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기관지폐렴 CASE STUDY 보면 도움 됩니다. 진단3 과정2

목 차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적- 폐렴Ⅱ. 본론1. 간호사정2. 문헌고찰3. 간호과정아동간호학실습 사례보고서작 성 일 2017.09.03.(일)작 성 자정보제공자 아동의 어머니Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적-폐렴폐렴은 늦은 가을과 겨울에, 바이러스성 또는 감기로 인해 지역사회에서감염된 폐렴의 발생빈도가 높다. 또 어린이에게 많이 발생하는 폐렴에 대해 자세히 알고 가족에게 처방에 대한 정보를 제공하고 질병의 악화를 막고 합병증을 예방하는데 도움을 주기위해 연구하게 되었다.Ⅱ. 본론1. 간호사정이름유OO입원일2017.8.30성별F진단명bronchopneumonia(기관지폐렴)나이만2세1) 과거력bronchitis(기관지염)2) 가족력ㆍ아빠: 없음.ㆍ엄마: 없음.3) 현재상태c.c: fever, cough, sputumv/s : 37.9℃2. 문헌고찰1) 성장발달의 단계별 평균달성 기준과 대상 아동과의 비교( 대상아동 3세 → 학령전기 3~6세 )문헌고찰대상아동신 체성장곡선 키, 몸무게 정상범위: 5~95백분위수91cm / 13kg신장: 25백분위수몸무게: 25백분위수(여아 2~18세 성장곡선사용)정신사회피아제 이론 → 전조작기(2~7세)?자기중심적 사고(이기심과 다름)?물활론적 사고(생명부여)?인공론적 사고?전환적 추론?논리적사고는 불가능함대상아동은 곰인형을 떨어뜨렸을 때 “곰돌이 아파”라고 인형에게 생명과 감정을 부여하는 물활론적 사고를 하는 것을 관찰함.언 어?한번에 두세가지 내용이 담긴 지시사항을 수행가능?호기심이 극대화하여 질문이 증가함.?언어발달이 급속도로 이루어짐.?900개의 단어와 3~4개의 단어를 사용하여 문장을 만들 수 있다.대상아동이 곰인형을 떨어뜨렸을 때 곰돌이 아프니까 호하고 안아줘 라고 말했을 때 “곰돌이 안아줄게” 라고 2~3개의 단어를 사용하며 문장을 만들고 수행할 수 있음을 관찰함.2) 관찰된 질병에 대한 문헌과 대상 아동과의 비교(bronchopneumonia 기관지폐렴 )문헌고찰대상아동정의(정상폐)폐렴이 기관지를 중심으로 해서 그 주위에 소엽단위로 존재하는 것을 말한다.증상연쇄상구균에 의한 폐렴은 근육통 · 기침·가슴 통증이 있고, 맥박이 정상보다 빨라지며 급격하게 발생한다.지속되는 기침과 함께 열이 나고 있음.진단방법폐렴의 경우에는 특유의 증상이 있으므로 청진기나 흉부 X선으로 쉽게 진단이 되며 빠른 시기에 조치를 취해 늑막염이나 심부전 같은 병이 함께 생기지 않도록 하는 것이 중요하다.청진기로 환아의 폐음을 들어보고, chest PA로 가슴사진을 찍어보고 진단한다.예후발생부위, 원인에 따라 분류하는데 원인에 따라 분류하면 예후를 추측할 수 있다. (바이러스성, 마이코플라즈마성, 세균성, 진균성, 이물질에 의한 것)일반적인 폐구균성 폐렴의 경우 적극적인 항생제 요법 및 보존적 치료를 시행하면 예후는 비교적 양호하다.문헌고찰대상아동치료원인균에 가장 효과적인 항생물질을 사용한다. 호흡곤란이 심할 때는 산소를 흡입하도록 하고 심장이 쇠약하면 강심제를 쓰며, 진통제 · 진해제(鎭咳劑)·해열제 등을 사용한다.기침이 지속되고 심하면 기침약(코데날정)을 제공하며, 고열(37.4이상)이 지속되는 상황이면 해열제(케토신)을 제공한다.간호처방받은 약을 주고 기침과 가래의 양상을 파악하고 네블라이저와 같은 호흡기 치료와 흉부 물리요법을 적용한다.보호자분이 틈이 날 때 마다 빠른 속도로 chest percussion (타진)을 시행한다. 처방받은 시간에 네블라이저를 사용한다. 간호사는 환아가 고열시 계속해서 발열증상을 관찰한다.3) 진단검사(CBC, 생화학검사, 소변검사, 방사선검사, 핵의학검사 등) ** 비정상적인 자료는 빨간색 줄을 긋거나 달리 표기 할 것항목검사일정상치결과해석Hb8/3012~16g/dlL 11.1g/dL적혈구수 감소에 비례함,빈혈여부Hct8/3036~47%L 33.3%적혈구수 감소에 비례함,빈혈여부WBC8/304~10H 11.4면역 담당, 염증의 지표RBC8/303.84~5.624.29적혈구의 수,영양소결핍CRP8/300~0.5mg/dLH 0.7mg/dL염증,조직손상에 반응함.na8/30136~146mmol/L133mmol/L영양소결핍AST8/305~4533간세포 내에 존재하는 효소들로 주로 간세포가 손상을 받는 경우에 혈중으로 방출되어 혈중 수치가 증가하게 된다ALT8/305~4513주로 간에 존재하는 효소로 신장, 골격 근육에서 소량 존재. 이 조직들이 파괴 시 효소가 혈액내로 유출되어 증가4) 투약상품명화학명주요작용부작용/주의할점기준 용량환아 투여 용량투여방법코데날정기침,감기3개월이상 1세미만 영아에게는 부득이한 경우를 제외하고 복용시키지 않는다. 쇼크,청색증등성인:1회2정씩,1일3회 식후 경구 투여0.5정씩하루세번경구로PO밴토린흡인액20ml중증의 급성천식(천식지속 상태의 치료) 통상요법으로 효과가 없는 만성 기관지경련의 처치갑상샘중독증 환자, 심혈관계 질환자 에겐 신중히 투여, 역설적기관지경련, 두통, 진전, 등등성인:약 0.5 ? 1ml를 희석한후 분무기를 사용해 흡입투여한다.1ml를하루두번분무기(Nebulizer)레브로콜시럽500ml기침, 급·만성기관지염의 환자과민반응,기관지 점액 분비 증가 환자에게 투여금지,만 2세 미만의 영아 신중하게 투여,구역,소화불량 등등성인:1회60 mg을 1일 3회 6시간 간격을 두고 경구투여한다.5ml를하루세번경구로PO삼아아토크정40μg기도폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화과민반응의 병력이 있는 환자투여금지, 용법.용량에 맞게 투여해도 효과가 나타나지 않는 경우 투여를 중지한다.성인: 1일 160 μg을 2회 분할 경구투여한다.0.25정을하루세번경구로PO페니라민정2mg코감기에 의한 재채기·콧물·기침,혈관운동성 부기,고초열,두드러기미숙아 및 신생아, 하부요로폐색성 질환 환자 금지,청색증, 호흡곤란, 흉부불쾌감, 혈압저하 등의 쇼크 현상 등성인:1회2~ 6mg 1일 2~4회 경구 투여한다.0.5정을하루세번경구로PO1) 간호진단 내리는 과정① 자료수집 과정에서 의미 있는 자료(정상에서 벗어난 부분, 대상 아동에게서만관찰되는 특성이나 습관, lab. data 중 비정상적 소견 등)를 모두 기록하시오.② ①에서 기록된 자료를 주제별로 묶어 Grouping 하시오.③ ②에서 Grouping 한 내용을 원인요소와 결과 요소로 분류하시오.④ ③을 근거로 각 group에 이름을 붙이시오.2) 간호진단, 간호계획과 중재 방법① 1)의 과정에서 도출된 문제를 중심으로 원인과 결과를 포함하여 간호진단을 내릴것, 이때 반드시 우선순위를 고려할 것(간호진단은 신체적 문제와 관련된 간호 진단 1개, 아동의 심리적 혹은 발달과 관련된 간호진단 1개, 가족과 관계된 간호 진단 1개로 총 3개의 간호진단을 내릴 것)② 간호진단에 근거하여 간호계획을 세울 것 ; 간호계획 시에는 반드시 문헌(표준화된간호계획)을 참고하고 아동과 가족의 상태를 고려하여 개별화된 간호계획을 세우 고 리포트에는 간호계획을 내릴 때 참고한 문헌과 쪽수를 기입할 것③ ②에서 계획한 내용 중 직접 적용이 가능한 부분은 아동과 가족에게 직접 적용해 보고 그 결과를 확인할 것3) 간호문제 기록지(입원 시부터 상세히 기록할것)3. 간호과정No발생날짜간 호 진 단 / 간 호 문 제해결날짜서 명1감염과 관련된 고체온2기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상3입원과 관련된 불안45영역내용문제발생일2017.8.30.(수)근거자료(주?객관적)“아직 열이나는거 같은데, 열 좀 재주시겠어요 ?? BT 37.9℃? 진단결과 WBC와 CRP가 상승검사항목결과참고치WBC▲11.40~10CRP▲0.70~0.5[mg/dl]간호진단 1감염과 관련된 고체온간호목표대상자는 9/1일까지 정상범위의 체온(36.5~37.3℃)을 유지한다.간호계획/수행진단적? 대상자의 활력징후를 사정한다.? 대상자의 체온상승 징후를 사정한다.비고(본인 시행 여부 기록)8/30일-BT: 37.8,37.9인 것 확인함.대상자의 피부가 붉게 상기 되어있는지 확인함.치료적? 대상자의 체온조절을 위한 적절한 간호를 제공한다.비고(본인 시행 여부 기록)체온 상승시 환의를 벗고 있을 수 있도록함.교육적? 보호자에게 환아상태의 정확한 정보를 제공한다.비고(본인 시행 여부 기록)BT 37.8로 측정되었음을 말해드림.평가? 환아의 체온이 정상범위로 돌아와 유지되었다.

