간호사정 사정도구- NANDA 인간반응양상 중심 -1. 일반적 사항작 성 일 2013년 5월 16일작 성 자정보제공자 아들성 명이OOUnit No.병 실CCU입 원 일2013년 5월 14일연 령79세성 별여입원경위외래응 급 실∨기 타입원방법도보Wheel chairStretcher∨기 타1) 주진단명: pneumonia2) 발병일시 : 2013 년 05월 14일3) 주 증 상 : 객담, 호흡곤란, 고체온, 기침4) 수 술 명 : 수술날짜 :5) 결혼상태 : 기혼 교육수준 : 무학6) 직 업 : 무 직 위 : 무7) 종 교 : 무경제적 수준(평균 월수입) : 중상층 원8) 신체계측 : 키 170 cm,체중 50 kg (표준체중 63 kg)9) 알레르기 : 종류 반응10) 흡 연 : 유( ) /일 또는 /주무( V )11) 음 주 : 유( ) /일 또는 /주무( V )12) 투 약 : 유( ) 기간종료무( V )13) 활력증상입원 시 (13.05.14)150/70822036.5현재 (13.05.15)130/60722036.514) 가족사항가 족 명나이학 력결혼유무직 업병 력남편아들70세42세고졸대졸기혼기혼무회사원없음2. 과거력1) 질환고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환0관절염혈액질환절 단정신질환기 타4년전 뇌경색 진단.2) 입원경력 13년2월 자전거 사고로 서울삼성병원에 입원, 그 뒤 요양병원입원반복, 보령아산병원에서 증상 심해져 전원함.3) 수술경력 13년에 뇌경색으로 수술4) 수혈여부 _____무________5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등) 무6) 민간요법/기타 무7) 가족병력질 환 명고혈압당 뇨심질환악성종양간질환관계기록무무무무무호흡기질환관절염혈액질환정신질환기 타무무무무3. 교환영역1) 영양1) 영양(1) 식이형태1일 식사 횟수 3 양 200ml특별식이 : 유 _____0___ 종류 __특미음_________무 ______식욕부진 _____ 오심 _____ 구토 ______ 연하곤란 _______의 치 : __0___ _____(2) 구강점부려 움츠린다 (4) 0국소화된 반응이 있다 (5)구두명령에 반응해 그대로 실행한다 (6)(2) 심장심첨충격(PMI, Point of Maximal Impulse) : 정상 ∨ 비정상인공심박동기 : 유 무∨심계항진? 부정맥 ? 흉통 ? 청색증 ?잡음(Murmur)? 부종 ? 요흔부종?출혈 : ?IV fluids 의사의 지시가 있을 때 대한 50%포도당주 100ml를 정맥주사 한다.IVvasoactive medications 무(3) 말초경정맥 팽창 : 유 무 ∨피부색 : 검은 편이다.부 종 : 무 요흔부종 : 무Homan's sign 무말초동맥맥박경 동 맥상 완 동 맥요 골 동 맥족 배 동 맥오 른 쪽76808076왼 쪽768080725) 피부피부색까맣고 검버섯이 많음탄력성 : 정상 ∨(노화된 피부) 비정상온도 : 냉 (오른쪽 손은 차가운 편이다) 온∨발진(Rashes) ? 병변(Lesions)?점상출혈 ? 수술절개부위 ?찰상(Abrasions) ? 좌상(Bruising) ?발한? 건조 ?소양감?화상 : 정도 무 유형 무 부위 무4. 의사소통영역1) 의사소통 유형 : 언어적비언어적 v 종류2) 언어장애 : v5. 관계영역1) 역할의미있는 사람의 연령과 건강상태 : 가족 남편 70세 (건강에 아무런 문제 없다)자녀수 : 1명연령 : 아들 42세가정/직업/사회활동에서의 주요 역할 : 가정에서 주부 ,가정/직업/사회활동에 대한 만족정도 : 가정적이 셨고 사회활동 하는데는 만족하셨다.