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성인간호학 case/ 케이스/ 사례발표/ cholangitis/ 담관염

윤○○ 환자 간호 사례 보고서실습병원 및 병동 ______________실습기간 _____________2015.11.16~2015.12.4___지도교수 __________________학번 ____________________________이름 ________________________________제출일 2015.12.41. 일반적 배경 (General information)성명윤연령47성별M병실13호직업회사원경제상태중결혼상태기혼교육정도대졸종교무교입원일11월 16일간호사정일11월 16일21:25정보제공자본인의학진단명R/O cholangitis수술명, 수술일없음2. 건강력 (Health history)1) 주호소 (Chief complaints)Epi pain, 공막 황달 및 urine 색 노랗게 변함, 복통 심함2) 현병력 (Present illness)① 입원 전부터 입원 시까지의 병력내원 3일 전(2015.11.13)부터 Epi pain 있었으며 전날 LMC 들려 Tx 하였으며 공막 황달 및 urine 색 노랗게 편하여 금일 본원 ER 통해 OT/PT 수치 높다는 이야기 듣고 입원함과거 HISTORY 2012. 04. 24- 응급실, 도보- 가족력 : 모 HTN 치료 중- 정보제공자 : 처- 키 171cm. 몸무게 75kg- cc : epi pain, abd pain, 오심, 구토 증상 있어 내원 2시간 전 서대구 H 통해Tx 하였으나 증상 호전 없어 금일 본원 ER 통해 adm- 과거력 : 27년 전 appe op(LMC), DM과 HTN 약 PO 중3) 과거력 (Past history)- 과거 질환의 진단명 DM(+, 3년 전, LMC), HTN(+, 3년 전, LMC), ⇒둘 다 약물PO중Tb(-), hepatitis(-)- 알레르기 반응 또는 부작용알러젠 약물(-) 음식(-) 기타(-)- 그 외 질병 Appe OP (30년 전, LMC)담낭제거술 (3년 전, 본원)4) 가족력 (Family history)① 가족 구성원 : 배우자(아내), 1남 없고 치아상태도 고르게 분포되어 있으며 충치가 거의 없음. 식욕저하(최근 1주일)가 있어 식사를 소량으로 드심④ 총 섭취량/총 배설량:URINE11.1611.1711.1811.1911.20INTAKE17*************01800-oral1000X125016501000-parental7*************800OUTPUT7*************01200I-O*************0600STOOL : 아직 X⑤ 영양보충제나 건강식품 복용(비타민 등 종류와 복용기간 등): 종합비타민제 복용 중⑥ 지난 6개월간 체중변화(체중 증가 또는 감소와 이유, 현재 체중 등): 일정하게 유지됨⑦ 피부의 상처치유:상처치유 속도에 문제없음, 피부도 부드러우며 다한증·발진·궤양 등 발견되지 않음⑧ 현재의 식이 조절 유무 및 조절 내용: 별다른 조절 없음3) 배설 양상(Elimination pattern)① 평소 배뇨습관 : 평균 6~7회/d, 최근 진한 노란색으로 소변이 변함·양은 특이사항 없음② 배뇨 변화/장애 : 배뇨곤란·요정체·아뇨·혈뇨·긴박뇨·작열감·방광팽만 없음③ 요실금 : 없음④ 배뇨 보조요법 및 기구(간헐적 도뇨, 유치도뇨, 방광루 등): 이용하지 않음⑤ 평소 배변 습관:3일에 한번, 약 5분 내외, 황갈색·고구마형태·주먹정도 크기로 평균 2개정도⑥ 배변 변화/장애 : 변비·설사·묽은 변·지방변·혈변·잠혈 등 특이사항 없음⑤ 배변 보조요법 및 기구: 회장루·결장루·관장·하제·완화제·좌약 등 이용하지 않음⑥ 회음부 피부상태 : 소양증·부종·발적·표피박리·항문열상·치루·치질 등 없음4) 활동-운동 양상(Activity-exercise pattern)① 활동과 규칙적 운동:직장인, 운동을 따로 시행하지 않으며 간단한 산책을 주2회 정도 실시함② ADL/일상활동: 옷 입기, 세면 및 몸치장, 목욕 , 대소변 보기·구강청결 등 tm스로 수행③ 활동의 제한/기동성 장애 : 피로감을 호소하나 활동에 제한은 없음④ 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족 등):이용하지 않음5우측 상복부를 중심으로 전체에 나타남. 