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자궁근종 케이스 case

여성간호학case자궁근종(myoma uteri)학교 :학번 :학과 :이름 :교수 :과목 :실습부서 :환자간호력 --------------------------------------3환자의 일반적 정보 ------------------------------- 4환자의 질병에 대한 문헌고찰 ------------------------ 4수술 전 간호 ------------------------------------ 6수술 중 간호 ------------------------------------ 9간호과정 ------------------------------------- 13수술 후 병실간호 -------------------------------- 15실습 후 소감 ----------------------------------- 16참고문헌 -------------------------------------- 17#환자 간호력1.일반정보성명: 최○○성별/나이: F/43직업: 회사원결혼 여부¤ 기혼¡미혼¡이혼¡사별¡동거¡기타혈액형: ABO B , RH +전화번호 : 없음 핸드폰번호 : 010-9161- **** 결혼나이 : 43(세)주소 :2.입원정보입원경로¤외래¡응급센터¡분만실¡전원(타병원에서 ER경유 포함)*o수술실 경유입원방법¤도보¡앉는차¡눕는차¡업히거나 안겨서¡기타발병일자2016-08-10병에 대한 인식¤유¤무입원일시 2016-08-10입원동기 상기 43세 여환은 12년 9월 타병원에서 Ut.myoma 있다는 이야기 들으시고 지켜보다 내일 OP하기 위해 본원 OPD 통해 adm.주증상 Myoma uteri가족력þ당뇨 þ고혈압친부:DM*특이사항과거력þ해당없음o성병o당뇨o심장질환o결핵o기타o고혈압o 간염o갑상선질환oHIVo천식참고사항입원력 þ자궁유착 OP (12'미즈메디병원)약þ 해당없음oPenicillinoStreptomycinoAspirinoSulfaoLidocaineoAdhesive trapo기타음식¤ 해당없음¡있음Allergy þ 해당없음최종월경일 2가 다양하고 둥근형태의 근종이 한개 또는 다발성으로 존재한다.- 조직이 치밀해 주위조직과 가성 피막(pseudocapsule)에 의해 경계가 분명하게 지어지며 주위의 자궁 근층보다 약간 돌출된 형태를 띤다.② 현미경적 소견- 방추상의 근육세포가 서로 얽혀 소용돌이 형태를 이루며 분명한 경계피막이 없다. 자궁 근층에 가끔 heparin을 포함한 mast cell 가 발견된다.(5) 증상일반적으로 증상이 없으며 25%의 환자에서 증상을 나타낸다. 증상은 근종의 크기, 위치, 수량,2차변성에 따라 다양하게 나타난다.① 이상 자궁 출혈: 월경과다, 부정자궁출혈② 통증: 만성골반통증, 성교통증③ 압박감: 방광 압박시 배뇨곤란, 빈뇨, 골반강 압박시 하복부 통증 등④ 불임: 불임의 원인, 근종으로 인한 유산 임신⑤ 합병증: 조산, 산후출혈(6) 진단① 병력 청취: 생리통이나 성교통의 유무, 불임 병력의 여부 등② 복부촉지: 환자의 증상호소에 근거하여 양손 진찰 시행③ 정밀검사: 자궁경 검사, 초음파 검사④ 조직검사: 자궁근종의 확진을 위해(7) 치료① 수술적 치료: 환자의 연령, 출산력, 임신상태, 출산욕구, 다른 질환과의 합병상태, 환자의 건강상태, 증상의 정도, 근종의 크기와 위치에 따라 수술여부가 결정된다.- 자궁내막 소파술(D&C): 비정상적 출혈증상 완화 목적- 근종절제술(myomectomy): 생식능력을 유지해야할 젊은 여성에게 시행- 자궁절제술(hysterectomy)② 비수술적 치료: 임상적 증상이 없고 작은 근종이 발견되었을 경우에는 다른 처치 없이6개월마다 정기적 검진을 하고 근종의 발육과정을 파악한다.- 장기적인 검진에 의한 기대요법(expectant treatment): 검진상 증상이 없고 작은 근종발견시 6개월마다 정기적 진단을 해서 근종을 상태 파악- 방사선치료(radiotherapy): 방사선에 의한 난소거세, 출혈예방 목적- 호르몬 요법(Hormone therapy): 수술 전 내과적 문제 해결 목적# 수술 전 간호1) 수술 위험요인 사정:①는지 확인한다.③ 금식여부 : MNNPO- 전신 마취 시 가능한 구토, aspiration, 질식의 위험에 대비- 대장을 비워 수술 부위의 압력을 감소시킨다. (TLH로 인한 대장손상 예방)④ V/S 체크 : 수술방에 내려오기 직전 병동에서 실시한다. 체온이 상승하면 의사에게 보고하여 Premedication 여부를 결정한다.⑤ 수술 서약서 : 수술 절차, 수술 성격, 중요성, 위험성과 수술로 인한 치료적 결과 등을 상세히 설명, 기록하며 자필 서약서를 첨부한다.- 예상치 못한 난소절제술, 개복술, 집중 치료실 care에 대한 설명⑥ 수술 전 투약 : 수술 전 투약은 환자의 불안을 감소시키고 인두점막의 분비물을 감소시키며 마취시키는 약 용량을 감소시키기 위함이다.⑦ 의치, 의안, 안경, 렌즈, 보청기 제거, 장신구 제거, 화장 제거: 의치는 무의식환자의 호흡기를 폐쇄시킨다. 수술중과 수술 후에 순환 상태를 사정하기 위해서 손톱과 피부 및 입술화장을 제거한다.