안척도 : 31점(22~26 : 불안상태 / 27~31 : 심한 불안상태 / 32점 이상 : 극심한 불안상태)간호진단#2. 환아의 질병에 대한 부족한 정보와 관련된 불안 (보호자)(자율신경반응을 동반하는 막연한 불편감 혹은 근원을 알 수 없는 두려움)간호목표/ 기대되는 결과? 단기 목표대상자는 3일 이내에 불안척도가 21점 이하로 감소될 것이다.대상자는 3일 이내에 질병에 대한 대처법을 2가지 이상 말로 설명할 수 있을 것이다.? 장기 목표대상자는 퇴원 시까지 환아의 질병에 대한 불안을 호소하지 않을 것이다.간호계획이론적 근거간호중재1. 대상자의 불안수준 및 환아의 질병에 대한 지식수준을 사정한다.이후의 간호를 수행하기 위해서 불안척도를 이용해 불안수준을 사정한다. 대상자에.

의/약학| 2021.10.01| 7페이지| 1,500원| 조회(264)

아동간호학, 불안, 간호과정, 비효율적 기도청결

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성인실습 폐렴Casestudy&치료적의사소통 보고서(진단1개 과정1개 과다한 분비물과 관련된 비효율적 기도 청결)

시나리오65세 여성 김00씨는 5월11일 미열과 기침, 콧물로 집앞 의원을 방문하여 급성비인두염을 진단받고 귀가하였다. 12일 새벽 38.8℃의 고열과 호흡곤란 증상으로 아들 차를 타고 경남대학교 응급실을 방문하였다. 의식상태는 명료하였으며 활력징후는 38.8℃-126-26-130/100mmHg였으며 SP02 90% 기침시 누런 찐득한 객담이 배출되었고 호흡 시 가래 끓는 소리, 호흡곤란을 호소하고 있다. CT와 X-ray결과 폐렴으로 진단받았다.Ⅰ. 간호과정간호사정주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)- “콜록 콜록”- “가슴이 답답해요.”- “기침이 자꾸 나와요.”- 진단명 : pneumonia- 호흡 시 가래 끓는 소리를 냄- 호흡 시 천명음- 누런 찐득한 객담이 배출됨- 기침을 자주 하는 모습을 보임PH7.58(▲)7.35-7.45PO2268(▲)75-100K+2.0(▼)3.5-5.1 mmol/LCa++0.98(▼)2.1-2.6 mmol/L- V/S [38.8℃-126-26-130/100mmHg]- SPO2: 89%간호진단과다한 분비물과 관련된 비효율적 기도 청결(기도가 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못하는 상태)목 표/기대되는 결과단기목표- 대상자는 6시간 이내에 비정상적인 호흡음이 들리지 않을 것이다.- 대상자는 12시간 이내에 산소포화도가 95%이상 측정될 것이다.- 대상자는 12시간 이내에 호흡횟수가 25회/분 이하로 측정되고 규칙적인 양상을 보일 것이다.장기목표- 대상자는 1일 이내에 가래로 인한 불편함이 해소되었다고 말할 것이다.간호계획이론적 근거1. 대상자의 상태(호흡음, 산소포화도, 분비물의 양상)를 사정한다.- 1시간마다 비정상 폐음이 있는지 폐를 청진한다.- 30분마다 활력징후를 관찰한다.- 산소포화도를 모니터한다.- 피부의 건조 상태를 사정한다.액체와 점액이 축적됨으로써 비정상적인 숨소리가 들릴 수 있으며, 그것은 기도가 막혀 있다는 것을 의할 수 있다.맥박산소포화도 측정은 산소화의 변화를 감지하는 데 있어 편리한 수단이다. 산소포화도는 90% 이상을 유지하여야 한다.기도청결은 불충분한 수화와 진해진 분비물에 의해 방해받는다.2. 