RSV 케이스스터디학번 :이름 :실습기간:목차1. 간호사정(면담력)2. 진단검사3. 약물력4. 간호진단5. 간호과정6. 출처간호사정 면담력면담일시면담자엄마+대상자주보호자엄마1) 일반적 간호사정일반적사항성별남생년월일/나이23m 18d주소거주형태키88.6(상위90%)몸무게13.5kg(상위75%)과거력출생력출생장소병원분만형태정상질분만출생 시산모건강상태건강신생아 상태3.25kg 건강수유상태모유식이종류소아밥 3회/day질병력X입원 및 수술력HD(2) 11/21과거력6개월 전 열성 경련 event자주 이용하는 의료기관동네 소아과 병원특이반응태열/습진/천식(-/-/-)알러지없음현병력진단# RSV (6/6)주호소Febrile convulsion 열성경련 11/20 6:50-간헐적6/3일 밤부터 열/콧물/가래/그렁거림 +/+/+/+ 11/19 저녁 ~ 계속ER 격리실 입실 시 GTC type seizure전신성 강직 간대성발작1분 지속eye deviation (+) 양눈 편차 있음발병일시6/3 저녁발병요인고열로 인한 열성경련발병부위사지빈도/형태간헐적/1분 내완화요인해열제악화요인열이 심할 때 나타남입원 시의식Alert입원경로도보중증도사정#위생(3) #영양(2) #배설(1) #운동(1) #교육 및 자문(1) #정서적 지지(2)#의사소통(1) #자료 및 검사 (2) #투약(2) #측정 및 관찰(2)#부서간 조정(1) #퇴원 및 전동관리(1)20점예방접종력시기에 맞게 접종함현약물력#집에서 해열제 10am 부루펜 복용 #병원 처방 이행중2) 간호력① 건강지각 건강관리 양상Q. 병이 일어나게 된 날 특별한 사건이 있었나요?#병이 발병한 6월 3일 저녁 낮잠을 자지 않았습니다.#병이 발병한 날, 밥을 잘 안먹었어요Q.:0036.722:0038.211/22(화)1:00375:001182837.19:0037.810:00발열로 해열제 PRN 투약 및 Anti 크라목신 시작38.511:003813:0011037.1여가/놀이 활동목욕주 2-3회 마지막 11/19일놀이장난감 낚시놀이/ 거품을 이용한 촉감놀이/비디오 시청즐겨하는 놀이낚시놀이즐겨하는 장난감물고기 장난감주 생활지집활동정도씩씩하다/기분좋음자가간호능력손씻기/이닦기/옷입기/목욕하기/대소변가리기/식사(-/-/-/-/-)수면/휴식 상태취침시간22:00깨는시간7:30장소안방낮잠시간13:00(1시간 30분 정도)수면습관엄마랑 같이잔다.장애 및 특이이상없음③ 영앙조절 배설 양상영양과 조절현재식이양상#소아밥 아침/점심/저녁#1~2숟갈섭취하고 대부분 우유먹음현재식욕상태보통이다.평소식습관#좋아하는 음식:매추리알 #싫어하는 음식:과일, 채소#식사습관 : 밥먹기 싫으면 우유를 찾는다.수분전해질 상태#고열로 인한 땀흘림 #대소변 상태 이상 없음#피부탄력성:good #점막상태:moist #체중변화 없음조절과 관련된문제양상#피부:땀흘린 직후라 약간 차가움#치아상태:이상없음배설양상배설방법기저귀배설 횟수/양(오줌포함)5번이상>감소양상배설양상설사없이 잘 본다.④ 심리상태 및 양상인지/지각 양상어린이의반응# 병동생활에 심심해 보인다. by SN# 놀아주거나 말을 걸면 좋아한다. by SN# 안녕에 손을 흔들어준다. by SN부모의반응# 옆bed 보호자를 신경쓰는 모습 by SN# 학생 V/S 체크에 매우 협조적임 by SN# 첫째라 걱정이 많으심 by SN어린이가 경험한 어려운 사건# " 약을 먹는걸 힘들어해요 "#" 주사에는 꽤 협조적이에요"어린이의 질병에 대한 부모의 지식정도# 열요법 中 냉요법에 관심 多# 질병 전염경로 잘 모름 # 치료약물에 대한 이해 O의사소통상태# 매우 협조적 : 질문이 있다고 말씀드리니, 남편분과 통화를 종료한 후 면담에 협조적으로 임해주심# 아이:비디오를 바꾸느라 약간 산만함자아지각/자아개념 양상어린이의 자아개념 발달정도# 호 스트레스현재 없음가족 내 문제 해결방법대화/통화가족 내 문제가 있을 때 의논대상남편가족 내 의사결정자부/모2. 