의/약학| 2020.04.06| 11페이지| 2,000원| 조회(254)

폐렴, 아동간호학, 성인간호학, 실습, 케이스스터디, 기관지폐렴

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제왕절개C/S CASE STUDY 보면 도움 됩니다. 진단2 과정2

목 차Ⅰ. 서 론 21. 질병의 문헌고찰cesarean section(제왕절개)Ⅱ. 본 론61. 사례보고서1) 산모 건강사정2) 간호과정Ⅰ. 서 론1. 질병의 문헌고찰1)정의제왕절개술(Cesarean delivery)이란 복벽과 자궁벽의 절개를 통해 태아를 분만하는 것을 말한다.제왕절개술에 가장 흔한 4가지 적응증은 선행 제왕절개술, 난산, 둔위, 태아곤란증으로 전체 제왕절개술 중 85% 이상이 이들 적응증에 의해 이루어지고 있다.2)제왕절개의 원인▶ 모체측 요인① 난산② 만출력, 만출 경로, 만출물 이상③ 골반 작음, 아두 골반 불균형④ 이상태위, 산전 출혈, 과거 제왕절개 분만,⑤ 고혈압성 질환, 유도 분만 실패, 자궁수술 경험, 노령 초산모▶ 태아측 요인① 제대탈출시 태아가 살아 있는 경우② 태아 거대아 (태아의 발육 이상으로 4Kg을 초과하는 거대아)③ 태아곤란증 - 자궁내에서 태아의 심박동이 감소되는 경우④ 태아기형으로 뇌수종, 무뇌아 등은 난산의 요인⑤ 태아가 거꾸로 선 경우(역아)나 옆으로 누워있는 경우3)준비사항①금식: 수술 전 6~8시간 정도 금식②혈액 검사: 일반혈액검사(빈혈, 혈소판 수, 백혈구 수), 혈액형 검사, 혈액 응고 검사를 시행하며, B형 간염, 매독과 같은 전염병의 검사를 시행한다.③X선 검사: 전신 마취의 가능성이 항상 있으므로 흉부 X선 검사를 통해 호흡기계 질환의 유무를 판단한다.④심전도 검사: 심장 기능 이상의 평가를 위하여 시행하는 경우가 많다.⑤예방적 항생제 투여: 수술 전에 투여하여 수술 후 감염의 빈도를 줄인다.⑥정맥수액주사: 과다 출혈에 대비하기 위하여 충분한 정맥수액 요법과 수혈이 가능하도록 준비를 한다.⑦마취:수술 전 마취를 시행하며, 척추 마취, 경막 외 마취, 전신 마취 등이 시행된다.４）수술 방법(종류)① 하위 제왕절개술(가장 좋은 수술 방법)-자궁하부를 횡으로 절개한다.-실혈을 최소로 하고 자궁을 쉽게 열기 위하여 가장 얇은 부위를 절개한다.-자궁하부는 활동이 가장 적은 부위이다.-수술 후 회복이 용이강 내로 들어가지 않고 방광주위의 조직을 분리하여 자궁하부에 접근한다.-복막염을 방지하기 위해 고안되었다.-혈액과 항생제의 보급으로 이 방법의 사용이 감소되었다.④ 제왕절개 및 자궁절제술-제왕절개 후 자궁 적출을 시행한다.５)부작용 및 후유증① 과다 출혈: 제왕절개 분만은 질식 분만에 비하여 출혈이 많다.② 자궁 무력증: 분만 후 자궁이 정상적으로 수축하여야 출혈이 멎게 되는 데, 간혹 자궁이 수축하지 않는 경우가 있으며 과다 출혈을 일으키는 중요한 원인이다.③ 방광, 장의 손상: 여러 차례 개복 수술을 받은 경우 장이나 방광이 유착되어 손상의 가능성이 증가한다.④ 감염: 수술 후 피부 절개가 심한 경우 근막과 자궁에 감염이 발생하기도 한다. 일차적으로 항생제 치료를 시행하나 심한 경우 재수술이 필요하다.6) 자연분만 도중 수술하는 경우① 분만 시간이 길다-연산도가 단단하거나, 아기가 나오면서 선회에 이상이 생기면 출산이 지연되어 모체에 대한 부담도 크고 아기도 위험하다. 이때는 의사가 자연분만을 포기하고 제왕절개로 바꾸도록 권유하는 일이 많다.② 태반 조기박리-아기가 태어나기 전에 태반이 떨어져서 출혈이 일어나는 경우이다.-출혈이 심하거나 출혈이 멎지 않을 때에는 신속히 제왕절개를 해야 태아와 모체를 살릴 수 있다.③ 파수 후 24시간 이상-파수된 후 진통이 일어나지 않은 채 24시간 이상 지나면 자궁 내 감염을 일으킬 가능성이 높다. 그렇게 되면 태아 감염의 위험 때문에 빨리 태아를 출산시켜야 한다. 유도분만으로 진통을 일으켜 분만을 유도해보고, 잘 진행이 되지 않으면 제왕절개를 해야한다.-파수로 탯줄이 태아보다 아래로 내려오거나 산도 밖으로 탈출한 경우는 즉시 제왕절개를 한다.④ 탯줄의 이상-탯줄이 아기보다 먼저 나오거나 골반 사이에 끼이면 아기의 머리에 압박되기도 하고 목에 감기거나 도중에 얽히는 일도 있다.⑤ 자궁파열 위험- 진통이 너무 강하거나 길어지면 자궁이 출산을 이겨낼 수 없는(절박 자궁파열)상황으로 발전하기도 한다.-아기뿐만 아니라 산모도 위.일반사항이름:최ㅇㅇ나이:35결혼기간:2년종교:기독교혈액형:A, Rh(+)체중:62kg2.동거가족시댁이나 친정 쪽으로 임신 및 출산에 영향을 미치는 가족력이 있는가?- 없다.3.과거 건강력1)과거에 크게 앓은 질병 경험이 있는가? 없음2)임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있는가? 없음4.과거 산과력1)월경력: 초경 16 세, 주기 28일, 기간 6일 양 보통2)G 1 P 0 L 0 D 0 A 0- 과거 임신 기간 중에 합병증이 있었는가? 없음- 과거 산욕기간 중에 문제점이 있었는가? 없음5.현재 산과력1)산전기록- 마지막 월경(LNMP) 2017.11.29 분만예정일(EDC): 2018.09.05- 임신기간 중 문제점이 있었는가?