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모성간호학실습 둔위분만 제왕절개 케이스 산후조리원

실습과목 : 모성간호학 실습실습병동 : 목포미즈아이병원 분만실, 산후조리원담당교수 :실습기간 :제 출 일 :제 출 자 :Breech cesarean section (Breech C/Sec)-둔위제왕절개Ⅰ. 서론제왕절개를 Case로 잡으려고 해서 제왕절개에 대해 찾아보았다. 제왕절개를 하는 가장 많은 원인은 CPD(아두골반 불균형)으로 인한 제왕절개인데, 실습 둘째 날에 본 2번째 C/sec이 Breech(둔위)로 인한 제왕절개여서 의사선생님께서 아기를 밖으로 빼낼 때 머리가 아닌 둔부가 먼저 나와서 조금 인상이 깊어 이 수술을 Case로 잡아 조사를 하고, 대상자를 사정하여 진단과 중재 및 계획을 잡을 것이다.Ⅱ. 질환조사1. 둔위1) 원인 및 유발요인둔위는 임신 2기에 흔히 발견되나 임신이 진행됨에 따라 대부분은 두정위로 전환된다. 단태아 분만의 약 3~4%만이 둔위이다. 둔위는 다산부나 태아기형 및 자궁기형도에서 빈도가 증가된다. 또한 둔위는 태아체중과 관계가 있다. 즉 태아의 체중이 1,000g 일 때 둔위분만의 빈도는 약 20%이며, 1,500g에서 12%, 3,000g 혹은 그 이상에서는 5% 이하로 감소한다. 임신이 진행됨에 따라 태아가 회전하지 못하고 둔위가 잘 되는 요인은 조산, 다태, 양수과다증, 선천성이상(예 : 태아수두증), 자궁 내 태아성장부진, 자궁의비정상, 전치태반, 협골반 등이다.2) 분류- 진둔위(Frank breech) : 궁둥이만 골반 안에 있고, 두 다리는 위로 뻗어 올린 자세- 완전 둔위(Complete breech) : 무릎 위의 두 허벅다리는 모두 머리 쪽으로 향하여 올리고 있으나 하나 또는 두 다리의 무릎을 굽혀서 무릎 아래쪽 다리는 아래로 향하고 있는 위치로 앉을 때 양반다리를 하는 것과 비슷하다. 태아가 아주 작지 않으면 대부분 태아가 더 내려오면서 진둔위나 불완전 둔위로 바뀐다.- 불완전 둔위(Incomplete breech) : 한쪽 또는 두 다리를 아래쪽으로 내린 자세만삭 단태아에서 진둔위가 70%, 완전 둔위문에 0.5%로 비슷한데 비해 완전둔위는 2.5%로 조금 높고, 불완전 둔위는 다리가 아래에 있으므로 매우 높아서 10%에 이른다. 그러나 요즈음에는 거꾸로 있을 때 진통이 오기 전에 제왕절개를 많이 하기 때문에 이보다 많이 줄었다.③ 난산- 몸이 나온 후 머리가 골반에 걸림 : 정상 위치에서는 크고 단단한 머리가 먼저 나오면서 골반도 늘어나며 머리보다 작고 물렁물렁한 몸은 머리가 나온 길로 대부분 쉽게 나온다. 그러나 태아가 거꾸로 있으면 태아 몸이 먼저 나온 후 몸보다 크고 단단한 태아 머리가 빨리 나오지 않고 골반에 걸려서 태아 생명이 위험할 수 있다.- 덜 열린 자궁 문에 태아 목이 걸림 : 태아가 작으면 자궁 문이 다 열리기 전에 몸이 먼저 나오기도 하는데 몸이 나온 후 머리가 나오려면 골반 구조에 맞춰야 되므로 바로 따라 나오지 않고 짧지만 시간이 걸린다. 목은 작기 때문에 그 사이에 목이 자궁 문에 오면 덜 열린 자궁 문에 걸리게 된다. 자궁 문은 힘을 많이 받는다고 해서 단번에 열리지 않고, 오래 걸려서 천천히 열리기 때문에 그 사이에 태아는 위험하다.④ 조산 : 태아가 적을수록 이런 문제는 더 잘 생기며 임신 32주 크기까지는 거의 모두에서 생기는 것으로 봐야 되며 그 보다 클 때도 만삭 전에는 생길 수 있으며 같은 임신 주 수 라도 태아가 작을수록 더 잘 생긴다. 따라서 조산아에서 더 문제가 되는데 조산아는 둔위가 더 많다. 그러므로 조산 둔위는 제왕절개를 하는 것이 안전하며 특히 임신 33주 전이거나 태아가 작을 때는 절대로 제왕절개를 해야 한다. 그렇지 않으면 태아 생명이나 건강을 포기하는 것과 다름없다.⑤ 합병증 : 거꾸로 나올 때 난산으로 생기는 부작용은 주로 머리나 팔에 생긴다. 가장 많은 것이 빨리 머리가 나오지 않아서 생기는 질식이며 이 때 너무 잡아당기거나 무리한 힘을 주면 뼈가 부러지거나 목을 지나서 팔로 가는 신경 등이 다쳐서 팔 신경 마비가 생길 수 있다. 때로는 별로 힘들이지 않고 나왔는데도 이런 문제가 생긴다. 드물지만만을 많이 시도하면서 제왕절개 분만율이 감소하였으나, 최근 다시 증가하는 추세이다.2) 준비사항① 금식수술 전 6~8시간 정도 금식을 하는 것이 선호되며, 수술 중의 역류 등에 의한 흡인성 폐렴과 같은 합병증을 막기 위함이다. 그러나 매우 위급한 경우, 금식과 무관하게 수술을 시행하기도 한다.② 혈액 검사일반혈액검사(빈혈, 혈소판 수, 백혈구 수), 혈액형 검사, 혈액 응고 검사를 시행하며, B형 간염, 매독과 같은 전염병의 검사를 시행한다. 경우에 따라 사람면역결핍바이러스(HIV, human immunodeficiency virus), 항체(AIDS검사) 및 다른 감염에 대한 검사를 시행하기도 한다.③ X선 검사전신 마취의 가능성이 항상 있으므로 흉부 X선 검사를 통해 호흡기계 질환의 유무를 판단한다.④ 심전도 검사다른 수술과 마찬가지로 심장 기능 이상의 평가를 위하여 시행하는 경우가 많다.⑤ 예방적 항생제 투여수술 전에 예방적으로 항생제를 투여하여 수술 후 감염의 빈도를 줄인다.