쑤시는 듯한, 조금씩 파고드는 양상으로 2-3분 간격 진행⑨ 현재 정서 상태(우울, 불안, 흥분, 공포, 초초, 긴장 등):생각보다 증상이 호전을 보이지 않는다며 약간 우울한 상태를 보임.⑩ 불안 수준):건강상태에 대한 염려로 약간 불안⑪ 질병/검사/수술에 관한 지각 및 지식:담관의 결석으로 인한 문제임을 알고 있음⑫ 질병과 치료에 관한 기대 혹은 잘못된 인식: 결석을 하루빨리 제거하고 치료되길 원함7) 자아인식-자아개념 양상(Self perception-self concept pattern)① 자아개념(협조적, 반항적, 방어적, 예민함, 대화 시 외면 등):협조적임② 신체상 : 양호함, 질병에 대한 신체상 변화가 별로 없음③ 사회화:같은 병실의 환자·보호자(아내)와 농담을 주고받는 등 사이가 원만함.8) 역할-관계 양상(Role-relationship pattern)① 가족생활 : 주 수입원은 맞벌이로 생활하며, 현재 회사원② 사회생활 : 직장을 다니고 있으며 사회생활 원활,스포츠경기 보는 것을 취미로 함③ 가장 도움이 되는 사람 : 배우자와 의견을 자주 나누면서 의사결정을 함④ 가족 내 주요 의사결정자: 아내와 남편⇒최종적으로 남편(대상자)가 결정함9) 대응-스트레스 내성 양상(Coping-stress tolerance pattern)① 의사결정 : 배우자, 가족들과의 대화로 이야기 한 뒤 결정② 최근의 스트레스 생활사건 : 입원으로 인한 것 외에는 큰 사건 없음③ 평소 문제해결/스트레스 해소 방법: 음식(야식, 고지방식이)과 음주④ 입원동안 안정을 위해 바라는 점: 빠른 치료와 회복을 원하심11) 가치-신념 양상(Value-belief pattern)① 종교/신의 의미: 무교4. 신체검진 (Physical examination)1) 신장 170 cm 체중 75.5kg 활력징후날짜11/1621:2511/16N11/17E11/18D11/18E11/1814:00T37.637.236.637.037.237.6P90828078로 관찰됨, 부종·방광팽만·혈뇨·요실금은 없으며 섭취량과 배설량은 적절히 균형을 이루고 있음. 개구부/요루·도뇨관 사용하지 않음8) 생식기계전립선 비대증 등의 문제가 없으며, 생식기계 관련 출혈이나 이상분비물·mass 등이 관찰되지 않음9) 근골격계사지를 촉진했을 때 압박감 등을 잘 느끼고 움직임에 이상이 없으나 근육의 힘이 강함. 스스로 걸을 수 있으며, 양쪽 사지의 근육이 대칭적이고 자세는 기울임이 없이 균형적임. 등이 적당한 굴곡을 이루며 (kyphosis, scoliosis, lordosis 관찰되지 않음) 관절가동범위엔 큰 제한이 없으며 움직일 수 있음.10) 피부피부 탄력은 양호하며 변색·상처·발진·두드러기·궤양·부종·탈수·피부온도·색소침착·소양증 없음, 전신 황달의 모습을 약간 보임, 체모는 손·발바닥을 제외하고 고르게 분포되어 있으며 욕창이 관찰되지 않음. 개구부/장루·외과적 절개 등 특이사항 없음.11) BST 측정결과날짜11/1611/1711/18수치17014*************160144151182날짜11/1911/20수치14*************130⇒ 약물을 통해 당관리가 문제없이 잘 되고 있음5. 