(합병증, 투약경험 등) 없음- 산전진찰 기록지일시임신주수체중혈압선진부/태향태아심음부종결과해석8/2738+062kg120/79두정위+--- 임신중 임상검사일시종류정상치결과임상적 의의8/27WBC4.0-10.5x100³/μL7.01면역 담당, 염증의 지표RBC4.0-5.4x100³/μL4.22적혈구의 수HgbM : 14-18g/dlF : 12-16g/dl12적혈구에 들어있는 산소 운반하는 색소/ 빈혈여부HCTM : 42-52%F : 37-48%36.4 ▼빈혈과 수화상태 나타냄/ 빈혈여부PLT150-400x10³/μμL250혈액응고MCVM : 80-96fLF : 79-95fL86.4적혈구의 크기-종합적인 소견산전엔 특별한 이상을 보이지 않으며, CBC검사에서 약간의 빈혈증상이 보인다.6.분만기록:출산 시 제태기간(IUP) 38+0 주1)분만 형태 제왕절개- 제왕절개 이유 CPD 마취방법 척추마취- 복부절개 형태 복부 반월형 횡절개 자궁절개 형태:자궁하부 가로절개2)진통 및 분만 과정 중에 문제점이 있었는가? 없음3)신생아 성별 M 체중 3.210g APGAR SCORE 1min 8 , 5min 9Ⅵ.기능적 건강양상에 대한 간호사정1.건강인지-건강관리 양상1)현재 환경에 불편한 점은 무엇입니까?→유방이 커지고 아파요. 아기도 번정도 배변은 하루에 한번정도요.2)변비가 있습니까? 아니요3)배뇨시 작열감이 있습니까? 없어요4.활동-운동양상1)하루에 활동은 어느정도 하십니까?→청소,빨래 집안일 하는 정도요2)체력, 에너지 수준은 어떻습니까? 활동시 도움이 필요합니까?→요즘은 기운이 없어요. 도움이 필요할 정도는 아니예요.5.수면-휴식양상1)몇시간 자야하고, 몇시간을 잡니까?→8시간은 자야하는데, 잠을 잘 못자요.2)횟수, 기간은 얼마 동안 입니까?→3~4시간에 한번씩 깨는 것 같아요.3)하루활동을 위한 준비로서의 휴식은 어떻습니까?→휴식을 따로 하진 않아요.6.인지-지각 양상1)불편감, 동통을 어떻게 관리하십니까?→아프면 간호사 선생님한테 말하죠.2)출산, 신생아 간호, 자가간호에 대한 지식은 어떻습니까?→친정엄마나 친구들하고 얘기하죠. 검색도 많이 해봐요.7.자아인식-자아개념 양상1)임신과 출산으로 인해 신체변화의 느낌은 어떻습니까?→몸 이곳저곳이 아파요. 특히 유방이 아파요.2)두렵고 불안한 것이 무엇입니까?→아이걱정이 되죠. 아이가 모유를 먹었으면 좋겠어요.8.역할 관계 양상1)부모가 되는것에 대한 느낌은 어떻습니까?→책임감이 커졌죠.2)직업적으로 어려움이 있습니까? 다시 일을 할것입니까?→일은 안할 것입니다.3)가족관계는 어떻습니까?→좋아요.9.성생식 양상1)산과력과 마지막 월경은 언제입니까?→아이는 처음이고, 마지막 월경은 작년 11/29일이요.2)성양상, 출산에 따른 변화가 만족스럽습니까?→네. 만족해요.10.스트레스 대처양상1)스트레스를 느낄 때 무엇이 가장 도움이 되십니까?→대화요2)누구와 이야기 하는 것이 가장 편안합니까?→모임이 있어요. 친구들과 하는3)약물, 술을 하십니까?→아니요.11.가치-신념양상1)가족신념과 갈등이 있습니까?→없어요.2)종교적 신념과 갈등이 있습니까?→아니요.3)편안함, 힘을 얻는 원천은 무엇입니까?→제가 기독교라 교회를 다녀요. 예배를 드리면서 편안함을 느끼는 것 같아요.Ⅶ.산욕기 매일사정기록지영역사정/중재POD#1#2#3관찰횟수수행 횟수유방사h로 방광비우기오로사정밝은적색적색적색갈색1회2회중재양이 많은 초반엔 패드를 자주 갈아준다.오로에서 심한 냄새가 나지 않는지 사정한다.절개부위사정절개부위에 멍이나 발적은 없음.1회1회중재절개부위 청결하게 소독하고 건조함을 유지한다.감정상태,애착사정모우수유가 원만하지 않음(유방울혈 때문에), 피로하고 수면의 어려움이 있음.2회3회중재유방울혈의 치료에 관한 교육을 함.수면할 수 있는 조용한 환경 제공함.순환사정순환상태 이상없음.-1회중재혈전성 정맥염 예방간호 교육함?발의 굴곡과 신전 번갈아 하기②발목 순환시키며 돌리기?다리의 굴곡과 신전 번갈아 하기?항색전 스타킹 착용하기.※문제요약유방울혈로 인한 불편감이 있으며 모유수유 또한 원만하지 않다. 또 피로감을 느끼며 수면의 어려움 또한 있다고 말한다.2) 간호과정(1) 우선순위에 따른 간호진단#1.유방울혈과 관련된 급성통증#2.정서적 불편감과 관련된 수면장애간호진단1 유방울혈과 관련된 급성통증일시: 2018.08.28.(화)주관적 자료객관적 자료“가슴이 많이 부었어요.”“가슴이 무겁고 아파요.”? 유방팽만 관찰됨.? NRS 5점.? 모유수유 시작함.? 가슴을 만지며 찡그린 표정 관찰됨.장기목표대상자는 퇴원시까지 유방울혈과 관련된 통증이 사라진다.단기목표? 대상자는 2일 이내에 NRS 척도가 3점이하로 감소한다.? 대상자는 2일 이내에 유방울혈통증완화 방법을 2가지 이상 수행한다.간호계획간호계획이론적 근거1.통증척도를 사정한다.2.통증특성을 사정한다.3.유방상태를 사정한다.4.대상자에게 통증의 근원과 이유를 설명한다.5.수유를 자주하고 필요시 모유를 짜내도록 설명한다.6.수유사이에 간헐적으로 얼음팩이나 양배추 잎을 적용하라고 권유한다.?통증정도의 사정은 중재의 방향을 결정하는데 도움이 된다.(모성?여성건강간호학Ⅰ 459P)?불안을 감소시키고 조절능력을 향상시키기 위함이다.(모성?여성건강간호학Ⅰ 459P)?조직부종을 감소시키고 모유 흐름을 증진시키기 위함이다.(모성?여성건강간호학Ⅰ 460P)?유즙생성을 감소시키고 울유로 인임.

