성인간호학Ⅰ. 간호정보조사지ⅰ. 일반정보입원일시정보제공자 작성간호사교육정도 직업 결혼여부종교 전화번호현주소흡연 양 5 갑/일 기간 20 년음주 종류 소주 양 1 병/회 횟수 30 회/월 기간 7년 년ⅱ. 입원과 관련된 정보진단명 Subarachnoid hemorrhage입원경로 □외래 □응급실 □기타입원방법 □도보 □휠체어 □눕는 차 □기타입원동기 주증상 headache 발병일활력징후 혈압 110/78 맥박 72 호흡 26 체온 35.6과거병력 □없음 □고혈압 □당뇨 □결핵 □기타가족력 □없음 □있음수술명 EVD insertion, cranietomy, EVD change Lt.알레르기 □없음 □있음최근투약상태 □없음 □있음ⅲ. 신체검진기 형 □없음 □있음 부위동 통 □없음 □있음 NRS 부위 (둔함, 퍼짐, 쑤심, 예리함, 찌르는듯함, 기타)식 욕 □좋음 □보통 □나쁨체중변화 □없음 □있음수면장애 □없음 □있음대 변 횟수 1 회/( 1~2 )일활동상태 □자유로움 □자유롭지 못함피부 피부상태 □정상 □비정상 부위 coccyx (발진, 물집, 흉터, 상처, 반점, 욕창, 발한, 건조, 소양감, 불결함)피부색깔 □정상 □비정상 (창백, 홍조, 청색증, 황달) 부위소화기계 소화기계 장애 □없음□있음 (연하곤란, 오심, 구토, 토혈, 소화장애, 복부팽만, 복부동통, 점액변, 인공장)순환기계 순환기계 장애 □없음□있음 (심계항진, 흉통, 청색증, 호흡곤란, 식은땀, 부정맥, 심잡음)부종 □없음□있음 부위(전신, 사지, 상지, 하지, 얼굴, 안검, 기타)요흔 □없음□있음호흡기계 호흡기계 장애 □없음□있음 (호흡곤란, 가래, 기침, 폐잡음, 청색증, 객혈, 이상호흡음, 기관절개관)신경계 동공크기 (대칭, 비대칭: R4 L4) 빛 반사 좌(반응, 무반응), 우(반응, 무반응)시력장애 □없음 □있음 (좌 / 우)청력장애 □없음 □있음 (좌 / 우 : 청력저하, 이명, 청력상실, 기타)신경근육 □이상없음 □무감각/저림 □동통 부위 마비 □없음 □있음 부위(상지 : 좌 / 우, 안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타보조기구 □없음 □있음(의치, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기, 의안, 가발, 목발, 지팡이, pace maker)평가항목사정결과총점감각인지매우 제한됨12점(10월 23일)고위험군습기때때로 습함활동정도침상안정기동력매우 제한됨영양상태부적절함마찰력/응전력잠재적 문제있음욕창사정도구(Braden)Ⅱ. Subarachnoid hemorrhage(지주막하 출혈)의 병태생리 및 증상 및 치료ⅰ. 정의사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다.ⅱ. 원인지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지하며 가장 많다.지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%을 차지한다.뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있고, 뇌동맥류가 흔히 발생하는 위치는 전교통 동맥, 후교통 동맥, 중대뇌 동맥 분지 스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통이다.ⅳ. 진단환자가 갑자기 두통이나 구토와 함께 의식저하 등의 신경학적 장애가 보일 때는 곧바로 뇌 전산화 단층촬영(CT)이나 뇌 자기공명영상(MRI)과 같은 검사를 통하여 뇌출혈의 정확한 진단과 적절한 치료를 받아야 한다.ⅴ. 검사지주막하 출혈의 진단은 뇌 전산화 단층촬영(CT)으로 하게 된다. 대개 출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95% 이상에서 진단이 가능하나, 뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나, 강하게 의심이 되는데 출혈이 관찰되지 않는 경우에는 요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부를 관찰하여 진단하게 된다. 일단 지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 시행하게 된다.ⅵ. 치료동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 재출혈 방지를 위한 여러 치료 방법 중 가장 이상적인 방법은, 개두술을 하여 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 체순환계로부터 완전히 분리시키는 동맥류 경부 직접 결찰술이다.최근에는 환자의 상태 및 담당 의사의 소견에 따라 수술 없이 특수합금으로 만들어진 코일을 뇌혈관 조영술과 같은 방법으로 뇌동맥류로 접근시켜 뇌동맥류를 막는 방법도 있다.Ⅲ. 