진단 검사1) 혈액 검사내용정상치11/1611/18비고혈액학검사WBC5천~만/mm37.664.64RBC450~600만/mm35.404.70Hgb14~18mg/dl16.714.4Hct42~51%47.842.4PLT15~45만/mm324.921.4ESR0~20mm/hr43-PT9.5~11.5 초10.0-aPTT35~45 초31-일반화학검사(전해질검사)BUN8~18 mg/dl8.8-Cre0.4~1.4mg/dl1.1-총단백6~8g/dl7.986.44알부민3.5~5.0g/이4.663.71Globulin2.5.~3.5g/이3.6-A/G비율1.5:1~2.5:11.4-T-cholesterol150~200mg/이219-담관폐쇄성질환,동맥경화증 등Na135~145mEq/L137.2139.1K3.5~5.0mEq/L3.783.76CL95~105mEq/L98.g defect in the distal CBD ⇒ Distal CBD stone6. 약물약명용량투여방법작용예상부작용비페딘정1회 25-50mg, 1일 3회 경구투여지속적으로 ALT가 상승되어 있는 만성간염입안마름, 메스꺼움, 피부발진, 일과성 황달, 복부팽만, 구역, 구토 등부스코판1회 10-20㎎ 1일 3-5회 경구투여경련성 변비, 기능성 설사, 담낭염, 담관염, 담석증구역, 구토, 오한, 피부창백, 혈압 저하, 호흡곤란, 기관지 연축, 부종세프트리악손나트륨1일 1회 1～2gIV. IM호흡기계, 요로생식계 등의 감염증구역, 구토, 호흡곤란, 쇼크, 기침, 발진, 두드러기, 소화불량 등리벨인퓨전주1일 10-20g혼합 후 IV간경변, 만성간염, 간성뇌증의 해독후두부 열감, 구역, 구토, 위장 불쾌감 등티로파1회 50mg을 근육 또는 정맥주사급성 경련성 동통: 간담도산통, 여러 원인에 의한 복부산통, 신장·요관의 산통.구갈, 구역, 구토, 변비 , 가려움, 홍반 등의 알러지 증상트리돌1회 50-100mgIV, IM중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술후 동통.발작, 배뇨곤란, 구내건조, 구갈, 착란, 협조장애, 다행증 등트리젤분당 25mg(5mL)의 속도로IV박테로이드, 혐기성 스트렙토콕쿠스 등 혐기성 균상복부통, 구역, 구토, 설사, 구강점막염, 미각장애, 식욕부진 등타이레놀ER매 8시간마다 2정씩 복용해열 및 감기에 의한 동통(통증)과 두통, 치통, 근육통, 허리동통(통증), 생리통, 관절통의 완화.호흡곤란, 온몸이 붉어짐, 혈관부기, 두드러기 , 구역, 구토, 식욕부진 등우루사PO : 50-100 mg1일 3회간질환, 담도, 담낭계 질환 보조치료, 만성 간질환의 간기능 개선소화기계 장애, 가려움, 발진, 간질성 폐렴, 전신권태감, 어지러움 등타가메트정1회 400mg 1일 2회 (아침식사후, 취침시) 경구투여위ㆍ십이지장궤양, 역류성식도염, 재발성궤양, 문합부궤양, 졸링거-엘리슨 증후군백혈구감소증, 드물게 과립구감소증, 무과립구증, 혈소판 찰한 뒤

의/약학| 2016.11.14| 16페이지| 1,500원| 조회(229)

성인, 간호, 케이스, 담관염, 성인간호학, Cholangitis

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성인간호학/ CCU/ 케이스/ 사례보고서/ MI/ 심근경색증

성인간호학실습(CCU) 보고서김○○ 환자 간호 사례 보고서실습병원 및 병동 ___영남대학교병원 CCU_______실습기간 ______2016년 6월 20일~7월 2일_______지도교수 __________________________학번 ____________________________이름 _____________________________________제출일 2016년 06월 30일1. 일반적 배경 (General information)성명 김OO 연령 57 성별 여 병실 CCU 직업 주부경제상태 (상. 중. 하) 결혼상태 기혼 교육정도 고졸 종교 무교입원일 2016년 6월 17일 간호사정일 2016년 6월 21일 정보제공자 본인의학진단명 NSTMI수술명 PCI, PTCA&stent at p-mLAD 수술일 2016년 6월 16일2. 