⑧ 수술용 환의 착용한다. (속옷, 양말 제거)⑨ 수술 부위 피부 준비: 피부표면의 이물질을 제거하고 상주균의 수를 최소한으로 줄여 수술 후 감염을 줄이기 위해서이다.- 삭모 범위는 위로는 치골부위 선, 아래는 회음과 엉덩이 부위, 양측면은 허벅지 안쪽까지 한다. 복부를 삭모할 때는 배꼽을 유의해서 한다.⑩ 수술 전 검사 ( CBC, UA, LFT, Electrolyte, PT, Chest X-ray, EKG)⑪ 유치 카테터 삽입 여부 : 방광을 비워 수술 중 부주의로 인한 방광 손상을 줄이기 위함이다.- TLH의 경우 방광이 팽만되어 있으면 수술 과정에서 손상을 입기 쉽다.(요관, 방광손상은 TLH의 주요 합병증이다.)⑫ 위관 삽입과 혈액 예약 및 확인자 서명# 수술 중 간호1) 환자가 수술실에 도착한 후 환자준비 및 점검사항① 수술실로 환자 도착 시 이름을 물어 환자를 확인한다.② 수술 전 차트와 Check list 보면서 환자와 함께 한 번 더 확인한다.③ 수술로 인해 불안한 환자 정서적 지지 제공한다ulator) insertion환자의 cervix size 에 맞는 KOH cup을 끼운 후 그 상태에서 tenaculum으로 cervix를 잡고 colpotomizer를 vagina에 insertion 하고, uterine manupulator(자궁거상기)를 insertion 한다.2) 기복(pneumoperitoneum) 생성 & trocar 삽입- 배꼽 및 피부를 # 15 blade 로 umbilicus 부위에 incision 한다.- incision 한 부위에 양쪽 배꼽 주변을 들어올린 상태에서 Veress needle을 삽입한다.- Veress needle에 CO₂line을 연결하여 CO₂를 복강 내로 주입한다.(CO₂:1L/min)- Setting된 14mmHg까지 올라가면 배꼽 주위의 피부 조직을 수직으로 잡아당기고(장기의 손상을 막기 위해) umbilicus 부위를 통해 11mm trocar을 insertion 한 후 telescope의 불을 켜고 삽입한다.- telescope으로 pelvic cavity를 확인한다.- laparascope light로 복벽의 umbililcus ligament 바깥쪽으로 혈관(inferior epigastric vessel)이 없는 부위를 확인하고 #10 blade로 절개 한 후 trochr를 삽입한다.3) 자궁 및 주변조직 절제① cardinal ligament(원인대), Uterosacral ligament(자궁천골인대)절제: bipolar forcep을 이용하여 소작한 후 hook scissor를 이용하여 절단한다.② Broad ligament, uterus cervix와 bladder의 경계부위인 bladder peritoneum(방광복막)를 endo scissor나 hook dissector로 잘라낸다(방광을 자궁으로부터 분리해냄).③ Endo GIA를 이용하거나, bioplar와 hook dissector를 이용하여 자르고, endoclip으로 혈관을 묶으면서 utero-ovarian ligament충해 놓는다.수술 시 사용한 gauze나 바닥에 떨어진 쓰레기는 수거하고 Suction 흡입병이 가득 찼다면 흡입병도 수거한다. 바닥에 베타딘 자국이나 혈액, 그밖에 오물을 걸레로 닦는다. 다음 수술을 위해 이 과정은 보통 평균 15분에서 20분 안에 진행될 수 있게 한다.(5) 수술 후 환자간호 : 회복실 간호① 의식상태를 확인한다.② 체온, 맥박, 호흡수, 혈압 및 심전도를 5분마다 측정 기록한다.③ pulse oximetry 이용해 산소포화도를 사정한다.④ 저산소혈증과 저환기를 예방하기 위하여 산소를 투여 받는다.⑤ 호흡기능 유지 위해 심호흡 격려한다.⑥ 수술 부위 출혈이나 J-P drain의 상태에 대해서 관찰하고 평가한다.⑦ 통증정도를 사정하고 안위증진을 위해 정서적 지지 제공한다.회복평가척도입실퇴실활 동2점: 명령 또는 자발적으로 사지 중 4부위 운동가능1점: 명령 또는 자발적으로 사지 중 2부위 운동가능0점: 명령 또는 자발적으로 사지 전혀 운동 불가능22호 흡2점: 깊게 호흡하고 기침가능1점: 호흡곤란 또는 호흡운동 제한0점: 무호흡22순 환2점: 마취 전 혈압의 ± 20% 이내1점: 마취 전 혈압의 ± 20%~50% 이내0점: 마취 전 혈압의 ± 50% 이상22의 식2점: 완전한 각성상태1점: 이름을 부르면 반응0점: 반응이 없다.22SaO22점: 대기 중에서 95%이상1점: 산소를 흡입하면 95% 이상0점: 산소를 흡입해도 95% 이하22Total1010#간호과정이름: 최○○ 성별: 여성 연령: 43세 진료과: 산부인과Diagnosis:Myoma uteriHistory:타병원에서 Ut.myoma 있다는 이야기 들으시고 지켜보다 내일 OP하기 위해 본원 OPD 통해 adm회복실 간호(간호진단, 계획, 중재 및 이론적 근거, 평가)간호사정“좀 춥네요.”,“이불 한 장만 더 갖다 주시겠어요”36.0℃로 체온 하강.환자는 옷을 벗은 채로 수술실에서 장시간 수술함.SPO₂ 93%로 하강.마취로 인해 환자의 폐 근육이 정상적으로 돌아오지 않아 호흡이 힘

의/약학| 2020.11.05| 9페이지| 2,000원| 조회(442)

수술실, 자궁근종, 케이스, or, 여성간호학

