Case StudyC-Sec제왕절개분만 건강사정일반적 산과적 사항이름 : 홍 나이 : 31 직업 : 주부(가사) 교육 : 대졸이상LMP : 2014/11/27EDC : 2015/09/03임신주수 : 38주 3일산과력 : 1-0-0/1-1 이슬(show) : 무양막파막(MR) : 무입원시 상태체온 : 36.5℃ 맥박 : 80 회/분 호흡 : 20회/분 혈압 : 120/80mmHg체중 임신전 : 58kg 임신말기 : 74kg 신장 : 164cm자궁저부 높이(HOF) : x 선진부 : 두위 태향 : x태아심음(FHT) : 145 회/분내진기록 : 선진부 진입여부 (station) -2경관개대 (dilatation) : closed경관소실 (effacement) : hard검사소견 - Hb : 12 g/dl 단백뇨 : x자궁수축 - 시작시간 x 빈도(interval) x기간(duration) x 강도 x성병(STD) : 무 임신성당뇨 : 무임신성 고혈압 : 무 조기진통 : 무 전치태반 : 무태반조기박리 : 무 기타 : 무과거 병력 및 산과력Gyn disease 무 STD 무 DM 무 Tbc 무Hypertension 무 Psychiatric disorder 무 Rubella 무Viral disease 무 Heart disease 무 Endocrine disease 무Lung disease 무 Renal disease 무 기타 : 뇌경색진단 받은 적 있음수술과정수술 시작시간 : 2015/08/24 12:00 pm총 수술시간 : 2015/08/24 12:00 pm - 2015/08/24 12:24 pm마취시작시간 : 2015/08/24 11:55 pm 마취방법 : general anesthesia수술명 : Low cervical repeat cesarean section신생아 만출 시간 : 2015/08/24 12:12 pm태반 박리시간 : 2014/08/24 12:14 pm 분리방법 x무게 : 620 g출혈량 : 500 cc분만과 관련된 정보수술경험제왕절개술을 선택한 이유는 무엇입니까?“ 첫 아이를 낳을 때 신경외과에서 뇌경색진단을 받아서 조대병원에서 제왕절개를 했는데요 의사선생님께서 두 번째 아이도 제왕절개를 하는 게 덜 위험할 것 같다고 하셔서 제왕절개분만을 했습니다. “제왕절개술을 받은 느낌은 어떠합니까?“ 마취하고 수술을 할 것을 알았기도 하고, 첫 아이 때도 제왕절개를 해서 큰 느낌은 없었습니다. 근데 역시나 두 번째여도 수술부위는 아프네요,”모성전환분만 후 느낌은 어떠합니까?“첫 아이 때는 배가 불러있던 것이 들어가서 느낌도 이상하고 그랬는데 한 명을 낳아보고 두 번째 경험이라서 그런지 조금 덤덤해요.”아기를 본 느낌과 기대는 어떠합니까?“첫 아이를 볼 때랑 느낌이 비슷해요. 신기하고 10달 동안 품었던 아이라서 반갑기도 하구요, 조금 다른 것은 첫째는 남자아이였는데 둘째는 딸아이인 것 정도에요, 그리고 기대라면 건강하고 바르게 예쁘게 자라주었으면 좋겠네요.”이제 엄마가 되었다는 느낌이 듭니까?“원래 엄마였지만 아이가 둘이 되니 더 열심히 키워야겠고 느낍니다.”엄마로서의 역할은 무엇이라고 생각하며 어떤 각오를 갖고 계십니까?“엄마는 아이를 바른 길로 인도하고 건강하게 다치지 않게 잘 보살펴주는 것이라고 생각하구요, 둘째에게도 좋은 엄마가 되어야겠다는 각오를 하고 있어요.”수유방법수유는 어떤 방법으로 할 예정입니까?“ 분유수유를 할 계획입니다.”모유수유를 계획하지 않았다면 그 이유는?“제가 지금 혈소판제제 약을 복용 중이여서 모유수유가 안됩니다.”산후조리산후조리는 누가 도와줄 예정입니까?“친정엄마가 주로 도와주실 계획이구요, 남편도 도와줄거에요.”