의/약학| 2020.04.06| 13페이지| 2,000원| 조회(270)

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목 차Ⅰ. 서론1. 질병의 문헌고찰- hemiplegia(편마비)Ⅱ. 본론1. 간호력2. 간호사정3. 진단적 검사4. 주요 약물 요법5. 간호과정Ⅰ. 서론1. 질병의 문헌고찰hemiplegia(편마비)1)정의편측 마비는 편측(한쪽)의 상하지 또는 얼굴부분의 근력 저하가 나타난 상태를 의미한다. 이 때 근력 저하는 좌측이나 우측 중 한쪽에서만 일어나야 한다. 예를 들어 오른쪽 팔과 왼쪽 다리의 근력이 저하되었을 경우나 양측 하지의 근력이 저하되었을 경우에는 편측 마비라고 부르지 않는다. 근력 저하는 환자가 주관적으로 느끼고 호소하는 전신 피로감이나 전신 무력감과는 구분되어야 하며 의사의 진료를 통해 객관적으로 평가하는 것이 필요하다. 안면부의 편측 마비는 표정을 지을 때 안면 양측의 대칭 여부를 통해 판단하고, 팔다리의 편측 마비는 이상 증상이 나타난 쪽의 팔다리의 무게를 도움 없이 지지할 수 있는지의 여부를 통해 판단할 수 있다.▶ 편측마비2) 발병원인뇌졸중뇌졸중은 우리나라에서 가장 흔한 성인 사망원인으로 알려져 있으며, 한번 발생하고 나면 치명적이거나 편마비(hemiplegi)나 언어장애와 같이 심각한 신체적 장애를 일으킨다.뇌졸중 정의라는 말은 '어떠한 원인으로 인해서 갑자기 뇌혈관이 터지거나 막혀서 뇌쪽으로 가는 혈액순환이 되지 않거나 직접적인 뇌 손상으로 인해 뇌기능에 이상을 일으켜, 의식장해, 편마비(한쪽 팔다리 및 체간 마비), 어지럼증, 두통 등이 돌발적으로 발생한 상태'를 말한다.뇌졸중의 원인으로는 대개 고혈압과 동맥경화증이 직접적인 원인이라고 할 수 있다. 동맥경화와 고혈압이 진행하면 동맥벽이 두터워져 혈관은 좁아지거나 막히게 되며, 그와 함께 혈관이 약화되고 고혈압을 견디지 못하여 터지게 된다.허혈성 뇌졸중(ischemic stroke)뇌조직으로 가는 혈관 공급이 떨어져 뇌조직에 허혈상태(즉 피 순환이 안 되는 상태)를 만든다.출혈성 뇌졸중(hemorrhagic stroke)혈관이 터져 뇌조직으로 출혈을 일으킨다. 출혈성 뇌졸중, 즉 뇌출혈에은 출혈양이 적은 경우는 혈압조절 및 뇌압조절 등의 약물요법을 통해 치료가 가능하지만, 출혈양이 20cc이상으로 많은 경우나 출혈양이 적더라도 제거하면 증상이 회복될 기대가 큰 경우에는 신경외과적 수술을 실시한다. 또한 출혈의 원인으로 다른 혈관의 이상이 확인되는 경우에는 반드시 이에 대한 수술적 치료가 필요하다. 그렇게 함으로써 뇌졸중의 재발을 방지할 수 있는 것이다.※ 예방중년이후에서 갑작스러운 두통, 현기증, 언어장애, 시야장애, 그리고 운동이나 감각마비 등의 증상이 발생하는 경우는 뇌졸중의 신호가 아닌가를 의심하여 즉시 병원을 찾아야 할 것이다. 규칙적이고 적절한 식생활 습관이나 운동, 금연, 스트레스 방지, 그리고 고혈압, 당뇨병, 심장병과 같은 성인병을 꾸준하게 치료하고 예방한다면 뇌졸중의 발생이나 재발을 방지할 수 있을 것이다.- 뇌졸중 환자의 재활뇌졸중 환자의 재활이란 물리치료를 포함하여 사회에 적응하기 위한 모든 치료를 포함한다고 할 수 있다.- 급성기 재활수동적운동: 최소한 하루에 한차례 마비를 보이는 상하지의 주요관절에서 시행을 해주어야 만이 하며, 후에 뻣뻣해지는 증상(경직이라고 함)이 나타나면, 그 횟수를 하루에 두 차레 이상으로 해주어야 한다.이시기에는 주무르거나 관절 운동이 가능한 범위 내에서 조심스럽게 실시한다. 또한 이 시기에 꼭 기억해야 하는 점은 마비로 인해 거동이 불편하므로, 낙상의 위험이 있다는 것으로 항상 보호자가 관리 감독을 해야 한다.- 회복기 재활뇌졸중으로 인한 신경학적 결손이 더 이상 진행되지 않고 안정되는 회복기에 들면서 담당의사가 환자나 보호자에게 스스로의 운동을 지시하게 된다.① 보호자가 도와서 침상에서 앉는 것부터 시작한다.( 침대를 세워서 기대어 앉는 것은 바람직하지 않다.② 시간이 지나면 침대 옆으로 다리를 내리고 등을 기대지 않은 상태로 앉아 있을 수 있도록 훈련을 한다.③ 언어장애에 대해서는 간단한 낱말에 대한 표현, 따라 하기 연습을 한다든가 좋은 팔을 이용한 마비된 팔의 운동참여, 저주파 치료기를가 될 수 있다. 따라서 결과가 직접 눈에 들어 오지 않으며 시간은 오래 걸린다는 사실에 보호자의 힘이 크다고 말할 수 있다. 또한 이러한 시기에는 재활을 통한 마비의 호전을 기대할 수 있지만, 현재 마비의 상황이 악화되지 않도록 유지하는 것도 중요하다는 것을 명심하여야 한다.3) 관련질병뇌졸중(뇌경색 및 뇌출혈), 뇌종양, 뇌농양(열, 의식 저하 등과 동반되어 나타남), 경추부의 척수질환(척수종양, 추간판탈출증, 척수출혈, 척수혈관기형, 척수염 등)4) 예후진단 기술의 발전과 위험 요소의 효과적인 관리로 발생률과 치사율은 감소하고 있으나 수명의 증가로 유병율은 감소하지 않고 있으며 미국의 경우 심장질환, 암 다음의 사망 요인이 되고있으며 회복되더라도 후유 장애를 남기기 때문에 환자뿐만 아니라 가족, 사회적, 경제적인 큰 부담이되는 질환이다. 18%는 사망하고, 9%는 완전 회복되며, 73%는 재활이 필요한 것으로 보고되었다 뇌졸중의 정도와 회복은 손상부위와 손상 뇌반구의 위치, 경색의 크기와 부차적 순환(Collateral circulation)과 연령에 따르게 되는데 신경회복은 3~6개월 사이에 가장 많이 일어나며, 그 후 9개월에서 12개월까지는 특히 뇌출혈 환자에서 완만한 회복을 기대할 수 있다. 