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미숙아 케이스 prematurity

Case study학교학과학번이름과목실습병원/부서실습날짜담당교수님I. 대상자 소개1. 일반적인 사항(1) 출산과 관련된 정보? 이름 : 최 ○ ○? 성별 : Male?생년월일 : 2016년 8월 23일 pm 5:03?재태기간 : 30주 4일?출생장소 : 병원?분만형태 : C/S?신체측정 : 신장 - 39.5㎝체중 - 1400gm두위 - 28.5㎝? Apgar score : 1분 - 6 , 5분 - 7? ABO/RH : B/+? cord : artery 2개 vein 1개? 다른질병 : 없음? 최근투약 : 없음? 과거병력 : 없음? 입원경험 : 없음? 가족병력 : 없음? 피부색깔 : 정상? 알러지 : 없음? 활동상태 : 자유로움(2) 산모와 관련된 정보? 나이 : 29세? ABO/RH : B/+? G.P.A.L : 2-1-1-1? HBs Ag/Ab : 모두 없음?2. 건강력? 진단명 : prematurity? 입원일 : 2016년 8월 23일? 입원동기 : prematurity로 제태기간은 30주 4일이며 premature care위해 입원함.? 도착시 상태- G/A : Activity moderate / Crying moderate- HEENT : AF soft & not bulgingcleft lip & cleft palate 모두 없음- chest : regular / clear- Abdomen : soft / not distended no palpable3. 신체사정(1) 신체상태?색깔 : 몸 전체와 얼굴, 사지가 밝은 적색울거나 자극을 받았을 때 더욱 붉어진다.?상태 : 피부는 약간 건조한 편이며 얼굴을 찡그리거나 버둥거릴 때 잔주름이 많이 생김?촉감 : 부드럽고 얇다?탄력성 : 탄력성이 떨어진다.?솜털이 전신에 분포되어 있다.?손발톱 : 분홍빛이며 정상적인 모양이다.?머리카락색 : 짙은 고동색이고 가늘고 힘이 없다.?머리모양은 둥글고, 흉위보다 크다.?대천문, 소천문이 촉지 된다.?목은 대칭적이고 머리를 가누지 못한다.?눈은 양쪽이 대칭적이며 동공의 아 모두의 생명을 앗아갈 수 있는 매우 위험한 상태- 응급 제왕절개 수술을 하여야 함? 양수과다증- 양수의 양이 너무 많은 경우에는 자궁의 압력이 높아져 조산이 되기 쉬움- 쌍둥이를 임신한 경우, 산모가 당뇨병이 있는 경우, 태아의 장이 막힌 경우 등? 양수과소증- 양수의 양이 너무 적은 경우에는 태아의 성장이 느려질 수 있음- 태반 이상, 임신중독증, 태아 신장의 이상 등? 자궁 내 섬유양질환- 자궁벽내 근육에 악성이 아닌 양성 종양이 있는 경우- 3,40대 여성에서 흔히 있는 것으로 자궁내 성장 지연과 조산을 유발 할 수 있음? 임신중독증- 산모가 혈압이 높고 몸이 부으며 소변에서 단백뇨가 나오고 체중이 너무 빨리 늘기도 하고 두통과 눈의 증상을 호소- 태반으로 가는 혈액량이 줄어들어 태아에게 영양을 충분히 공급하지 못하게 됨- 산모가 고혈압, 당뇨병, 혹은 신장 질환이 있는 경우? 양막 파수? 복부 수술을 하는 경우- 수술과정에서 자궁이 자극이 되어 조기 진통을 일으키는 경우ㆍ자궁의 모양에 이상이 있는 경우ㆍ16세 이전이나 40세 이후에 임신한 경우ㆍ약물 복용 시, 임신 중 디에틸스틸베스테롤과 같은 호르몬 제재를 복용 시3. 미숙아의 특징ㆍ수면 : 만삭아에 비해 잠을 더 많이 잠 (15~22시간/day)ㆍ울음 : 자주 울지 않으며 울음소리도 약함자라면서 울음소리도 더 커지고 좀 더 자주 울게 됨ㆍ움직임 : 조절 기능이 미약해서 얼마동안은 몸 전체를 움직임어떤 소리나 밝은 불빛, 약간의 접촉에도 팔?다리를 빠르고 격렬하게 움직임ㆍ쥐는 능력 : 손안에 물건을 쥐는 힘이 약함ㆍ수유 능력 : 빨고 삼키며 동시에 숨쉬는 능력이 약하며 이들을 조정하는 능력도 떨어져 수유에 어려움이 많음* 신체적 특징 *- 매우 작고 야윈 외모- 피부 : 적색에서 분홍색, 정맥이 보임- 가늘고 솜털같은 머리카락 : 등과 얼굴에 솜털- 피부는 얇고 부드러우며 피하지방이 거의 없어 주름이 많음- 머리가 신체에 비해 매우 크며 팔다리 몸통은 작고 연약해 보임- 눈썹이나 머리카락이 가늘며 어나는 만큼 철분, 칼슘, 인, 비타민등의 영양분의 축적이 부족하므로 더욱 영양공급에 신경써야함ㆍ출생 후 호흡곤란이나 괴사성 장염, 위장관 미숙 그리고 각종 소화효소 부족으로 영양공급이 잘 되지 않아 체중증가에 어려움 있음ㆍ재태기간 34주미만의 미숙아는 흡철반사와 연하반사가 불완전하므로 튜브로 영양을 시작하는 것이 안전함(9) 출혈성 경향과 빈혈ㆍ미숙아는 간 기능이 미숙하고 감염조절이 어려우며 잦은 시술과 처치로 출혈성 경향이 높음ㆍ적절한 영양공급(특히, 비타민과 무기질)이 어렵고 아기의 치료를 위해 혈액검사를 자주하게 되므로 빈혈이 올 수 있음(10) 미숙아 망막증ㆍ망막의 발육미숙이 주원인ㆍ고농도의 산소흡입, 저체온, 비타민E의 결핍, 빛에 대한 노출등이 원인ㆍ최근 적극적인 예방으로 감소추세지만 심한 미숙아의 생존율이 높아짐에 따라 다시 증가되고 있음6. 미숙아의 간호◎ 분만직후의 간호1) 보온유지ㆍ미리 준비된 incubator에 넣도록 하여 보온해주고, 적당한 산소 및 습도 유지ㆍ보육기 내 온도 : 32~32.5℃2) 호흡작용 유지ㆍ머리를 낮추어 누이거나 흉부가 복부보다 높게 유지ㆍ부드러운 catheter(No.8~10Fr.)