산후조리와 육아와 관련하여 가장 알고 싶은 내용은?“아무래도 이번 출산이 처음이 아니라서 크게 알고 싶은 내용은 없지만 큰아이가 4살이라서 갓난아기 때 어떻게 키웠는지가 기억이 잘 안나는데 키우다 보면 알게 되겠죠.”앞으로 가족계획은 어떤 방법으로 하실 예정입니까?“이제 두 명의 아이가 있으니 앞으로는 아이 계획은 없어요.”제왕절개 분만의 산욕기 사정기록기수술 직후12시간POD#1POD#2전신상태허약양호양호양호활력징후혈압144/83mmHg120/80mmHg110/70mmHg110/80mmHg맥박99회/분80회/분96회/분78회/분호흡11회/분20회/분20회/분20회/분체온36.3°C36.7°C36.1°C36.3°C자궁퇴축 및자궁저부높이제와부 아래 2cm제와부제와부 밑 1cm제와부 밑 3cm오로X적색패드 6장 적심적색패드 4장 적심적색패드 2개 적심수술부위통증(+), 열감(-), oozing 없음통증(+), 열감(-), oozing 없음통증(+), 열감(-), oozing 없음통증(+), 열감(-), oozing 없음통증 및 PCA쿡쿡쑤시는통증이 자주 있음 NRS 8PCA 있음쿡쿡쑤시는통증이 가끔 있음NRS 6PCA 있음쿡쿡쑤시는통증이 가끔 있음 NRS 3PCA 있음쿡쿡쑤시는통증이 가끔 있음 NRS 3I/OX1800/9501500/490X식이NPONPOLD/SD/RDRD배뇨foley catheter 로부터 소변배액 잘되고 있음foley catheter 로부터 소변배액 잘되고 있음foley catheterremove시원하게self voiding배변XXXX유방울혈(-)(-)(-)(-)수유XXXX정서상태약간 불안안정안정안정모아관계분만 후 안아봄분만이후 보지 못함.신생아실로 가서 수유함신생아실로 가서 수유함투약 및 처치N/s, meta kit, pethidine, Albis, Airtal, oxiton.N/s, meta kit, pethidinel, oxiton, jenasteron, AmbroxolN/s, pethidine, Albis, Airtal, Duratoxin, jenasteron,AmbroxolN/s, Albis, Airtal,산후운동침상 안정침상 안정신생아실 왕래신생아실 왕래 복도에서 운동함임상검사검사명검사결과정상치임상적 의의혈액검사WBCRBCHbHctPlt8/23 8/255.76 6.633.81 3.0212.0 9.434.3 27.6128 1234.5-10 (10E3/uL)4.6-6.2(10E3/uL)14-18 (g/dl)40~50 %150~400 (10E3/uL)정상수치▼ 빈혈, 출혈▼ 빈혈▼ 철분결핍성 빈혈▼ 감염소변검사ColorSpecific GravitypHalbuminglucosebloodbilirubinurobilinogen기타8/11-1.0147-----1.003~1.0306~8-----정상수치정상수치-----혈청검사VDRLHBs-Aganti-HIVanti-Rubella Ig기타8/11Non-reactive0.31, 음성0.18, 음성-Non-reactive음성음성정상수치, 매독 없음B형 간염 없음AIDS 감염 없음일반화학검사GlucoseBUN, CreatineNa, KCholesterolProtein totalAlbuminBilirubinSGOT, SGPT기타8/111267.2 / 0.84137 / 3.82546.283.410.3618.2, 12.670~1106.0-20.0 / 0.6-1.2 (㎎/㎗)136-146 / 3.3-5.1 (mmol/L)125-200 (mg/dl)6.7-8.3 (g/㎗)3.2-4.8 (g/㎗)0.01~1.1(㎎/㎗)
