CASE STUDY실습병원병원실습기간2015.10.12.담당교수교수님학번이름◆ 부인과 대상자 간호[간호력]1. 일반정보연령 36세 종교 기독교 교육정도 고등학교 졸업직업 주부 경제적 상태 중결혼상태 기혼혈액형 B, Rh(+)키 168cm 체중: 발병 전 53kg 발병 후 53kg 최근의 체중변화 없음동거가족(성별, 연령)남편(남, 40세)아들(남, 4세)알레르기: 없음(약물, 음식, 기타)외관상 건강상태: 불량 보통 ∨ 양호2. 산과력월경력: 초경 15세 주기 규칙 기간 6-7days 양 moderate 최종월경일(LMP) 2015.09.28피임경험: condomG(임신) 1 P(만삭분만) 1 L(생존아) 1 D(사망아) 0 A(유산) 0임신/분만관련 중요 정보 : 상기환자 NSVD Hx. (2011)3. 건강력과 관련된 정보입원동기 및 입원경로: 상기환자 36세 G1 P1 L1 D0 A0 married woman은 특이 내과적 과거력 없으며 vaginal bleeding 있어 본원에 refer. sono 상 1x1x1 4cm sized EM pathology 소견보여 EM pathology imp 하 hysteroscopic myomectomy 위해 입원함.진단명: submucous myoma of Uterus수술명 & 일시: Hysteroscopic Endometrial Polypectomy (10/21)과거 건강력:1) 사고 및 상해, 수술 경험이 있는가?appendectomy(2005)2) 성병, 결핵, 당뇨, 신장, 심장 질환을 앓은 적이 있는가?none.가족 건강력:시댁이나 친정쪽에 임신 및 출산에 영향을 미치는 가족력이 있는가?(심장병, 당뇨병, 고혈압, 다태임신, 제왕절개술 등...)none4. 건강 관련 정보◇ 평상시 건강관리 활동: 무 √ 유◇ 식이형태: 불규칙적인 식사 (일반식)◇ 섭취문제: 무 √ 유◇ 구강 및 치아문제: 무 √ 유◇ 배변문제: 무 유 √ : 변비(약을 먹고 매일 화장실을 감. 1~2일에 한번 아주 소량)◇ 배뇨문제: 무 은 다음을 의미할 수 있다.손톱을 가로지르는 함몰부위(Beau 구): 일시적인 손톱 성장장애 또는 다른 감염을 의미스푼형: 강한 세제의 사용이나 철분결핍성 빈혈 등곤봉형 손톱: 장기간의 저산소증(예: 만성 폐쇄성폐질환, 심혈관질환 등)머리: 모발형태압통얼굴: 균형압통눈: 외형시력시야분비물귀: 외형청력분비물코: 외형비강머리: 모발색은 검은색이고 적당한 굵기이며 직모이다. 윤기가 나고 부드러우며, 탄력이 있다. 가슴까지 오는 길이이다.얼굴: 얼굴모양( 눈꺼풀,눈썹,안검열,비구순열과 입)은 안 정 시, 운동시와 표정을 지을 때 대칭성을 유지하고 있다. 눈 밑이 약간 어둡고 건조함을 호소함.눈: 눈썹의 길이와 굵기는 적절하며, 부드럽게 자라있다. 시력상태도 양호하며 특별한 분비물은 관찰되지 않는다.귀: 이개의 크기와 모양은 적절하며 , 색상은 얼굴색과 같다. 기형이나 병소는 관찰되지 않으며, 누공이나 분비물의 배출이 없다. 청력은 양쪽 모두 정상이다. ( 대상자와 대화를 나눌 때 질문에 대한 적절한 대답을 할 수있다.)코: 코는 한쪽으로 치우치지 않고 중앙에 똑바로 있다. 코기둥(columella)은 얼굴 중앙에 있으며, 콧구멍은 발적 또는 막힘 없이 타원형이고 대칭적이다.대상자는 머리를 똑바로 들고 있을 수 있어야 하는데, 갑자기 옆으로 움직이거나 떨리는 운동은 진전(tremor)과 연관될 수 있기 때문이다.