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[정신간호학] Bipolar case study, 양극성장애 A+받은 자료입니다 평가A좋아요

5W Case Study?1.사정(1) 일반적 정보?성별/나이 :?여/23?결혼상태 :?미혼?학력 :?대학교 1학년 재학중?직업?: 학생?종교?: 기독교?경제상태?: 하 : 아버지와 어머니 모두 일자리를 갖고 있으나 월250이하로 pt의 입원비를 충당하기에는 부담스러운 상태?주거형태?: 월세30?의료보장?: 의료보험??등록동기?: 13.08.03~13.08.10 본원 가장 최근 입, 퇴원 후 외래 f/u하며 약을 복용하며 일상생활을 지냈지만 집에서 약물관리가 되지 않아 스스로 약물 복용을 중단하여 감정조절이 잘 되지 않아 어머니의 권유하에 본원 재입원하게 되었다.?정보제공?: 모 (가족 중에서 제일 의지하는 사람.)??요약?: 상기 23세 여자 환자로 현재 대학교1학년에 재학중인 학생이며 교회에 매일 다니며 생활함. 가장 최근 본원에 13년도에 입원했다가 자가 투약하며 생활했지만 약물 복용 관리가 잘 되지 않아 어머니와 상의 후 자의로 본원 재입원함.?(2) 현재의 병력*Chlef complaints (주호소)?“학교에서 공부해야 되는데 여기서 나가고 싶어요.”2016.4.12.- by patient?“제가 엄마 권유로 직접 오긴 했는데 이제는 나가도 될 것 같아요. 집에 가서 약도 잘 먹을 수 있다고 황과장님께 얘기 했는데도 퇴원을 안 시켜줘요. 이 병원은 안정되지 않고 점점 더 고양되어지고 있어요.”2016.4.12. - by patient?? 1992년도에 부천에서 2녀 중 막내로 태어남. 부모님의 사랑을 많이 받고 자랐다고 함. ?pt아버지의 음주 후 주사가 심하여 acting out이나 집안의 물건 집안의 물건을 던지거나 부수는 경우가 많았다고 함. 어릴 때부터 이런 모습을 많이 보고 자라 항상 감정이 불안하며 엄마에게 집착하는 성격.?? pt의 유치원 시절과 초등학교 저학년 시절에는 친구와의 관계에 있어서는 아무런 문제가 없었으나 4학년으로 들어서면서 친구의 배신으로 상처를 많이 받았다고 함.?부가 술을 마시고 모에게 폭언 및 폭력적인 모습을 보기도l병원에서 환청 등으로 인한 불안 증상으로 정신과 병원 치료? -2007년 기독교 병원 NP 1개월 adm ???-2008년 인하대 병원 NP. 2개월 adm??-양극성 장애 진단하에 본원 정신과 입퇴원 반복하고 있음, 최근 증상이 많이 좋아졌다고 ? ?하면서 수개월간 약물 복용 안했었음.? (본원 입. 퇴원 날짜)? 2008.11.13.~2008.11.30? 2010.05.03.~2010.05.22.? 2012.1.25.~2012.02.07.? 2012.09.03.~12.10.22.? 2013.08.03.~2013.08.10.?Medical history?:?가끔 속 쓰리다. 예민 -> 가벼운 위염*Alcohol & other substance?alcohol?: none?담배?: none?drug & substance abuse history :?none?(3) 발달력1) Prenatal1992년도에 부천에서 2년 중 막내로 출생. wanted baby. 만삭. 자연분만. 환자의 아버지가 음주 후 주사가 심하여 집안의 물건을 던지거나 부수는 경우가 많았기 때문에 환자의 어머니는 스트레스를 많이 받아 항상 불안한 상태로 지내며 특별히 태교는 하지 않았다고 함. 환자의 어머니는 임신 중 술, 담배, 약물 등의 문제는 없었음.2) Infancy and early childhood(1세~6세)당시 환자의 아버지의 직업은 공무원이었기 때문에 경제수준은 여유로운 편이었다고 함. 환자의 어머니는 환자의 아버지의 주사로 스트레스를 받아 항상 불안한 상태로 지냈기 때문에 환자에게 각별히 애정을 주지 못했다고 함(애착형성x). 출생 후 환자의 어머니는 모유수유 하였으며, 환자는 환자의 어머니와 떨어져 있으면 울면서 불안해 하는 듯한 모습을 보이며 과도한 분리불안을 보였다고 함.유치원 시절, 5세경 술을 많이 마신 아버지를 따라 나갔는데 유흥업소 여자와 성관계 모습을 보게 되었다고 함. 그 상황이 환자에게 충격적으로 다가와 지금까지도 스트레스를 받으며 그 장면이 자주 생각난다고 함. 돈을 벌기 위해 간호조무사 공부를 준비하였고, 간호조무사 시험에 합격하여 한림병원에 내시경실에서 근무하였다고 함. 간호조무사로 1년 동안 일을 하면서 번 돈을 자신의 집 전세금에 보탰다고 함. 사람들과의 대인관계에서 예민하게 반응하며 어떠한 일이든 부정적으로 반응하는 모습을 보이며 아무도 믿지 못했다고 함. 간호조무사 일을 하다가 공부를 더해보고자 국가 장학금 신청과 학자금대출을 받아 간호사가 되기 위해 강원도에 위치한 3년제 대학교에 입학하여 기숙사 생활을 하였다고 함. 기숙사 생활에서 같이 지내는 룸메이트 3명중 1명과 유독 자주 다투었다고 함. 어릴 적부터 다닌 나사랫 교회에서 처음으로 남자친구를 만나며 교회 일에 열성적이었고 정기적으로 다니는 편이었다고 함.6) Psychosexual history초경은 초등학교 5학년 때 시작했으며, 중 고교 시절 이성에 대한 호기심은 있었으나 이성과 사귄 경험이 없었다고 함. 