을 사용하여 점액을 부드럽게 빨아내어 호흡유지3) 산소공급ㆍ무호흡, 흡인으로 개선되지 않은 청색증, 흉골의 함몰등을 수반하는 호흡장애가 있을 때 40%이하의 농도가 되게 산소량을 조절하고, 필요한 기간만 공급4) 투약ㆍepinephrine : 심혈관계 자극을 위함, 근육주사ㆍcaffein, sodium benzoate : 호흡계 자극을 위해 투여ㆍvit. K : 출혈경향 감소 1.0mg/회◎ 미숙아실 간호1) 미숙아 상태 계속적인 관찰ㆍ신체적 기형 여부 확인, 활력징후, 근력 활동상태 관찰ㆍ임신이나 분만의 합병증 결과로 발병되기 쉬운 신생아 합병증 조기발견ㆍ첫 배뇨, 배변관찰/기록 : 출생 후 36시간 이내의 배뇨, 배변의 상태와 횟수 관찰,기록 → 배뇨결핍은 신장계 이상, 복부팽만은 기타 장 관계 이상임2) 호흡유지ㆍ공기의 흐름을 극력유지에도 좋음ㆍ포유시간을 기준으로 해서 모든 간호가 계획되어지는 것이 바람직함9) 정신, 정서적 요구지지ㆍ쓰다듬고 부드럽게 다룸으로써 감각의 자극이 될 수 있고 은은한 음악을 들려줌으로써 안정감을 주어야함ㆍ보육기 안에서 불안해하면 담요나 기저귀로 싸주어 진정 시키고, 부모가 아이를 보러 왔을 때는 귀여워 해주며 안아주고 이야기 하도록 격려함10) 퇴원준비와 퇴원후의 간호ㆍ퇴원기준은 체중증가가 정상적이고 아기의 일반상태가 좋고, 체중은 적어도 2.3㎏이 되어야함ㆍ가정에서 미숙아를 돌보는 것이 정상 신생아를 돌보는 것과 비슷하다는 것을 가족들이 이해하도록 도움ㆍ아기 방 온도는 22.2℃로 일정하게 하고 통 목욕 보다는 수건목욕을 권장함ㆍ따뜻하게 보호하며 지시된 포유량을 먹임으로써 계속적인 성장발달을 돕도록 하고, 사람이 많이 모인 곳이나 감기에 걸린 사람과의 접촉을 피함ㆍ포유방법과 아기 다루는 법은 어머니에게 시범을 보이고 직접 시행하는 것을 보며 시정해주어 확신을 얻도록 함ㆍ퇴원 후 아기의 의료적 관리의 중요성 강조ㆍ미숙아 분만 경험이 있는 산모는 다음에도 미숙아를 분만할 가능성이 높기 때문에 적절한 산전간호를 받는 것이 미숙아 출산을 예방할 수 있음을 교육함11) 미숙아의 퇴원조건ㆍ실온에서 자기 정산 체온을 유지할 수 있어야 함ㆍ모유나 우유만으로 충분한 영양을 섭취할 수 있어야 함ㆍ모유나 우유만으로 체중이 증가해야 함ㆍ호흡정지나 서맥, 산소공급 없이 청색증(저산소증)이 없어야 함III. 각종 검사 및 결과1) 혈액학 검사검사명정상치8/239/129/139/149/15임상적 의의WBC4.0~11.07.898.2412.3 ▲11.7 ▲10.3ㆍ증가 : 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애ㆍ감소 : 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하RBC3.8~5.94.093.44 ▼4.023.843.78ㆍ증가 : 심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 다혈구혈증, 이차성 다혈구혈증ㆍ감소 : 빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈,Addis후를 판단하는데 지침이 됨.BUN8~2010.87.1 ▲2.3 ▼2.4 ▼2.3 ▼ㆍ증가:신부전증,신장염, 고단백식사,조직붕괴 위장관출혈ㆍ감소:간경화증등 간질환시 다소 감소하나 임상적 의의없음Creatinine0.8~1.31.01.10.80.7 ▼0.5 ▼ㆍ증가:신부전증, 신장염, 원발성근육질환,(근염, 근위축, 갑상선기능항진증)Uric Acid3.0~8.36.22.4 ▲2.41.81.1ㆍ증가:통풍성관절염, 골수증식성질환, 악성종양, 만성신부전증, 항암제 사용으로 다량의 세포가 파괴될 때(특히 백혈병의 경우)Glucose70~110139 ▲979169 ▼69 ▼ㆍ증가:당뇨병ㆍ감소:당뇨병 치료시 인슐린을 과량 사용했을때T.cholesterol130~25091 ▼94 ▼56 ▼51 ▼48 ▼ㆍ감소 : 갑상선기능항진증, Addison병, 뇌하수체기능저하증, 흡수불량증후군·빈혈·영양장해등Triglyceride50~13016 ▲49 ▲18 ▼26 ▼27 ▼ㆍ증가:죽상 동맥경화증ㆍ감소:임상적의의 없으나, 간경변증시 감소T.calcium8.4~10.26.4 ▼9.18.49.510.1Phosphrous2.5~4.55.5 ▲3.83.44.03.9CRP0.050.05신체내에 염증성 질환이 있을때 나타나는 비 특이적 면역반응으로 염증판별에 도움이 됨.IV. 약물 및 치료1). Unasyn* 적응증: 상하부 호흡기계 감염증, 세균성 폐렴, 요로감염증, 신우신염, 복부 내 감염증. 세균성 패혈증, 피부내 연조직 감염증, 뼈 및 관절 감염증, 임질, 수술 후 감염예방* 용법,용량 : 신생아 1일 150mg/kg을 3~4회 분주, 신생아 특히 조산아의 경우 출생 후 일주일 동안 2주 분주* 금기: 페니실린계 약물의 과민증 기왕력자, 전염성단핵증 환자* 주의 : 세팔로스포린계 약물 및 다발성 알러젠의 과민증 기왕력자2) Intralipose 20%ㆍ성분 : concentrated glycerin2.5, purified phospholipid 1.2, soybean oil 20%ㆍ효능효과 았다.