건강력 (Health history)1) 주호소 (Chief complaints)-chest pain(Lt. chest) -Character : squeezing pressing-Dyspnea-“자다가 갑자기 가슴이 답답하고 아파서 왔어요.”-“가슴이 짓누르는 것 같이 아파요”2) 현병력 (Present illness)① 입원 전부터 입원 시까지의 병력:내원 2일전 오전(2016. 06. 16) 등산 도중 첫 오르막 길 오르다가 Lt. ant chest pain 발생하였고, VAS8~9 뻐근한 양상, 등산 중단 후 귀가 하였으나, 증상이 하루 종일 지속되었다가 잠들었고, 다음날 오전에 subside 되었다고 하며, 환자 내원 1일전에는 별다른 event 없이 지내오다가 내원당일 자다가 오후 3시경 가슴이 답답하여 일어났고, 1일전과 같은 양상의 chest pain이 발생하여 119를 통해 ER로 내원함② 입원 시부터 간호 사정 일까지의 상태 경과:CAG, PCI시행뒤 CAOD 1VD-> PTCA&stent at p-mLAD (x2)시행하였고 혈압 90-100대 유지되고 b-blocker 사용시 SBP 80대까지 감소하는 ev 기타):⑥ 술: 종류 먹지 않음 양 - 기간 -⑦ 담배: 양 - 갑/일 기간 -⑧ 커피 등 기호식품: -⑨ 현재 받고있는 치료나 먹고있는 약 및 지시사항의 이행여부지시사항의 이행여부:2012년부터 HTN 약 PO로 드시고 계심, 투약이행 잘 되고 있음2) 영양-대사 양상(Nutritional-metabolic pattern)① 평소 섭취하는 음식/음료(식사 종류와 간식, 식사 횟수, 좋아하는 음식/싫어하는 음식 등) :평소 고지방 식이를 즐겨 드시며, 밤에 야식을 조금 먹는 경향이 있음6.176. 186. 196. 206. 216. 22-죽죽죽밥밥밥밥죽밥밥밥밥밥밥→저염식(밥)② 음식 알레르기/제한식품: 없음③ 식이섭취 장애(의치, 연하곤란, 구강내 궤양, 소화불량, 오심, 구토, 저작장애, 잇몸질환, 차아상태,식욕변화 등)의치·연하곤란 ·구강 내 궤양·소화불량·구토·저작 장애·잇몸질환 등이 없고 치아상태도 고르게 분포되어 있으며 충치가 거의 없음, 식욕저하(최근 1주일)가 있어 식사를 소량으로 드심④ 총 섭취량/총 배설량:Urine6.176.186.196.206.216.226.236.24Intake17**************************1200-구강10*************01300900800700-정맥*************9*************Out11**************************900I-O*************00500500300⑤ 영양보충제나 건강식품 복용(비타민 등 종류와 복용기간 등): 없음⑥ 지난 6개월간 체중변화(체중 증가 또는 감소와 이유, 현재 체중 등): 일정함⑦ 피부의 상처치유(잘 낫지 않는지, 피부건조, 다한증, 발진, 궤양 등):지혈에 시간이 지연됨, 피부는 부드러우며 다한증·발진·궤양 등 발견되지 않음⑧ 현재의 식이 조절 유무 및 조절 내용(금식, 위관영양, TPN, 치료식이 등): 저염식이3) 배설 양상(Elimination pattern)① 평소 배뇨습관(횟수, 색깔, 냄새, 양 등)호박빛의 인지-지각 양상(Cognitive-perceptual pattern)① 의식수준: alert② 지남력(시간, 장소, 사람):“1시 30분, 영대병원, 김OO” 라고 답하심.③ 행동, 반응의 적절성 : 말소리·접촉에 적절하게 반응하고 혼동이나 기억력 장애 없음 ④ 감각장애:시각 : 잘 보이고 통증이 없음, 안경·렌즈 등은 사용하지 않음, 황달 등 없음청각 : 일상적인 말소리를 듣는 데 어려움이 없음미각 : 음식 섭취 시 쓴맛을 느끼고 다른 맛을 잘 못 느끼심후각 : 냄새 맡는 데 불편함 없음촉각 : 촉각, 온도감각 등을 잘 느낌⑤ 언어(눌어증, 실어증, 언어장애 등): 특이사항 없음⑥ 이해력 및 해독력 :문장을 읽고 쓰는데 어려움X, 일상생활에 필요한 이해력엔 문제가 없음⑦ 의사소통/상호작용 능력: 보조적인 도움 없이 스스로 의사소통 가능⑧ 불편감/통증(유무, 급성, 만성, 부위, 정도, 양상, 통증관리 등):가슴 답답함, 식후 악화됨(위궤양 문제), 수술 이후 가슴통증은 잘 생기지X⑨ 현재 정서 상태(우울, 불안, 흥분, 공포, 초초, 긴장 등):생각보다 증상이 호전을 보이지 않는다며 약간 우울한 상태를 보임.