진단검사미생물검사요분석결과Lipase(~67.0)respiratory syncytial viruspositive이상없음7.1Abdomen supine# Bowel gas pattern normal # 특이점 없음Chest AP# there is probably no active lung lesion # Medicational shadow is not remarkableCBC검사항목참고치결과WBC4-1013.89 ▲RBC4-64.72Hb12.5-18.012.8Hct38.0-54.038Platelet150-450275Seg-neutrophils50-7563.2Monocytes2-910.5 ▲Eosinophils1-50.4 ▼MCV82-9780.4 ▼MCH32-3627일반화학 검사Glucose70-100138 ▲Urea Nitrogen0-2015Creatitnine0.61-1.20.35 ▼Total protein6.6-8.36.4 ▼Sodium136-145134 ▼Total bilirubin0.3-1.20.23 ▼Alkaine Phosphate60-300302 ▲LDH140-271314 ▲Total Cholestrol70-200220 ▲3. 약물력HD 1약물명효능1회 용량1일 횟수경로용법5% 포도당가 칼륨 나트륨 주 60cc/hr에너지 및 전해질 보급500ml3회IV drop계속 유지중시네츄라시럽 1ml거담제1ml#3PO아/점/저 식후코미시럽부비동염에 의한 비충혈(코막힘)의 일시적 완화1ml#3PO아/점/저 식후멕시부펜시럽 12mg/ml해열제60mg/5ml4POq6열 나기 전 q6로 routine 투약한다.PRN 처방아티반정신신체장애에서의 불안·긴장·우울의 완화 > seizure 대비 약물D/E/N케토락해열/진통/소염제 > 고열 대비D/E/NHD 2약물명효능1회 용량1일 횟수경로용법코미시럽부비동염에 의한 비충혈(코막힘)의 일시적 완화1ml#3PO아/점/저IV dropping# 맥시부펜 정규투약 중단 후 네뷸라이저(벤톨린+풀미코트) #추가발열 시 안티크라목신 투약 # PRN 세토펜4. 간호진단순위간호진단1RSV에 이차적인 고체온2RSV에 이차적인 비효과적 호흡양상3병동생활과 관련된 비효과적 대처선정근거1) Maslow의 욕구이론에 따라 생명과 직결되는 간호문제를 우선순위로 선정하였다.2) 대상자의 고체온 양상이 지속적으로 나타나고, 오르내림을 반복하기 때문에 주의 깊은 간호가 필요하다고 생각하였다.3) '비효과적 대처'는 문제를 겪고있는 옆bed가 곧 퇴원 예정이라 3순위로 선정하였다.5. 간호과정①RSV에 이차적인 고체온간호사정주관적자료# '아이가 열이 나는 것 같아요' by mom# '아이가 밤새 땀을 많이 흘렸어요' by mom객관적자료#HD1 V/S 16시 37.5 (맥시부펜中)#HD1 0시 38.2 > 1시 37#HD1 9시 37.8도 > 10시 38.5도# 추가발열로 세토펜현탁액 + Anti 크라목신 ⓢ간호목표단기목표# 대상자는 1시간 내게 열이 37.5 도 이하를 보인다.장기목표# 대상자는 퇴원 전까지 멕시부펜 정규처방 없이 체온 37.5도 ▼을 유지한다.순위간호계획이론적근거수행1대상자의 열을 q1으로 사정한다.주기적인 체온사정 시 대상자의 체온상승/저하 양상 및 약물의 효과를 알 수 있다.#대상자의 고막체온을 q1으로 사정하였다. #체온이 1시간 전보다 1도 떨어진 것을 확인하였다.2대상자 고체온 시 의료진에게 알리도록 부모님께 교육한다.의료진에게 빠른 Noti는 질병 악화를 예방할 수 있다.# 아이가 열이 있을 시 바로 간호사에게 말해달라고 교육하였다.337.5▲시 세토펜 현탁액을 처방에 따라 투약한다.