⑥ 정맥수액주사자연 분만과 제왕절개 분만은 출혈이 많은 수술 중의 하나로, 항상 수혈의 가능성이 있으며, 과다 출혈에 대비하기 위하여 충분한 정맥수액 요법과 수혈이 가능하도록 준비한다.⑦ 마취수술 전 마취를 시행하며, 척추 마취, 경막 외 마취, 전신마취 등이 시행된다. 일반적으로 척추 마취, 경막 외 마취 방법이 선호되는데, 이는 전신 마취에 따른 합병증이 적기 때문이다. 그러나 응급을 요하는 상황에서는 전신마취가 선호된다.3) 시술방법① 복부 절개피부 및 피하지방을 절개한 후 근막과 복막을 절개하여 자궁을 외부로 노출시킨다. 일반적인 피부절개 방법은 횡축으로의 절개(가로 절개)이며, 이는 미용 등에 있어 보다 유리하나, 응급 수술이나 큰 절개가 필요한 경우 세로축(배꼽아래-치골 위)으로의 절개를 시행하기도 한다.② 자궁 절개만삭의 자궁의 비교적 얇은 근육 조직이며, 제왕절개 분만은 자궁을 절개하여 태아를 분만한다. 자궁은 일반적으로 방광과 접촉되어 있는 아래 부위에서 방광을 분리전의 제왕절개 분만 후 자연 분만을 하는 것을 VBAC(vaginal birth after cesarean delivery)라고도 하는데, 약 100명의 시도에 1명꼴로 자궁이 파열되는 것으로 알려져 있으며, 자궁이 파열되는 경우 태아 사망률이 매우 높고, 생존하는 경우에도 후유증이 남는 경우가 많다. 따라서 이와 같은 시도는 즉각적인 제왕절개 분만이 가능하고, VBAC의 경험이 매우 많은 의료진에 의하여 시행되는 경우에 한하여 시행해 볼 수도 있다. 흔히 외국에서는 VBAC이 증가하고 있다고 언론에 보도되나, 미국의 경우에는 1990년대 중반 이전의 제왕절개 분만 산모에서 VBAC을 하는 경우가 30% 가까이 이르렀으나 2002년 15% 미만으로 감소하였고, 그 이후에도 지속적으로 감소하고 있다.8) 부작용/후유증① 과다 출혈분만 과정은 출혈이 매우 많으며, 특히 제왕절개 분만은 질식 분만에 비하여 출혈이 많다. 필요한 경우 수혈을 시행하여야 하며, 수혈에도 불구하고 출혈이 지속되는 경우 자궁 절제술이나 자궁동맥 색전술을 시행하기도 한다.② 자궁 무력증분만 후 자궁이 정상적으로 수축하여야 출혈이 멎게 되는데, 간혹 자궁이 수축하지 않는 경우가 있으며 과다 출혈을 일으키는 중요한 원인이다.③ 방광, 장의 손상모든 개복 수술에는 이러한 내부 장기의 위험성이 따르는데, 특히 여러 차례 개복 수술을 받은 경우 장이나 방광이 유착되어 손상의 가능성이 증가한다.④ 감염수술 후 피부 절개가 심한 경우 근막과 자궁에 감염이 발생하기도 한다. 일차적으로 항생제 치료를 시행하나 심한 경우 재수술이 필요하다. 요로 감염이 오는 경우도 흔하다.9) 생활가이드수술 후 첫 날은 소변을 잘 보고, 걷기를 시작하는 일이 가장 중요하다. 소변을 잘 보지 못하는 경우라도 대부분 시간이 경과하면 회복되나, 소변이 잘 나오지 않음에도 인공도뇨를 시행하지 못하면 회복이 늦어지고 심한 경우 장기적 손상을 일으킬 수 있다. 수술 후 걷기는 폐색전증을 예방하고, 장 운동의 회복에도 도움이 된다. 수술fL11.2▼11.6▼11.7▼적혈구의 크기의 다양성을 나타내는 지표MPV9~13fL6.6▼6.4▼7.5▼▼ : 작은 충격이나 손상에도 출혈의 위험PDW14.5~17.5%17.417.417.6▲▲ : 거대적아구성 빈혈, 재생불량성빈혈, 특발성 혈소판 감소성 자반증.Neutrophil40~72%75.6▲85.7▲▲ : 진성적혈구 증가증, 임신, 감염▼ : 발작성 야간혈색소요증, 골수성백혈병Lymphocyte20~40%21.512.5▼▲ : 급성감염, 다발성 골수증, 백혈병▼ : 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, SLE, AIDSMonocyte2.5~10%2.91.8▼▲ : 만성염증성 장애, 바이러스성 감염, 결핵, 만성 궤양성장염,▼ : 약물요법-부신피질호르몬제? 혈액 화학검사검사명정상치5.30임상적의의BUN7~20mg/dl8▲ : 사구체염, 신우신염, 요로폐색, 요소질소의 배설감소▼ : 탈수, 울혈성 심장질환, 간기능 장애Cr0.5~1.2mg/dl0.8▲ : 진행성 근이영양증, 다발성근염, 피부근염, steroid제 투여시▼ : 단백제한식, 간경변, 갑상선기능저하AST(GOT)7~38U/L18▲ : 심장(심근경색증), 간상해, 급성심장질환▼ : 각기병, 당뇨성 케톤증, 임신중ALT(GPT)4~43U/L11▲ : 간세포질환T-Biliribin0.2~1.2mg/dl0.4▲ : 황달D-Bilirubin0.0~0.4mg/dl0.1직접빌리루빈▲ : 담즙관련질환간접빌리루빈▲ : 적혈구 깨짐T.Protein5.8~8.1g/dL6.4▲ : 탈수증, 골수증, 자가면역질환, 간경변▼ : 영양부족, 간경변, 신부전, 복수Albumin3.1~5.2g/dL3.5▼ : 과도하게 소변으로 나가는 경우, 영양부족시Glucose(정량)70~110mg/dl110▲ : 당뇨병, 송과선장애, 혈압상승HDL-Cholesterol40~74mg/dl68고밀도콜레스테롤 : 수치가 낮을 때 문제LDL-Cholesterol0~159mg/dl106저밀도콜레스테롤 : 수치가 높을 때 문제Triglyceride3gNEG