CASE STUDY(Pneumonia)실습장소실습기간담당교수학 번성 명제 출 일목 차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적2. 문헌고찰3. 간호사정Ⅱ. 본론1. 간호과정Ⅲ. 결론Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 서론1. 필요성 및 목적- 국내 사망원인 5위에 달하는 폐렴은 유·소아층 진료인원이 많지만, 노인의 주요 사망요인이고 병동 내에서도 33%(15명 중 5명)로 높은 비율을 차지하였다. 그러므로 폐렴의 원인과 치료방법, 간호 등에 대해 자세히 알고 대상자의 질병 악화와 합병증 예방에 도움을 주기 위하여 본 사례를 선정하였다.2. 일반정보실습병동MICU환자이름최OO나이84세성별M입원일2015. 11. 25진단명Pneumonia(주진단), Secondary mailgnant neoplasm of lung수술명/수술날짜없음환자 간호 기간2015. 12. 10 - 2015. 12. 14교육1)무학 2)초등학교 재학 또는 졸업 3)중학교 재학 또는 졸업4)고등학교 재학 또는 졸업 v 5)대학교이상 재학 또는 졸업결혼여부1)미혼 2)기혼 v 3)별거/이혼 4)사별직업농업인기호, 습관1)술 : 안함 2)담배 : 안함생활수준1)상 2)중 v 3)하정서적 자료: 대부분 droswy한 상태이나 의식이 있을 때는 수시로 손을 움직이려 함.intubation 중으로 의사소통 불가능 함사회 경제적 자료: 직업 - 농업인자녀 - 3남 2녀진료비지불능력 - 있음사회복지상담 - 불필요교육 문화적 자료: 국적 - 대한민국인종 - 황인종사용언어 - 한국어종교 - 무교육정도 - 고졸읽고 쓰기 능력 - 불가능3. 병력주 호소(Chief complaints)fever, dyspnea, tachypnea입원동기(Present illness)HTN 기저질환 있는 자로, 11/8 fever로 local 입원치료 중 11/23 saturation 떨어져 intubation 후 ICU care 중 증상호전 보이지않아 본원 응급실을 통해 내원함과거병력(Past history)없음있음 v ( 고혈압, 3년 전 허리수술, 흡곤란을 사정한다. 구강, 비강, 기관지 등의 분비물을 제거하여 기도개방을 유지하며 금연하도록 한다. 가온가습기구를 통해 산소를 지시대로 투여하고, 주기적으로 산소기구를 관찰하며 식사 시 산소치료기구를 마스크에서 비강 캐뉼러로 바꾸어준다. 또한 페렴 위험인자, 치료, 생명에 위협이 되는 합병증을 조기 발견하는 방법과 예방의 중요성을 교육한다.5. 신체검진신장173cm체중60Kg활력징후2015. 12. 10 15:00BP:146/70mmHg T:37.3℃ P:104회/분 R:38회/분 SaO2:91%의식상태alert drowsy v spupor semicoma coma지남력시간 있음 v 장소 있음 v 사람 있음 v일반적 외모Intubation 중이고 양 손이 억제대로 고정되어 있고 의식이 있을 때는 수시로 손을 움직이려 하며 빈호흡과 호흡곤란으로 힘들어함.왼쪽 두 번째 손가락에 SaO2 check 중이며 A-line(radial artery), C-line(subclavian), foley cath 삽입되어 있음.영양상태최근 식이섭취 정도 : 좋음체중변화 : 있음 ( 증가 감소 v )평소체중(6개월 이전) : 65KgHEENTlight reflex (+/+)lymph node enlargement xthyroid enlargement xChest호흡기: 호흡음 - Crackles대칭성 - 대칭 동통 - 없음심장 : 규칙적Abdomenbowel sound normal distention xtenderness / rebound tenderness x피부color normaledema peripheraltemperature 간헐적으로 열이 있음(37.3℃)감각시력 - 정상 청력 - 정상 감각이상 - 없음사지정맥류 x 부종 xstraight leg raising test normal6. 