CASE STUDY목 차1. 문헌고찰전치태반 3P 제왕절개술 5P2. 간호 사정일반정보 9P검사 10P투약 11P3. 간호과정 13P4. 참고문헌 15PI. 문헌고찰1. 전치태반 (placenta previa)1) 정의- 자궁상부에 부착되야 할 태반이 자궁 하부에 부착되어 자궁목을 완전히 또는 부분적으로 덮고 있는 상태주로 임신 후반기(7개월 이후)에 발생.2) 등급(1) Minor 등급* I 유형 (하부전치태반): 태반이 자궁하부에 부착, 자궁 내구와는 떨어져 있는 상태이다.* II유형 (변연전치태반): 태반 가장자리만 내자궁구에 접하고 분만 중 자궁목 개대 시 내자궁구를 덮는다.(2) Major 등급* III유형 (부분전치태반) : 내자궁구를 부분적으로 덮은 상태* IV유형 (전전치태반) : 내자궁구를 완전히 덮은 상태3) 위험요인- 원인은 불확실.① 제왕절개술에 의한 자궁내막 반흔 (제왕절개 분만횟수 많을수록 위험 높다)② 다산부, 다태임신, 35세 이상의 노임부, 이전 전치태반 병력, 터울이 짧은 경우, 아시아 인종4) 모성과 태아에 미치는 영향① 모체에 미치는 영향: 출혈과 산도폐쇄 / 빈혈, 감염 위험, 산후출혈 / 응고장애, 조기파막, 태반이상② 태아에 미치는 영향: 조산, 자궁 내 저산소증, 선천성 기형, 태아 사망률 20%5) 진단- 질 또는 복부 초음파 검사로 태반의 위치를 파악하며 정확도는 95%이다.6) 임상적 특징- 임신 3기때 자궁하부가 늘어나고 얇아지면서 태반 부착부위가 서서히 박리되어 노출된 자궁혈관동에서 출혈이 발생한다. 대개 첫 출혈은 소량이고 응괴가 형성되면서 지혈되나, 언제든지 다시 재발되어 임신 중단 필요할 때까지 여러 번 반복될 수 있다.① 임신 2기~3기때 무통성의 선홍색 자궁출혈: 70% 환자에게 나타난다.② 자궁활동으로 인한 질출혈: 20% 환자에게 나타난다.7) 치료- 태반의 위치, 출혈량, 재태기간, 태아상태에 따라 보존요법이나 제왕절개를 실시한다.(1) 보존요법- 태아가 36주 미만이며 출혈이 소량이거나 멈추고사정: 임신 3기 출혈이 있는 임부가 입원 시 일단 전치태반을 의심하고 신속한 평가를 한다.① 초기사정: 임신력, 분만력, 출혈, 자궁활동 및 자궁상태, 통증, 압통, 태아심음, 활동, 의식수준 등을 파악② 복부 검진: 전치태반 임부의 복부를 부드럽고 이완되어 있고, 압통이 없는 정상적인 자궁이 만져진다.③ 회음패드를 모아 혈액손실 사정: 질에서 액체가 흐르는 느낌이 들면 즉시 보고하도록 교육④ Hb, Hct 측정: 혈액손실 보기 위해⑤ 주기적으로 자궁저부 높이 측정: 잠복출혈에 의한 자궁팽대 파악(2) 간호활동① 침상안정, 활동제한② 활력징후 주기적인 측정③ 지속적인 출혈 관찰 및 정확한 양 측정④ 혈압하강, 맥박 증가, 의식 변화, 핍뇨 등의 출혈 징후 관찰⑤ 무자극 검사, 생물리학적 상태, 초음파 검사를 통한 태아안녕 평가⑥ 질이나 직장검진을 하지 않으며, 골반을 자극하지 않도록 질 내에 아무 것도 삽입하지 않는다.⑦ 임부 교육: 태아 및 자궁 활동, 출혈사정법을 교육. 성교, 질세척, 관장을 금하도록 한다.2. 제왕절개술 (Cesarean section)1) 정의- 산부의 복벽과 자궁벽을 절개하여 태아를 분만하는 외과적 술법2) 유형(1) 자궁하부 절개술법- 절개는 치모수준에서 피부를 횡으로 절개하는 것. 자궁의 하절에 수평적 절개선이 만들어지며 절개부위 도 쉽게 치유되고 이후에 치모에 의해 은폐가 가능하다.향후 임신 시 자궁반흔이 파열될 위험이 적으며 그 외 수술 후 복부팽만이 적다.