의/약학| 2017.09.13| 20페이지| 2,500원| 조회(411)

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아동간호학 폐렴 케이스

실습과목 : 아동간호학 실습실습병동 : 아이퍼스트아동병원 5병동담당교수 :실습기간 :제 출 일 :제 출 자 :폐렴(Pneumonia)Ⅰ. 서론이번에 아동간호실습으로 아이퍼스트아동병원 5병동으로 나가게 되었다. 처음 실습을 나가고 2일동안 입원해있는 환자들을 살펴보니 폐렴을 진단받은 환자들이 많았다. 요즘 장염과 폐렴이 유행이라는 말을 들어 폐렴에 대해 관심이 더 생겼고, 거의 대부분의 아이들이 호흡기치료를 받고 있어 호흡에 불편한 아이들에게 조금이나마 도움을 주고 싶어 폐렴(Pneumonia)을 Case로 선정하여 대상자를 사정하고, 진단과 중재 및 계획을 통해 대상자에게 정확한 간호를 할 것이다.Ⅱ. 질환조사1. 정의폐렴은 폐 실질에 염증이 생기는 질환으로 임상적으로는 발열 및 기침, 가래 등의 호흡기 증상과 함께 청진상의 이상소견(예: 나음, 거친 호흡음, 호흡음 감소 등)이 관찰되거나 흉부 방사선의 이상 소견(예: 폐음영의 증가 등)이 보일 때 정의할 수 있다. 주로 바이러스 및 세균 등에 의한 감염증에 의하여 발생하게 되지만, 드물게 이물질 및 음식물 등이 기도로 넘어가서 발생하는 흡인성 폐렴 및 방사선 치료, 알레르기 반응에 의한 폐렴도 발생할 수 있다. 폐렴은 소아기의 이환율과 사망률의 중요한 원인이 되는 가장 흔한 감염성 질환 중의 하나이다.2. 원인소아기에 발생하는 폐렴은 주로 다양한 종류의 호흡기 바이러스(예: RS 바이러스, 아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스 등)에 의해 발생하며 이외에도 세균(폐구균, 마이코플라스마 등)이 폐렴의 원인이 될 수 있다. 대부분 집, 어린이집이나 유치원 등에서 유행양상으로 발생할 수 있다. 초기에는 바이러스에 의해 폐렴이 발생하더라도 바이러스에 의해 폐의 방어 기전이 손상되면 상기도에 잠재되어 있던 폐구균, 헤모필루스 인플루엔자균, A군 연쇄상구균 및 마이코플라스마 등이 하기도를 침범하여 2차 세균 폐렴을 유발할 수도 있다.1. 세균성 폐렴의 흔한 원인균(1) 폐렴사슬알균(폐구균) 폐렴세균성 폐렴의 가장 흔한 과거력 등의 정보를 가지고 원인을 추측한다.폐렴의 비감염성 원인으로는 흡인성, 알레르기, 약품, 방사선 손상, 위식도 역류 등이 있다.3. 증상초기에는 기침, 콧물 및 미열 등의 감기 증상으로 시작하고 일부 폐렴으로 진행하게 되는데, 이를 막기 위한 예방적 항생제 요법은 추천하지 않는다. 폐렴은 대부분 발열을 동반하고 일반적으로 바이러스성 폐렴은 세균성 폐렴보다 발열의 정도가 더 낮을 때가 많다. 세균성 폐렴은 고열과 함께 오한이 있을 수도 있다. 가장 흔한 증상은 기침, 가래 등의 호흡기와 관련된 증상이다. 폐렴은 단순한 인후염, 감기와는 달리, 호흡수가 증가하고 끙끙거리는 신음 소리를 내거나 흉곽 함몰(숨을 들이마실 때 가슴오목뼈 아래나 갈비뼈 사이로 가슴이 들어가는 증상)이나 코 벌름거림을 동반하기도 한다. 심할 때는 특히 나이가 어리다면 청색증이 생길 수도 있다.어린 아이들은 기침을 하면서 구토하는 것이 흔하며 가슴 통증을 호소하기도 한다. 큰 아이들은 폐렴이 있는 쪽으로 누워 무릎을 가슴까지 올려 가슴막통증(폐를 싸고 있는 막이 자극되어 생기는 통증)을 완화시키려는 모습을 보일 수 있다. 초기에는 호흡기 증상 없이 발열과 복통 등의 증상만 보이기도 한다. 공기를 들이마셔서 나타나는 위팽창과 마비성 장폐쇄로 복부 팽만이 동반될 수 있다. 이러한 복부 통증과 장 운동음 감소로 급성 충수염으로 혼동될 수도 있다. 또한 간이 만져지거나 목이 뻣뻣해지는 증상을 보이기도 한다.두통 및 전신 위약감과 식욕 저하, 설사 등의 증상을 함께 보이기도 하고 보채거나 처지며 불안과 섬망 상태를 동반하기도 한다. 바이러스성 폐렴은 흔히 유사한 증상을 보이는 가족 구성원 또는 어린이집 원아들과의 접촉력이 있다.폐 증상? 기침, 염증물질의 배출에 의한 가래, 숨 쉬는 기능장애에 의한 호흡곤란? 빈호흡? 가래 - 끈적하고 고름 같은 객혈, 혈담? 폐를 둘러싸고 있는 흉막까지 염증이 침범한 경우 숨쉴 때 통증? 폐 간질강과 폐포에 수분이 있을 시 악설음? 기도의 염증과 삼출물로 용하는 항생제의 종류 및 기간이 다를 수 있다.대부분의 폐렴은 그 원인균을 확진할 수 없어 환아의 나이 및 면역상태, 지역사회에서의 유행 양상 등을 고려하여 경험적 치료를 하게 된다. 폐에 물이나 농이 찼을 때는 치료적 목적으로 물이나 농을 배출해 주는 시술을 시행하게 되고 상태에 따라 물이나 농의 배출을 위한 관을 일정 기간 삽입하기도 한다.대부분의 폐렴은 외래에서 치료가 가능하며 단기간 입원 치료로도 호전된다. 그러나 일부 중한 상황에서는 호흡 곤란으로 산소 투여가 필요할 수 있고 자발 호흡만으로는 적절한 호흡이 이루어지지 않는다면 중환자실에서 인공 호흡기 치료를 받기도 한다.7. 경과/합병증대부분의 폐렴은 치료가 잘 되는 편으로 경과가 좋지만, 일부에서는 합병증이 동반될 수 있다. 