고등학교 졸업 후 어릴 적부터 다닌 교회에서 처음으로 남자친구를 사귀었다고 함. 유치원 5세경 술을 많이 마신 아버지를 따라 나갔는데 유흥업소 여자와 성관계 모습을 보게 되었다고 함. 그 상황이 환자에게 충격적으로 다가와 지금까지도 스트레스를 받으며 그 장면이 자주 생각난다고 함. 성관계에 대해서 부정적인 생각을 가지고 있어서 아직 이성과의 성관계는 없다고 함. 병원 입원 중 보호사가 팔목만 잡기만 해도 자신을 성추행 한다고 생각함. 결혼에 대해서 생각해 본적이 없다고 함.(4) 가족력1)가계도?53세53세27세75세고혈압60세교통사고70세뇌졸중80세자연사43세교통사고25세2)가족관계아버지(53세)?경상남도 OO 출생, 2남 1녀 중 막내로, 윗형제들이 대학교 진학할 때 금전적인 여유가 없어서 지원을 못 받았으나 막내로서 환자의 아버지가 대학교를 진학할 때 여유가 생겨 대학교를 진학하였으며 공무원까지 하게 되었다고 한다. 평소 과묵한 성격으로 자신의 이야기를 주변에 말하지 않으며 일을 하면서 받은 스트레스를 풀기 위해 술을 자주 마셨다고를 찾아서 가만 안두겠다고 찾아 나서려고 하며 분노를 많이 표출하였다고 한다.??(5)현재상태1)정신상태 검진①외모, 행동, 태도가. 위생상태 : 입원한 뒤로 약3kg 빠져 신장 165cm, 체중 52kg로 왜소해 보임. 힘이 없고 무기력한 모습. 위생상태 양호나. 태도 : 나름 협조적이며 질문에 대답하지만 자주 질문과 관련 없는 대답을 많이함.다. 행동 : 힘없고 무기력한 모습이며 간호사실을 많이 왔다 갔다 함.라. 언어 : 느리고 힘없이 말함, 같은 말을 반복함.②사고의 흐름 : 대화를 이어가는 데에 어려움이 있고 얘기하다가 중간에 다른 얘기를 하기도 함.③사고의 내용?persecutory delusion- “내가 마루타도 아닌데, 보호사님들이 나를 마루타로 생각하고 대하신다.“④지각?auditory/visual/taste/olfactory/tactile hallucination : auditory hallucination있음⑤감정?우울감 ? 자신이 왜 이 병원에 있어야 하는지에 대해 수긍하지 못하고 불안해하며 항상 무기력한 모습이다.?불안감 ? 여기 들어와서부터 학업에 대한 걱정이 많아졌고 계속 간호사실로 와서 엄마한테 전화가 왔냐고 물어보고 엄마가 병원에 와서 기다린다고 퇴원해야한다고 요구하며 그러나 나가지 못해 불안해하는 모습 보임.⑥인지기능가. 기억력 : 손상되지 않음.나. 추상적 사고 : 손상되지 않음.다. 판단력 :time: "1:30분“이라고 말씀하셨다.(정상)place: "여기요? 참사랑병원이요.“(정상)person: 관동대학교 간호학생이요.“(정상)라. 병식 : “제가 여기 왜 왔는지 모르겠어요, 기분이 고양되기는 하는데 저 약 잘 먹을 수 있거든요.”2단계(병을 어느 정도 인식하고 도움이 필요하다는 것을 알지만 동시에 부인하는 단계). 자신의 병에 대해서는 과거 치료를 받은 경험이 있어 알고는 있으나, 자신은 현재 괜찮다고 말하며 병원을 나가서도 잘 생활 할 수 있다고 생각함.정신상태요약 : 환자는 주로 혼자 침대에서 시간을 보내거나 학생 영양장애Quetapin[적응증] 정신분열병, 양극성장애[부작용] 졸림, 어지러움, 구강건조, 경미한 무력증, 변비, 빈맥, 기럽성저혈압, 소화불량Diazepam[적응증] 신경증에서의 불안·긴장, 정신신체장애에서의 불안·긴장·우울[부작용] 불안, 흥분, 착란, 환각, 근육 및 복부 경련, 지각이상, 헛소리Haloperidol[적응증] 정신분열증, 조증, 정신병적 장애의 증상[부작용] 심전도이상, 고혈압, 빈맥, 추체외로 증상, 간염, 황달Depakine[적응증] 양극성 장애와 관련된 조증의 치료[부작용] 간손상, 떨림, 월경통, 과민반응, 탈모-상기환자는 현재 눈을 거의 반만 뜨고 “여기 아주 피 말리는 곳이에요, 약 먹어서 그런지 너무 졸리고 몸이 강직 되는거 같아요.”라고 말하면서 부작용이 있는 듯 보였음 현재 Valproic acid level 130mEq/L으로 측정되면서 Lithium 1200mg(4/11~17)-900mg(4/18~20)-600mg(4/21~)으로 들어가고 있고, Depakine은 처음에 입원 했을 때 행동조절이 되지 않을 까봐 주다가 환자가 적응하는 모습보여 4/18일부터 D/C한 것으로 보임② 정신요법프로그램 참여에 관심이 없음->4/19부터 프로그램(정서관리) 참여함③ 활동요법프로그램 참여에 관심이 없음 ->4/19부터 프로그램(PEPS, 굿모닝 굿바디, 간호학생 레크레이션) 참여함6)환자의 지지체계A.가족① 동거하며 돌보는 가족 : 아빠, 엄마, 언니② 환자를 포함한 동거가족 : 아빠, 엄마, 언니③ 월 2회 이상 다니는 단체나 모임 : 매 주말마다 교회에 나가며 신앙심이 깊은 편, 교회를 제외하고는 참여하는 단체나 모임은 없음④ 교우관계 : 현재 친하게 지내는 친구는 없으며, 학창시절에도 따돌림을 당하는 등 혼자지내는 시간이 많았음. 간호조무사로 일하던 시절에는 약을 잘 복용하며 원만한 대인관계를 유지했지만 최근 대학에 입학하면서 룸메이트와의 갈등이 생기게 되면서 더욱 감정조절이 잘 되지 않았다고 하였음⑤ 자기를 돌보아 주는자의

