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혈역학적 모니터링 Report 평가A좋아요

▶Invasive monitoring: 침습적인 혈역학 감시- 심폐기능의 급격한 변화를 사정함. 폐동맥, 말초동맥, 중심정맥 등에 침습적인 카테터를 삽입하여 혈역동 상태를 관찰하는 방법- ex) 우심방압(right atrial pressure RAP) 폐동맥압, 폐동맥쐐기압1. 동맥압 감시● 작동을 위한 준비- 압력 감시장치가 준비된 모니터, 압력백에 넣은 수액(생리식염수 등), 변환기(transducer kit) 등- 측정오류를 피하기 위해 환자의 상체를 앙와위에서 45도 이내에 위치하도록 하고, 기준점(phlebostatic point)에 변환기 위치를 맞춘다. 변환기가 기준점보다 높게 위치하면 압력이 낮게 측정되고, 기준점보다 낮게 위치할 시에는 압력기가 높게 측정된다. 환자의 상체를 60도 이상 높이거나 측위 자세를 취하면 측정치가 부정확해진다.a. 앙와위에서의 기준점 ? 4번째 늑간(intercostal space)와 중심액와선(midaxillary line)이 만나는 지점b. 측위에서의 기준점 ? 우측와위에서는 4번째 늑간과 흉골 중앙부위가 만나는 지점, 좌측와위에서는 4번째 늑간과 왼쪽 늑골연이 만나는 지점●영점화- 혈역학 압력의 수치가 변화하는 경우 환자 상태의 변화인지, 압력감시장치의 변화인지 확인위해 영점화 시행- 영점화 필요한 경우: 변환기의 위치가 변하는 경우, 모니터를 교체하는 경우, 압력수치가 환자의 임상증상과 맞지않는 경우, 침대나 환자의 자세 변화가 있는 경우, 최소한 8시간마다 영점화 시행*대기압 통제: 기본압력을 대기압인 760mmHg와 동일하게 맞추어 영점화하여 대기압에 의한 변화를 줄임.*정수압 통제: 변환기의 위치에 따른 정수압 변화를 통제하기 위해 변환기를 심장위치로 맞춤.* 영점화 시행방법- 변환기는 수직으로 세워 기준점에 맞추거나, 변환기에 연결된 3-way stopcock을 기준점에 맞춘다.- 변환기에 가까운 3-way stopcock을 대기 쪽으로 연다.- 모니터의 zeroing 버튼을 누른다.- 모니터에 0이 표거용)1. 손을 씻는다.2. 환자 모니터에 pressure 모듈 및 케이블을 연결하고 ABP 모니터를 셋팅함.3. single pressure transducer를 준비한다. saline bag(포도당은 미생물의 성장으로 감염의 원인이 될 수 있다.)의 공기를 50cc주사기로 제거한다.: 1L NS에 single pressure transducer를 연결해 pressure bag으로 적용함.: pressure bag의 압력은 성인 30mmHg압력(30mmHg의 압력에서 세척액이 1~3mml/hr의 정도로 통과하도록 하여 카테터의 개방성을 유지하고 응고 덩어리 형성을 최소한으로 함.)으로 셋팅함.->공기방울을 완전히 제거해야함.4. 준비한 angio cath와 소독할 Dx를 준비하여 시술의가 삽입할 수 있도록 도움- 일반적으로 요골동맥을 선택하고 allen test를 시행한다.- 손을 씻고 멸균장갑 착용 후 2% chlorhexidine으로 안에서 밖으로 피부소독 한다.- 천공부위를 1% 리도카인으로 국소 마취할 수 있다.- 바늘 사면이 위로 하여 30~60도 각도로 피부천자(대퇴는 60~90도)함.- 혈액이 hub안에 차오를 때까지 바늘과 캐뉼라를 밀어넣고 동맥내로 들어갔는지 확인하기 위해 카터터를 1/4에서 1/2정도 천천히 더 밀어넣음.