병의 경과 중 중이염이 흔히 동반되고 폐를 싸고 있는 막 안에 물(흉수)이나 고름(농흉)이 고이거나 드물게는 폐 조직 내에 고름이 고이는 폐농양, 기관지가 파이프처럼 늘어나고 가래가 쌓이는 기관지 확장증, 폐조직이 플라스틱처럼 굳어져 기능을 못하는 만성 폐 섬유증, 폐가 접히는 무기폐, 세균이 혈관을 통해 전신에 퍼지는 패혈증과 이로 인한 뇌막염, 관절염, 골수염 등이 생길 수 있다. 이런 경우에는 치료기간이 길어지며 생명이 위험해질 수도 있다.8. 예방방법주로 환자의 콧물, 기침 등의 호흡기 검체를 통해서 원인균이 전파되므로 손 씻기 습관 및 호흡기 에티켓을 지키는 것이 폐렴 예방에 중요하고 적절한 예방접종(예: 인플루엔자, 폐구균, 뇌수막염 등)이 필요하다.9. 식이요법충분한 영양 공급 및 수분 섭취 등이 회복에 도움이 된다.Ⅲ. 간호과정1. 간호사정1) 간호력기본정보이름이승O성별M나이3y 7m혈액형A RH+신장105cm몸무게16.5kg입원일2016.05.17입실일2016.05.17입원경로도보주 증상 및 입원동기내원 1주일 전부터 감기증상을 호소하였고, 2016. 05.17 고열이 동반되어 외래 통해 입원함.현병력상기 남아 3세 환자로 내원 1주일 전부터 감기증상을 호소한 8.7▲7.7▲ : 탈수증, 골수증, 자가면역질환, 간경변▼ : 영양부족, 강경변, 신부전, 복수Na(Sodium)136~145mEq/L140141142▲ : 저혈량증, 탈수, 발열, 과호흡위장염▼ : 울혈성 심부전, 경변증, 신증후군K(Potassium)3.5~5.1mEq/L4.64.34.1▲ : 급성신부전▼ : 위장관액 상실, 이뇨제 과잉, 갑상선 기능항진Cl98~107mEq/L109▲105100▲ : 탈수, 고나트륨 혈증, 자간증.▼ : 구토, 위 흡인, 설사, 저나트륨혈증.CRP0~0.5mg/dl1▲0.8▲0.5▲ : 폐렴, 세균감염, 급성심근경색, 악성종양, 류마티스열? 혈액 화학검사? 소변검사검사명정상치5.17임상적의의ColorStrawStraw미색 : 주로 연한 미색.즉, 볏짚색으로 나타나는 것이 정상.SG1.005~1.031.010▲ : 요독증, 부신부전증, 신장염▼ : 쿠싱증후군pH4.8~8.07.5▲ : 수분결핍, 염분과잉, 신질환▼ : 구토, 만성신부전증Protein(-)(-)(+) : 신부전, 요독증, 간경변Glucose(-)(-)(+) : 신기능장애Ketones(-)(-)(+) : 당뇨병, 요독증, 갑상선 기능항진증, 비만, 간질환Bilirubin(-)(-)(+) : 간기능 이상Blood(-)(-)(+) : 신장이나 요관 요의 통로가 되는 장기의 이상Urobilinogen(-)(+,-)(+) : 간기능저하? 세균 배양검사검사명5.17Adenovirus(-)Chlamydia pneumoniae(-)Enterovirus(+)Influenza A.(-)Influenza B.(-)Rhinovirus(-)Streptococcus pneumoniae(+)? 활력징후 기록지날짜BT(℃)P(회/분)R(회/분)5.1714:0039.61243222:0039.4122285.1908:0038.61223014:0038.41203022:0038.6122285.2008:0038.21182814:0038.01163022:0037.6120285.2108:0038.31, 위장관염, 습진, 두드러기, 수두, 폐렴, 피부염 및 결막염약물약리작용·효능·효과용량부작용사진덱시탑시럽(덱시부프로펜)비스테로이드성 소염진통제급성 상기도 감염으로 인한 발열시 해열생후 6개월 이상의 소아 : 이 약은 1회 0.4 ~ 0.6mL/kg(덱시부프로펜으로서 5~7mg/kg)의 용량을 4~6시간 간격으로 필요시에 복용하며,1일 최대 4회(28mg/kg)를 넘지 않는다.체중이 30kg 이하인 소아에게는 1일 최대 25mL(덱시부프로펜으로서 300mg)을 초과하지 않는다.드물게 소화성궤양 위장출혈, 천공, 궤양성대장염, 혈변, 위염, 췌장염 등이 나타날 경우에는 투여를 중지한다. 또한 때때로 식욕부진, 구역, 구토, 복통, 소화불량, 설사, 위부불쾌감이나 매우 드물게 구갈, 구내염, 복부팽만감, 변비 등의 증상이 나타날 수 있다.타노펜현탁액(아세트아미노펜)해열·진통·소염제감기로 인한 발열 및 동통(통증), 두통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통(삔 통증)만 12세 이하의 소아: 다음 1회 권장용량을 4-6시간 마다 필요시 복용한다. 이 약은 가능한 최단기간동안 최소 유효용량으로 복용하며, 1일 5회 (75mg/kg)를 초과하여 복용하지 않는다.몸무게를 아는 경우 몸무게에 따른 용량(10~15mg/kg)으로 복용하는 것이 더 적절하다.- 과민증: 과민증상(얼굴부기, 호흡곤란, 땀이 남, 저혈압, 쇽)- 소화기: 구역, 구토, 식욕부진, 장기복용시 위장출혈, 소화성궤양, 천공(뚫림) 등의 위장관계 이상반응- 과량투여 : 간장, 신장(콩팥), 심근의 괴사약물약리작용·효능·효과용량부작용사진대한염화나트륨포도당주사액(1-2) 500ml혈액대용제- 탈수증, 수술전후 등의 수분전해질 보급- 에너지 보급소아의 경우 시간당 50～100mL로 한다. 특히 신생아, 미숙아에는 급속주입(시간당 100mL 이상)하지 않는다.- 대량급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 산증, 수중독이 나타날 수 있다.- 주입정맥에서 혈전증이 나타날 수 있다.Jeil AMINOPHYLLIN목표단기