대상자에게 Semi Fowler’s Position을 취해준다.앉은 자세는 복부의 내용물이 위쪽으로 올라오는 것과 폐확장을 억제하지 않는다. 이 자세는 더 나은 폐 확장과 공기교환을 촉진한다.3. 대상자에게 객담 배출의 중요성을 설명하고 효과적으로 배출하기 위한 방법을 교육한다.- 기침할 때 베개 또는 머리 지지대의 사용- 보행의 중요성과 빈번한 자세 변경- 젖은 수건 침상 머리에 걸어 놓기- 시간당 종이컵 5잔 이상의 수분섭취심호흡과 기침은 객담 배출에 효과적인데, 기침은 똑바로 앉은 자세 또는 가슴 두드리기 후에 머리 쪽 각도가 아래로 향하게 되면 효율적이다.가습과 분무기를 이용한 분무요법은 가래의 점성 감소, 자가 배출용이, 세기관지에 점액 마개 형성을 억제시킨다.수분섭취는 가래의 점성을 감소시키고 자가 배출을 용이하게 하며 따뜻한 물은 기관지 연축을 감소시킨다.4. 대상자에게 두드리기와 진동법을 이용한 흉부물리요법을 수행하고 입술오므리기 호흡법을 교육한다.체위 배액과 흉부 타진 기술이 포함된 흉부물리요법은 기침이나 흡인법에 의해 제거되지 않는 작은 기도의 분비물을 느슨하게 하고 이동시킨다. 호흡곤란은 입술오므리기 호흡에 의해 감소될 수 있다.5. 처방된 약물을 투여한다.다양한 약물이 특정 문제를 치료하는데 도움이 된다.평가단기목표- 대상자는 6시간째에 비정상적인 호흡음이 들리지 않았다.- 대상자는 12시간째에 산소포화도가 95%로 측정되었다.- 대상자는 12시간째에 호흡횟수가 25회/분 이하로 측정되고 규칙적인 양상을 보였다.장기목표- 대상자는 18시간째에 가래로 인한 불편감이 줄었다고 표현하였다.Ⅱ. 치료적 의사소통(5월 12일 오전 2시 36분 아들이 문을 열며 다급하게 들어온다.)아들 : (몹시 다급하며 불안한 모습으로) 저희 어머니가 숨쉬기 힘들어하세요. 살려주세요.간호사 : 보호자님 조금 진정하세요. 어머니는 어디 계시죠?아들 : 지금 차 안에 계세요.간호사 : 그럼 모시고 와야겠네요. 000선생님 가서 환자분 좀 모셔와주세요.000간호사 : 알겠습니다.(어머니가 걸어서 들어온다.)간호사: (환자의 눈을 쳐다보며) “안녕하십니까. 간호사 김강희입니다. 치료에 앞서서 환자분께 몇 가지 질문드리도록 하겠습니다. 환자분 성함이 어떻게 되시나요? (개방형 질문)김OO님: (헉헉거리면서) 쎅쎅... 김 헉헉 XX이요.간호사: 환자분 뭐라고 하셨어요? 방금 하신 말씀을 잘 못 들었어요. 다시 한번 말씀해줄 실 수 있으신가요? (명료화)김OO님: 김OO이요.간호사: 네 감사합니다. 환자분 지금 여기가 어딘지 아시겠어요? (개방적 질문)김OO님: 응급실이요.간호사: 네 맞습니다. 여기에 어떻게 오셨나요?김OO님: 어제 의원에 갔었는데 의원에서는 분명히 감기라고 약 먹어보고 다시 병원을 방문해보라고 그랬는데... 오늘 새벽이 되니까 열도 더 심하게 나고 가래가 너무 심해서 숨쉬기도 힘들어서 자는 아들을 급하게 깨워서 왔어요.간호사: 의원을 몇시에 방문하셨나요?김OO님: 음... 얼마나 됐더라....그게간호사: (경청하는 자세로)... (침묵)김OO님: 어제 오전 10시쯤 이었던 것 같아요.간호사: 네 알겠습니다. 지금 무엇이 가장 불편하신가요? (개방적 질문)김OO님: 머리도 아프고 기침도 하고 이것저것 다 힘들지만 가래가 목에 계속 걸려서 숨쉬기 힘든게 가장 불편해요.간호사: 객담 때문에 숨쉬기 힘든 것이 가장 불편하시군요. (재진술)김OO님: 맞아요.간호사: 알겠습니다. 