진단적 검사ⅰ. Brain CTDiffuse SAHs, post. fossa, pre-pontine & basal cistern, both sylvian fissure & cerebral convexity & interhemispheric fissure.-> ruptured anurysm.ⅱ. EVD culture: Not found of bactria: No bacteria.항목10월 23일11월 3일11월 9일11월 14일결과&의미WBC11.116.510.810.9상승 -> 감염RBC4.33.33.02.9하강Hb15.910.39.39.1하강 -> 빈혈Hct40월 30일11월 11일11월 13일결과&의미CRP 감염ⅳ. 면역 혈청검사약품명투여용량용법(투약경로)작용효능/효과부작용TABAXIN INJ. (타박신 주)[주로 그람 양성, 음성균에 작용하는 폐니실린계]IV8HR*3▶12세 이상:4.5g을 8시간 마다 1일 18g까지 증량 가능.호기/혐기성 그람양성균과 그람음성균에 널리 활성을 갖는 반합성 광범위 페니실린이며, 세포벽과 사이막 합성을 모두 억제하고 살균 작용을 가짐.성인: 하기도 감염, 전립선염을 제외한 비뇨기감염, 복강 내 감염, 피부감염, 세균성 패혈증.설사, 오심, 구토, 발진 등.SAMJIN NIMODIPINE INJ 10mg (삼진 니모디핀 주)[혈관확장제]IV 1회 1일▶점적정주: 1mg(5mL)/hr로 시작, 2시간 이상 투여. 2시간 이후부터 2mg(10mL)/hr로 증량가능.-예방: 출혈후 4일이내 시작하여 출혈후 10-14일까지 정주.-치료: 출혈 후 혈관경련에 의해 신경성 장애 발현 시 최소 5-14일간 정주.칼슘 채널 차단제로서 뇌혈관을 선택적으로 확장시킴.동맥류성 지주막하출혈후의 뇌혈관경련에 의한 허혈성 신경장애의 예방 및 치료구역, 위장장애, 두통, 어지러움, 저혈압, 안면혼조, 서맥 등.FOLIC ACID SINIL TAB 1mg (폴산정)[비타민 B제제]1T DA*1▶엽산철결핍증, 타 약물투여로 인한 결핍증 치료: 성인 및 소아 1일 0.25-1mg.①조혈 과정에서 핵단백질의 합성과 유지에 필수적임②엽산 결핍성 빈혈에서 백혈구와 혈소판의 생성을 촉진함▶엽산결핍의 예방 및 치료.①악성빈혈의 보급요법(비타민 B12결핍으로 인한 빈혈제외)②다음 질환 중 엽상의 결핍 또는 대사장애가 관여한다고 추정되는 경우(영양성결핍성, 임신성빈혈)홍반, 피부발진, 가려움증, 위장관장애, 식욕부진, 구역, 구토 등.Ⅳ. 투약Ⅴ. 간호과정AssessmentProblemNsg DiagnosisPlanRationalRationalevaluationobjective data-의식상태: stupor-sore1sta찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을시 보고하여, 즉시 치료에 임하게 할 수 있다.②엉덩이 등 비활성 부위와 가 돌출된 부위는 욕창 발생 위험이 높으므로 자주 관찰하도록 한다.-피부 상태: 피부 탄력성 저하.-coccyx 부위 피부상태를 확인함: sore state 변화있음.-coccyx sore state2로 진행되고, 3*3cm sore로 더 악화됨.-Lt. ear site 0.5*0.5cm abrasion.-Lt. parietal site bullar.①2시간 마다 position change를 한다.②position change시 back rubbing을 조심스럽게 실시한다.(뼈 돌출부위 마사지 피함)③position change시 4시간 마다 sore dressing 시행한다.①잦은 position change는 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방해준다.②마시로 혈액순환을 촉진 시키면 효과적이다,(뼈 돌출부위 마사지는 이미 있는 연조직의 손상을 악화시킴)③이미 욕창이 시작되는 곳에는 메디폼 드레싱을 하여 더 이상 욕창이 진행되지 않도록 한다.①RL-SF에서 HU position으로 change함.②back massage 시행함.③붉어진 coccyx에 메디폼을 적용하여 받는 압력을 줄여줌.뼈 돌출 부위에 베개를 적용한다.욕창은 뼈 돌출 부위에 호발하므로 유의해야하며, 베개를 적용할 경우 압박을 덜어 준다.팔꿈치 밑과 양 다리 사이에 베개를 적용함.피부 혈액 순환을 돕기 위해 air mattress를 사용한다.air mattress는 침대에 경험하는 압력을 줄이는데 도움을 주고, 피부 혈액 순환에도 도움을 준다.대상자는 air mattress를 적용중임.침상시트를 깨끗이 유지하고 구김이 없이한다.깨끗하고 안전한 환경을 제공하는 것은 피부 통합성 회복에 도움을 준다.position change시 침구가 오염되어있어 교환하고 구김 없이 적용함.#부동과 관련된 피부통합성 장애AssessmentNsg DiagnosisProblemPlanRational화 함.
지주막하출혈 간호과정
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