(2) 고전적 제왕절개술- 피부 및 자궁체부 벽에 수직적 정중선 절개가 이루어진다. 태아만출을 용이하게 접근할 수 있는 이점 때문에 이전 수술로 인한 복부 유착이 있는 경우와 태아가 횡위인 경우 추천한다.3) 적응증 및 금기증(1) 모체측 요인① 난산: 협골반, 아두골반 불균형, 산도의 종양, 자궁수축 이상, 이상 태위② 산전출혈: 전치태반, 태반 조기박리③ 과거 제왕절개 분만④ 고혈압성 질환이 있을 때⑤ 유도분만에 실패했을 때⑥ 자궁수술의 경험이 있을 때⑦ 음부 포진⑧ 한 천식4) 장.단점(1) 장점- 태아나 산부의 안녕이 위협받을 때 태아를 신속히 만출 시킬 수 있다.(2) 단점① 질식분만보다 4배 이상 높은 모성 사망률② 모아결속에 방해 초래(수술로 인한 마취, 산모가 회복되는 동안의 신생아와의 분리간호 등으로 인해)③ 수술 후 절개부위의 동통, 복부 팽만감, 허약감 및 활동장애 등으로 인한 산모의 잦은 불편감④ 마취, 수술 후의 감각상실, 통증, 쇠약감 등으로 인한 산모의 육아기술 습득 방해⑤ 질식분만보다 4~6배 높은 산모의 이환율 (주로 비뇨생식기관의 감염, 출혈 등)⑥ 수술 후 활동제한, 동통, 무력감, 합병증 등으로 질식분만보다 어렵고 소홀해지는 모유수유5) 간호중재(1) 수술 전 산부 준비① 피부 준비: 유방 아래부터 치모까지 제모하여 피부 세균을 감소시킴으로써 수술절개부의 감염을 방지② 유치도뇨관 삽입: 분만 동안 방광팽만 예방③ 수술 전 검사: 전혈구 검사, 전해질검사, 혈액응고검사, 혈액형, 교차검사, X-ray(Chest PA), EKG④ 정맥경로 확보: 약물 수액 및 수혈 위해⑤ MN NPO 교육⑥ 항생제 반응검사(2) 수술 후 산모 간호① 출혈- 자궁저부 확인(자궁수축제 사용: 자궁수축과 출혈을 방지하기 위해서)- 오로의 양과 특성 확인- 수술부위의 과다한 출혈, 혈종 여부 확인- 활력징후 측정(쇼크증상의 여부 확인위해)② 섭취량과 배설량- 24~48시간동안 정맥 주입 통해 수액 제공(혈액손실 대체, 혈압 및 신장기능 유지 위해 수술 후 적절한 수분공급이 아주 중요)- 수술 후 24시간동안 2.5L의 수액을 보충하지만 소변이 30cc/hr이하일 경우 환자상태 주의해서 사정하기- 수액 공급은 oral intake의 양에 맞추어 하루에 1~1.5L 들어가게 한다.- POD2 부터는 oral intake를 잘하면 IV를 제거하고 oral medication을 투여한다.- 오심 등의 별 문제가 없다면 수술 후 약 6시간이 지나면 수시로 S.O.W 하게 하고, 그 이후로는 OB SBD를 먹는다. gas out여 산후 출혈을 초래하므로 foley-cath는 insertion한지 24시간 전에 제거 한다. 제거한 후에 4시간 내 self voiding 확인하고 계속적으로 방광기능을 평가해야 한다.⑥ 활동과 휴식의 증진- 조기이상은 호흡기 합병증을 예방하고 순환기능을 증진시켜 정맥혈전과 폐색전증의 빈도를 감소시킨다.⑦ Wound Care- 수술부위는 매일 관찰해야 하고, 소독은 이틀에 한번 시행한다.- 정상적인 피부 봉합은 수술 후 7일~8일째 이후에 제거한다.- 수술 후 4일째 퇴원하므로 가정간호, 외래 또는 근처 local에서 S/O을 시행한다.⑧ Breast care- 수유는 수술 다음날 시작할 수 있으며 만약 산모가 수유를 하지 않으면 현저한 압박이 없는 brest binder로써 대개 불편감을 최소화 할 수 있다.