의/약학| 2017.09.13| 22페이지| 2,000원| 조회(862)

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실습과목 : 성인간호학 및 실습Ⅴ실습부서 : 전남대학교병원 TICU 외상계 중환자실담당교수 :실습기간 :제 출 일 :제 출 자 :지주막하출혈 (SAH, Subarachnoid Hemorrhage)Ⅰ. 서론이번에 TICU(외상계중환자실)로 실습을 2주동안 나가게 되었는데, 외상계중환자실은 주로 교통사고, 낙상, 미끄러짐 등으로 외상을 입은 환자들이 많이 계셨다. 그 중 사고로 인해서 두개내출혈과 관련된 질병이 많다는 것을 알게되었다. 책에서 찾아보니 외상으로 인한 두개내출혈 중 지주막하출혈의 빈도가 높다는 것을 알아 Case로 선정하여 대상자를 사정하고, 진단과 중재 및 계획을 통해 대상자에게 정확한 간호를 할 것이다.Ⅱ. 질환조사1. 병태생리사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분된다.① 경막(경질막)경질막은 바깥쪽의 뼈막층과 안쪽의 수막층으로 되어있다. 두개내에는 경질막의 두 층이 분리되어 큰경질정맥굴을 이루는 곳이 있는데, 여기를 통해 목정맥으로 혈액이 나간다.② 지주막(거미막)정교하면서 혈관이 없는 얇은 결합조직막으로 뇌경질막과의 사이에 경막하강이라는 아주 좁은 경질막 밑 공간이 있으며, 아래쪽 뇌연질막과의 사이에는 지주막하강이라는 지주막 밑 공간이 있는데 이 공간은 뇌척수액으로 차있다.③ 연막(연질막)안쪽의 막층인 연질내막과 바깥의 연질막외층으로 이루어져 있는데, 혈관들이 중추신경계로 들어갈 때 연질내막이 따라 들어가 혈관주위공간을 형성한다.이 중 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 한다.2. 원인지주막하 출혈은 크게 외상성 출혈과 자발성 출혈로 나눌 수 있다.외상의 경우를 제외한 지주막하 출혈의 원인으로는① 뇌동맥류의 파열(75~80%)② 뇌동정맥기형의 출혈③ 뇌경동맥 혹은 척추동맥의 박리④ 뇌종양 출혈⑤ 뇌혈관염⑥ 혈액응고 이상⑦ 경막정맥동 혈전증⑧ 척추 동정맥기형의 출혈⑨ 중뇌주위 비동맥류성 지주막데 있어 중요하다.2) 활력징후의 변화두부손상으로 자동조절기전이 손상되면 뇌혈류의 변화를 초래한다. 두개내압 상승으로 인한 쿠싱반사는 심한 고혈압과 맥압의 상승, 불규칙한 호흡, 서맥을 초래한다. 대뇌혈류는 혈압상승으로 인해 증가하고 혈관성부종이 나타나 두개내압은 더욱 상승하게 된다.반대로 저혈압과 빈맥은 저혈량성쇼크의 증상이다. 혈량의 감소는 뇌관류압을 저하시키고 결국 뇌조직에 허혈과 경색을 유발한다. 저혈량성쇼크는 일반적으로 복강내 출혈이나 골절 주변의 연조직 출혈 때문에 나타난다. 복강출혈이나 장파열 시는 복부가 팽창하고 단단해진다. 이런 대상자는 외상 후 실혈 때문에 혈류역학적인 불안정 상태가 될 수도 있다. 그러므로 초기 간호평가 시, 반드시 완전한 활력징후와 철저한 순환상태에 대한 사정이 이루어져야 한다. 외상성뇌손상 대상자들의 간호에 가장 신경써야 할 부분은 뇌내압으로, 뇌내압을 감시하는 장치가 필요하다.3) 신경계 증상대뇌피질의 손상으로 뇌간의 망상활성계가 압박을 받으면 의식수준이나 지남력 변화가 나타나므로 신경계 상태를 사정하기 위해 GCS를 이용한다. 의식수준의 변화에 대한 초기 증상은 안절부절못함, 불안정과 같은 변화다.두개내압의 상승으로 동공의 크기, 모양, 반응의 변화가 나타난다. 동공반응이 없거나 점상동공은 뇌교 수준의 기능장애를 나타낸다.시력상실은 일반적으로 후두엽 손상일 때 나타나고, 이는 일시적인 피질성 시력손상을 초래할 수 있다. 시신경교차, 시신경로, 시방사의 손상은 시야감소나 복시를 야기할 수 있다.손상부위 반대쪽 운동 기능의 감소 또는 비정상적인자세, 이완이 나타나고, 뇌간이나 소뇌손상이 있으면 운동실조증, 근 긴장력의 감소나 증가, 쇠약이 나타난다.제 1뇌신경 손상(후각 상실)은 전·중와 손상과 관련이 있으며, 제 5,7,9,10 뇌신경 손상은 저작과 연하작용 또는 실어증이나 의사소통장애를 초래할 수 있다.두개저골절이 있으면 뇌척수액이 대상자의 귀와 코로 누출된다. 뇌척수액이 누출되면 검사테이프로 당이 검출되고, 상처 드 올 수 있다.(3) 체액과 전해질 관리두부외상을 입은 대상자는 뇌하수체 손상이나 뇌부종으로 인한 압박으로 요붕증과 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 발생할 위험이 있다. 수액이나 혈장확장제, corticosteroid제를 빠르게 주입하면 체액과다가 될 수 있다. 두개내압이나 부종을 감소시키기 위해 수액을 1일 2L로 제한하지만, 수액량 제한은 이뇨제 치료의 반응 정도와 임상결과 결과에 따라 조정한다. 혈청 삼투질농도는 310mOsm 이하로 유지한다. 혈청과 소변의 삼투질농도와 전해질을 자주 모니터한다.2) 수술적 치료① 개두술(Craniotomy)과 두개절제술(Craniectomy)뇌와 신경을 노출시키거나 가까이 접근하여 두개내 질환을 외과적으로 제거하는 방법으로 두개골에 3~6개의 구멍을 만들고 구멍과 구멍사이에는 유연성이 있는 줄 톱이나 두개골을 떼어내며, 일부는 두피에서 분리를 하지 않고 남겨 두었다가 수술이 끝난 다음 다시 제자리에 붙여준다.② 동맥류 결찰술(Clipping)파열된 동맥류의 가장 좋은 치료법으로 동맥류가 생긴 혈관의 경부를 폐색시켜서 절제하는 것이다. 수술 중 파열을 일으켜 다량의 출혈이 있을 수 있으며, 중요한 혈관이 손상되어 영구적인 반신마비가 되거나 시상하부 손상으로 사망할 수 있다.6. 간호지주막하강 출혈의 관리는 원인에 따라 이루어져야 한다.예를 들면 출혈이 두부외상에 의한 것이라면 뇌부종을 감소시키고 뇌수종의 발생을 관찰하는 방향으로 관리되어야한다.동맥류나 동정맥기형에 의한 지주막하 출혈이라면 일반적인 내과적 관리와 외과적 중재가 병합되어 수행되어야 한다.내과적 관리의 목적은 재출혈의 위험 감소, 예측되는 뇌압 상승조절, 시상하부 충격의 효과감소 및 뇌혈관경련과 관련된 신경계 대상부전을 감소시키는데 있으며, 이를 위해서는 다음과 같은 조치를 한다.① 환자의 혈압을 정상이나 그 이하로 유지하여 동맥류의 재출혈 위험을 줄인다. 혈관경련이 있을 때에는 동맥류의 수술여부에 따라 혈압이 상승될 수도 있다.② 환경적 자극에 대한 환자의 반g/dl10.7▼10.9▼11.0▼11.9▼증가 혈색소증, 원발성다혈구혈증, 울혈성심부전감소 : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기능 항진증HCTM: 40~50%F: 37~47%31.8▼33.0▼34.6▼37.5증가 : 적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수감소 : 빈혈, 백혈병, 간경화증, 갑상선 기능 항진증, 급성중증출혈MCV81~96fl90.988.390.789.1증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈MCH27~33pg30.130.330.130.1증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈MCHC32~36g/dl33.633.134.133.4증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈PLT130~400/㎣130113▼175272증가 : 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화, 결핵감소 : 감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성 빈혈, 암화학요법중, 대형수술 후Lymphocyte17~46%7.4▼15.214.715.3증가 : 세균성 상기도 감염, 호르모 질환감소 : 호지킨 병, 화상, 쿠싱질환Monocyte2~8%11.3▲10.8▲11.1▲7.5증가 : 감염시ESR0~20min/hr52▲65▲증가 : 급성결핵, 류마티스성 열, 심근경색감소 : 스테로이드치료시, 고혈당, 다혈구증② 일반화학검사검사명정상치3.133.143.153.16임상적의의BUN8~23mg/dl14.817.3증가 : 사구체염, 신우신염, 요로폐색, 요소질소의 배설감소감소 : 탈수, 울혈성 심장질환, 간기능 장애Cr0.5~1.3mg/dl0.550.38증가 : 진행성 근이영양증, 다발성근염, 피부근염, steroid제 투여시감소 : 단백제한식, 간경변,SGOT(AST)0~45U/L2929증가 : 심근경색증, 간상해,감소 : 각기병, 당뇨성 케톤증, 임신중SGPT(ALT)0~45U/L1717증가 : 간세포질환Albumin3.5~5.2g/dl2.9▼사정결과 3점으로 COMA상태에 속함.3) 약물약물약리효과·효능·효과용량부작용사진(SYRUP)Keppra oral solution항경련제처음 간질로 진단된 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작의 치료초회량은 1일 2회, 1회 250mg으로 시작하여, 2주 후 1일 2회, 1회 500mg으로 증량투여하도록 한다.무력증, 졸음, 피로, 협조운동장애, 위장관 장애GliATAMIN TAB.글리아타민정(콜린알포세레이트)정신부활약뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군콜린알포세레이트로서 1회 400mg을 1일 2~3회 경구투여한다.- 소화기계 : 위염, 위질환- 정신신경계 : 졸음, 불면, 적개심, 신경질, 경련, 운동과다GISOREN TAB.지소렌정기타궤양치료제다음 질환의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염1회 1정, 1일 3회 식후 복용- 소화기계 : 가스팽만, 복부불쾌감, 복통, 설사, 오심- 중추 및 말초신경계 : 감각이상, 두통약물약리효과·효능·효과용량부작용사진TRIZELE INJ. 500mg/100ml트리젤주(메트로니다졸)항혐기성 & 항원충제혐기성균 감염증 : 패혈증, 및 균혈증, 뇌농양, 괴저성 폐렴, 골수염, 산욕기 패열증, 골반농양경구투여가 가능해지면 메트로니다졸로서 1회 400mg, 1일 3회 경구투여로 대치한다.- 소화기계 : 상복부통, 구역, 구토, 설사, 식욕부진- 혈액계 : 백혈구감소증, 호중구 감소CEFTRIAXONE VIAL.세프트리악손주3세대 세팔로스포린계호흡기계, 패혈증, 수술 전, 후 감염예방, 연조직, 위장관등 각종 감염증의 치료 항생제세프트리악손으로서 1일 1회 1~2g(역가)을 정맥 또는 근육주사한다.간장 : 간수치 상승- 피부 : 피부발진-혈액계 :호산구증가, 혈소판증가, 백혈구감소,-중추신경계 : 두통, 어지러움NORPIN INJ. 20mg/10ml저혈압 관련약물각종 질환에 따르는 급성 저혈압 또는 쇽의 보조치료노르에피네프린타르타르산염수화물로서 1회0

의/약학| 2017.09.13| 21페이지| 2,500원| 조회(670)