재정적 지원 : 재정적 수준은 중이고, 아들이 용돈을 받으심2) 사회화타인과의 관계정도(환자와 기타 다른 보호자에게서 들은 정보를 각각 기술하고면담자가 직접 관찰한 내용을 기술) : 친구들을 자주 만나고 다시시고 노인정에 자주 다니심. 3) 성 양상질병으로 인한 기능의 변화 무성생활 만족정도 무퇴원 후 성생활에 대한 기대 무현재 이용하는 피임방법 무성병 검진 결과 무외생식기의 병변 유무 무월경양상,월경통, 폐경시기 무갱년기 증상 및 해결방법 무기타 무6. 가치영역1) 삶에 있어 가장 중요나타난다. 폐 증상으로는 호흡기계 자극에 의한 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등이 나타난다. 가래는 끈적하고 고름 같은 모양으로 나올 수 있고, 피가 묻어 나오기도 한다. 폐를 둘러싸고 있는 흉막까지 염증이 침범한 경우 숨쉴 때 통증을 느낄 수 있고 호흡기 이외에 소화기 증상, 즉 구역, 구토, 설사의 증상도 발생할 수 있다. 또한 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. 전신 질환의 반응에 의해 보통 열이 난다. 폐의 염증이 광범위하게 발생하여 폐의 1차 기능인 산소 교환에 심각한 장애가 발생하면 호흡부전으로 사망에 이르게 된다.치료원인균에 따른 치료를 하며, 항생제를 이용하여 치료한다. 그러나 중증의 경우에는 적절한 항생제를 쓰더라도 계속 병이 진행되어 사망하기도 한다. 일반적으로 지역사회에서 발생한 폐렴의 경우 세균성 폐렴으로 가정하고 경험적인 항생제 치료를 하고, 원인 미생물이 밝혀지면 그에 적합한 항생제를 선택하여 치료한다. 독감과 같은 바이러스성 폐렴은 증상 발생 초기에는 항바이러스제의 효과가 있으나 시일이 경과한 경우에는 항바이러스제의 효과가 뚜렷하지 않다. 합병증이 없거나 내성(약물의 반복 복용에 의해 약효가 저하하는 현상)균에 의한 폐렴이 아니라면 보통 2주간 치료한다. 스스로 호흡이 불가능할 정도로 중증인 경우에는 중환자실에서 인공호흡기에 의지하여 치료를 받아야 한다.자료분석의미 있는 자료간호진단주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)“ .... ”- 석션시 붉은색과 농도가 짙은 객담을 보임- 인공호흡기 적용중임- 간간히 얼굴이 빨개지며 기침하는 모습을 보임.- SaO2:보통 95%정도이나 간간히 85~90%로 떨어짐, 얼굴이 빨개지면서 식은 땀 흘리는 모습 관찰됨.- 체온 37.5 이상 관찰됨- 식은땀이 남- 24시간 bed rest 중임- 팔꿈치와 발꿈치쪽에 피부 벗겨짐- 억제대 적용중임기도 분비물과 관련된 비주었다.2. 해열제 투여를 관찰하였다.3. 아이스백을 액와부위에 대주어 체온이 정상범위에 들도록 도와주었다.E: 37도 이하로 체온이 내려갔고 정상범위를 유지하였다.약물보고서1. 환자이름 : 이 ○○2. 진단명 : pneumonia3. 상품명 : Aspirin protect4. 화학명 : 아스피린5. 분류 : tab6. 용량 : 100mg?7. 투여방법 : 경구투약?8. 작용 및 효과 : 혈소판 응집억제 작용에 의한 불안정형 협심증 환자에 있어서 비치명적 심근경색 위 험감소 및 일과성 허혈 발작 위험감소에 사용. 최초 심근경색 후 재경색 예방. 다음 경우의 혈전·색전 형성의 억제 - 뇌경색환자, 관상동맥 우회술(CABG) 또는 경피경 관 관상동맥 성형술(PTCA)시행 후 허혈성 심장질환의 가족력, 고혈압, 고콜레스테 롤혈증, 비만, 당뇨 같은 복합적 심혈관 위험 인자를 가진 환자에서 관상동맥 혈전증 의 예방?9. 