세토펜 현탁액의 효능 : 감기로 인한 발열 및 동통(통증), 두통, 신경통, 근육통# 38.0 을 확인하고 세토펜현탁액을 PRN으로 투약하였다.4맥시부팬시럽을 q6로 루틴복용한다.맥시부팬시럽의 효능 : 급성 상기도 감염으로 인한 발열시 해열# 맥시스팬시럽을 q6로 루틴투약하였다.5대상자의 이마에 sound# RSV positive # regular 한 기침간호목표단기목표# 4일 내에 wheezing 없는 호흡양상을 보인다.장기목표# 대상자는 2주 내에 regular한 기침을 하지 않는다.순위간호계획이론적근거수행1대상자의 호흡양상을 q4로 사정한다.주기적은 호흡사정을 통해 대상자의 호흡양상을 파악할 수 있다.# 대상자의 호흡 사정 시 wheezing sound를 청진하였다.2시네츄라 시럽을 처방에 맞게 투약한다.시네츄라시럽의 적응증 : 기침, 가래 : 급성 상기도 감염, 만성 염증성 기관지염# 시네츄라시럽을 5right에 맞게 투약하였다. # 시네츄라시럽의 적응증에 대해 부모님께 교육하였다.3병동생활 내 호흡양상을 증진시킬 수 있는 방법에 대해 교육한다.# 적절한 수분섭취는 RSV 증상 호전에 효과를 보인다.# 부모님께 적절한 수분섭취의 중요성에 대해 교육하였다. # 부모님께 알맞은 nebulizer착용방법에 대해 교육하였다.간호평가# 4일 후 호흡측정 시 wheezing sound가 청진되지 않는가?# 부모님는 2주 후 외래에서 '아이가 이제 기침을 하지 않아요' 라고 말하는가?③병동생활과 관련된 비효과적 대처간호사정주관적자료저도 애를 어떻게 할 수가 없어요' by mom ' 저희 애한테 옮는거 아니에요?' by 옆bed '병실 바꿔야 하는거 아니에요" by 옆베드객관적자료#옆 bed 아기 생후 50일 첫아이# regular한 기침# 옆bed 어머님 예민한 모습 by UM&SN# '어쩔수 없으니 주의하는 척이라도 해주세요' by UM# 엄마의 불안을 호소하는 통화 by SN간호목표단기목표# 대상자(부모)는 1일 내, 효과적인 complain 대처방법을 수행한다# 대상자(부모)는 2일 내, 옆 bed의 불평이 줄어들었다고 말한다.순위간호계획이론적 근거수행1보호자에게 효과적인 컴플레인 대처방법에 대해 교육한다.# 대상자에 대한 적극적인 대응은 환자의 불안을 감소시켜 적절한 반응을 기대할 수 있다.# 보호자에게 아이 소란 시 '조용히 해야지' 정도만 말해달
노인간호학 개론#노인의 정의:세계적으로 통상 65세 이상을 노인으로 규정#노인의 분류Young old65세-74세Middle old75-84세Oldest old85세 이상Centenarian100세 이상#노화:생애주기과정에서의 가장 마지막 단계#Korean Older Adults평균수명여성 86.6세 남 80.6세독거노인여자 27.4% 남 9.7%but, 장기요양시설보다 자기집 거주 선호배우자배우자가 없는 노인 32%황혼이혼황혼이혼 비율이 늘고 있다.경제활동단순노무 종사자 49%#노인간호 관련 용어Aging(노화)유기체가 정상적인 환경 속에 살아가며 자연히 일어나는 변화Senescence(노쇠)신체적인 쇠퇴, 허약, 무기력 등을 지칭하며 모든 동물에게 있는 보편성Ageism노인에 대한 부정적인 사회적 편견Gerontology노특징노년기에도 새로운 역할과 인간관계가 필요함.③ Continuity theory 지속이론정의성인이 되면서 평생 구성하게 되는 특수한 성격이 개인의 성격의 일부분이 된다는 이론.특징노인은 바뀌지 않는다. 바귄다면 오래된 방법과 새로운 요구간의 갈등으로 오래된 방법을 억제하기 때문이다.④ Social exchange theory 사회교환이론정의상호작용에 의해 이익이 생긴다고 생각되는 한, 상호작용이 계속 일어난다는 이론.특징건강과수입이 가장 핵심이다.힘의 원천이 더 이상 유지되지 못하면 노인은 젊은이에게 타협할 수밖에 없다.