기능회복은 환자의 환경과 스스로 움직이고 독자적 생활을 위해 얼마나 훈련을 받고 의욕을 가지느냐에 따르며 이때 얼마나 좋은 재활의학 전문의와 프로그램을 접하느냐가 예후를 결정한다고 볼 수 있다.Ⅱ. 본론1. 간호력1) 개인력성명 : 박XX성별 : F연령 : 67입원일자 : 17.01.30입원경로 : 외래정보제공자 : 딸,간병인신장/체중: 150cm/52kg경제수준: 중종교: 기독교일반정보음주: X 흡연: X진단명 : 편마비(hemiplegi)2) 현병력 (발병 시부터 병원에 오기까지의 상황)2016.12.14. 뇌경색 발생 후 언어장애 있었던 분으로 2017.1.19. 뇌경색 재발하여 고대구로 병원 입원 후 집으로 퇴원했다가 적극적인 재활 치료 위해 본원 입원sion □ illusion □ hallucination기억력 장애 : □ 무 ? 먼기억 □ 최근기억 □ 손상 후 기억③ 영양상태식사종류 : ? 일반식 □ 특수식이음식물 섭취 경로 : ? 구강 □ 위관 □ 위장루 □ TPN □ PICC③ 배설배변 빈도 : 1 회/일양상 : ? 정상 □ 변비 □ 설사 □ 실금경로 : ? 직장 □ 기타 경로양상 : ? 정상 □ 빈뇨 □ 지연뇨 □ 긴박뇨 □ 요실금경로 : ? 자연배뇨 □ 간헐적도뇨 □ 유치도뇨 □ drainage □ 방광루 □ 기타색 : ? straw □ dilution □ dark yeow □ radish □ brownish⑤ 피부사정피부색 : ? 정상 □ 창백 □ 청색 □ 홍조 □ 착색습도 : ? 정상 □ 건조함 □ 축축함탄력성 : □ 양호 ? 보통 □ 불량부종 : 없음피부손상 : 없음욕창 : 없음⑥ 의사소통언어장애 : 없음⑦ 감각기능특수 감각장애 : ? 무 □ 시각 □ 청각 □ 미각 □ 후각 □ 평가 불가능촉각 : ? 정상 □ 과민 □ 저림 □ 감소 □ 무감각통각 : ? 정상 □ 과민 □ 감소 □ 소실⑧ 반사기능기타 : 회음반사 ? 유 □무, 항문감각 ? 유 □무⑨ 운동상태근긴장도 : ? 정상 □ rigidity □ spasticity □ hypertonia□ hypotonia □ flaccidity근육크기 : ? 정상 □ atrophy □ hypertrophy □ compartment syndrome기동력 : □ 독립 ? 의존, 의존정도(?Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ)일상생활 : □ 독립 ? 의존, 의존정도(?Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ)⑩ 수면수면장애 여부 : ?무 □유⑪ 정서상태정서상태 : □ 편하다 ? 편하지 않다 □ 불안하다 □ 슬프다 □화난다(신경질적)현재 질병에 대한 느낌 : 모름⑫ 인지/지각질병에 관한 지각 및 지식□ 잘 이해함 □ 이해함 ?보통 □ 모름 □ 전혀모름검사에 관한 지각 및 지식□ 잘 이해함 □ 이해함 ? 보통 □ 모름 □ 전혀모름잘못된 인식 :의료인과의 관계 및 기대 :⑬ 지지체계가족의 지지체계 정격 근육에서 소량 존재. 이 조직들이 파괴 시 효소가 혈액내로 유출되어 증가ALP30~120 U/L106.5간세포 내의 쓸개관(담관)에 존재하는 효소로, 주로 쓸개즙(담즙) 배설 장애에서 빠르게 상승한다.Albumin3.5-5.2g/dL3.9알부민의 감소는 간장애, 염증성 질환, 대사항진, 영양불량 등으로 생긴다.T.BILIRUBIN0.3-1.2mg/dL0.7급성간염, 황달, 장기간의 절식, 감염, 외상, 저영양 상태에서 증가한다.(3) 진단을 위한 수술 및 검사검사명일자시행목적판독소견wrist AP/LAT2017-03-15손목부위의 단순 촬영Chronic fracture with bone fragment at ulnar styloid processChest PA2017-01-312017-03-06측면의 흉부단순 촬영Chronic bronchial pathology cardiomegaly4. 주요 약물 요법약물명투여경로(회/일)효능효과부작용뉴바스트정 20mg1회/1일심근경색증에 대한 위험성 감소, 뇌졸중에 대한 위험성 감소, 고지혈증무력감,권태감,가슴통증,말초부종,수면장애,기억상실, 우울피도글정 75mg1회/1일허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 성인환자출혈장애, 혈액학적 장애, 위장관계 증상, 발진 및 기타 피부 질환알프람정0.5mg3회/1일불안장애의 치료 및 불안증상의 단기완화, 우울증에 수반하는 불안, 정신신체장애, 공황장애남용 및 의존성, 섬망, 무감동, 운동과다증, 소화불량, 무력증, 가슴통증, 권태, 추락로프람정10mg1회/1일주요 우울장애, 공황장애, 사회불안장애, 범불안장애, 강박장애의 치료식욕감소, 식욕증가, 불안, 안절부절, 불면증, 졸림, 어지러움, 부비동염, 하품, 구역졸피드정 10mg1회/1일불면증졸음, 두통, 현기증, 과민, 피로, 설사, 오심, 구토, 복통, 요통라닉스정 75mg1회/1일위산과다, 속스림, 신트림쇽, 과민증(두드러기,발진,발열), 간기능장애, 서맥,빈맥, 변비, 구역, 구토, 복부팽만감, 복통, 식욕부진,