- 스타일렛을 제거한 상태에서 박동하는 혈액의 역류가 있는지 확인함.5. 위치가 확인되면 카테터를 transducer와 연결하여 transducer를 통해 모니터에 신호가 전달되도록 한다.6. 동맥카테터를 테카덤으로 고정한다. (관의 위치변화를 예방함. 감염의 예방을 위한 폐쇄 드레싱.)7. 파형을 관찰하고 역동적 반응 테스트(square wave test)를 실시한다. (압력파형에 이상이 있는지 확인한다.)8. pole mount holder에 transducer를 끼우고 모니터 셋팅을 시작한다.9. 압력 측정을 위해 적당한 범위로 압력 scale을 조정한다. (동맥압의 크기는 보통 180mmHg로 지정한다. 정확한 해석과산소포화도 (mixed venous oxygen saturation, SvO2), 심박출량(cardiac output) 등을 측정할 수 있다.폐모세혈관 쐐기압과 이완기 폐동맥압은 좌심방압(left atrial pressure,LAP)의 근사치이며, 좌심방압은 좌심실이완기말압(left ventricular end-diastolic pressure,LVEDP)을 나타낸다. 이완기에는 승모판막이 열리고 좌심방압과 좌심실 간에 공동방을 형성한다. 좌심실 이완기말 압력은 좌심의 기능과 예후에 대한 평가 지표가 된다.지속적인 폐동맥압 감시를 함으롰 폐모세혈관쐐기압(PCWP), 심박출량, 혼합정맥혈 산소포화도를 측정할 수 있다. 폐동맥 쐐기압을 통해 좌심방압, 좌심실 이완기압, 좌심실 전부하 등을 추정하며, 심박조율로 발생하는 전부하, 후부하, 수축력 등을 평가할 수 있다.폐동맥 압력치는 좌심방압을 간접적으로 반영하고 좌심실이완기압이나 좌심실 전부하를 간접적으로 반영한다.폐동맥 카테터는 상대정맥에서 혈류의 흐름에 따라 카테터의 풍선이 표류하면서 우측 심장을 통하여 폐동맥으로 삽입된다. 폐동맥 카테터의 끝이 유도 카테터를 완전히 통과한 후 1.5ml의 공기로 카테터의 풍선을 팽창시킨 후 카테터를 서서히 진전시키면서 감시기에 나타난 압렵 파형을 감시하여 카테터 끝의 위치를 확인한다. 폐동맥 카테터의 근위부는 우심방에 위치하며, 원위부는 폐동맥에 위치하게 된다.●폐동맥 카테터 삽입 부위: 우측 내경정맥, 쇄골 하 정맥, 대퇴정맥- 폐동맥 카테터 삽입 시 우측 내경정맥을 선호하는 이유: 해부학적 구조상 우심방까지 짧고 직선이며 밸브가 없어서 카테터 주입 시 상대정맥이나 우심장 내로 바로 유도되기 때문이다.유 형정상치좌심실 이완기말압 (LVEDP)12∼15mmHg폐동맥이완기말압 (PAEDP)4∼12mmHg수축기압(PADP)15～25 mmHg평균압(MPAP)10-20mmHg폐모세혈관압 (PCWP)8∼12mmHg우심방압(RAP)0～8 mmHg우심실 수축기압(RVSP)15～25 mmHg폐모세혈관 쐐기압이 혈액량을 정확히 반영할 수는 없지만, 이 압력들의 변화는 혈액량의변화와 상관관계가 있다.- 풍선 팽창 시 저항이 없고 쐐기압 파형이 나타나지 않으면 풍선파열을 의심해야 한다.●간호관리- 삽입부위를 보호하고 지속적인 헤파린을 주입으로 카테터 개방성을 유지한다.- 흉부 X-ray 사진과 압력, 파형을 사정하여 중심카테터 위치를 확인한다.- 시스템의 유출, 분리, 공기유입을 예방한다.- 감염위험을 감소하기 위해 무균술을 지키고, 폐쇄드레싱, 주입액은 24시간마다, 배관 시스템은 72시간마다 교환한다.