지주막하출혈, SAH, 케이스, 성인간호학실습, 외상중환자실, TICU

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성인간호학실습 외과병동 결장암 케이스

실습과목 : 성인간호학 실습실습병동 : 보훈병원 61병동 외과담당교수 :실습기간 :제 출 일 :제 출 자 :Colon Cancer (결장암)Ⅰ. 서론이번에는 보훈병원 61병동으로 실습을 나가게 되었는데, 61병동은 외과병동이였다. 인계를 들으면서 GS(General Surgery)가 환자분으로 많이 계시고, 그 중 소화계질환 중 우리나라에서도 식생활이 서구화됨에 따라 발생률이 증가하는 추세인 결장암에 대하여 공부를 하면 좋을 것이라고 생각하여 결장암 대상자를 사정하고, 진단과 중재 및 계획을 통해 대상자에게 정확한 간호를 하기 위해 Case로 선정하였다.Ⅱ. 질환조사Colon Cancer (결장암)대상자 사정병태생리와 원인결장암은 유전적 소인과 상관관계가 있다. 연구에 의하면 P53 유전자 변형이 결장직장암 발생과 관련이 있으며, 염색체 5,17,18의 대립형질의 삭제가 정상세포를 악성세포로 변이시킨다.최근에 연구에 의하면 매일 알코올을 섭취하는 것이 결장암의 발병 위험을 증가시키며, 국소적 염증과 조직 손상의 지표인 CRP가 대장암의 발병과 연관되면서 장기간의 염증이 암 발생위험을 높이는 것으로 보고되고 있다.대상자는 Colon Cancer(결장암) 진단을 받았다.임상증상대개 비특이적이고 질병이 진전될 때까지 나타나지 않아 5~15년 후에 발견되는 경우도 많다.일반적 증상은 직장출혈, 배변습관의 변화, 이급후증, 장폐색, 복통, 체중 감소, 식욕부진, 오심과 구토, 빈혈과 덩어리 촉지 등이 있다.대상자는 결장암을 진단받았고, 현재는 수술 후 항암화학요법을 받고 있기 때문에 결장암에 대한 증상보다 항암화학요법에 의한 임상증상으로 오심을 보이고 있다. 저녁식사를 거의 드시지 못하고, 방울토마토만 드신다.날짜9.19(항암화학요법시작 전)9.20(항암화학요법시작 후)식사력일반상식일반상식식사양상2/3거의 드시지 못함날짜9.19(항암화학요법시작 전)9.20(항암화학요법시작 후)9.21체중64Kg62Kg61Kg오심으로 인해 체중변화를 보이고 있다.여러 차례의 항암화학요법용종이 있는 경우 전체 직장-결장 절제술을 한 후 회장루술을 시행한다.복강경을 이용한 결장절제술이나 직장절제술은 장기능을 조기에 회복시키고 절개부 감염을 감소시키며 이원일수를 단축하고 외관상 보기 좋은 장점이 있다. 복강경수술이 어려울 때는 개복하여 결장절제술이나 직장절제술을 한다. 결장절제술을 한 경우에는 결장루술을 하여 대변을 복벽의 개구부로 배출한다.대상자는 직장은 남겨두고 결장의 오른쪽 반을 제거한 후 장을 문합한Rt. hemicolectomy & anastomosis of bowel(우측 결장반절제술 & 장문합술)을 2016년 4월 17일 시행하였다.치료 - 내과적치료(항암화학요법과 방사선요법)항암화학요법은 대장절제술 후보조적 치료로 시행된다. 5-Fluorouracil(5-FU)의 효과가 가장 좋으며, 면역기능을 자극하고 정상세포의 손상을 최소화하가 위해 5-FU와 levamisole 또는 Leukovorin약물을 혼합하여 사용한다. 재발률을 낮추기 위해 항암화학요법과 방사선요법이 병행된다. 방사선요법은 진행된 직장암의 생존율을 증가시킨다. 방사선요법은 수술 전에 종양의 크기를 감소하여 절제하기 쉽도록 하기 위해 사용되기도 한다.대상자는 Rt. hemicolectomy & anastomosis of bowel(우측 결장반절제술 & 장문합술)을 시행한 후 Ferbon과 5-FU 병용투여하는 항암화학요법을 시행하고 있다.간호수술 전, 후 간호를 제공하고, 항암화학요법, 방사선요법, 사망가능성에 대해서도 정보를 제공한다. 질병의 전 과정 동안 심리적 지지가 중요하다.대상자는 수술 후 항암화학요법을 시행하고 계시기 때문에 항암화학요법의 부작용(오심, 구토, 설사, 구내염, 탈모증, 골수기능저하)에 대해 간호한다.낙상위험 사정도에서 낙상 고위험군에 해당되어 낙상예방을 간호한다.항암화학요법에 대한 불안감이 크기 때문에 불안간호를 한다.합병증과 부작용- 수술 후 합병증통증, 수술 상처 감염 및 열 개, 복강 내 농양, 폐렴, 장유착, 배뇨 기능 및 성 기능 문제몸무게64kg(입원 후 식욕부진으로 인해 61kg(09/21)입원일2016.09.19입실일2016.09.19입원경로외래음주?유 ?무월 3회 소주1병흡연?유 ?무금연기간 : 10년알러지?유 ?무의료고엽제주 증상 및 입원동기2016.09.19. 상기환자 HTN, BPH, old CVA, Rt.knee arthritis, S/P colon ca. 기저질환자로 항암(Mayo) 위해 외래 통해 입원.진단명Colon Cancer (결장암)수술명Rt. hemicolectomy & anastomosis of bowel(우측 결장반절제술 & 장문합술) - 2016.04.17항암치료Mayo(Ferbon과 5-FU 병용투여) -항암5차 (2016.9.20.~9.24)항암일1차 : 2016.04.28.~05.022차 : 2016.06.07.~06.113차 : 2016.07.05.~07.094차 : 2016.08.10.~08.14과거병력HTN(고혈압) - 2000년, Rt. knee arthritis(오른무릎관절염) - 2012년,old CVA(오래된 뇌혈관사고) - 2009년, BPH(양성전립선비대) - 2012년,Lung cancer(폐암) - 2015년.과거수술TUR-BT(방광종양절제술) - 2014년복용약물하루날디정, 아보다트연질캡슐 - 양성전립선비대약 (잠자기 전 경구투여)아리셉트에비스정 - 치매약 (아침 경구투여)텔로스톱정 - 고혈압약 (아침 경구투여)지남력의식상태Allert의사소통원할함.지남력유정서상태- 불안, 기타(치료를 불이행 하시려 함.)“ 항암제 맞으러 왔는데 무슨 소용이 있을까?” (09/19)“ 그냥 이번까지만 맞고 안 맞을라고..” (09/19)날짜9.209.219.229.239.24불안정도7점6점4점2점0점- 불안해하시는 모습이 관찰되어 불안점수를 사정함.건강력수면시간평상시에는 규칙적인 수면습관을 가지고 계셨으나, 입원 전 날과 입원하고 치료에 대한 걱정으로 인하여 수면시간이 많이 줄어들었다.날짜9.209.219.229.239.24수면시간4시간4시간6시간7?무순환계장애?유 ?무호흡기장애?유 ?무근골격장애?유 (2012년 Rt. knee arthritis(오른무릎관절염)을 진단받음. ?무- 관절염으로 인하여 보행사 Walker(보행기)를 사용하심.2) 검사소견① 일반혈액검사검사명정상치8.98.159.199.25임상적 의의WBC4~11/㎣4.323.9▼4.364.1증가 : 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 순환장애, 악성종양감소 : 세균감염, 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능 저하RBCM:4.5~6.2/mm³F:4.0~5.5/mm³3.28▼3.36▼3.56▼3.62▼증가 : 심한설사, 폐질환탈수, 급성 약 중독, 폐섬유증, 다혈구혈증감소 : 용혈성빈혈, 재생불량성빈혈, 빈혈, 임신, 출혈, 정맥주로 인한 희석HbM: 14~18g/dlF: 12~16g/dl10.7▼10.9▼11.8▼11.6▼증가 혈색소증, 원발성다혈구혈증, 울혈성심부전감소 : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기능 항진증HCTM: 40~50%F: 37~47%31.8▼33.0▼34.6▼33.8▼증가 : 적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수감소 : 빈혈, 백혈병, 간경화증, 갑상선 기능 항진증, 급성중증출혈PLT130~400/㎣130134144150증가 : 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화, 결핵감소 : 감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성 빈혈, 암화학요법중, 대형수술 후MCV81~96fl97▲98▲97.2▲97.6▲증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈MCH27~33pg32.633.1▲증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈MCHC32~36g/dl33.634.1증가 : 악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈감소 : 철결핍성 빈혈PCT0.15~0.32%l0.150.16증가 : 세균성 감염 혹은 패혈증이 있는 경우, 세균독소 및 염증성 매개물질의 자극을 받아 갑상선외 간장, 신장, 췌장, 지방 및 백혈구 등에서 생성 것은 확인하였다.? 일반화학검사검사명정상치8.98.159.199.25임상적의의BUN8~23mg/dl26.2▲29▲29▲28.2▲증가 : 사구체염, 신우신염, 요로폐색, 요소질소의 배설감소감소 : 탈수, 울혈성 심장질환, 간기능 장애Cr0.5~1.3mg/dl2.28▲2.0▲2.08▲2.2▲증가 : 진행성 근이영양증, 다발성근염, 피부근염, steroid제 투여시감소 : 단백제한식, 간경변, 갑상선기능저하SGOT(AST)0~45U/L20182422증가 : 심장(심근경색증), 간상해, 급성심장질환감소 : 각기병, 당뇨성 케톤증, 임신중SGPT(ALT)0~45U/L8686증가 : 간세포질환Albumin3.5~5.2g/dl3.94.2감소 : 과도하게 소변으로 나가는 경우, 영양부족시Protein6~8.37.27.7증가 : 탈수증, 골수증, 자가면역질환, 간경변감소 : 영양부족, 강경변, 신부전, 복수Na(Sodium)136~145mEq/L140.5140증가 : 저혈량증, 탈수, 발열, 과호흡위장염감소 : 울혈성 심부전, 경변증, 신증후군K(Potassium)3.5~5.1mEq/L3.35▼3.4▼증가 : 급성신부전감소 : 위장관액 상실, 이뇨제 과잉, 갑상선 기능항진Ca(calcium)7.8~10.2mg/dl8.6▼9.2증가 : 악성종양, 원발성 부갑상선 기능항진증, 에디슨병, 백혈병감소 : 신부전증, 부갑상선 기능저하Chloride101~109mEq/L102.6102증가 : 설사감소 : 구토, 위액상실Cholesterol0~240mg/dl159169증가 : 담관 폐쇄성 질환감소 : 간질환, 결핵, 고열Glucose74~106mg/dl104103증가 : 당뇨병, 급성 스틀스, 뇌병변, 쿠싱질환, 갑상선기능항진증Bilirubin0.3~1.2mg/dl0.530.84증가 : 출혈, 간기능 저하, 악성빈혈Uric Acid3.5~7.2mg/dl9.8▲5.8증가 : 동통, 백혈병, 신부전-대상자는 BPH(양성 전립선 비대)와 과거 TUR-BT(방광절제수술)을 하여 신장(비뇨기계)pH