혹시 이전 의원에서 받으신 약 가지고 오셨나요?김OO님: 아니요. 그냥 해열제랑 기침약이라고 그랬던 것 같아요.간호사: 음 알겠습니다. 일단 여기 누우시고 계시면 간호사가 와서 환자분 상태파악을 위해 체온, 맥박, 호흡 이런 것들 한번 측정하고 갈겁니다.김OO님: 지금 말하는 것도 힘든데 또 뭘 한다고요? 빨리 의사 진찰이나 받고 주사 놓아주세요.간호사: 환자분이 지금 힘드신 것은 잘 알지만 아까 의원에서 감기라고 진단받으셨는데 지금 이렇게 힘들어 하시는 것을 보면 단순 감기는 아닐 가능성이 있어요. 그러니 조금만 더 참아주세요. (정보제공) (반영)김OO님: 콜록, 콜록간호사: 어 환자분 방금 기침하셨죠? 휴지에 있는 분비물 양상 좀 확인해보겠습니다. (분비물을 확인한다.)간호사 : 와 환자분 객담의 점성이 엄청 진해요. 아마 이런 분비물들이 환자분 가슴속에 막 붙어있어서 숨쉬기 힘들게 만든걸 겁니다. (정보제공)김OO님: 그럼 이거는 언제 괜찮아져요?간호사: 우선은 체온, 맥박, 호흡, 혈압부터 측정해보겠습니다. 이것들 측정하고 나면 의사선생님 오셔서 진찰해 줄 겁니다. 우선 체온 측정하겠습니다. 38.8℃로 열이 좀 있으시네요. 맥박 측정하겠습니다. 126회로 좀 빠르세요. 혈압 측정하겠습니다. 130/100mmHg로 약간 높으시네요. 평소에 고혈압이 있으신가요? (정보제공)김OO님: 아니요.간호사: 고혈압이 없는데 지금은 잠깐 높게 나온 것 같다는 말씀이시죠? (명료화)김00님 : 네간호사 : 알겠습니다. 정말 고생 많으셨습니다. 이제 의사선생님 내려오고 있다니까 잠시만 기다려주세요. 지금 숨쉬기 불편하다고 그러시니까 침대 머리를 조금만 위로 올려드릴게요. 그냥 누워있는 것보다 반쯤 앉아있는 자세가 숨쉬기 더 편할겁니다. (공감) (정보제공)김00님: 정말 이 자세로 있으니까 아까보다 숨쉬기 편하네요. 감사합니다.의사: 간호사선생님 김00환자분 문진 끝났고요 말하는 걸로 봐서는 폐렴 의심되는데 CT랑 X-ray 한번 찍어보죠.간호사: 네 환자분 바로 X-ray 찍으러 가시겠습니다.김OO님: 코로나는 아닌거죠?간호사: 코로나 검사는 해봐야 알겠지만 일단 의사선생님께서는 폐렴으로 의심된다고 X-ray랑 CT촬영해 보자고 그러셨으니까 너무 걱정하지마시고 검사결과 나오면 바로 알려드릴게요. 지금 현재 반지나 목걸이, 틀니 같은 금속제품 착용하고 계신 것 있나요? X-ray실은 이쪽입니다. 저를 따라오세요. 반지나 목걸이하고 계신 거 있으신가요? 있으시면 다 제거해주세요. (반영) (경청) (정보제공) (명료화)김OO님: 없어요.(X-ray, CT 촬영 후)방사선사: 촬영 끝났습니다. 수고하셨습니다. 자리로 가시면 됩니다.김OO님: (고개를 끄덕이며) 네간호사: X-ray 촬영 잘 다녀오셨나요? 이제 환자분에게 수액 연결해드리고 피검사도 진행하도록 하겠습니다. (정보제공)김OO님: 저 목이 말라요.간호사: 알겠습니다. (종이컵에 물을 따라주면서) 현재 환자분은 폐에 분비물이 많은데 그게 배출이 안되셔서 숨쉬기 힘드신거거든요. 지금처럼 물을 자주 드시면 그런 분비물들이 옅어져서 더 잘 배출될 수 있으니까 물을 자주 마셔주세요. (정보제공)

의/약학| 2021.10.01| 6페이지| 1,500원| 조회(276)

폐렴, 간호과정, 성인실습, 치료적의사소통, 비효율적 기도청결

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