의/약학| 2017.03.13| 17페이지| 2,500원| 조회(203)

양극성장애, 정신간호학, bipolar case study

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[성인간호학] Acute gastric ulcer, hemorrhage, 급성위궤양 study A+받은자료입니다

CASE STUDY이 름 : 김oo 연 령 : 52Y 성 별 : M입원일 : 16.08.28 사정일 : 15.08.29진단명 : Acute gastric ulcer, hemorrhage 정보제공자 : 보호자(모)I. 대상자의 건강력1. 입원동기상기 환자 평소 간헐적으로 속쓰림 있어 약국에서 약복용 하였다고 하며, 소주 2병/2~3회/주 음주력 있는 분으로 특별히 진단받은 질환은 없다고 함, 성민병원 내원하기 3일 전부터 melena 소견 보이다가 내원 전날 종이컵 한 컵 분량의 hemetemesis 있던 중 내원당일 새벽 dizziness 심해 119 통해 성민병원 내원하신 분으로 내원 당시 DRE상 melena 소견 보이며 L-tube irrigation 2L상 지속되는 blood 양상 보여 further evaluation 및 proper treatment 위해 본원 ER 전원2. 주호소 3. 가족력입원당시(08.28) : melena 모-고혈압4. 과거력과거병력 : 무입원 : 무수술경력 : 무5. 음주 및 흡연습관흡연- 1갑/day, 20년음주- 2회/week 2병/회Ⅱ. 대상자의 건강양상1. 건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행 : 약 복용을 잘하시고 치료요법에 대한 불만사항이 없으심치료이행의 정도 : 적극적? 소극적?2. 영양(Nutrition)체중 : 증가? 감소? 유지?입원당시 163cm 50kg 으로 마른체격이시고 지속적인 금식, 출혈로 인해 체중이 감소한 것으로 보인다.식사종류08/2808/2908/3008/3109/01NPONPOSOWLDSD음식물섭취 경로 : 구강? 비위관? 위루? 총비경구영양(TPN)? 정맥수액?음식 알레르기 : 무? 유?-8/28~30일까지 내시경 촬영이 있어 NPO, SOW를 하였으며 식사를 하지 못해 배가고프다며 예민한 모습을 보임3. 배설/교환(Elimination/Exchange)배뇨경로 : Foley(8/29 remove) -> self voiding대변 : melena(8/28일)8부피부손상 : 무? 유?-욕창도 없고, 전반적으로 손상이 없다.8. 안위(Comfort)-통증/불편감 : 무? 유?(8/28일 NRS 2점으로 복부불편감 호소하였으며 그 이후에는 괜찮다며 불편감 호소하시지 않음)Ⅲ. 신체검진8/28(12:00)8/28(16:00)8/28(18:00)8/29(6:00)8/29(13:40)8/29(18:00)8/29(23:00)혈압(mmHg)139/95140/92137/98115/86125/85134/94맥박(회/분)92938773100100호흡(회/분)242322172020체온(℃)37.137.537.137.437.738.638.38/30(1:00)8/30(3:00)8/30(6:00)8/30(18:00)8/31(6:00)9/1(6:00)혈압(mmHg)103/66115/7696/90101/69맥박(회/분)91837668호흡(회/분)20202020체온(℃)37.93837.336.136.536.41. 활력소견2. 일반적 외모입원당시 163cm 50kg 으로 마른체격이시고 지속적인 금식, 출혈로 인해 체중이 감소한 것으로 보인다.3 .각 계통별-chest pain(-)-cyanosis : (-)-Review of system : General weakness(+)-의식상태 : Alert-Abdomen : Soft(+)Ⅳ. 진단검사(임상병리검사 및 특수검사)항 목8/28(입원)8/29(사정)8/308/31단위정 상 치RBC Count(PB)RBC count1.01▼4.03▼4.204.55x10^{ LAND 6}/uL3.8~5MCV98.0▲88.688.390.8fL82~97MCH29.729.829.529.7pg27~33MCHC30.3▼33.633.432.7g/dL32~36Hemoglobin(Hb)3.0▼12.0▼12.413.5g/dL12~15Hematocrit(Hct)9.9▼35.7▼37.141.3%35~45RDW13.213.012.813.0%11.6~14.9PLT count(PB)PLT count30▼143151171x{10} ^{3}/.4~33.2P.T(Prothronibin Time)P.T(sec)18.3sec10.4~12.9I.N.R1.560.87~1.11P.T(%)44.2%80.3~122.4CK-MB2.8ng/ml0~5.8Troponin0.24▲㎍/l0.01~0.04- Protein, Albumin : 감소하였다. 이는 지속적인 NPO상태로 부적절한 섭취 및 흡수부전, 영양장애에 의해 감소한 것으로 보인다.- CPK, LDH, Troponin : 수치변화는 일반적으로 심근경색의 lab에서 나타나지만, 상기환자는 통증 및 출혈로 인한 심장의 무리에 의한 수치변화로 보인다.- CI : 출혈로 인해 탈수되어 수치가 증가한 것으로 보인다.8/28단위하한상한pH ABGA7.437.357.45PCO224▼mmHg3545PO2188▲mmHg8090Bicarbonate25mEq/L2329Base Excess2.2▲mEq/L-2+2O2 Saturation100%94100- 8/28일 호흡성 알칼리증으로 pCO2가 24mmHg를 보인다. 이날 V/S상 RR도 24, 23, 22같은 과다호흡을 보였다. Base Excess는 혈액중에 Hb을 제외한 염기가 정상보다 많은지 적은지를 나타내는 지표로, 호흡성 알칼리증으로 2.2로 증가한 수치를 보였다.- PO2 : 8/28일은 nasal prong 3mL/min으로 공급하고 있어 증가한 것으로 보인다.- 8/28(입원시)식도 : no evidence of activel bleeding위 : active ulcer (AI) with forrest IIb(woozing)십이지장 : no evidence of active bleeding-8/29위 : active round ulcer 0.8cm in diameter noted at PW of anglecoagrasper로 coagulation 중 spurting 관찰됨coagrasper로 지혈 후 epinephrine 20cc 주변으로 injection 함high body PW side의 large angiody두통, 불면, 현기증, 단백뇨#1과도한 출혈과 관련된 체액부족 (8/28~29)#2침습적 시술과 관련된 고체온 (8/28~30)#3위의 궤양과 관련된 출혈위험성 (8/30~)ⅤI. 간호진단간호진단#1. 과도한 출혈과 관련된 체액부족 (8/28~29)간호 사정주관적자료“입이 바짝바짝 말라요”객관적 자료항 목8/28(입원)8/29(사정)RBC Count(PB)RBC count1.01▼4.03▼MCV98.0▲88.6MCHC30.3▼33.6Hemoglobin(Hb)3.0▼12.0▼Hematocrit(Hct)9.9▼35.7▼PLT count(PB)PLT count30▼143PCT0.03▼0.14▼- 과도한 출혈로 인해 CBC 검사 상 낮은 수치를 보이고 있다- 8/28일 출혈로 인해 I/O상 output이 2배 이상 많은 것을 볼 수 있고 L-tube Drainage상 190ml가 배액 되었다.8/288/29Total intake24692200Total output57202700L-tube(Drainage)190-- 8/29일 일반화학검사 상 낮은 전해질 수치를 보인다.항 목8/29Protein(T)2.9▼AlbuminAlbumin1.8▼Total Billirubin0.1▼CPK114▼LDH27.3▲CI(Chloride)115▲Troponin0.24▲간호 목표단기목표 : 피부탄력성이 정상이고 점막이 돌아온다.장기목표 : 전해질 수치가 정상으로 돌아온다.간호계획간호계획이론적근거V/S을 측정한다.v/s check는 중재의 기반이 된다.탈수의 증상을 확인한다.1. 수분손실량(체중 기준) 1~2%증상: 갈증, 불쾌감, 식욕 감소2. 수분손실량(체중 기준) 3~4%증상: 운동수행 능력 감소 (평상 시보다 20~30% 감소), 소변량 감소, 구토감, 무력감3. 수분손실량(체중 기준) 5~6%증상: 체온 조절 능력 상실, 맥박 증가, 호흡 증가, 정신집중 장애4. 수분손실량(체중 기준) 8%증상: 현기증, 혼돈, 극심한 무력감5. 수분손실량(체중 기준)10~11%증상: 열사병 상태 증상이 보였다.8/29(13:40)8/29(18:00)8/29(23:00)8/30(1:00)8/30(3:00)체온(℃)37.738.638.337.9388/28CVC종류Subclavian기능확인2 lumen OK감염여부무감염부위증상없다드레싱 건조상태Dry드레싱 부착상태GoodL-tubeL-tube 고정상태GoodL-tube 위치확인(cm)65-침습적 처치가 있음을 관찰하였다.Foley (8/29 remove), CVC (8/30 remove), L-tube(8/29 remove)-과도한 출혈로 인한 탈수를 관찰하였다.항 목8/28(입원)8/29(사정)RBC Count(PB)RBC count1.01▼4.03▼MCV98.0▲88.6MCHC30.3▼33.6Hemoglobin(Hb)3.0▼12.0▼Hematocrit(Hct)9.9▼35.7▼PLT count(PB)PLT count30▼143PCT0.03▼0.14▼-lab data결과 상 감염, 스트레스 및 면역력감소에 의한 수치로 관찰된다.항 목8/28(입원)8/29(사정)WBC count(PB)17.94▲11.49▲seg.neutrophil69.088.0▲lymphocyte27.98.0▼간호 목표체온이 정상범위(36.0~37.0℃) 사이에 있다.간호계획간호계획이론적근거v/s을 측정한다.v/s check는 중재의 기반이 된다.처방에 따른 약물을 투여한다.체온을 신속히 낮출 수 있는 방법이다.비약물적인 체온조절 방법을 적용한다.체액부족시 체온이 더욱 상승할 수 있고, 체온상승시 수분증발 양을 증가시키므로 손실된 수분을 보충해주어야 한다.처방된 수액요법을 실시한다.침습적인 처치를 제거한다.감염의 경로를 차단할 수 있다.간호중재v/s을 측정하였다8/29(13:40)8/29(18:00)8/29(23:00)8/30(1:00)8/30(3:00)체온(℃)37.738.638.337.938-8/30일 이후 고체온의 증상은 보이지 않았다.8/30(18:00)8/31(6:00)9/1(6:00)36.136.536.4처방에 따른 약물을 투여하였다.