임상검사 및 특수검사내용정상치12/1012/1212/14의의CBCWBC4.8-10.8×10^3/mm³7.011.1▲8.9급성감염, 급성출혈, 세균성 및 바이러스 감염Hgb12-18 g/ 원인이 되는 세균을 없애 증상 호전구역, 구토, 설사, 혈압상승 드물게 심계항진, 혈압저하, 가역적 무과립구증, 백혈구 감소 등메바페넴주IV0.5g2015.12.10~2015.12.141일 0.5g ~ 1g을 2 ~ 3회 분할하여 30분 이상에 걸쳐 점적정주항생제로 병의 원인이 되는 세균을 없애 증상 호전발진, 두드러기, 홍반, 가려움, 발열, 황달, 급성 신부전, 폐부종, 구내염 등페르디핀주IV50ml2015.12.10~2015.12.14생리식염주사액 또는 5% 포도당주사액으로 희석하여, 염산니카르디핀으로서 0.01-0.02%(0.1-0.2mg/1ml) 용액을 점적정주혈압강하제로 고혈압 치료제마비성 장폐색증, 저산소혈증, 폐수종, 호흡곤란, 혈소판 감소 등아록솔주IV2ml2015.12.10~2015.12.141회 15mg 1일 2-3회 SC, IM, IV. 심한 경우 1회 30mg까지 증량가능진해거담제로 점액분비장애로 인한 급·만성 호흡기질환 완화소화불량, 구역, 구토, 가슴쓰림, 구강건조, 급성 아나필락시스 반응 등위너프주IV1435ml2015.12.10~2015.12.141일 13-31 mL/kg은 질소 0.11-0.25 g/kg과 총 열량 14-34 kcal/kg, 권장 1일 최대 용량은 35mL/kg경정맥 영양공급제로 수분, 전해질, 아미노산, 칼로리, 필수 지방산 등의 보급어지러움, 복부통증, 상복부 통증, 구강건조, 가슴불편, 말초부종, 지방과다 증후군 등아티반주IV2mg2015.12.12~2015.12.14체중 ㎏당 0.025-0.03㎎을 6시간마다 주사, 투여직전에 생리식염주사액 또는 주사용 증류수로 1 : 1 희석해 IV수면진정제로 급성 불안, 급성 흥분 또는 급성 조증 시 진정졸음, 어지러움, 휘청거림, 기립성 조절장애, 두중·두통 등미다졸람IV2mg2015.12.12~2015.12.14증환자실 환자의 장기간 진정: 부하용량으로 체중 ㎏당 0.03-0.3㎎, 유지용량으로 체중 ㎏당 0.03-0.2㎎ IV최면진정제로 중환자실 환자를 장기간 06 : 00152/7537.2109289507 : 00120/6037.3107278912 : 00159/8136.4101239315/12/1410 : 00114/5936.496229811 : 00125/6336.310124959. I/O섭취량과 배설량일시섭취량배설량12/1038774020▲12/1135953814▲12/1245073985▼12/1347124473▼12/1444154579▲10. 낙상 위험 평가낙상 위험 평가 도구병동 : MICU성명 : 최○○등록번호 : -평가일 : 12/10평가항목배점점수1. 나 이해당 없음60~69세70~79세80세 이상 노쇠한 노인*노쇠한 노인기준 : 70세 이상, 기능평가 15점 이상01232. 낙상경험해당 없음입원 전 6개월 이내입원기간 동안 낙상이 발생한 경우05133. 배 설해당 없음실금이 있는 경우긴박성 혹은 횟수가 잦은 경우실금과 긴박성, 그리고 횟수가 잦은 경우02344. 