의/약학| 2020.04.06| 20페이지| 1,500원| 조회(485)

성인, 성인간호학, 실습, 케이스스터디, 편마비

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위암 CASE STUCY 보면 도움 됩니다. 진단3 과정3

목 차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적- hemiplegia(편마비)2. 질병의 문헌고찰Ⅱ. 본론1. 간호력2. 간호사정3. 주요 약물 요법4. 간호과정Ⅰ. 서 론1. 연구의 필요성 및 목적- hemiplegia(편마비)위암은 세계적으로 최근 그 발생 빈도와 사망률이 감소하고 있으나 아직도 발생률 2위의 암이며, 특히 개발 도상국에서는 여전히 수위를 차지하고 있다. 우리나라에서는 남녀 모두 가장 흔하게 발생하는 암으로 2005년에 발생한 암의 18.7%를 차지하였다. 60대에 위암 발생률이 가장 높고, 남녀 비는 2:1로 남자에게 더 많이 생기는 것으로 알려져 있다. 본 CASE 연구에서는 76세 여자 환자의 간호사례 연구를 통해 환자에게 효과적으로 간호과정을 적용하고, 적절한 간호를 수행하며 질병의 정의, 증상, 치료, 간호등에 대한 내용에 대해서 살펴보고자 한다.2. 질병의 문헌고찰1) 정의: 위장 점막 세포에서 발생한 암 중 선암 세포로 구성된 암- 분류: 조기위암, 진행위암?조기위암: 림프절로의 전이 유무에 관계없이 암 세포가 점막 또는 점막하층에 국한된 경우를 말한다. 적절히 치료할 경우 90% 정도에서 완치를 기대할 수 있다.②진행 위암: 암이 점막하층을 지나 근육층 이상을 뚫고 들어갔을 경우에 진행 위암이라 한다. 이 경우 암이 위에만 국한되어 있지 않고 위 주위의 위 등에 퍼져있을 수 있다.- 위의 구조: 우리가 입을 통해 먹은 음식물이 통과하는 소화관은 크게 식도, 위, 소장, 대장으로 나누어진다. 위는 식도와 십이지장 사이에 위치한 주머니 모양의 소화관으로, 소화기관 중에서 가장 직경이 크고 배의 왼쪽 윗부분인 왼쪽 갈비뼈 아래에 위치한다.- 위의 기능: 위의 중요한 기능으로는 크게 운동기능, 저장기능, 소독기능 등이 있으며 또한 분비기능 및 흡수기능도 일부 존재한다. 식도를 통해 들어온 음식물은 위의 근육들에 의해 서로 섞이고 잘게 부서져 죽처럼 부드러운 상태가 된다.2) 원인: 강력한 단독 원인은 없다. 환경적 요인 (미세환경, 생활습고, 초음파 내시경을 시행하여 종양의 침범 깊이를 판단한다. 복부 초음파, 복부 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 검사를 시행하여 위장뿐 아니라 위장 주변으로 질병이 퍼져있는지 확인해야 치료방침을 결정할 수 있다.5）치료：위암의 치료방법으로는 수술, 내시경적 치료, 항암화학요법, 방사선요법 등이 있다. 일반적으로 위암에 대한 치료는 위암의 크기, 위치 및 범위, 환자의 일반적 건강상태 그리고 다른 여러 인자들을 고려하여 결정하게 된다.?수술적 치료: 복강경 수술, 기능보존 수술(유문부 보존 위절제술, 미주신경 보존 위절제술)②내시경적 치료?항암 치료?방사선 치료: 방사선 요법은 고 에너지의 방사선을 이용하여 암 세포를 파괴하고 이들 세포의 성장을 억제시키는 치료 방법이다.6) 위암의 단계1기: 종양이 점막이나 점막하에 국한되어 있고 임파절이나 원거리 전이가 없음2기: 종양이 장막을 제외한 위벽을 침범하였으나 전이가 없음3기: 종양이 2기와 유사하고 임파절에 침범되어 있으나 원거리 전이는 없음4기: 종양이 위벽을 넘어서 확산되고 임파절과 원거리 전이가 있음7) 경과/합병증치료하지 않은 위선암의 경우, 간 전이가 있으면 평균 4~6개월, 복막 전이가 있으면 평균 4~6주의 생존기간을 보이게 되는 매우 치명적인 질환이나, 위장 점막에만 국한되어 있는 조기 위암은 치료 후 5년간 생존율이 90% 이상이고, 진행성 위암의 경우에도 주변조직 침범에 국한된 경우라면 5년 생존율이 40~60% 정도이다. 치료되지 않은 진행성 위선암이 급성 출혈을 일으키거나, 위장 천공을 일으키는 경우에는 응급수술이 필요한 경우도 있다.8) 예방방법?일차적예방: 건강한 생활 습관 유지가 필수적이다. 금연해야 한다. 또한 고염식이, 질산염 함유 음식 등도 발암요인에 들어가므로 저염식이, 신선한 음식을 섭취해야 한다.②이차적 예방: 조기에 위암을 발견하면 완치를 기대할 수 있기 때문에 위암의 조기발견을 이차적 예방이라고 강조한다. 조기 위암의 경우 수술만으로도 90% 이상의 생mach cancer(2) 현병력 (발병 시부터 병원에 오기까지의 상황)2017.2 한림대에서 위암 진단받고 2017.3 잘 지내다가 금년 3월 복통으로 한림대가서 복막파종 등 multiple meta 소견듣고 호스피스 권유받음.본원 가정방분 받다 자리없어 지샘에 잠시 있다가 전원옴.(3) 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험)5년전 대장암수술.오래전 갑상선약 복용2017.3.9. total gastrectomy(4)가족력작은딸-뇌종양2. 간호사정(1) 신체검진일반적 모습 : 밤엔 잠이 안온다고 호소하시며 낮엔 침상에 앉아 졸으시는 모습이 자주 관찰 되었다. 또 금식이지만 요플레나 윌(음료)를 마시는 모습이 관찰되었고 자주 복통을 호소하셔서 진통제를 맞으신다.3. 