얼굴이 비대칭이라면 얼굴의 한쪽 부분인지 혹은 이마, 얼굴의 아랫부분, 또는 입인지를 기록한다. 얼굴의 한쪽 전체가 영향을 받았으면 안면신경마비를 의심하고 얼굴의 아랫부분만 이상이 있으면 안면신경의 쇠약을 의심한다.만약 대상자의 눈썹이 거칠고 조잡하며, 눈썹이 이측안각을 넘어서지 않게 나 있는 경우 갑상선 기능저하증을 의심할 수 있다.이개의 색은 상태에 따라 다양하다. 푸른색은 청색증이 있음을 시사하며, 창백하거나 지나치게 붉은 것은 혈관의 조절이 불안하기 때문이다.코기둥(nanal bridge)의 함몰은 비골골절에 의해 생길 수 있다. 코를 벌렁거리면 호흡곤란신체의 다른 부위의 피부와 비슷하게 보인다.배꼽은 상하,측방으로 전위되지 않고 중앙에 위치하고 있다.복부의 모양은 대칭적이며 부적절한 운동으로 인한 피하지방으로 볼록한 모양을 하고있다.가스를 잘 배출하지 못하여 배 안에 가스가 많이 차있는 상태이다.장음 청진시 저활동성의 불규칙한 장음이 청진된다.복부의 피부는 햇빛에 노출되지 않았다면 어느 정도는 창백하게 보일 수 있다.복막염과 마비성 장폐쇄 시 장음의 감소가 발생할 수 있다.생식기: 대음순소음순요도질비톨린선분비물자궁경관회음절개항문생식기: 대음순은 대칭적이고 미란, 반점 또는 다른 피부 병변은 보이지 않는다.회음부에 염증, 루, 병소 또는 이상증식이 없다.수술 후 약간의 하혈이 침대 시트에 묻어나왔다.항문 주위의 피부는 진하게 착색되어 있으며 거칠어 보이지만, 다른 병변은 보이지 않는다.한쪽 음순의 부종, 발적 또는 통증이 있다면 바르톨린선 농양일 수 있다. 감염이나 염증 반응시 미란, 반점 또는 다른 피부병변이 나타난다.항문 주위의 피부에 흉터, 병소, 염증, 열, 덩어리, 쥐젖 또는 미란은 없어야 한다.근골격계: 부종압통운동기능하지: 부종정맥류근골격계: 사지의 배열, 모양, 길이와 자세는 대칭적이다. 근육의 크기는 위축이나 비대 없이 양측이 대칭적이다.운동 기능에 제한 없이 침상을 오르 내리고, 복도를 걷는 모습을 보인다.하지에서 부종 및 정맥류는 관찰되지 않는다.사지는 길이,둘레,배열,자세,주름 수에 있어서 양측이 대칭이어야 한다.근육의 크기는 완전한 대칭이 없기 때문에 양측 대칭성은 절대적인 것은 아니다.우선순위주관적 / 객관적 자료간호문제간호진단간호목표#1-“(인상을 찌푸리며) 밑에가 아파요”-Hysteroscopic Endometrial Plolypectomy 시행(10/21)-OP day-눈을 감고 아랫입술을 깨물며 PCA버튼을 쥐고 있는 모습 관찰됨.-통증사정(10/21)P(Position) : OP siteQ(Quality): 쑤시는 듯한R(Relieving or aggravating): 악화요다.7.IV PCA가 잠겼는지 다시 확인하고, 통증 시 사용 방법을 다시 설명하였다.8. IV PCA 부작용이 있는지 사정하였다.9. 진통제 투여함->ketorolac 30mg/ml/amp10. 환자의 상태를 notify 하였다.1. 통증의 유무,위치,강도,양상,빈도 및 기간 등을 포함하며, 환자의 기초자료에서 통증이 사라질 때까지 정기적 재평가를 하도록 한다. (서울대학교 간호본부, 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, ,2014. 400p)2. 대상자를 전인적으로 받아들이고 대상자의 말과 행동을 신뢰하고 격려하면 정서적 지지가 될 수 있다.(전시자 등, 성인간호학-상권, 현문사, ,2011,127p)3. 