⑤ Developmental theory 성장발달이론1) Erikson의 이론#발달과업:노년기 자아통합감, 노년기 절망감을 이해해야 한다.2) Havighurst 이론#발달과업:건강 쇠퇴에 적응, 수입감소에 적응, 배우자 사별에 적응, 동년배와 애착형성, 새로운 사회적 역할에 적응#노인의 주거환경평온한곳, 주거비용이 부담스럽지 않은 곳, 교통편리, 병원에서 가깝, 교회가 가깝♥노화이론:환경적 관점Perlman(1954)노화는 환경 스트레스와 생리적 더항에 대한 적응의 결과이다.Selye(1970)노화는 스트레스의 반복적 노출된 결과 생기는 화학적 상해의 결과Lawton(1982)노인의 행동은 신체적 건강, 감각, 지각능력, 운동능력, 인지능력 상호작용의 결과이다.♥노인간호사의 역할 > 현장실무자의 역할이 중요하다!!①교육자 ②상담자 ③간호제공자 ④관리자 ⑤옹호자♥성공 노화의 정의 > 편안함이 가장 중요!!각각의 기능을 구분하기 보다, 본인 신체기능이 사회적 생활을 간으케 하는지 여부로 구분한다.상대적 자기 개념에 근거한다.노화에 따른 신체변화[심혈관계 변화]*노인 연령 집단의 주요 사망원인-HTN 기준: SBP 140mmHg이상, DBP 90mmHg이상-수축기 혈압이 특징적으로 높다 > 맥압▲-정상 노화에 따른 변화+유전+생활양식>>심혈관 질환+주요질환고혈압, 심부정맥, 울혈성 심부전증, stroke, 동맥경화증, 관상동맥 질환목표삶의 질 증과성노화에 따른 심리적 변화#노화의 심리적 측면노화에 따른 심리적 특징심리적측면노인도 다른 연령과 동일한 감정을 경험신체능력 감퇴 등으로 적응력이 떨어지나 노하우를 가지고 있다.발달과업:통합성★자아통합감자신의 인생을 긍정적으로 평가성숙과 평온자아통합감 형성 X과거에 대한 후회비현실적 목표 설정죽음에 대한 지나친 공포와 절망감LifeExpectTotal Life Expectancy:Active Life Expectancy:심리적욕구아직도 무엇인가 할 수 있음을 보인다.자녀, 친구들과 정서적인 유대관계 지속하고 싶어한다.자신의존재 인정에 대한 욕구노화에 따른 심리적 특징환경분석가족, 친구, 이웃, 반려동물직장, 동호회, 사회단체자산관리 시스템심리적과제은퇴, 상실과 비애, 애착유지, 자존감과 자기애 문제, 죽음의 대처은퇴수입의 갑작스런 감소, 소비변화 경험※적응전략ⓐ퇴직준비>청년기부터 시작ⓑ감소된 수입에 따라 소비형태 조절ⓒ역할의 변화를 수용④퇴직을 또 다른 성장시기로 승화⑤시간활용에 대한 구체적 계획 수립★노인의 성격 특성★ 시험!!우울증증가신체적 질병, 배우자의 죽음, 경제사정 악화내향성수동성사회적 활동이 점차 감소활동방향을 내부로 돌린다.성역할변화남자노인:수동적, 위축됨여자노인:능동적, 권위적으로 변화경직성증가문제해결방법에서 옮고 그름의 판단보다 예전의 방식 여부를 고려한다.조심성증가경륜에 따른 정확성을 중요시함>조심성↑신체, 심리 기전의 쇠퇴로 조심스러워짐친근한애착오랫동안 사용해온 물건에 대한 애착 ↑친근한 사물:과거를 회상하며 마음의 안락+의존성증가신체적, 경제적 능력의 쇠퇴믿고 의지할 수 있는 사람과의 관계 집중유산을남김사후에 이 세상을 다녀갔다는 흔적 남김자신의 대를 이를 후계자를 키우려는 욕망노년기 정신건강원인일반 측정도구 보다 노인 인구 대상!삶의 다양한 요소와 연관되어 있다.심리장애적응장애, 불안장애, 강박장애, 약물남용과 중독, 건강염려증, 우울증노년기 건강염려증원인유전적 요인(가족력), 발달적 학습(아동기부터의 학습, 이차적 이득의 학습)성격적상이나 환각극심한 경제적 어려움자살증후그림입니다.