의/약학| 2017.03.13| 11페이지| 2,500원| 조회(535)

성인간호학, 급성췌장염, hemorrhage, Acute gastric ulc..

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[성인간호학] Alcoholic pancreatitis, 알콜성췌장염, DT(Delirium Tremens)알콜성 섬망 study A+받은자료입니다 평가B괜찮아요

MICU CASE STUDY이 름 : 김oo 연 령 : 58Y 성 별 : M입원일 : 16.10.09 사정일 : 16.10.10진단명 : Alcoholic pancreatitis 정보제공자 : 환자문헌고찰1. 원인가장 빈번한 원인은 담석과 알코올이며, 급성 췌장염 원인의 60~80% 정도를 차지한다. 담석에 의한 췌장염은 급성 췌장염 발병 원인의 30~75%를 차지하며, 담석이 담췌관의 말단 부위인 오디 괄약근(sphincter of Oddi) 부위에 들어가 박히거나, 담석이 담췌관을 통해 배출되는 과정에서 오디 괄약근의 기능 장애를 유발하는 경우 췌장염이 발생할 수 있다. 알코올은 급성 췌장염 발병 원인의 30~60%를 차지하며, 만성 음주자는 췌장염의 병력이 없더라도 췌장의 분비 기능에 가벼운 장애가 나타날 수 있기 때문에 만성 음주자에서 알코올 관련 췌장염이 처음 발견되면 급성보다는 만성 췌장염인 경우가 많다.그 외의 발병 원인으로는 수술이나 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)의 시술, 고중성지방혈증(hypertriglyceridemia), 부갑상선기능항진증과 고칼슘혈증, 기생충이나 바이러스에 의한 감염, 외상 및 종양 등이 있다. 특발성 췌장염은 특정한 발병 요인이 존재하지만 이를 기존의 지식이나 진단 방법으로 규명할 수 없는 경우를 말한다. 과거에 특발성으로 분류되었던 췌장염의 대부분이 미세 담석, 오디 괄약근 기능 이상, 분할 췌장 등의 원인에 의한 것으로 밝혀졌으며, 최근에는 유전자 이상을 동반하는 유전 췌장염 또는 자가면역성 췌장염도 원인 질환으로 거론되고 있다.2. 증상복통은 급성 췌장염에서 가장 중요한 임상 증상이며, 그 정도는 경미한 통증에서부터 참을 수 없을 정도의 격심한 통증에 이르기까지 다양하게 나타난다. 찌르는 듯한 통증이 꾸준히 지속되며, 위쪽 복부 또는 배꼽 주위에서부터 등쪽이나 좌측 옆구리로 통증이 뻗어 나가는 경우가 많다. 똑바로 누워 있는 경우에 통증이 악화되기 때문에 환자는 주로 허리를 앞으로 굽히고 무릎을 끌어당긴 자이 중요하다.가. 수액의 공급을 충분히 하고, 전해질의 이상을 교정한다.나. 충분한 영양 (고칼로리, 고탄수화물 식사)을 섭취시킨다.다. Wernicke 증후군이나 뇌 기능장애를 예방하기 위하여 종합 비타민이나 Vitamin B 복합체,특히 thiamine을 투여한다. 입원 즉시 Thiamine 100mg 정도를 I.M. 하고, 이후 Thiamine을매일 100-200mg 정도 경구투여한다.라. 안정효과 뿐만 아니라 경련예방을 위하여 Chlordiazepoxide (CDP) 100mg/day을 1일4회에 나누어 경구투여한다. Ativan을 사용하는 경우도 있다.마. 감염이나 신체 손상을 예방한다.바. 쾌적한 분위기를 조성한다.사. 환자가 섬망상태에 있는 경우 강박을 하게 되면 환자가 강박과 싸움을 하면서 탈진하게되는 경우도 있으므로 주의해야 한다.I. 대상자의 건강력1. 입원동기상기환자 DM, HTN hx있는 환자로 내원 30분전 음주 후 chest pain 호소하여 ER통해 adm. 평소 가슴통증이 약간 있었다고 하며 금일 정도가 심하다고 함. depression과 insomnia로 1주일에 4~5번 술을 마신다고 함2. 주호소 3. 가족력입원당시(10.09) : chest pain 이혼, 딸 1명(연락x)사정일(10.10) : DT(delirium tremens)으로 지속적으로self talking 하는 모습 관찰함4. 과거력과거병력 : DM, HTN (10년전 진단)입원/수술/기타 : 치질수술(2011년)5. 음주 및 흡연습관흡연-유(1갑/day/20년이상)음주-유(1~2병/5회/week/20년이상)Ⅱ. 대상자의 건강양상1. 건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행 : DT(delirium tremens)로 치료 시 협조 되지 않으며 NPO임을 설명하여도 “물 좀 마시게 해줘 빨리 퇴원을 하던가 해야지” “나 퇴원할거야 여기는 못 있겠어” 하며 bed out하려는 모습 관찰함치료이행의 정도 : 적극적? 소극적?2. 영양(Nutri21:*************110/12 4:0011:0016:0021:0*************/13 4:0011:0016:0021:00201229239-10년전 DM진단 받은 것과, 췌장염으로 인한 인슐린분비 저하로 인해 혈당이 높아졌으나, [휴물린 R주 1000IU/10ML/V] 지속적으로 투여하여 혈당 감소하였고 10/12에 D/C 하자 혈당이 다시 증가한 것으로 보인다.2. 일반적 외모-168cm에 67kg으로 BMI 23.74으로 과체중이다. 사정첫날(10/10)에는 복부팽만감이 있었으나 조금 완화된 모습을 보였다.3 .각 계통별-chest pain(+)-cyanosis : (-)-Review of system : General weakness(+)-의식상태 : confuse, drowsyⅣ. 진단검사(임상병리검사 및 특수검사)항 목10/910/1010/1110/1210/13단위정 상 치RBC Count(PB)RBC count4.925.194.24.24.3x10^{ LAND 6}/uL4.2~6.3MCV83.983.883.383.383.7fL81~96MCH30.931.030.731.230.7pg27~33MCHC36.8▲36.2▲36.3▲36.5▲36.6▲g/dL32~36Hemoglobin(Hb)15.216.11416.214.2g/dL13~17Hematocrit(Hct)41.343.545.248.242.2%39~52RDW11.611.812.012.613.4%11.5~14.5PLT count(PB)PLT count*************87x{10} ^{3}/uL140~400MPV8.99.39.59.39.2fL8.8~12PCT0.20.220.20.240.23%0.19~0.38P-LCR11.719.720.819.715.1%PDW9.69.89.99.79.6fL9.4~15.8WBC count(PB)16.72▲19.96▲13.21▲11.79▲12.15▲x{10} ^{3}/uL4~10ANC1*************5103759842/uLseg.neutrophil9동반한 췌장의 이기종-실질의 괴사는 보이지 않음->감별진단: 급성 췌장염으로 보임3. no remarkable or finding in other solid organs and bowels다른 실질기관가 창자에서도 주목할 만한 결과 없음4. no ascites or significant LN enlargement복수와 의미있는 임파선 비대 없음5. no remarkable finding in scanned lung base and bones폐 기저와 뼈에서 주목할 만한 결과 없음Impression(Conclusion)1. definite acute pancreatitis-no definite parenchymal necrosis2. probable alcoholic liver disease with severe fatty infiltration3. Otherwise no remarkable finding1. 급성 췌장염으로 진단-실질조직 괴사는 아님2. 심한지방침윤 동반한 알코올성 간질환 의심3. 다른 소견은 보이지 않음Ⅴ. 약물10/1010/1110/1210/13씨제이 0.9% 생리식염주사액1000ml√√√√대한 포도당 주사액 5% 500ml√√√√주사용 후탄 10MG√√√√대한 10% 포도당가 생리식염액 1000ml√√√√휴물린 R주 1000IU/10ML/V√√√제일티아민염산염주사 50mg√√아티반주 4MG√√√√씨제이 0.9% 생리식염주사액 100ml√√√하나염산 페치딘주 25MG/A√√√큐란주사 50MG√√√√시프록사신주 200mg/100ml√√√√데노간주 1g√√√√대한글루콘산칼슘주20ml√콤비플래스주 1000ml√√트리젤주[주사용 후탄 10mg]-효능 : 기타소화기계용제/항응고제, 항혈소판제, 섬유소용해제-부작용 : 쇼크, 아나필락시스양, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증[휴물린 R주 1000IU/10ML/V]-효능 : 인슐린요법사용, 중성 인슐린 주사액-부작용 : 저혈당[제일티아민염산염주사50mg]-효능 : 경구투여가 어려울 경우 비타민 B1 보충-부작용 목표- 궁극적 목표 : 환자는 1주일 이내에 경련이나 흥분된 행동을 나타내지 않는다.- 구체적 목표 : 환자는 1주일 이내에 v/s check시 체온과 맥박이 정상범위를 유지한다.진단적간호계획이론적근거1hr마다 v/s을 측정한다.v/s check는 중재의 기반이 된다.환자의 음주력을 사정한다.급성혼돈의 주원인이므로 원인을 파악하기 위함이다.대상자의 지남력 장애 수준을 사정한다.안전에 대한 특수요구를 파악하기 위함이다.치료적처방에 따른 약물을 투여한다.흥분된 상태를 억제시키기 위함이다.침대의 옆 난간을 올려준다.혼돈으로 인한 낙상을 예방하기 위함이다.대상자에게 현실과 주위환경에 대해 자주 알려준다.지남력을 일깨우기 위함이다.I/O check와 처방에 따른 fluid를 제공한다.영양 및 전해질 균형을 유지하기 위함이다.대상자를 조용한 1인실에 둔다불안을 완화하기 위함이다.필요시 억제대를 적용한다.혼돈으로 인해 치료적인 처치(카테터, 라인)를 제거하는 것을 예방하기 위함이다.간호중재1hr 마다 v/s을 측정하였다.-10/13일까지 고체온이 간헐적으로 있고 빈맥은 지속적으로 있음을 관찰하였다.환자의 음주력을 사정하였다.-20년 이상 depression과 insomnia로 1주일에 4~5번 술을 마신다고 함대상자의 지남력 장애 수준을 현실과 주위환경에 대해 자주 알려주었다.-자신의 이름은 알지만, 장소나 시간을 물었을 때 “여기 중국 아니야?”, (오후 7시에)“왜 이렇게 날이 밝어? 날 좋다.” 라는 말을 하는 것을 보아 장소와 시간에 대한 지남력은 없다. 그럴 때마다 “환자분, 이곳은 대한민국 국제성모 병원이에요 다음에 또 물어볼거니까 기억해 주세요”라고 말을 해 주위환경에 대해 자주 알려주었다.처방에 따른 약물을 투여하였다.- [아티반주 4MG]를 아래와 같이 투여하였다.*LZP 투여1. 환자 irritable 정도아 따라 LZP 4mg or 2mg IV 시행2. LZP 4mg IV 후 30분간 관찰 후 effect 나타나지 않으면 LZP 2mg 추가 IV한다.