약물복용*psychotropics, antidepressants, hypontics, antipsychotics, sedatives, benzodiazepines, some antiemetics*anticonvulsants, diuretics, PCA/narcotics/opitates*antihypertensive해당 없음1개 해당2개 해당24시간 이내에 진정제를 이용한 시술 시행03575. 환자에게연결된 도구해당 없음1개2개3개 이상0123*IV라인, Chest tube, 유치도뇨관, PTBD 등6. 보행능력해당 없음보조기구를 이용하여 걷거나 이동불안정한 걸음걸이시력, 청력장애로 보행에 영향을 미칠 경우02227. 정신상태해당 없음신체환경의 변화에 즉각적으로 대처 미숙충동적자신의 신체장애에 대한 인식 상실0124낙상평가측정불가해당 없음사지마비, 완전 부동 환자의 경우Ⅴ경련환자처럼 낙상의 위험이 높은 경우031313총점(0~5점:Low risk 6~12점:Moderate risk 13점이상:High risk)13※ 출처 : JHH(Jons 적인 V/S - tachypnea (분당 24회 이상)* 비정상적인 ABGA 결과내용정상치12/12PH7.32-7.457.37PCO235-48 mmHg27.4▼PO275-100 mmHg71.7▼HCO321-28 mEq/L16.4▼* 폐음 청진-Crackles(악설음)* 투여약물아벤트로흡인액 - 진해거담제뮤코미스트액 - 진해거담제아록솔주 - 진해거담제간호진단기도 내 분비물과 관련된 비효율적 기도 청결간호계획간호목표1) 장기목표대상자는 5일 이내에 정상 호흡수와 양상을 보일 것이다.2) 단기목표대상자는 2일 이내에 SaO2가 90이하로 감소하지 않을 것이다.간호계획간호중재 설정1시간마다 대상자의 활력징후를 사정한다.호흡수, 흉부팽창 등의 호흡양상을 사정한다.대상자의 폐음을 청진한다.대상자에게 처방된 진해거담제를 투약하고 효과와 부작용을 모니터 한다.대상자의 체위를 30-45˚로 높여준다.대상자의 체위를 좌·우 측위로 3시간마다 변경해준다.대상자에게 흉부 물리요법(타진법, 진동법)을 실시한다.대상자의 호흡수 증가나 SaO2 감소 시 suction을 통해 분비물을 제거한다.간호중재설명의 이론적 근거1. 활력징후의 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하는데 가장 빠르고 효과적인 방법이다. (기본간호학-상 p.253)2. 환기가 적절히 이루어지는지 평가하기 위함이다.(기본간호학-하 p.327)3.수분과 점액이 축적됨에 따라 공기가 통과할 공간에 액체가 쌇이고 폐 용량이 줄어들면 비정상적 호흡음이 들릴 수 있다.(기본간호학-하 p.327)4. 다양한 호흡치료법은 좁은 기도를 열로 분비물을 액화시키는 데 사용될 수 있다. (기본간호학-하 p.327)5. 호흡곤란 대상자에게는 원칙적으로 상체를 30˚ 이상 높인 자세를 적용한다. (기본간호학-하 p.314)6. 대상자의 체위를 좌·우 측위로 자주 변경해줌으로써 양쪽 폐가 교대로 최대한의 환기를 유지하도록 돕는다. (기본간호학-하 p.314)7. 타진법은 분비물의 기도벽으로부터의 탈양상
숨쉬기 어렵고 객담이 많아질 때??[ 심호흡 ]⇒ 숨을 크게 들이마셨다 내쉬었다 하는 것●효과 : 근육 및 정신 긴장 이완, 호흡ㆍ혈압안정, 진정효과, 피로감소코로 숨을 천천히 들이마시세요그 상태로 3~5초간 숨을 멈추세요입으로 천천히 내쉬세요[ 기침법 ]⇒ 이물질을 기관지로부터 내보내는 방어기전, 분비물을 상기도까지 올려줌번의 심호흡 후 다시 숨을 들이마시고 1-2초간 숨을 멈추세요상체를 약간 앞으로 굽힌 상태로 강하게 기침하세요!