통증을 감소시키고 불편감을 덜어주고 수술봉합 부위의 통합성을 유지하기 위해 지지해준다.(서울대학교 간호본부, 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, ,2014. 401p)4. 해로운 자극 제거(지나치게 밝은 빛,소음 등),조용하고 부드러운 환경조성으로 환경적 배려를 해줄 수 있다.(전시자 등, 성인간호학-상권, 현문사, ,2011,12p)5. v/s은 대상자의 신체적 상태를 평가하는 지표로서 매우 중요한 대상자의 사정 방법 중 하나이다. (원종순 등, 기본간호 수기, 현문사, 2007, 88p)6. 이완술(relaxation)은 골격근의 긴장을 감소시키고 불안을 완화해준다.(양선희 외,기본간호학-하권,현문사,2011,p178)7&8. PCA를 이용하는 대상자를 간호할 때 간호사의 일차적인 역할은 기구 사용법을 교육하고 어지러움,오심,구토,배뇨곤란 등과 같은 부작용이 있는지 사정하는 것이다.(전시자 등, 성인간호학-상권, 현문사, ,2011,134p)9. 과량의 진통제를 투여하게 되면 호흡 억제, 오심,구토 등의 부작용이 있을 수 있다.(서울대학교 간호본부, 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, ,2014. 401p)-1시간후 NRS 통증 점수가 5점에서1점으로 감소하였다.(수술부위, 둔하게, 1점, , 간헐적)(10/21)-2시간 후 괜찮다고 말로에도 피곤, 주로 집에서 매일 시간을 보냄, 최근 건강문제(자궁근종)까지 겹쳐 우울하고 집에서만 활동.2. 수면 부족과 관련된 증상을 사정한다.(눈밑이 어둡고 약간 충혈되어 있음, 전신적인 피로를 호소함)3.낮 동안의 수면시간을 줄이도록 함(평소 매일 낮잠을 자는 모습 관찰됨)4. 수면에 도움이 되는 가벼운 운동을 권장한다. (ward ambulation, 산책)5.잠자리에 누워 심호흡과 함께 이완요법을 실시 하다록 한다.(명상이나 점진적 근육이완, 등마사지, 온수욕 등)6.편안한 환경을 제공한다. (단단하고 깨끗한 침구, 여유있는 공간, 프라이버시가 유지되는 방, 소음, 환기, 온도관리)7.개인의 취침습관을 존중한다. (자기 전에 독서 하는 모습 관찰함)8. 간호시간을 배려한다.(N번 v/s, 간호 시 수면보다 중요한지 질문)9. 수면일기에 대한 정보를 제공하였으나 고려해 보겠다고 하심.10. 필요시 수면제를 복용하도록 한다. (self 약 : zolpidem)11. 통증으로 인한 안위 불편감에 대하여 prn 진통제를 복용하도록 하였다. (->ketorolac 30mg/ml/amp)휴식과 수면은 대상자의 중요한 건강요소 이므로 간호력에 포함되어야 한다. (양선희 등, 기본간호학(하),현문사, 2007,p139)대상자의 수면이 그날의 활동을 하는데 필요한 에너지를 충분히 공급할 수 있는 양이나 질인지 아니면 수면에 장애가 있는지를 평가한다.(양선희 등, 기본간호학(하),현문사, 2007,p139)과도한 낮잠이나 수면박탈과 관련된 사회 적응 장애는 수면장애의 원인이다.(양선희 등, 기본간호학(하),현문사, 2007,p141)매일 적당량의 운동은 (취침 전은 금지) 수면에 도움을 준다.(양선희 등, 기본간호학(하),현문사, 2007,p143)걱정 때문에 수면장애가 유발된 대상자에게는 기분전환요법과 이완요법 등이 도움이 된다.(양선희 등, 기본간호학(하),현문사, 2007,p144)편안한 잠자리는 휴식과 수면을 중진시킨다. 환경적 요소로 대상자의 요구를 충족시킨다. 않음.