의/약학| 2017.03.13| 19페이지| 3,000원| 조회(2,017)

성인간호학 case study, Alcoholic pancreatit, 알콜..

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[모성간호학] Benign neoplasm of ovary case study, 난소암 study A+받은자료입니다 평가A+최고예요

Case StudyⅠ. 대상자 자료수집1) 간호력(1) 일반적 사정· 이름 : 허 O O · 나이 : 65Y· 진단명 : Benign neoplasm of ovary, unspecified side· 수술명 : LAR(low anterior resection)/ileostomy· 입원일 : 2015년 06월 01일· 입원경로 : 도보· 직업 : 주부 · 교육정도 : 중졸 · 종교 : 불교· 결혼 상태 : 유 · 결혼기간 : 42년· 가족형태· 남편· 나이 : 68Y · 직업 : 자영업 · 교육정도 : 중졸· 종교 : 불교 · 부부간 친밀도 : 좋음 · 생활정도 : 중(2) 월경력 (Mensturual History)· 초경 연령(Menarche) : 15세· 폐경 : 53세· 산과력(Parity) : 2-0-2(0/2)-2(1/1)(3) 건강력 (Health History)· 주호소(Chief Complaint) : for baseline study· 입원동기 (Chief Complaint) : 동인병원에서 건강검진(CT,sono) 받다가 OBY적으로 혹이있다고 들어서 자세한 검사위해 입원함· 현병력 (Present Illness) : 복부종괴 및 CA125 상승으로 local에서 전원된 환자로, baseline study 및 수술적 치료 위해 입원함(4) 과거병력 (Past Health History)①내과 질환 유무 : 4-5년전 HTN으로 혈압약 1T QD②수술경험 : 무③사고 및 상해 경험 : 무④임신 및 출산에 영향을 미치는 질병력 : HTN⑤알러지 : 무(5) 가족력· 부(父)-위암 / 모(母)-췌장암 / 남동생-전립선암(6) 질병과 관련된 사회심리적 정보① 건강관리 양상 - 특별한 사항 없음② 신체상 - 자신의 질병에 대해서 잘 알고 있지 못함③ 배우자와의 관계 - 친밀감, 의사소통 좋음2) 건강검진(1) 신체사정 (Physical examination)· 체중 : 입원 시 - 50.8Kg · 신장 : 153.3cm ·BMI : 21.6(정상체중)OLONSCOPY결과 : 외부관찰(치핵, 치루등의 소견은 관찰되지 않음)직장수지검사(항문괄약근의 긴장도는 정상적임)내시경 소견(말단회장 및 충수돌기 입구까지 관찰하였으며, 하부 직장에서 내시경을 반절하여 관찰하였을 때 경한 혈관확장 소견 관찰됨)· 2015/06/02 - DUODENOFIBERSCOPY결과 : STOMACH(전정부와 체부에 경도의 위축성 점막 변화가 관찰됨 중체부 대만에 Spleen에 의한 Extrinsic compression으로 추정되는 Mass 관찰됨)DUODENUM(구부에 2cm크기의 pulsatile mass 관찰되나 extrinsic compression으로 추정됨)(4) 최종 진단명· Left Ovarian Serous cancer(오른쪽 난소 장액성 암)3) 치료계획과 치료방법수술명LAR/ileostomy수술과정환자를 전신마취 시행 후 lithotomy 자세를 취하고 수술부위 소독과 drape을 시행하였다. low-midline으로 개복 후 간, 위, 소장, 대장 등 전체 복강 내 장기를 관찰하였다. Omentectomy는 stomach측에서 시행하였고, 결장(하행결장)을 후복막에서 박리하였으며, 직장을 골반강 내에서UR까지 박리하였다. 직장박리시 autonmic nerve는(both)를 보존하였다. 결장박리 후 IMA는 low level에서 결찰 후 절제하였으며, 같은 level에서 vein을 결찰 후 절제하였다.?장절제장은 sigmoid colon사이를 절제하였다.?PouchPouch는 만들지 않았다.?Anastomosisend to end형태로(sigmoid colon)과(AV 5cm)간 anastomosis를 시행하였다.?기타Diverting ileostomy를 시행하였고, incidental appendectomy를 시행하였다. Drain(JP)을 삽입하였고, 개복창은 layer by layer로 closure하였으며 wound drain을 삽입하지 않았고, dressing을 시행하였다.① 수술명과 수술과정② 사용 약물약] 1일 1～2g(역가)을 2회 분할 정맥 또는 점적 정맥주사[부작용] 어지러움, 발진, 두드러기, 홍반, 발열, 간염, 간기능 장애, 황달, 구역, 구토, 설사, 식욕부진 등의 증상8) Flagyl [500mg/100ml][효능·효과] 혐기성균 감염증, 혐기성균 감염의 예방[용법] 500 mg(100 mL)을 8시간마다 정맥주사[부작용] 상복부통, 구역, 구토, 두통, 경련, 어지러움9) Amodipine [5gm][효능·효과] 고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄 (안정형 협심증) 또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축(이형 협심증)에 의한 심근성 허혈증[용법] 암로디핀으로서 1일 1회 5mg을 경구투여하며 환자의 반응에 따라 1일 최고 10mg 까지 증량할 수 있다.