의/약학| 2017.09.13| 19페이지| 2,500원| 조회(276)

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PACU 대동맥판막협착증 회복실대상자적용

실습과목 : 성인간호학 실습실습병동 : 전남대학교병원 PACU 마취 후 회복실담당교수 :실습기간 :제 출 일 :제 출 자 :대동맥 판막 협착(Aortic valve stenosis)1. 해부 생리1) 심장의 구조심장은 무게 300g 정도의 비교적 작은 근육기관으로, 크기는 개인에 따라 다르나 길이 12.5cm, 폭 7.5cm 정도로 보통 성인의 주먹만하다. 심장의 위치는 폐가 부분적으로 겹쳐지는 종격동의 중앙과 횡격막 위, 흉곽 왼쪽에 있고, 횡경막 위쪽에 있는 심첨(apex)은 앞쪽을 향하고 있으며, 심장의 기저(base)는 약 3번째 늑골 정도에 위치한다. 심장에는 2개의 분리된 펌프인 심방과 심실로 구성된 4개의 방이 있으며 1분간 72회 정도로 박동하고, 1회 70cc 정도의 혈액을 내보내 1분단 5L 정도, 하루에 7,000L 이상의 혈액을 분출한다. 산소가 포화된 혈액은 동맥으로 나가고 정맥으로부터 산소포화도가 낮은 혈액을 받아들인다.2) 대동맥 판막의 구조대동맥 판막(Aortic valve)은 좌심실과 대동맥 사이에 놓여 있고, 이 판막은 심실수축기동안 혈액이 대동맥 안으로 흐르도록 열리고, 이완기 동안은 혈액이 대동맥으로부터 심실로 역류되는 것을 막기 위해 닫힌다.2. 정의대동맥판막은 좌심실과 대동맥 사이에 위치하며 대동맥의 혈액이 좌심실로 역류하는 것을 막아주는 역할을 하고 정상 구조에서는 3개의 얇은 소엽으로 구성되어 있다.대동맥판막협착증이란, 대동맥판막이 어떤 이유에서든지 좁아지게 되어 심장에서 온몸으로 혈액이 이동하는 과정에 장애가 생기며, 이를 보상하기 위해 심장은 더욱 더 강하게 수축하게 되는 상태를 말한다.1) 대동맥판막협착증의 정도(1) 정상 대동맥(AV) 개구부의 넓이 : 좌심실이 수축하여 대동맥판막이 최대로 열렸을 때(2) 정상 대동맥(AV)의 크기 (AVA) : 2.5~3.5㎠(3) 정상 대동맥(AV)의 직경 : 2cm(4) 대동맥판막협착증의 정도① 경증 (Mild) : AVA가 1.5㎠ 보다는 클 때? 중증도 (Moderat병변(죽상경화증), 류마티스열의 후유증 또는 원인불명으로 판막에 석회화가 형성되어 발생된다. 노령화 국가에서 대동맥판막협착증 빈도가 증가하고 있다. 흡연, 고혈압이 있는 사람에게 많으며, 80%는 남성이다. 이러한 상태는 수년 동안 진행된 후 증상이 나타난다. 류마티스성 대동맥판막질환도 항상 승모판막질환과 동반되어 나타나며, 30~70세에 흔하다.4. 임상증상임상증상은 대동맥판막의 협착 정도에 따라 다른데, 협착증이 진행될 때까지는 증상이 별로 나타나지 않는다. 보상에 실패하면 증상이 나타나기 시작하는데, 전형적으로 50~70세 사이에 나타나기 시작하고, 협착이 진행되어 좌심부전이 초래되면 폐울혈과 함께 운동성 호흡곤란이 나타난다. 뇌로 가는 혈류량이 감소되어 현기증이나 실신이 일어날 수 있으며, 심근의 비후와 좌심실의 부담이 증가해 심근의 산소요구가 증가되는 경우는 협심증(60%)이 나타난다.호흡곤란, 피로, 흉통, 실신 등의 심부전증상과 함께 청진 시 대동맥판막부위에서는 크고 거친 수축기 잡음이 들린다. 다른 증상은 심부전과 폐수종의 정도에 따라 나타난다. 심하면 급사(Sudden death)할 수 있다. 대동맥판막의 입구가 1㎠ 미만(정상 : 3~4㎠)이면 응급수술이 필요하다.5. 진단검사판막질환자는 갑자기 상태가 나빠질 수도 있고, 또는 몇 년에 걸쳐서 증상이 천천히 나타날 수도 있다. 진단검사는 이환된 판막을 확인하고, 질환의 진행 정도를 확인하기 위해 실시된다. 판막질환을 확인하기 위한 첫 번째 검사는 청진에 의해 심잡음을 확인하는 것이다.1) 흉부 X-선 검사승모판막이나 대동맥판막의 이상이 있을 경우 흉부 X-선 검사에서 좌심실과 좌심방의 비대를 볼 수 있으며, 만약 심부전이 있으면 폐정맥울혈도 나타난다.2) 심장 초음파 검사대부분의 판막 질환에서 가슴을 통해 검사하는 경흉부 심장 초음파 검사로 정확한 진단이 가능하지만, 경흉부 심장 초음파 이미지가 좋지 않거나, 보다 명확한 검사를 위하여 소화기 내시경과 비슷한 방법으로 식도에 탐촉자가 붙어 있는 수 있는 좌심실 비대나 중증 승모판막협착증에서 볼 수 있는 우심실 비대를 평가할 수 있다.5) 심장카테터 검사대동맥판막협착증에서 수축기에 대동맥압과 왼심실압과의 사이에 압력차가 나타난다. 이는 중증도를 반영하고, 왼심실-대동맥 사이에서 뽑아낸 압력곡선은 협착부위의 진단에 중요한 의미를 지니고 있다.6. 예방대동맥판막 질환은 대부분 퇴행성 원인이므로 질환 자체를 일차적으로 예방하기란 쉽지 않다. 대동맥판막 질환을 가진 환자에서 질환이 더 진행하지 않도록 규칙적으로 약제를 복용하여야 하고 심내막염 예방을 철저히 하여야 한다. 대동맥판막 질환을 가진 환자는 담당 순환기 내과 전문의의 의견을 잘 따르는 것이 매우 중요하다.7. 치료1) 내과적 치료내과적 치료의 초점은 약물치료와 휴식이다. 약물요법은 임상증상의 발현 정도와 질병의 진행정도에 따라 결정된다. 만약 좌심실 기능장애가 동반된 심부전일 경우라면 ACE억제제(또는 안지오텐신 수용체 차단제), Digoxin, 이뇨제, 수분과 염분제한식이가 처방된다. 