의/약학| 2020.11.05| 20페이지| 2,000원| 조회(529)

아동간호학, NICU, 미숙아, 신생아실

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pneumonia폐렴 케이스 스터디

1) 간호사정(해당사항에 'V'표시하거나 서술하기)일반적 사항1) 일반적 특성(1) 대상자 특성성 명 : 박 O O Unit No. : 입 원 일 : 14.11.20병 실 : 6W 601호 생년월일 : 12. 12. 28 성 별 : M체 중 : 12.5 kg형제 수 및 형제 순위 :입원경로 : ?외래 □ 응급실 □ 기타입원방법 : □도보 □Wheelchair □ Stretcher ? 기타 업혀서입원경위 : 11/18일 상기 증상으로 local 치료받다가 호전 없어 금일 외래를 통하여입원함입원시 V/S : P 132회, R 34회, T 38.6°(2) 부모 특성부모결혼 상태 : 기혼 부모 교육 수준 : 대졸2) 현병력(1) 주진단명 : Pneumonia(폐렴)(2) 발병일시 : 14. 11. 18(3) 주호소(C.C) : Fever, Cough, Rhinorrhea, Vomiting3) 가족력(1) 가족 형태 : □ 대가족 ? 핵가족(2) 가족병력 (해당질환에 환자와의 관계 기록)? 고혈압 □ 당뇨 □ 심질환 □ 악성종양 □ 간질환 □ 호흡기질환□ 관절염 □ 혈액질환 □ 정신질환 □ 기타4) 과거력(1) 출생력출생장소 : ? 병원 □조산소 □ 가정 □ 기타분만형태 : ? 정상 □ 제왕절개 □ 감자 □ 진공흡입출생시 산모상태 : ? 양호 □ 보통 □ 불량 □기타신생아상태 : ? 만삭아 □ 미숙아 □ 과숙아체중 3.4 Kg 신장 54 Cm 특이사항(2) 수유상태 : □ 모유 □ 우유 □ 혼합 □ 기타첨가식이 및 이유식: 시기 및 종류(3) 질병력(4) 입원 및 수술력(5) 건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관 :좋은강안병원(6) 특이 반응 : □ 태열 □ 습진 □ 천식 □ 약물 □ 음식□ 기타(7) 예방접종력백신 종류접종여부BCGODPT초기1차O2차O3차O추가4차(15~18개월)O5차(4~6세)XIPV초기1차O2차O3차O추가4차(4~6세)XMMRO수두O일본뇌염O기타1. 영양1) 섭취경로 : ? 구강 □ 위관영양 □ 위루 □ 총비경구영양(TPN) □ 기타 :식이 기면발작 □ 기타 :수면에 도움되는 요인 : , 수면에 방해되는 요인 : 배고픔, 열4) 피로피로나 허약감 호소 : □ 무 ? 유 (일상생활에 미치는 영향 : 체온이 높아짐 )5) 놀이즐기는 놀이 및 장난감 : 뽀로로 장난감4. 지각/인지1) 감각 지각(1) 시각시력상태 : ? 정상 □ 근시 □ 원시 □ 약시 □ 기타 :보조기사용 : ? 무 □ 의안 □ 안경 □ 렌즈 □ 기타 :시각문제 : □ 무 □ 백내장 □ 녹내장 □ 통증 □ 분비물 □ 기타 :(2) 청각? 정상 □ 난청 □ 보청기 □ 이명 □ 분비물 □ 이통 □ 기타 :(3) 후각? 정상 □ 냄새를 맡지 못함 □ 이상한 냄새 □ 분비물 □ 비강울혈□ 기타 :(4) 미각? 정상 □ 무맛 □ 불쾌한 입맛 □ 미뢰의 손상 □ 기타 :(5) 촉각? 정상 □ 저림 □ 둔감 □ 과민 □ 무감각 □ 기타 :(6) 지각 이상? 무 □ 환각 □ 착각 □ 이인증 □ 미시증 □ 기시증 □ 기타 :2) 반사(1) 영아기 정상반사 : ? 소실 □ 있음 (종류: )(2) 반사장애 : ? 무 □ 유 (종류: )3) 의식상태(1) 의식수준 : ? 명료 □ 기면 □ 혼미 □ 반혼수 □ 혼수 □ 기타 :(2) 지남력 : ? 무 □ 유 (□ 사람 □ 시간 □ 장소) □ 혼돈(3) 기억력기억상실 : ? 무 □ 최근 기억력 상실 □ 과거 기억력 상실 □ 기타 :기억착오 : ? 무 □ 회상성 조작 □ 작화증 □ 기타 :3) 지식 : 아동에게서 사정하기 어려우면 부모에게서 사정하세요.■ 부모(1) 부모의 질병에 관한 지각상태? 잘 이해함 □ 이해함 □ 이해 못함 □ 전혀 이해 못함 □ 기타 :(2) 검사와 관련된 지식정도? 잘 알고 있음 □ 알고 있음 □ 모르고 있음 □ 전혀 모름 □ 기타 :(3) 수술과 관련된 지식정도? 잘 알고 있음 □ 알고 있음 □ 모르고 있음 □ 전혀 모름 □ 기타 :(4) 질병 치료법에 관한 지각상태? 잘 이해함 □ 이해함 □ 이해하지 못함 □ 전혀 이해하지 못함 □ 기타 :(5) 투약에 관한 지식정도? 잘 알고 있 성장/발달1) 성장해당연령에 맞는 신체적 성장 여부 : ? 예 □ 아니오 (이유 : )2) 발달 : 영아~학령전기는 DDST(부록 참조)를 적용하여 운동, 미세운동-적응, 언어,사회성 발달 사정결과를 참조해서 기술하세요(2) 유아기 (1-3세)운동발달 : ? 정상발달 □ 의심스런 발달(이유 : )□ 검사불능(이유 : )미세운동-적응발달 : ? 정상발달 □ 의심스런 발달(이유 : )□ 검사불능(이유 : )언어발달 : ? 정상발달 □ 의심스런 발달(이유 : )□ 검사불능(이유 : )개인-사회성발달 : ? 정상발달 □ 의심스런 발달(이유 : )□ 검사불능(이유 :신생아 간호사정 추가1. 출생력1) 출생장소: 병원 2) 재태기간 : 38주3) 출생 시 체중: 3.4kg ( 25 percentile(%ile))출생 시 신장: 54 cm ( percentile(%ile))출생 시 두위: cm ( percentile(%ile))4) Apgar scpre: 10 점5) 출생 시 아기상태: 양호출생시 산모상태: 양호분만/임신 시 문제: 없음2. 