부작용 및 부작용의 치료방법 : 기재된 이상약물반응은 아스피린 제제의 단기, 장기 경구 투여를 포 함한 자발적 시판 후 보고에 근거하였다.1) 쇽 : 쇽 및 아나필락시양 증상(호흡곤란, 전신조홍, 혈관부종, 두 드러기 등)이 나타나는 경우가 있으므로 충분히 관찰하여 이상이 확인될 경우에는 투여를 중지 하고 적절한 처치를 할 것. 이 약은 천식발작을 유발할 수 있다.2) 과민증 : 홍반, 간지러움, 코막힘, 심장-호흡기 장애, 때때로 발 진, 부종, 두드러기, 비염양 증상, 결막염 등의 과민증 상이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우 에는 투여를 중지한다.?10. 간호수행 및 특수교육(환자/가족) 내용 : 살리실산 제제와 레이 증후군과의 인과관계는 명확하지 않 으나 관련성이 있다는 역학조사보고가 있으므로 14세 이하 의 수두 또는 인플루엔자 환자에는 부득이한 경우에 한하 여 신중히 투여한다.1. 환자이름: 이OO 환자2. 진단명: 뇌경색3. 상품명: 로라반정 10mg4. 화학명: 로라제팜 0.5mg5. 분류: 4a - 항불안제6. 용량:성인 적절히 조절하여 투여한다.이 약 300만 단위는 100mg(역가)에 상당한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.7. 투여방법: 근육주사8. 작용 및 효과: 유효균종 : 엔테로박터 에로제니즈, 폐렴간균, 다른 항생물질에 내성인 대장균, 녹농균9. 부작용 및 부작용의 치료방법: 1. 다음 환자에는 투여하지 말 것폴리믹신 B 또는 콜리스틴에 과민증의 병력이 있는 환자2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것신장애 환자(이 약은 신배설형의 약이므로 신기능이 저하된 경우 혈중농도가 지속될 수 있으므로 투여량을 감량하고 투여간격을 늘려 사용한다)3. 부작용1) 과민증 : 발진, 가려움증, 두드러기 등이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를중지한다.2) 소화기 : 때때로 구역, 구토, 식욕부진, 설사 등의 위장장애가 나타날 수 있다.3) 신장 : BUN 및 혈청크레아티닌 상승 등의 신장애가 나타날 수 있으므로 충분히 관찰 하고 신기능에 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지한다.4) 정신신경계 : 드물게 난청, 자각이상, 현기, 두통, 발열, 기면, 운동실조, 안면장애, 시각장애, 혼돈, 언어장애, 사지 및 혀의 자통, 신경근차단작용에 의한 호흡억제 등이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지한다.5) 과량 투여시 신기능부전, 근육쇠약, 무호흡이 일어날 수 있다.6) 기타 : 두통, 발열이 나타날 수 있다.4. 일반적 주의1) 이 약의 사용에 있어서 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 원칙적으로 감수성을 확인하고 치료상 최소기간만 투여한다.2) 일시적인 신경장애가 나타날 수 있으므로 치료기간중 자동차 운전이나 위험한 기계 조작 등은 피한다.3) 경구투여 이외의 투여법에 의하여 신장 또는 신경계에 심한 부작용을 일으킬 수 있으므로 이 약 이외에 사용할 약이 없을 경우에 한하여 사용한다.4) 호흡마비를 일으킬 수 있으므로 상기 적응증, 용법·용량 이외의 사용(특히 정맥주사, 복강내투여, 흉강내투여)을 하지 않는다.10. 다.