주요 약물 요법약품명투여경로( 회/일)투여목적 (약리작용)주의사항부작용쎄로켈정25mgpo1회/1일1.정신분열병 치료2.양극성 장애 치료→수면장애의 치료1.간장애 환자 (저용량으로 시작해,모니터링 하면서 증량한다.)2.심혈관계 질환, 뇌혈관계 질환, 저혈압3.간질 4.고령자가장 흔하게 보고된 이상반응은 졸림, 어지러움, 구강건조, 경미한 무력증, 변비, 빈맥, 기립저혈압, 소화불량이다.황몰핀주사5mgIVprn비마약성 진통제에 반응하지 않는 통증의 완화에 사용한다. 경막외 또는 수막강내로 투여하면 운동신경, 감각신경 및 교감신경기능의 소실없이 장기간 통증을 경감시킨다.1.고령자, 쇠약자2.두개내압상승과 관련된 두부의 기질적 장애나 손상이 있는 환자3. 호흡억제 환자4. 경련5. 간ㆍ신장애 환자의존성,호흡억제,두부손상과 두개내압 상승,혈압저하 및 쇽, 경련마트리펜패취25mg장시간 지속적인 마약성 진통제 투여를 필요로 하는 만성 통증의 완화1.만성폐쇄폐질환 2.서맥성 부정맥 환자 3.간ㆍ신장애환자 4. 40 ℃ 이상의 고열이 있는 환자 5.약물의존 또는 알코올중독의 병력이 있는 환자 6.고령자, 쇠약자의존성,호흡억제,의식장애, 쇽, 아나필락시양 반응, 경련히스판주20mgIV4회/1일1.경련 및 운동기능마티스성 장애, 전신성 홍반성 루푸스3.천포창, 중증 건선4.기관지 천식,5.홍채염, 홍채모양채염6.궤양성 대장염→항호르몬제투여신중:녹내장환자,결핵성 질환, 후낭하 백내장,고혈압,혈전증,장문합술.감염증환자,당뇨병환자,골다공증환자,신부전,울혈성신부전,간경변 등감염증, 당뇨병, 월경이상, 소화성 궤양, 위장관 출혈, 설사, 구역, 구토, 정신장애, 우울증, 불면, 두통, 어지러움, 경련, 부종, 수정체혼탁, 백혈구 증가 등4. 간호과정자료수집주관적객관적“잠이 안와. 누워있어도 잠이 안와.”“잠을 못자서 피곤해”“산책해야해. 침상에 앉아만 있으면 답답해.”?침상에 앉아서 꾸벅꾸벅 조는 모습 관찰함.?잠을 자기 위해 누워있지만 5~10분내에 다시 일어나는 모습 관찰함.?낮 동안의 과한 활동으로 병실에 자주 없음.5/285/295/305/316/1시간2hr3hr2hr2hr3hr?쎄로켈정 25mg먹는 것 관찰함.(수면장애 치료약, 부작용 졸림)간호진단#1. 부적절한 일상생활습관과 관련된 수면장애간호목표단기목표실습기간(2018.05.28.~ 2018.06.08.)1. 대상자는 실습기간동안 부적절한 일상생활습관을 수정할 것이다.2. 대상자는 실습기간동안 수면시간이 증가하였다고 말로 표현할 것이다.장기목표1. 대상자는 입원기간동안 규칙적인 수면패턴으로 생활할 수 있다.2. 대상자는 입원기간동안 수면을 방해하는 요소가 완전히 제거된다.간호계획간호계획이론적 근거1. 수면장애의 양상을 사정한다.수면장애의 증상과 징후를 사정하는 것은 환자의 수면박탈로 인한 증상을 파악하는데 도움을 줄 수 있다.2. 부적절한 일상생활 습관을 사정한다.부적절한 일상생활 습관을 파악하는 것은 규칙적인 수면패턴으로 생활하는데 도움을 줄 수 있다.3. 수면방해 요인을 사정한다.수면방해 요인을 사정하는 것은 규칙적인 수면습관을 형성하는데 도움이 된다.4. 수면할 수 있는 치료적 환경을 제공한다.4-1 조용한 환경을 제공한다.4-2 조명의 밝기를 조절한다.치료적 환경을 제공하는 것은 수면의 방해요인을 제거하는데면지속 등에 대해 매일 day 때마다 관찰함.→5/295/305/316/17시,1시10분내외8시, 1시20분간7시,1시5분간 깼다잤다반복1시5~10분간 깼다 잤다가를 반복2. 부적절한 일상생활 습관을 사정함.2-1. 병실밖으로 나가 산책하고 복도를 돌아다니는 양상과 시간을 매일 day 때마다 관찰하고 측정함.→5/295/305/316/11시~2시야외정원나감9시~9시반복도돌아다님1시~1시반3시~3시반, 야외정원1시~2시복도돌아다님2-2. 침상에서 앉아서 조는 모습의 횟수와 시간을 측정함. (하루에 2~3번, 매일, 5분정도)3. 수면방해 요인을 사정함.3-1 소음의 정도를 사정함. →일상적인 대화(60db)3-2 불규칙적인 활동패턴을 사정함. →수행2번4. 수면할 수 있는 치료적 환경을 제공함.4.1 조용한 환경을 제공함. → v소리를 낮추고 어두운 환경을 제공함.4.2 조명의 밝기를 조절함. → 조명의 밝기를 줄여줌.5. 대상자와 보호자에게 수면을 증진시킬 수 있는 방법을 교육함.5.1 낮잠이나 30분이상의 선잠을 자지 않도록 교육함.5.2 이완요법을 시행함. ＃참고자료1수행평가1. 수면장애의 증상과 징후를 사정하였다.(O)2.부적절한 일상생활 습관을 사정하였다.(O)3. 수면방해 요인을 사정하였다.(O)4. 수면할 수 있는 치료적 환경을 제공하였다.(O)5. 대상자와 보호자에게 수면을 증진시킬 수 있는 방법을 교육하였다.→ 5/31일날 이완요법에 대해 설명해드리고 시행하였다.(O)간호과정1자료수집주관적객관적“밥 대신 요플레 먹으면 안돼요?.하나만 먹을게.”“입으로 좀 먹고싶어..”? NPO인데 요플레, 두유, 산딸기 등 먹는모습 관찰함.간호진단#2 건강관리와 관련된 치료요법의 비효율적 이행간호목표단기목표실습기간(2018.05.28.~ 2018.06.08.)1. 대상자는 실습기간동안 효율적인 치료요법을 말로 표현 할 수 있다.장기목표1. 대상자는 입원기간동안 치료요법을 정확하게 지키고 이행한다.간호계획간호계획이론적 근거1. 대상자의 비효율적인 건강관리를 사정한.