반사 사정 : 모두 정상 반사sucking reflexrooting reflexswallowing reflexmoro reflextonic neck reflexgrasp reflexstartle reflexcrawling reflexwalking reflexplacing reflexbabinski reflexpupil reflexcorneal reflex3. 재태기간 사정부록 참조1.임상검사 : 검사명, 검사목적, 결과, 정상치와의 비교 (표1 참조)2.투약: 전에 투약된 약물, 현재 투약 중인 약물, 해당 질병에 특별히 사용되는 약물(표2 참조)3. 특수 검사 및 처치: 물리요법, 외과적 치료, 특수검사 (표3 참조)4. 기타 진단적 검사: CT, MRI 등 (표4 참조)【표 1】 임상검사CBC종류검사치정상치임상적의의WBC12.4?4~10(10³/㎕)급성감염, 외상, 악성종양,serum sickness,순환장애.RBC4.54.5~6단우선순위: 생명보존, Maslow 인간욕구, 환자의 선호도 고려우선순위의미있는 자료간 호 진 단정의관련요인진단명영역/분류1S: “아기가 열나는 것 같아요”: “ 왜 아기 열이 안 떨어지죠?”: “ 아기 열 좀 재주세요”O: BT:38.6℃, 보챔 BT:39.2℃, 보챔 강함-질병과 관련된 고체온-?. 안전/보호- 6.체온조절2S:“자기 전에 계속 기침을 해요”“숨 쉴 때 그르렁 소리가 나요”O: 기침 할 때 가래가 낀 소리가 남숨 쉴 때 코가 뒤로 넘어가는 소리가 남-기관지 분비물과 관련된 비효율적 기도청결?. 안전/보호- 2.신체적 손상3S: “아기가 계속 울고 보채요”: “계속 집에 가자고 해요”0: 엄마와 떨어지면 계속 움: 의료진이 오면 심하게 움-입원으로 인한 환경변화와 관련된 불안Ⅸ. 대응/스트레스 내성- 2.대처반응3) 간호계획#1. 질병과 관련된 고체온의미 있는자료S: “아기가 열나는 것 같아요”: “ 왜 아기 열이 안 떨어지죠?”: “ 아기 열 좀 재주세요”O: BT:38.6℃, 보챔 BT:39.2℃, 보챔 강함목표장기목표: 대상자는 정상 체온(약36.7~37.2℃)을 유지한다.단기목표: 대상자는 체온 변화 정도가 줄어든다.: 대상자의 체온이 37.5℃이상 올라가지 않는다.3. 간호계획합리적 근거4. 간호수행진단적-매시간 마다 V/S을 측정한다.(체온)-체온을 측정하여 열의 양상을 파악한다.-매시간 마다 고막체온계로 체온을 측정함치료적-심할 경우 해열제를 투약하고 효과를 관찰한다.-미온수 마사지를 시행한다.-아동의 옷을 얇게 입거나 벗기도록 도와준다.-적당량의 해열제는 체온을 안정되게 한다.-물이 너무 차면 오한이 일어나 혈관이 수축되어 오히려 체온이 상승한다.-탈의는 열을 내려가게 돕는다.-37.5℃가 넘어가면 해열제를 먹임-미온수로 말초부위부터 중심부위로 문지르지 말고 닦아줌, 10~20분간 지속함-고열로 인해 땀이 많이 날 경우 탈의를 도와줌교육적-교육적 계획과 같이 부모에게 아이의 체온을 조절하는 방법을 교육한다.-간호사가 없을 때도 을 측정하면서 아이의 불안 정도를 살핀다.치료적-목소리를 부드럽게 하여 아이를 안정시킨다.-조명을 어둡게 한다.-아이가 흥미 있어 하는 놀이를 시행한다.-조용하고 부드러운 목소리는 불안을 감소시킨다.-밝은 빛은 아이에게 두려움을 유발시킬 수 있다.-흥미 있는 놀이는 입원환경에 적응 할 수 있게 한다.-아이에게 말을 건넬 때 조용하고 부드러운 목소리로 말함-양해를 구하고 다인실의 조명을 1개만 켜서 밝은 빛에 노출을 막음-아이가 좋아하는 그림 그리기 놀이를 함교육적-일시적인 불안이라고 부모에게 알린다.-부모가 되도록이면 아기와 떨어지지 않도록 교육한다.-가족의 지지가 아이의 환경적응을 돕는다.-아이의 부모에게 아기의 환경이 갑자기 변함에 따라 일시적으로 오는 불안임을 설명 함-입원환경에 익숙해지기 전까지 부모의 보살핌이 필요하다고 설명 함5. 간호평가-중재 2일 후 아이의 맥박이 낮아졌다.(140회 →120회)/분-아이가 같은 병실 친구들과 노는 모습이 관찰됨-아이는 의료진이 다가와도 무서워는 하지만 울지 않음-무표정보다 웃는 표정이 더 많이 관찰됨-아이는 더 이상 집에 가자고 보채지 않음6) 퇴원 요약퇴 원 날 짜년 월 일퇴원방법퇴원 시 환자 상태의식:활동제한:의료기구:퇴원 시 투약약의 종류:투약방법:부작용 및 주의사항:가정간호 계획식이 종류:주의해야 할 음식:일상활동:일상활동 중 주의해야 할 사항:기타:병원 방문 계획비 고7) 발달 및 질병에 대한 이론적 고찰Pnemonia : 폐렴폐렴은 폐실질에 급성 염증이 발생된 것으로 항생제의 발달로 치료가 가능해졌음에도 폐렴으로 인한 사망률이 높아 감염질환의 주요한 사망 원인이 되고 있다.▶ 원인-정상 방어기전의 손상: 공기 여과, 흡입공기의 습화와 가온, 후두개 개폐, 기침 반사, 점액섬모 청결작용, IgA의 분비및 폐포 대식세포의 방어 작용에 손상이 오면 폐렴이 발생한다.-유발 위험 요인에 노출되었을 때: 의식 상태 저하 (기침 반사와 후두개 반사를 억제하여 흡입성 감염 발생)기관내 삽관 (기침 반사 억제와 점액섬 구토,

의/약학| 2017.04.23| 23페이지| 1,500원| 조회(120)

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A++ PED pneumonia 케이스 스터디