●압력 파형 관찰시의 문제점과 해결책1) 파형이 나타나지 않는 경우카테터의 꼬임, 잠금장치에 의한 카테터 폐쇄, 기구눈금 정하기의 오류, 증폭기나 압력변환기의 고장 등.2) 파형감폭압력변환기나 연결관 내에 기포, 혈액 등이 있는 경우, 혈괴에 의한 카테터의 부분적 폐색, 카테터의 꼬임, 느슨한 연결 등.3) 폐동맥 쐐기압 파형이 나타나지 않는 경우풍선 파열, 부적절한 카테터의 위치.4) 호흡주기와 관련된 심한 압력변화가 있는 경우모든 압력은 흉강내압이 대기압에 가장 가까운 호기말에 측정해야 한다. 그러나 환자가호기말양압(positive end-expiratory pressure; PEEP)을 적용한 인공호흡 치료를 받는 경우폐동맥쐐기압이 실제값 이상으로 상승된다. PEEP이 흉강내압을 증가시키는 정도는 폐의유순도에 달려 있으므로 정확히 측정할 수 없으나 PEEP값보다는 작다. 일반적으로 정확한폐동맥쐐기압을 측정하기 위하여 호흡기를 제거하거나 PEEP을 줄이지는 않는다.3. 심박출량(cardiac output): 혈역학적 상태에 영향을 주는 약물요법과 심장보조 장치에 대한 평가를 위해 시행하며혈역학 상태를 조기 파악하여 합병증을 예방하기 위함.●측정방법1) 열희석법- 폐동맥 카테터에 부착되어 있는 온도계를 이용하여 심박출량 측정 가능.- 폐동맥 카테터의 근위구를 통하여 수액을 일시주입하면 우측 심장에 수액과 혈액이혼합되면서 온도가 내려간 혈액이 폐동맥으spiratory pressure 가 상승되어 CO이 낮아진다.5) 심장내 혈류 이상: 삼첨판 역류(실제치보다 측정치가 낮게 나옴), 심장내 단락(shunt)6) thermistor 주위에 혈전이 있을 경우6) thermistor의 위치가 폐동맥 중심부에서 벗어났을 경우7) 비정상적인 호흡, 부정맥, 급격한 심박수 변화 등으로 측정곡선이 불규칙해진다.４．혼합정맥 산소포화도(mixed venous O2 saturation)우심실과 폐동맥으로 귀환하는 정맥혈의 산소포화도를 측정하는 것이다. 혼합정맥혈의 산소포화도는 동맥혈의 산소포화도, 헤모글로빈 수치, 심박출량, 세포에서 소비한 산소의 양 등에 의해 영향을 받는다. 이 중 심박출량이 가장 큰 영향을 주는데 혼합정맥산소포화도의 연속적인 측정량은 심박출량의 추이를 나타낼 수 있다. 정상적인 산소 공급, 산소 소비, 산소요구 상태에서는 약 25%의 산소가 추출되어 혼합정맥혈의 산소포화도는 60~80%가 된다.SvO2= SaO2(동맥혈 산소포화도)-VO2(산소 소모량)*10 / Hgb*1.34*COC/O=oxygen consumption(ml/min) / (arterial O2 content-venous O2 content)oxygen content+saturation(%) * Hgb＊1.34(ml O2/gm Hgb) * 10●목적: 신체조직의 산소이용 및 조직수준에서의 산소공급의 적합성을 나타내는 지표이다.●정상 값: 60～80%(75%)●산소분압: 40 mmHg●혼합정맥혈 채취- 폐동맥 카테터의 말단구에서 2～5 ml 정도의 혈액을 서서히 뽑아내어 수액과 폐동맥혈액의 혼합액을 버린다.- 2 ml의 혈액을 다시 서서히 채취하여 냉각된 상태로 검사실에 보낸다.●혼합 정맥혈 채취 시 주의사항- 혈액 채취 시 풍선은 수축상태에 있어야 한다.- 급속히 혈액을 채취할 경우 산소분압이 높은 폐모세혈관의 혈액이 섞일 위험이 있다.- 검체가 의심될 경우 동맥혈의 이산화탄소분압과 비교한다. 혼합정맥혈의 이산화탄소분압이 동맥혈과 동일하시킨다.

의/약학| 2018.08.07| 20페이지| 4,000원| 조회(1,350)

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