간호사정 사정도구- NANDA 인간반응양상 중심 -1. 일반적 사항작 성 일작 성 자정보제공자 대상자 본인&EMR차트성 명장재OUnit No.병 실입 원 일연 령33세성 별남자입원경위외래∨응 급 실기 타입원방법도보Wheel chairStretcher기 타다른 병원에서 개인차타고 입원1) 주진단명: anterior cruciate ligament tear (전방 십자 인대 파열)2) 발병일시 : 년 월 일환자 11/1일 계단에서 넘어진 후 찍은 아산병원 MRI상 Lt knee ACL rupture 있어 수 술위해 오셨음3) 주 증 상 : Lt knee pain4) 수 술 명 : Arthoscopic reconstruction of anterior cruciate ligament 수술날짜 :5) 결혼상태 : 미혼 교육수준 : 대졸6) 직 업 : 한국 수력 원자력 재직 중 직 위 : 사원7) 종 교 : 기독교경제적 수준(평균 월수입) : 2800000 원8) 신체계측 : 키 187 cm,체중 87 kg (표준체중 79 kg)9) 알레르기 : 종류 무 반응 무10) 흡 연 : 유( ) /일 또는 /주무( V )11) 음 주 : 유( ) /일 또는 /주무( V )12) 투 약 : 유( ) 기간종료무( V )13) 활력증상날짜혈압맥박호흡체온SPO2120/80842036.6100%130/80922036.8100%110/80902036.699%110/80882036.599%120/80902036.5100%14) 가족사항가 족 명나이학 력결혼유무직 업병 력김OO(부)고OO(모)김OO(형)김OO(형)65세62세37세35세고졸고졸대학원졸대졸유유유유농업농업교사간호사없음없음없음없음2. 과거력1) 질환고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환??????관절염혈액질환절 단정신질환기 타????2) 입원경력 1997년도 15살 때 교통사고로 한달 간 입원3) 수술경력 18년 전 TA로 Lt knee op함4) 수혈여부 ____없음____________________________________, Point of Maximal Impulse) : 정상 ∨ 비정상인공심박동기 : 유 무∨심계항진무 부정맥 무 흉통 무 청색증 무잡음(Murmur)무 부종 무 요흔부종무출혈 : 무 중 ? 소?IV fluids 무IVvasoactive medications 무(3) 말초경정맥 팽창 : 유 무 ∨피부색 : 정상(이상없음)부 종 : 무 요흔부종 : 무Homan's sign 무말초동맥맥박경 동 맥상 완 동 맥요 골 동 맥족 배 동 맥오 른 쪽80X8082왼 쪽82X82845) 피부피부색까만 편탄력성 : 정상 ∨비정상온도 : 냉 온∨발진(Rashes)무 병변(Lesions)무점상출혈 무 수술절개부위 이상 없음찰상(Abrasions) 무 좌상(Bruising) 무발한무 건조무소양감무화상 : 정도 ? 유형 ? 부위 ?4. 의사소통영역1) 의사소통 유형 : 언어적 ∨비언어적 종류2) 언어장애 : 없음5. 관계영역(1) 역할의미있는 사람의 연령과 건강상태 : 가족 (부: 65세 모: 62세 첫째형: 37세 둘째형: 35세)가족모두 건강상태에는 이상 없음자녀수 : 무 연령 : 무가정/직업/사회활동에서의 주요 역할 : 직업에서 전기팀 발전 3부에 속함가정/직업/사회활동에 대한 만족정도 : 만족함재정적 지원 : 재정적 지원을 받지 않는다.