? 목차?[ 서론 ]Ⅰ. 일반적 정보Ⅱ. 신체사정Ⅲ. 기타조사Ⅳ. 진단 검사 결과Ⅴ. Medication[ 본론 ]Ⅰ. 병태생리Ⅱ. 성장발달상의 특징Ⅲ. 간호과정#1. 기도 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상#2. 환경변화와 관련된 수면장애#3. 질병과 관련된 지식부족#4. 설사와 관련된 피부손상 위험성[ 결론 ]Ⅰ. 감상문Ⅱ. 참고문헌♣ 서론 ♣Ⅰ. 일반적 정보? 이름: 박OO ? 성별: M ? 정보제공자: 보호자(어머니)? 출생일: 2005년 11월 13일 ? 나이: 6개월? 주소(Address): 진해시 청암동? 교육정도(education): 대졸(보호자)1. 출생력1) 제태기간: 40주2) 분만형태: NFSVD3) 출생 시 체중: 3.2㎏4) 출생 시 특이사항: no perinatal problem2. 현재병력1) 주호소(c/c): cough2) 입원하게 된 동기내원 3주전부터 습성기침(productive cough) 있어 Local에서 medication 하였으나증상이 호전악화 반복하다 내원 4일전부터 watery rhinorrhea, nasal stuffness 동반되 고 내원 2일전부터 다량의 watery diarrhea 1회 1일 있으면서 내원 당일 기침 끝에얼굴에 cyanosis 있어 본원 ER 통해 admission.3) 입원기간 : 2005/05/06 ~ 2005/05/114) 활력증후 (v/s)Blood PressureTemperaturePulseRespiration36.4℃124/min33/min3. 과거병력1) 질병 : Urinary Tract Infection⑴ 기간 : 2005/04/25 ~ 2005/05/02⑵ 주호소 : pyuria2) 사고와 상해 : 없음3) 투약 : UTI 관련 약물4) 알레르기 : 없음4. 예방접종DPTO(2,4,6개월)PolioO(2,4,6개월)MMRX간염백신2회5. 식습관 : 모유수유 (약 3시간 마다)6. 수면1) 시간 : 총 16시간 정도 { 밤:10시간 (10PM ~ 8AM), 낮잠:6시간 }2) 양성 : 아버지. 어머니. 대상자2) 가족병력 및 유전질환 : 없음Ⅱ. 신체사정 - 각 계통의 조사1. 전신상태키68㎝몸무게7.7kg두위40㎝흉위70㎝천문소천문 닫힘. 대천문 열려있음1) 체격Blood PressureTemperaturePulseRespiration36.4℃124/min33/min2) 활력징후2. 피부1) 전반적인 상태 : 피부색은 무척 하얀 편이었고, 윤기가 있으며 볼이 통통했음.손톱은 짧았으며, 선홍색임.2) 색깔 : 희다3) 이상 유무 : 엉덩이에 지름 3㎝ 정도의 발진 있음.3. 머리1) 대천문 열려있음.2) 머리카락은 갈색이고 고루 분포되어있음.3) 둥근형이며, 혈종이나 압통은 없음.4. 눈1) 시력 : 미완성2) 안경 : 착용안함3) 공막 : (색깔 및 상태) 좋음4) 홍채 : (색깔 및 상태) 좋음5) 결막 : (색깔 및 상태) 좋음6) 안검 : (색깔 및 상태) 좋음7) 사시 : 없음8) 눈물과다분비 : 없음5. 귀1) 청력 : 소리 나는 곳을 쳐다봄.2) 외형 : 양 귀가 대칭적이며, 눈보다 약간 높은 곳에 위치함.3) 감염/이통/청력감소 : 없음6. 코1) 외비공의 개폐여부 : 열려있음.2) 분비물 : 다량의 묽은 콧물이 계속해서 흐름.3) 감기 유뮤 : 내원 3주전부터 local에서 치료받음 (주증상: cough)4) 코피 : X5) 코막힘 : 현재 없음.7. 구강(입, 치아, 잇몸과 혀)1) 입술은 균형적이고 붉은색을 띄며, 치아는 아직 나지 않은 상태임.2) 점막은 붉은색이고, 촉촉함.3) 혀는 압통이나 궤양 없음.4) 특별히 관리하는 것 없음.8. 목1) 인후통/감염/부종/경직 : 없음9. 호흡기계1) 호흡음 : 기도 청진시 천식음 들림2) 호흡곤란 : 없음3) 폐렴이나 기타 감염 : 현재 폐렴으로 입원 치료 중10. 심맥관계1) 심첨맥박 : 125~160회/분2) 심 잡음 : 들리지 않음.3) 부종 : 없음.11. 위장관계1) 오심/구토/복통 : 없음.2) 대변양상 : 현재 watery diarrhea 있음.12. 비뇨신경? Ⅰ(후신경)① 검사 : 냄새② 결과 :후각에 이상 없음.? Ⅱ(시신경)① 검사 : 시력, 시아측정, 안저부② 결과 : 빛을 비추었을 때, 동공이 작아짐.? Ⅲ(동안신경),Ⅳ(활차신경),Ⅴ(삼차신경)① 검사 : 동공반사, 안구운동, 안검하수증 및 안구진탕증 유무② 결과 : 장남감을 좌우상하로 움직였을 때 , 따라오는 것으로 보아 안구운동에이상 없음.안검하수증이나 안구 진탕증 없음.? Ⅵ(외전신경)① 검사 : 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각검사② 결과 : 비정상적인 운동 보이지 않음.이마, 뺨, 척에 대한 통각검사 정상.? Ⅶ(안면신경)① 검사 : 얼굴의 움직임 - 비대칭성, tics, 비정상적인 운동② 결과 : 얼굴은 대칭적이고, 경련 없음.비정상적인 운동 보이지 않음.? Ⅷ(내이신경)① 검사 : 청각② 결과 : 소리 나는 곳을 쳐다봄.? Ⅸ(설인신경),Ⅹ(미주신경)① 검사 : 혀의 맛감별, gag반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼킴,발성② 결과 : 삼키는 능력과 혀의 맛 감별에 이상 없음.? ?