[부작용] AST, ALT, ALP, LDH상승, 어지러움, 심계항진, 빈맥, 혈압강하, 부종, 구역, 구토, 심와부통, 설사, 묽은변, 변비, 홍조, 홍반 등10) Ca. gluconate 10% [20ml][효능·효과] 저칼슘혈증에 의한 테타니, 두드러기, 고칼륨혈증, 마그네슘 중독[용법] 글루콘산칼슘으로서 0.4∼2 g을 분당 0.68∼1.36mEq의 속도로 정맥주사한다.[부작용] 식욕부진, 구역 및 구토, 변비, 위통, 고칼슘혈증11) Lasix [20mg/2ml][효능·효과] 고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 급성폐부종[용법] 성인 1일 1회 20-40㎎을 정맥 또는 근육에 주사[부작용] 저나트륨혈증, 저혈압, 가려움, 두드러기, 발진, 아낙필락시스 반응, 감각이상, 근육경련, 구갈, 구역, 구토, 설사 등12) Albumin 20% [10ml][효능·효과] 알부민의 상실(화상, 신증후군 등) 및 알부민 합성저하(간경변증 등) 에 의한 저알부민혈증, 출혈성 쇽[용법] 사람혈청알부민으로서 25g~75g에 해당하는 양(20%로서 125~375mL)을 분당 2～4mL의 속도로 천천히 정맥 또는 점적 정맥주사[부작용] 발열, 안면홍조, 두드러기, 쇽, 호가 2점 이하로 떨어진다.수술 후 통증부위의 통증이 사라졌다고 한다.- 구체적 목표 : 움직임에 있어 불편감이 많이 감소되었다고 말한다.간호계획간호계획이론적근거1. 통증(NRS) 및 불편감 정도를 사정한다.통증의 위치, 양상에 대하여 파악 할 수 있으며, 중재 계획의 기반이 된다.2. 자가 통증조절장치(PCA) 개방성을 6시간마다 사정한다.3. 환자에게 자가 통증조절장치(PCA)의 사용방법과 부작용을 교육한다.환자가 자가 통증조절장치를 사용함으로써 통증을 조절, 완화 시킬 수 있다.4. 환자와 보호자에게 통증의 원인과 치료법에 대한 정보를 제공한다.통증에 대한 내성을 증가시키고 불안을 감소시키기 위함이다.5. 통증호소 시 진통제를 투여한다.(Toraren [75mg/2ml])대상자가 견디지 못하는 통증을 호소할 시 진통제를 사용함으로써 통증을 완화시킬 수 있다.6. 통증이 지속되거나 이상이 생길 시 알릴 것을 교육한다.통증을 무조건 참는 것은 좋지 않다.7. Toraren의 작용과 부작용을 설명하고 진통제가 처방되었음을 교육한다.불안을 감소시키기 위함이다.8. 피로예방을 위해 적당한 휴식을 격려한다.적당한 휴식을 통해 심리적인 안정을 취하는데 도움이 된다.간호중재날짜간호수행6/5수술 직후 : 환자에게 수술부위가 통증이 있을 수 있음을 설명하고, 자가통증조절장치를 통해 아플 때마다 참지 말고 누르라고 교육했으며, 자주 누를 시에는 어지러움 같은 부작용이 있다고 설명하였다.21:00 : 자가 통증조절장치의 개방성을 확인하였다.23:00 : 통증을 계속 호소하여 진통제(Toraren, IM, 1A)를 투여하였고 부종,간염 같은 부작용을 설명하였다.6/68:00 : 통증 및 불편감을 사정하였다 (부위 : OP site, NRS : 5점, 쑤심, 지속적), 자가 통증조절장치의 개방성을 확인하였다.12:00 : 통증이 지속되거나 이상이 생길 시 알릴 것을 교육하였다.14:00 : 자가 통증조절장치의 개방성을 확인하였다. 적당한 휴식을 취하여심리적인 안정을 취할 것을 격려에 대해 자신의 감정을 잘 표현 할 수 있도록 격려한다.환자의 감정을 파악하여 설득 할 수있다.2. 환자가 소변주머니를 아래쪽에 위치하도록 교육한다.소변주머니가 높게 있으면 소변이 역류하고, 감염될 수 있다.3. 환자가 장루주머니를 제대로 유지 할 수 있도록 교육한다.변이 새어나오면서 감염이 될 수 있다.4. 환자 및 보호자에게 질병에 대해서 교육한다.불안을 감소시키고, 치료적 처치를 효율적으로 이행할 수 있는 기반이 된다.5. 환자의 행동변화를 강화하기 위한 계획을 세운다.6. 환자가 치료이행에 있어서 긍정적으로 생각 할 수 있도록 교육한다.간호중재날짜간호수행6/5수술 직후 : 환자에게 수술 후 소변주머니와 장루를 가지고 있음을 설명하였고, 제대로 이행을 안 할 시 감염의 위험이 있다고 교육하였다.18:00 : 보호자에게 소변과 대변이 찼을시 알리기를 교육했으며, 환자가 불편하더라도 잘 이행하도록 옆에서 지켜봐주고 유지해주도록 교육하였다.6/614:00 : 환자가 소변주머니를 침상에 올려놓아 역류와 감염의 위험성이 있다고 교육하였다.21:00 : 장루주머니에서 변이 새어나와 장루 care 다시 하였고, 유지 잘 하도록 교육하였다.평가-6/8일 환자가 “불편해도 어쩌겠어 계속 해야지 이젠 적응됬어”라고 말함#4. 병원환경의 부적응과 관련된 수면장애간호진단# 병원환경의 부적응과 관련된 수면장애간호 사정객관적 자료POD간호내용수술직후수술 후8시간6/6POD 1수면잠이 잘 안옴잠이 잘 안옴잠이 잘 안옴-차트기록수술직후수술 후 8시간6/6POD 1점수5점4점5점양상쑤심당기는듯함쑤심빈도지속적자주지속적주관적 자료-“밤에 잠을 못자겠어요...”-“아파서 잘 수가 있어야지”-“제가 워낙 소리에 민감해서..”간호 목표- 궁극적 목표 : 정상적인 수면양상을 나타낸다.- 구체적 목표 : 밤 동안 숙면을 취했다고 말을 한다.간호계획간호계획이론적근거1. 수면양상과 정서상태를 사정한다.2. 간호 수행 시 대상자의 불편감을 최대한으로 고려하여 수행한다.3. 활동량의 증가를 유도한다.낮 고