또한 치과치료나 침습적 처치를 받기 전 예방적으로 항생제를 투여받아야 한다. 항부정맥제는 부정맥을 조절하기 위해 투여된다. 정상리듬으로 전환시키기 위하여 칼슘통로차단제를 실시할 수 있으며, 이에 실패한 경우 심장리듬전환술을 실시하는데 수술 후 심방세동을 예방하고 정상적인 심박동수를 조절하기 위하여 Digoxin이 처방된다.대동맥판막질환을 가진 대상자의 말초혈관을 확장시키고 전부하를 감소시키기 위하여 경구용 Nitrate가 처방된다. 심박출량이 감소된 경우는 신체활동이 제한된다. 증상이 없는 대동맥판막협착증은 예방적 항생제를 사용하며, 6개월마다 심장초음파를 실시한다. 심장초음파는 적절한 외과적 중재를 위한 가이드로 제공된다.2) 외과적 치료내과적 치료에도 불구하고 피로, 호흡곤란, 기좌호흡, 심계항진 또는 협심통 등의 증상이 나타나면 수술을 한다. 판막수술은 판막손상의 종류와 심각 정도에 따라 판막교정술이나 판막치환술 중에서 선택한다.(1) 판막교정술 (Valve 혀진 판막부위에서 풍선을 팽창하여 판막을 넓히게 한다. 시술 후 간호로는 카테터가 굵기 때문에 삽입부위의 출혈 여부와 심음, 심전도를 확인하고 혈전에 의한 전신성색전증을 관찰한다. 선천성 비석회화 대동맥판막협착증에는 도움이 될 수 있지만 노령의 환자에게는 별 도움이 되지 못한다. 50%정도의 환자에게서 시술 6개월 이내 재협착이 발생하기 때문에 전신상태 때문에 수술이 어려운 환자나 바로 수술하기 어려운 환자에서도 임시적 조치로만 사용되고 있다.(2) 판막치환술 (Valvular replacement)판막치환술은 병변이 있는 판막을 제거하고 다른 판막을 삽입하는 시술이다. 이 때 사용되는 판막의 유형은 인공판막과 조직판막의 2종류가 있다.① 인공판막 (Artificial mechanical valve)인공판막은 내구성이 있으나 혈전이 형성되므로 평생 동안 항응고제인 Sodium warfarin을 복용해야 한다. 인공판막은 수명이 20~30년 정도이며, 일반적으로 젊은 환자들에게 적용된다. 판막 선택시 주의해야 할 사항들은 출혈경험이나 임신계획 등이다. 과거에 출혈 문제가 있었거나 혹은 앞으로 임신을 계획한다면 항응고제인 Sodium warfarin을 복용할 필요가 없는 조직판막이 더 적합하다. Warfarin 복용 시 출혈의 위험이 따르기 때문이다.? 조직판막 (Biological valve)조직판막은 일반적으로 돼지의 판막을 사용하고, 소의 판막과 인간의 판막이 사용되기도 한다. 조직판막은 인공판막에 비해 소엽에 혈전형성의 위험이 적은 장점이 있어 오랫동안 항응고제를 복용할 필요가 없다. 그러나 내구성이 강하지 않아 7~10년 정도 사용하게 되면 조직이 파손된다. 특히 젊은 대상자일수록 혈중 칼슘을 많이 함유하여 판막을 파괴시킨다. 조직판막은 가임여성, 노인(70세 이상), 항응고제 금기인 소화성 궤양 대상자에게 유용하다. 조직판막은 두 가지 종류가 있는데 동종판막 이식과 자가판막 이식이다.- 동종판막 이식 : 인간의 사체에서 얻을 수 있고, 일차적으로 대동맥막치환술의 경우 수술 후 합병증으로 출혈의 위험이 크기 때문에 출혈증상을 살펴야 한다. 판막치환술 특히 대동맥판막협착증이나 승모판막질환으로 좌심실부전이 있는 경우 수술 후에 심박출량이 감소할 수 있다. 대상자의 심박출량을 사정하고 수축부전증상이 나타나는지 관찰한다. 폐동맥쐐기압이 18mmHg 이상인 경우 심박출량이 적절하게 유지되는지 모니터한다.인공판막을 사용하면 다음과 같은 위험증상을 관찰한다.- 혈전색전증 : 항응고요법에도 혈전 및 색전증의 위험이 따른다. 혈전 및 색전증은 혈액응고검사를 주기적으로 하지 않거나 Warfarin의 복용지시를 따르지 않은 경우 특히 위험하다.- 출혈위험 : 항응고제 복용 때문이다. 인공판막을 사용한 경우에는 혈전의 위험을 감소시키기 위해 평생 항응고제를 복용해야 하며, 이로 인해 출혈이 발생할 수 있다. Warfarin은 가장 일반적으로 사용되는 항응고제로 프로트롬빈 시간을 정상치의 1.5~2배 사이로 유지한다. 만일 출혈이 발생하면 투여량을 줄이거나 다른 종류의 항응고제제로 바꾸어준다. 색전을 방지하기 위해 Dipyridamole을 warfarin과 함께 병행해 투여할 수도 있다. 보통 투여량은 1일 225~400mg이며, 체위성저혈압이 발생될 수 있으므로 주의한다.- 용혈 : 인공판막을 통과할 때 적혈구가 파괴되는 용혈의 위험이 따른다.- 세균성심내막염9. 경과/합병증경과는 질환의 정도, 치료 여부 및 개개인에 따라 다를 수 있다. 경도의 대동맥판막 협착증은 아무런 치료를 하지 않고 경과 관찰만 하여도 악화되지 않기 때문에 경과 관찰만으로도 충분하다. 중등도 이상일 경우, 초기에는 아무런 증상이 느껴지지 않는다. 그러나 시간이 흐를수록 심장에서 온몸으로 가는 혈류의 장애가 생기고, 이로 인해 심장이 더욱 세게 수축하면서 심비대가 진행하게 된다. 이러한 생리적인 보상 기전이 어느 시점에서 소실되면 심장 근육의 수축력이 저하되어 심부전 증세가 나타나게 된다.대동맥판막협착이 더 심화되면서 좌심실내의 압력이 증가하고 좌심실이 두꺼한다.

의/약학| 2017.09.13| 10페이지| 1,500원| 조회(200)

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