질병으로 인한 성기능/역할의 변화 : 무(2) 사회화타인과의 관계정도(환자와 기타 다른 보호자에게서 들은 정보를 각각 기술하고면담자가 직접 관찰한 내용을 기술) : 성격이 좋아서 타인과 잘 어울리는 것 같다. 낯가림도 없음(3) 성 양상질병으로 인한 기능의 변화X월경양상, 월경통, 폐경시기X갱년기 증상 및 해결 방법X6. 가치영역1) 삶에 있어 가장 중요한 것은 무엇인가?발병 전사회적 성공, 행복한 가정, 가족관계, 활발한 대인관계발병 후건강, 가족의 소중함2) 종교적 활동기독교 (매주 교회 활동)7. 선택영역1) 이용가능한 지지체계(개인, 가족, 지역사회 자원)개인과 가족, 종교 활동2) 긴장/대응양상(1) 스트레스요인사회적 성공, 승진, 대인를 차지한다. 스포츠 활동 중에서 갑작스러운 방향 전환을 위한 정지 동작에 의한 비틀림, 감속, 과 신전에 의하여 손상이 발생된다.2) 접촉성 손상 :다른 사람이나 물체에 부딪혀 발생하는 손상으로 스키, 농구, 축구경기에서 부딪히면서 무릎이 밖으로 꺾이는 외전에서 많이 발생하며 다른 구조물의 손상을 많이 동반한다.증상/징후전방십자인대파열시 40%에서 무릎 내부에서 인대가 ‘뚝’ 끊어지는 것을 느낄 수 있으며, 이후 통증으로 인하여 정상적인 보행이 어려워진다. 외상 후 2~3시간이 경과 되면서 슬 관절 내에 출혈이 되면서 무릎이 부어오르며 이때 주사기로 뽑아보면 관절 내 출혈을 확인 할 수 있다. 슬 관절 외상 시 관절 내에 출혈이 있는 경우 70%에서 전방십자인대손상이 확인된다. 인대가 부분 파열되었거나 전방십자인대만 단독적으로 손상된 경우는 증상이 심하지 않아 환자가 병원을 찾지 않는 경우도 있으며, 병원에 내원한 경우도 진단되지 않아 그냥 지내다가 지속되는 만성 통증으로 후에 진단되는 경우도 있다.자료 분석의미있는 자료주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)간호진단“이거 왜이렇게 부었어요? 괜찮은 거에요?”“부풀어오른곳이 아파요”전방십자인대 파열된 부위에서 부종이 관찰됨부종에서 통증점수 5점 호소함점점 부어오르는 양상 보임전방 십자인대 파열과 관련된 피부손상 위험 (수술 후)간호계획 기록지목적/목표간호지시과학적 근거*단기목표3일안에 부종이 조금 가라앉을 것이다.*장기목표더 이상 부종부위에 통증을 호소하지 않는다.통증의 양상, 부위를 사정한다.통증의 원인에 대한 정보를 제공한다.통증, 부종을 예방하기위해 Ice bag을 실시한 다.부종완화를 위해 환부에 베개를 대어 안위증진 을 한다.휠체어를 금기 시킨다.통증의 양상을 사정함으로써 부종의 크기를 사정한다.냉찜질을 사용하여 부종의 완화한다.휠체어를 타게 됨으로써 하지가 심장보다 낮아지므로 부종이 더 심해짐간호 진단 : 전방 십자인대 파열과 관련된 피부손상 위험간호수행 기통증정도에 대해 말하도록 교육한다.I : 1. 수술 후 통증이 있음을 설명 한다.2. 이완요법(심호흡)을 하도록 격려 하고, 같이 심호흡을 할 수있도록 도왔다.3. 통증을 완화하기위해 환부 부위에 얼음찜질을 하도록 격려함4. 통증이 심할 경우 말로 표현 하도록 격려함5. 발밑에 베개를 대주어 환부부위가 심장보다 높게 위치하도록하게 하였다.6. 심호흡, 기침, 체위변경의 중요성에 대해 교육함7. IV PCA 사용법에 대해 교육함8. IV PCA 목적, 부작용, 효과에대해 교육함.9. 통증이 있을 시엔 진통제를 사용 후 통증정도에 대해말하도록 교육함E : -통증 척도 측정 시 통증 강도가 5에서 3이하로 감소하였다.-통증이 감소되어 편안함을 표현 하였다(“이틀 내 다리를 콕콕 찌르더니 이제 괜찮아요”)-대상자는 약한 통증이 있을 때 냉 요법인 아이스 팩을 이용해 통증을 경감시킴. 