원본 그림의 이름: CLP000068d82839.bmp원본 그림의 크기: 가로 625pixel, 세로 448pixel성공적노화의열쇠-노화에 따른 신체적 변화에 대한 대응-새로운 역할과 활동에 대한 에너지 재충전-자기 인생의 수용-평화로운 죽음에 대한 성찰 및 준비노인 건강 평가 CGA■CGA의 이해노인질병의 특성-만성적 완전치유> 활동장애 영향요인영양상태 평가영양상태어제 먹은 음식/물, 식욕정도, 치아상태,최근 체중변화, 표준화된 평가도구 사용영양문제현재 가지고 있는 영양관련 문제:구내염, 연하곤란 ,인후염, 우심구토대사문제현재 가지고 잇는 대사관련 문제:갑상선 질환, 당뇨, 대시질환CGA주요 전략그림입니다.원본 그림의 이름: CLP0000943c0006.bmp원본 그림의 크기: 가로 613pixel, 세로 286pixel그림입니다.원본 그림의 이름: CLP0000943c0007.bmp원본 그림의 크기: 가로 631pixel, 세로 406pixel5주차노인 만성질환 간호노인건강촉진요인신체기능의 유지, 영향/휴식/수면등 생활습관 관리가 영향을 미친다.저하요인-은퇴이후 경제적 빈곤 만성질환-주돌봄자의 부재 사회적 관계 감소만성질환 예방그림입니다.원본 그림의 이름: CLP000094d02851.bmp원본 그림의 크기: 가로 678pixel, 세로 439pixel■노인의 건강문제:Skin피부 소양증정의건조한 피부때문, 히스타민이 원인이다.관련요인피부습진, 약물부작용, 대상포진, 땀, 정서적 스트레스, 피곤, 의복, 빈혈 등치료①완화제②0.25%멘솔+1%hydrocortisone 바르기③심리적 스트레스 감소④고 비타민 식이섭취예방가습, 잦은 목욕 피하기(겨울_주1회)수분섭취:1500-2500cc알코올은 피부 기름기를 제거하므로 금기!Herpes Zoster정의대상포진, 급성 바이러스 감염, 재발▲증상#작열감으로 시작 > 3-4일동안 구진발진+#발진특성:부종성, 수포성, 농포성마지막에는 미란과 가피가 생긴다.#침습부위:등,증-목/턱/왼쪽 팔의 바깥쪽으로 방사된다.MI증상흉통, 오심, 발한, 허약감, 심계항진,구토, 어지러움, 호흡곤란, 소화불량흉통응급처치그림입니다.원본 그림의 이름: CLP000094d00008.bmp원본 그림의 크기: 가로 436pixel, 세로 337pixel중재#항응고요법시:ROM운동, 항색전 스타킹조기이상, 항 응고제 약물 투여#생활습관 교정:금주, 금연, 저지방식이■Respiratory SystemCOPD특징만성 폐쇄성 폐질환대표적 COPD:폐기종, 만성기관지염, 기관지 확장증위험요인고령, 흡연, 남성, 대기오염, 흡연간접노출,알레르기, 영양부족, 알코올 섭취 등증상#질환 유형에 따라 다양함:피로, 다량객담, 기침 등#진단은 환자병력+폐기능 검사가 base중재#생활습관:금연, 영양공급, 호흡재훈련#흉부물리요법#폐 위생-수부섭취, 심호흡, 효과적 기침-수액을 하루에 1-1.5L +-한번에 많은 양X > 하루종일 적은양+폐렴원인바이러스나 박테리아관련요인노화로 인한 면역체꼐 감소, 기저 만성질환, 기침반사 저하 노인, 활동장애중증입원치료 or ICU caer가 필요함예방그림입니다.원본 그림의 이름: CLP000094d00009.bmp원본 그림의 크기: 가로 586pixel, 세로 243pixel입원치료항생제(1-3주), 수분공급, 충분한 휴식 등■위장관계GERD정의위식도 역류: 내용물이 식도로 역류함결과폐 흡인이 되어폐렴이 발생할 수 있다.증상가슴앓이(매우 심함), 흉골 뒤 불편, 시고 쓴 물질이 역류되는 느낌악화요인지방, 강한 양념 음식, 알코올 섭취, 불안스트레스GERD 노인환자 교육그림입니다.원본 그림의 이름: CLP000094d0000a.bmp원본 그림의 크기: 가로 754pixel, 세로 370pixelGastric Ulcer(80% 십이지장 궤양)특징-위산과 펩신의 불균형으로 생긴 궤양-위 분비액이 쉽게 접촉되는 부분에서발생한다. ex)하부식도, 위, 십이지장원인-위액 분비에 대한 점막 저항에 장애가 있을 때-정상 방어능력이 감소되었을 때 발생중재