⑨ Laboratory- 수술 다음날 아침에 혈색소치는 반드시 측정하나 비정상적인 실혈이 있거나 혈액량 감소를 암시하는 다 른 증거가 있으면 즉시 측정해야 한다.(3) 퇴원 교육① 불편감: 수유에 영향을 주지 않는 진통제를 복용한다.② 운동: 복부 불편감이 완화된 후에는 계속적으로 산후 운동을 실천하도록 하고 2~3주 동안은 신생아 보 다 무게가 무거운 물건은 들지 않도록 한다.③ 합병증: 감염 증후들(열, 배뇨곤란, Flank pain), 출혈, 흉통 등이 나타나면 즉시 병동으로 연락한다.④ 성생활: 오로배설이 끝나고 복부와 회음의 불편감이 없을 때 가능하고, 필요로 되는 피임에 대한 정보를 제공한다.(임신계획은 1년 후에 하도록 한다.)⑤ 수술부위 상처 소독: POD 4일째에 상처부위 Dressing 후 퇴원한다.⑥ 피부 봉합: 수술 후 7~8일째 이후에 제거한다. 가정간호, 외래 또는 근처 local에서 S/O을 시행한다.⑤ 추후 검진 시기: 3~4주 사이에 하도록 한다.II.. 간호력1. 일반적 정보환자번호:성명:성별:연령:학력:직업:종교:결혼상태:키:몸무게:혈액형:2. 입원과 관련된 정보의식상태: 명료입원기간활력징후: 혈압: 118/58mmH일: 모름⑤ 출산력: 1-0-0-1⑥ 분만예정일: 2014.02.02 (최종분만 2007. 04. 26 NFSD)가계도신체검진- 혈압: 118/58mmHg / 맥박: 95회/분 / 호흡: 18회/분 / 체온: 36.6℃- 의식상태: 명료- 순환기계: 장애 무- 소화 장애: 무- 비뇨기계 장애: 무- 호흡기계 장애: 무- 피부계 상태: 정상, 피부색깔: 정상- 신경계 장애: 무3. 혈액검사CBC검사내용정상치4/7(OP전)4/10(OP)4/11(#POD1)임상적의의WBC4.0-10.0×10³l8.6810.919.1증가: 급성감염, 외상, 백일해, 악성종양감소: 세균감염, 골수 기능 저하RBC4.0-5.4×10³l3.08▼3.02▼3.05▼증가: 심한 설사, 탈수, 다혈구혈증감소: 빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈Hb12-16g/㎖9.7▼9.4▼9.3▼증가: COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전감소: 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈Hct36.48%28.0▼27.2▼28.2▼증가: 적혈구증가증, 다혈구혈증, 탈수감소: 백혈병, 임신에 의한 용혈성 빈혈MCV79-95fL90.990.1-증가: 비타민 B12결핍성 빈혈, 화학요법감소: 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH26-32pg31.531.1-MCHC32~36 g/dl34.634.6-RDW11.5~14.5%14.313.7-RBC 분포 폭PLT130~400×10³185164155증가: 암, 외상, 만성백혈구, 다혈구혈증감소: 감염,폐렴, 알러지,급성백혈병, 빈혈SEG%50-75%66.885.9-다형핵 백혈구 중 호중구로 생체방어 기능Lymph%20-44%20.610.3-증가: 세균성 상기도 감염, 호르몬 질환감소: 호지킨 병, 화상, 외상, 쿠싱질환Mono%2-9%8.52.2-감염 시, Collagen diseaseEosino%1~5%3.91.4-증가: 과면역알러지, 에디슨 증후군감소: Adrenal hormone의 증가Baso%0~2%0.20.2-증가시 과립구성 혹은 호염기성구 백혈병ANC57989372-Chemist