대상자는 통증 조절 방법을 습득 하였다.자료 분석의미있는 자료주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)간호진단“물먹어도 되나요?”“움직여도 되나요?”의료진에게 수술 후 관리에 대한 잦은 질문 함수술 후 질병과 재활운동에 관련된 지식부족간호계획 기록지목적/목표간호지시과학적 근거*단기목표환자는 하루안에 인대파열과 관련된 관리방법을 설명 할 수 있다.*장기목표환자는 수술 후 질병과 관련하여 정보를 인지하고 재활운동을 실천할 수 있다.재활에 관한 대상자의 지식수준을 사정한다.재활 기간에 따른 운동방법을 교육한다.전방 십자 인대 파열과 관련된 관리방법을 교육한다.과도하거나 무리한 활동을 하지 않도록 교육한다.대상자의 지식수준을 알아 본 후 거기에 맞는 재활운동방법과 기간 등을 설명하여 대상자가알고 있는 지식을 향상시켜줌으로써 퇴원 후가정에서도 알맞은 재활을 할수 있게 해줌으로 자가간호능력을 향상시킨다.간호 진단 : 수술 후 질병과 재활운동에 관련된 지식부족간호수행 기록지일시간호수행(SOAPIE)15.11.515.11.6#2지식부족S: “수술하고 언제부터 걸을경 처치시에는 마약성 진통제의 전투약이 권장된다.1) 60세 미만의 성인 : 원하는 효과(예 : 언어발현장애)가 나타날 때까지 천천히 증량한다. 환자에 따라서는 1mg으로 충분할 수도 있다. 이 약으로서 초회량으로 2 ~ 2.5mg(0.035mg/kg)을 2 ~ 3분 동안 정맥주입한다. 완전한 진정효과가 나타날때까지 2분이상 기다린 후 보다 강한 진정작용이 필요하면 증량한다. 원하는 진정수준에 도달하기 위한 총투여량은 5mg 이하이다.2) 고령자, 쇠약 환자 : 고령자 또는 만성질환 환자에서는 저호흡 또는 무호흡이 나타날 위험이 크고 이러한 환자의 경우 최대효과가 장시간 지속될 수 있으므로 저용량씩 증량해야 하며 주사속도도 보다 완만해야 한다. 원하는 효과(예 : 언어발현장애)가 나타날 때까지 천천히 증량한다. 환자에 따라서는 1mg으로 충분할 수도있다. 이 약으로서 초회량으로 1 ~ 1.5mg을 2~3분 동안 정맥주입한다. 완전한 진정효과가 나타날 때까지 2분이상 기다린 후 보다 강한 진정작용이 필요하면 증량한다. 원하는 진정수준에 도달하기 위한 총투여량은 3.5mg이하이다. 마약성 진통제의 전투약 또는 다른 중추신경억제제와 병용투여시 건강한 환자는 30%, 60세 이상의 고령자 및 쇠약환자의 경우는 55 ~ 60%까지 총 투여량을 감소시킬 수도 있다.3) 유지량 : 원하는 진정수준을 유지하기 위해서는 초회량보다 25%를 증가시켜 추가 유지량으로 투여할 수 있다.3. 마취유도 (다른 마취제 투여전 전신마취 유도목적)약물에 대한 개인별 반응이 다양하므로(특히 마약성 진통제를 전투약하지 않은 경우) 환자의 연령, 임상상태에 따라 목적하는 효과를 얻을 수 있도록 용량을 조절한다.1) 전투약을 실시하지 않은 환자① 55세 미만의 성인 : 마취유도 초회량으로 이 약으로서 체중 kg당 0.3 ~ 0.35mg을 20 ~ 30초에 걸쳐 주사하며, 약 2분 후에 효과가 발현된다. 완전한 마취유도가 필요시 초회용량의 약 25% 까지 증량하여 투여할 수 있다. 휘발성 액체 흡입.
![[성인]심장치료실 NANDA 케이스+ 간호진단+문헌고찰+(약물,검사보고서)](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2016/05/26/data15654107-0001.jpg)