(부신경)① 검사 : 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌임. 어깨의 돌림② 결과 : 머리는 자유롭게 돌림 가능.? ?(설하신경)① 검사 : 혀 관찰 - 비대칭성, 비정상적인 상태② 결과 - 혀는 대칭적이고, 정상적임.3) 걸음걸이와 서있는 상태⑴ 검사 : 보행-정상, 비정상Romberg's 징후불수의 운동⑵ 결과 : 걷기 운동에 이상 없으며, 불수의적 운동 없음.4) 소뇌⑴ 검사 : 빠른 교대운동, 반동, 자세,지적검사(finer-nose, finger-finger)⑵ 결과 : 통각이나 온각에 이상 없으며, 가벼운 촉가에도 민감하게 반응함.5) 감각⑴ 검사 : 통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감각 등⑵ 결과 : 이상 없음.6) 연합기능⑴ 검사 : 말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실안증, 실조증⑵ 결과 : 이상 없음.7) 운동⑴ 검사 : 긴장력, 근육의 힘, 진전(tremor)등⑵ 결과 : 진전 없고, 근육의 힘로 완전히 뒤집는다. 배밀이를 한다.앉혀놓으면 금방 넘어 진다섬세한 운동 : 컵, 딸랑이 등을 손에 쥔다.언어 : 3개월에 옹알이 시작사회발달 : 쳐다보면 소리 내서 웃으면서 손을 움직임Ⅲ. 기타조사1. 의사소통1) 읽기, 쓰기, 이해하기(해당하는 곳 O표시하기)2) 언어소통장애 : 없음 언어능력 : 정상3) 의사소통방법 : 단어위주 몸짓: ◎ 기타 :4) 놀이 : 책보거나, 엄마가 책 읽어 주는거 좋아함딸랑이 가지고 노는거 좋아함5) 언어의 의사소통 기술 : 옹알이 외에 언어를 통한 의사소통 없음2. 가치1) 종교 : 없음2) 주요 생활습관 :종교 관련 습관은 없음3. 역할1) 생활수준 : 中2) 환아를 주로 돌보는 사람 : 어머니3) 형제자매 수 : 없음4) 경제 상태 : 父 회사원. 월평균 200만원5) 환아의 성격이나 기질 (부모의 진술) : 온순 한편6) 육아방법의 적절성 : 개월에 맞는 발달상황을 알고 계셨다7) 부모는 자신의 감정이나 느낌을 말로 표현하는가? Yes4. 관계형성 - 사회화1) 다른 환아나 친구와의 관계 : 단독놀이2) 애완 동물과의 관계: 부모님이 애완동물 싫어하심3) 아동은 나이에 맞게 사회성이 발달되어 있는가? Yes5. 지식1) 현재 건강문제 : pnemonia2) 과거병력 : UTI3) 본인의 질병/위치/수술에 대해서 환아가 아는 정도[환아]본인의 질병 및 치료 절차에 대해 알려고 하는 관심 표명본인의 질병이나 치료 절차를 이해하는데 장애 되는 요소[부모]본인은 환아의 질병 및 치료 절차에 대해 알려고 하는가? YES부모가 환아의 질병이나 치료 절차를 이해하는데 장애 되는 요소- 투약 외에 행해지는 치료 절차 없음.약 줄때..무슨 약이냐고 물어보심6.감정1) 진술자 : 보호자 (母)2) 안위 : 불안 - 상당히 온순한 편인데, 입원한 후로 가끔 칭얼거리고,작은 소리에도 잠에서 깨어남3) 정서 상태⑴ 최근의 스트레스 생활사건 : 요로감염으로 인한 입원7. 이동1) 활동⑴ 주로 침상에서 놀거나, 엄마가 업고 다님⑵ 전신운동 : 건을 집을 수있으며, 잡은 물건은 입에 가져간다.⑷ 놀이 / 운동 : 딸랑이와 책을 좋아함2) 휴식⑴ 수면양상① 시간 : 총 16시간 정도 { 밤:10시간 (10PM ~ 8AM), 낮잠:6시간 }② 양상 : 자는 도중 2번 수유함, 낮잠 2-3회 정도⑵ 잠들기 전에 특별한 습관이 있습니까? 항상 엄마가 책을 읽어 줌3) 오락⑴ 가장 좋아하는 장난감 : 딸랑이⑵ 평소에 엄마가 아기와 같이 놀아 주는 시간은 얼마입니까? always4) 환경유지⑴ 가정관리아직 서지 않기 때문에 가정에서의 안전대책에 특별한 신경을 쓰지 않고 있음뚜꺼운 카페트를 깔아놓는 정도의 준비만 해놓은 상태5) 건강유지DPTO(2,4,6개월)PolioO(2,4,6개월)MMRX간염백신2회⑴ 의료보험 : 有⑵ 예방접종 :8. 지각1) 감각/지각⑴ 시각/청각 : 정상⑵ 움직임/감각 : 정상Ⅳ. 진단 검사 결과[ 응급뇨화학 ] 시행일시 : 2005-05-07검사결과RPD임상적 의의Microscopic ExaminationRBC0 - 2요로 감염이나 신장 및 요로계의 화농성 및 염증성 질환의지표WBC0 - 5Routine UrinarysisColorStraw노란색TransparencyClearBilirubin-적혈구가 간에서 분해될 때 만들어지는 담즙색소의 요중유출 확인Urobilinogen+-십이지장으로 배설된 빌리루빈이 일부는 변으로 배설되고일부는 간으로 되돌아 갈 때, 신장이나 혈중으로 들어가용혈이 일어나는지 확인Keton body-Keton body는 지방산의 산화로 생성되는 대사산물로일반적으로 요에서는 볼 수 없으나 insulin 결핍이나 stress로 인하여 지방산 동원이 항진되어 간에서 keton체에 이르기까지 분해하게 됨.Protein-신장에서 요가 만들어 질 때 혈중 단백이 세뇨관에서 재흡수 되어 혈중으로 되돌아가는 기전과 관련Nitrite-요로감염증의 여부를 진단, 양성이면 세균학적 검사가재 요구된다.Glucose-세뇨관이 고농도의 포도당을 재흡수 할 수없는 경우 소변에서 포도당 검출됨

의/약학| 2017.04.23| 38페이지| 1,500원| 조회(164)

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