의/약학| 2016.03.20| 13페이지| 2,500원| 조회(272)

모성간호학, Benign neoplasm of o, 난소암 study

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[모성간호학] Pyometra case study 자궁축농증 case study A+받은자료입니다

Case StudyⅠ. 대상자 자료수집1) 간호력(1) 일반적 사정· 이름 : 유 O O · 나이 : 76Y· 진단명 : Pyometra(자궁축농증)· 입원일 : 2015년 02월 22일· 입원방법 : 도보 · 입원경로 : 외래· 직업 : 무직 · 교육정도 : 무학 · 종교 : 불교· 결혼 상태 : 사별· 가족형태(2) 월경력 (Mensturual History)· 초경 연령(Menarche) : 16세· 폐경 : 56세· 산과력(Parity) : 3-0-1-3(3) 건강력 (Health History)· 주호소(Chief Complaint) : "vaginal bleeding"· 입원동기 (Chief Complaint) : 상기 76세 여환, 기저질환 HTN, Lt Cortical infarction Hx. 있어 medication 중인 환자로 지속적으로 vaginal bleeding 있어 신경과 입원 중 본과 협진 의뢰 되었던 바 있었으며 당시 IUD 제거 후 경과 관찰하였으나 vaginal bleeding 지속되어 본과외래 진료 후 pyometra 소견있어 입원함(4) 과거병력 (Past Health History)①내과 질환 유무 : 유 - 고혈압(2013), 뇌졸중②수술경험 : 유 - Rt. TKRA OP(2013-인하대병원)③투약상태 : 유 - HBP med④임신 및 출산에 영향을 미치는 질병력 : 고혈압,⑤알러지 : 무⑥사고 및 상해 경험 : 무(5) 가족력· 무(6) 질병과 관련된 사회심리적 정보① 건강관리 양상 - 특별한 사항 없음② 신체상 - 자신의 질병에 대해서 잘 알고 있지 못함③ 배우자와의 관계 - 사별 (생전 : 좋았음)2) 건강검진(1) 신체사정 (Physical examination)· 체중 : 입원 시 - 44.2Kg · 신장 : 136cm ·BMI : 23.9(과체중)· 활력징후 : 140/80mmHg - 72회/min - 20회/min - 36.6℃-신경계· 의식 : 정상 · 마비 : 정상· 시력 : 정상 · 청력 : 비정상 mmol/L136~145K(Potassium)4.04.3mmol/L3.5~5.1CI(Chloride)102106mmol/L101~109Glucose(Fasting)8488mg/dL75~115CRP(정량)0.92mg/dL0~5aPTT30.0sec19.4~33.2P.T(Prothronibin Time)P.T(sec)11.9sec10.4~12.9I.N.R1.000.87~1.11P.T(%)99.8%80.3~122.4· 일반화학검사-Protein(T), Albumin : 2/22일 입원 시 정상수치에 있었으나, 2/29일 체중이 44.2kg에서 3/3일 43.8kg으로 감소되고 식욕이 없고 밥을 먹기 싫다며 식사의 대부분을 남기신 것으로 보아 영양부족에 의해 수치가 낮아진 것으로 보임· 요검사항 목02/29단위정 상 치Routine Urine AnalysisColorYELLOWTurbidityL. TRBWBC2+NegSG1.0211.01~1.025pH65~8proteinTRNegGlucoseNEGNegKetoneNEGNegNitriteNEGNegBillirubinNEGNegBlood4+NegUrobilinogenNEGNegUrine Sediment ExaminationMicro. WBC5-9/HPF0-1Micro. RBCMany/HPF1-4Epithelial cell10-19/HPFUrine BacteriaMany-protein : 소변에서 단백질이 나온것을 보아 감염이 의심된다.-Turbidity : 소변의 혼탁함 정도가 혼탁하다는 것으로 보아 감염이 의심된다.-WBC, Micro WBC : 각각 2+, 5-9로 감염이 의심된다.-Blood, Micro RBC : 각각 4+, Many로 출혈에 의한 것으로 생각된다.-Urine Bacteria : Many로 감염이 의심된다.(3)건강양상① 건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행 : 식이섭취를 할 때 대부분 남기는 모습을 관찰함치료이행의 정도 : 적극적? 소극적?-약을 잘 먹지 않으며, 사정전MCG[효능·효과] 위·십이지장 궤양, 위·십이지장궤양의 예방[용법] 1회 1정 (미소프로스톨로서 1회 200㎍)씩 1일 4회 4-8주간 식사시 및 취침시에 경구투여한다.[부작용] 쇽, 설사, 복통, 구역, 식욕부진, 드물게 단백뇨, 때때로 반점, 두드러기5) 지노프로 질정[효능·효과] 폐경기후의 질 세균총의 정상화[용법] 취침 전에 1～2정을 질내로 깊숙이 삽입한다. 치료는 6～12일간 하며 월경 중에는 치료를 중지하였다가 월경이 끝난 후 재개한다.[부작용] 때때로 작열감, 드물게 가려윰 및 발적#1혈액손실과 관련된 피로(2/29~3/2)#2오른쪽 사지근력저하와 관련된 낙상위험성(2/29~3/3)#3식이섭취 감소와 관련된 영양불균형(2/29~3/3)#4지식부족과 관련된 치료요법의 비효율적 이행(2/29~3/3)#5병원환경의 부적응과 관련된 수면장애(2/29~3/3)#6자궁의 고름과 관련된 고체온위험성(3/2~3/3)II. 