의/약학| 2020.04.06| 10페이지| 2,500원| 조회(210)

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목 차Ⅰ. 서 론1. 간호사정Ⅱ. 본 론1. 간호과정Ⅰ. 서 론1. 간호사정1)대상자의 인적사항(Identification)이 름 : 이OO 결혼상태 : 미혼성별/나이 : F/58 직 업 : 무직학 력 : 고등학교 졸업 경제상태 : 하종 교 : 기독교 입원경로 : 보호입원정보제공자 : 본인, 어머니 가족관계 : 부,모, 6남매중 둘째2)주호소(Chief Complaint) :금식기도를 반복하고, 하루전 어머니 배 위에 앉아 바늘로 눈 찌르려 함.보호의무로 입원함.“하느님이 내 이름을 두 번 불러줬어요.”-종교망상“나는 대통령이야~” -과대망상“아무것도 하기 싫어요. 잠만 자고 싶어요.”가족에 대한 실망과 그리움으로 양가감정을 호소함.3)건강력? 현병력(Hstory of present illness) :Schizo Phrenia (조현병)? 과거병력(Past history)(1) 정신질환 병력 :2017.02.27.~2017.06.05.일 세민병원 입/퇴원(2) 신체질환 병력 : 고혈압(-) 당뇨(+) B형간염(-) 결핵(-)4)약물 사용력(Alcohol and drug history) :? SPD 설피딘 (정신병 약물)? LZP 아티반, 주사제 (불안 약물)? VPR 바렙톨? IVG 인베가서방정(항정신병 약물)? QTP 쿠에타핀5)병전성격 : (-)6)개인 발달력(Past personal history)(1) 초등학교 때: 초등학교 5학년때부터 빨래 등 집안일을 자기가 했다고 함. 여덟식구나 됐기 때문에 어머니 일을 도와야겠다고 생각함. 장녀로서 책임감이 좀 있었다고 함.(2) 중학교 때: 고전무용을 잘 했으며 상을 받았다고 함.(3) 고등학교 때: 아버지와 할머니가 어머니를 때리고 구박해서 아버지를 안좋아하며 집에살기 싫었다고 함. 또 고등학교 시절 전철을 타고 학교를 다녔는데, 전철에서 만난 노숙자를 보며 저런 사람과 결혼하면 고생하진 않을 것 같다는 생각을 했다고 함.(차분하고 말없는 성격..)(4) 성인이후: 사운드 오브 뮤직 영화를 보고 미용을 할까 양재를 배울까 고민하다 양재를 택하고 양재점에서 20년정도 일을 했다고 함. 그 후 2017년 세민병원 입?퇴원 하였고, 퇴원 후 집에서 지내며 금식기도를 반복하고 어머니를 찌르려 해서 2017년 12월 21일 입원하였음.7)가족력(Family history)성별 : 여-○, 남-□ 결혼 : ○ □연령 : ⑤ □ ?---?별거 : ○ □ 자녀 : ⑤ □? / ? ?---?이혼 : ○ □ | |? // ? 사망 : ? ? (잘모름-?)(1) 가족 체계도(2) 가족 생태도? : 에너지 흐름 ? : 친밀한 관계 --- : 소원한 관계? : 단절된 관계 ? : 갈등관계 ? : 융합된 갈등8)신체검진(1) 활력증상 : 입원당시 혈압125/72mmHg, 맥박 81회, 호흡 20회, 체온 36.3도로 활력징후는 정상범위 안에 드셨다. (BST:111)(2) Allergy 유무 : 없음.(3) 식사 : 잘드심.(4) 약물부작용 : 없음.(5) 배설 : 문제되는 부분 없음.9)정신상태 검사(Mental Status Examination)(1) 전반적 외양(General Appearance)자세키는 170cm에 몸무게는 84kg이다. 식사를 한 뒤에 약을 먹고 자고 있는 모습을 많이 보인다. 대화하러 가서 말을 걸면 졸립다고 가라고 말하며 다시 잠을 잔다. 대화를 할 때도 누워서 대화를 하며 잘 앉지 않고 잘 일어나지 않는다.얼굴표정대화시엔 상대방의 시선을 잘 마주치며, 웃긴 이야기를 하면 약간의 미소를 띈다.위생상태씻지 않는 편이다. 항상 자다 일어나 머리가 많이 헝클어져 있다. 약간의 냄새가 난다.(2) 태도 및 행동(Attitude & Behavior)적절함(appropriate)대화를 할 때 상대방의 눈을 맞추면서 대화하고 대화에 협조적인 태도를 보인다.(3) 기분 및 정동(Mood/Affect)Content우울함(depressed)/ 기분 좋음(pleasant)/ 다행감(euphoric)/ 고양됨(elated)/무감동(apathetic)/ 절망(hopeless)/ 불안감(anxious)→기분이 우울해서 잠만 자고 싶다고 하신다. 자고 있지 않아도 이불쓰고 누워있고 배식을 받는 것 외엔 이불속에서 잘 나오지 않는다.Range & flexibility밋밋함(flat)/ 둔화됨(blunt)/ 제한됨(restricted)/ 적절함(appropriate)/변덕스러움(labile) / 양가감점(ambivalent)→둔화되거나 변덕스러운 모습은 보이지 않으며 자신의 이야기를 잘 전달한다.(4) 사고말의 속도, 양, 톤, 발음, 자발성, 일관성(coherent/incoherent)→적당한 속도, 양, 톤, 발음으로 말하신다. 환자가 먼저 대화를 걸진 않지만 대화를 시작하면 곧 잘 말해주신다.사고 과정(Thought process)연상의 이완(loosening of association)/ 사고의 비약(flight of idea)/논리적임(logical/illogical)/ 우회증(circumstantiality)/ 사고의 두절(blocking)→대화 내용이 논리적이며 자신의 의견을 정확하고 바르게 전달한다.사고의 내용(Thought content)망상(delusion)/ 자살사고(suicide idea)/ 강박사고(obsession)/추상적 사고 능력(Abstract thinking)→대화에 종교와 관련된 과대망상이 나타난다.“하느님이 저의 이름을 불러줬어요. 70살 애인을 30살로 젊어지게 해달라고 기도했더니 20살로 젊어졌어요.”라고 말함. 종교적인 신념이 강한 것으로 보임.(5) 지각환각(hallucination)/ 착각(illusion)→ 없음.(6) 인지능력(Cognition)의식(consciousness): 명료함.지남력(orientation, 사람, 시간, 장소): 있음.기억(memory, 이전(remote), 최근(recent): 기억력 좋음, 자신이 먹은 식단을 기억함.(7) 병식(Insight)“저는 그분이 병원에 들어가라고 해서 정신병원에 들어오게 됐어요.” 라고 말하며 병식이 결여된 모습을 보임.10)임상적 검사결과(심리검사, Lab.)검사항목검사결과참고치T.Protein7.26.4-8.3g/dLAlbumin4.23.5-5.2g/dLT.billirubin0.6≤1.3mg/dLAST(GOT)14

의/약학| 2020.04.06| 16페이지| 1,500원| 조회(120)

정신간호학, 실습, 케이스스터디, 조현병

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