간호진단#1. 혈액손실과 관련된 피로(2/29~3/2)간호진단# 혈액손실과 관련된 피로간호 사정객관적 자료항 목02/22(입원시)02/29정 상 치RBC Count(PB)RBC count3.58▼3.64▼3.8~5Hemoglobin(Hb)10.5▼10.5▼12~15Hematocrit(Hct)31.2▼32.2▼35~45MPV8.8▼8.4▼9.1~11.9PDW8.7▼7.9▼9.3~15.1-혈액검사lab결과 출혈이 의심된다.-요검사항 목02/29단위정 상 치Routine Urine AnalysisBlood4+NegUrine Sediment ExaminationMicro. RBCMany/HPF1-4lab결과 출혈이 의심된다.-피로하다고 하시며 모든게 귀찮다고 침상에만 누워있는 모습을 관찰함주관적 자료-“다 귀찮아”-“계속 패드에 조금씩 묻어나와요”간호 목표- 궁극적 목표 : 출혈이 감소하고 활동성있는 모습을 보인다.- 구체적 목표 : 환자가 수시로 병동 내를 돌아다니는 모습을 보인다.간호계획간호계획이론적근거출혈의 정도를 사정한다.출혈의 정도를 사정험성에 대해 설명하고 꼭 siderail을 올리도록 교육하였다. 알았다 함)-SN18:00 : 낙상예방을 위한 간호를 제공하였다.(환자의 침상에 side rail이 올려져있는지 확인하였다. 올려져 있음)-SN20:00 : 보호자분에게 항상 상주하기를 교육하였다.-RN23:00 : 낙상위험도 평가를 주기적으로 시행하였다.(낙상고위험군)-RN3/215:00 : 주변의 낙상위험 요인을 파악했다.(환자분이 보호자분 없이 화장실을 가고계셔서 옆에서 부축해 드렸다.)-SN17:00 : vital sing을 하러 갔을 때 안계셔 휴게실을 가보니 보호자분과 TV시청을 하고 계셨다.(보호자 상주하였음을 확인함)-SN23:00 : 낙상위험도 평가를 주기적으로 시행하였다.(낙상고위험군)-RN3/310:00 : 환자가 화장실을 갈 때 보호자분이 같이 따라가는 모습을 보았다.(보호자가 상주하였음을 확인함)-SN13:00 : 낙상예방을 위한 간호를 제공하였다.(환자의 침상에 side rail이 올려져있는지 확인하였다. 올려져 있음)-SN15:00 : 낙상예방을 위한 간호를 제공하였다.(환자의 침상에 낙상고위험군 이라는 표시가 되어있는지를 확인하였다. 표시되어 있음)-SN평가-2/29~3/3일까지 보호자에게 항상 동행하기를 교육함으로서 상주하는 모습을 자주 보았지만, 상기 환자는 Rt. side weakness로 쓰러져 입원한 과거력이 있으며, 76세로 70세 이상이므로 낙상 고위험군에 속하기 때문에 지속적인 중재가 필요하다.#3. 식이섭취 감소와 관련된 영양불균형(2/29~3/3)간호진단# 식이섭취 감소와 관련된 영양불균형간호 사정객관적 자료-식사시 밥을 다 먹지 않고 절반이상을 남기는 모습을 관찰함-병원밥 대신 다른 음식을 먹는 것을 관찰함항 목2/22(입원시)02/29단위정 상 치Protein(T)6.96.2▼g/dl6.7~8.4Albumin3.83.5▼g/dl3.8~5.1-2/22일 입원 시 정상수치에 있었으나, 2/29일 낮아진 것으로 보아 영양부족에 의해 수치가 낮아진 것으로다.사정은 사실들을 수집하는 단계로, 환자를 파악한 뒤 적절한 교육을 할 수 있다.환자 및 보호자에게 질병에 대해서 교육한다.불안을 감소시키고, 치료적 처치를 효율적으로 이행할 수 있는 기반이 된다.환자의 행동변화를 강화하기 위한 계획을 세운다.환자가 치료이행에 있어서 긍정적으로 생각 할 수 있도록 교육한다.간호중재날짜간호수행2/2914:00 : 환자의 학습능력과 필요한 정보를 사정하였다.(차트 : 환자의 학력은 무학으로 글을 읽고쓰는데 어려움이 있다. 현재 우측 청력이 잘 안 들리시며, 듣는데 어려움이 있다. 종교는 불교로 치료수행에 있어 금기시 되는행위는 없다.)-SN19:00 : 보호자에게 환자가 약을 잘 먹도록 옆에서 지켜봐 달라고 교육하였다.(알았다 함)-SN21:00 : 환자가 현재 복용하고 있는 약(알소벤정, 씨제이셀벡스캅셀, 프레미나정)을 복용할 시 옆에서 먹는 모습을 지켜보았다.-SN3/220:00 : 환자 및 보호자에게 수술을 하지 않는 대신에 항생제를 먹는 것이기 때문에 약을 먹어야 함을 강조하였다.-RN21:00 : 환자가 현재 복용하고 있는 약(알소벤정, 씨제이셀벡스캅셀, 프레미나정)을 복용할 시 옆에서 먹는 모습을 지켜보았다.-SN3/310:00 : 보호자에게 환자가 약을 이제 잘 챙겨 드시냐는 질문에 이제 제때 잘먹고 곧 퇴원한다고 하셨다.-SN14:00 : 퇴원 후에도 지속적인 약 복용을 하도록 교육하였다.-RN평가-2/29, 3/2일 약을 잘 드시지 않는 모습을 보였으나 약 먹는 모습을 끝까지 지켜보고보호자에게 항상 챙겨주기를 권함을 교육함으로서, 3/3일에는 지켜보지 않아도 약을드시는 모습을 관찰하였다.#5. 병원환경의 부적응과 관련된 수면장애(2/29~3/3)간호진단# 병원환경의 부적응과 관련된 수면장애간호 사정객관적 자료날짜간호내용2/293/23/3수면잠이 잘 안옴잠이 잘 안옴양호한 수면양상-차트기록주관적 자료-보호자 “어머니가 너무 잠을 못 자는거 같아요.”-“병원이 불편해서 잠도 잘 안오고.. 빨리 퇴원하고 싶어요.”간호

의/약학| 2016.03.20| 14페이지| 2,500원| 조회(431)

모성간호학, Pyometra case study, 자궁축농증 case stu..

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