⑩ 불안 수준):건강상태에 대한 염려로 약간 불안⑪ 질병/검사/수술에 관한 지각 및 지식: 심장의 혈관이 막힌 문제임을 암⑫ 질병과 치료에 관한 기대 혹은 잘못된 인식: 하루 빨리 치료되길 원함7) 자아인식-자아개념 양상(Self perception-self concept pattern)① 자아개념(협조적, 반항적, 방어적, 예민함, 대화 시 외면 등):협조적임② 신체상 : 양호함, 질병에 대한 신체상 변화가 별로 없음③ 사회화: 같은 병실의 환자·의료진과 일상대화를 하는 등 사이가 원만함.8) 대응-스트레스 내성 양상(Coping-stress tolerance pattern)① 의사결정 : 배우자, 가족들과의 대화로 이야기 한 뒤 결정② 최근의 스트레스 생활사건 : 입원으로 인한 것 외에는 큰 사건 없음③ 평소 문제해결/스트레스 해소 방법: 음식(야식액관은 하고 있지 않음5) 호흡기계후각장애·비출혈이 없으며 호흡수와 리듬은 규칙적임, 흉곽은 양쪽이 균형을 이루고 있고 고른 호흡음이 들림, 호흡곤란이 없고 흉통·객혈은 없으며 호흡 보조근이 적절히 움직이고 흉관은 사용하지 않음6) 심맥관계맥박수와 리듬은 안정적·규칙적이고 부정맥과 심잡음 측정 시 느껴지지 않음, 부종·빈혈·정맥류 없음7) 신비뇨기계배뇨곤란 없으며 색이 노란색으로 관찰됨, 부종·방광팽만·혈뇨·요실금은 없으며 섭취량과 배설량은 적절히 균형을 이루고 있음. 개구부/요루·도뇨관 사용하지 않음8) 생식기계생식기계 관련 출혈이나 이상분비물·mass 등이 관찰되지 않음9) 근골격계사지를 촉진했을 때 압박감 등을 잘 느끼고 움직임에 이상이 없으나 근육의 힘이 강함. 스스로 걸을 수 있으며, 양쪽 사지의 근육이 대칭적이고 자세는 기울임이 없이 균형적임. 등이 적당한 굴곡을 이루며 (kyphosis, scoliosis, lordosis 관찰되지 않음) 관절가동범위엔 큰 제한이 없으며 움직일 수 있음.10) 피부피부 탄력은 양호하며 변색·상처·발진·두드러기·궤양·부종·탈수·피부온도·색소침착·소양증 없음, 전신 황달의 모습을 약간 보임, 체모는 손·발바닥을 제외하고 고르게 분포되어 있으며 욕창이 관찰되지 않음. 개구부/장루·외과적 절개 등 특이사항 없음.5. 진단 검사1) 혈액 검사항목수치결과단위참고치pH7.3687.350-7.450pCO250.7HmmHg32.0-45.0pO226.8LmmHg83.0-108.0BE2.2mmol/L-2.0-3.0HCO328.5Hmmol/L21.0-28.0O2 SAT47.0L%95.0-98.0- ABGA항목결과단위참고치1차2차3차Mg1.7mg/dL1.8-2.8ALT(GPT)85u/L8-41AST(GOT)63u/L5-40CK1991u/L29-145CK-MB61.549.035.1ug/L0.0-5.0Troponin-I〉50ng/ml0.000-0.040CRP18.35mg/dL0.00-0.30항목결과단위참고치1차2차PT11.9sec9.0-12gment elevation5) Chest AP1차: Heart is not enlarged. No active lesion in both lungs2차:Rt. CVC insertion state. No active lesion in both lungs. Heart is not enlarged.6)Thoracic Echocardiography-Normal sized cardiac chambers with decreased LV systolic function(EF; 39 % by MS)-recent MI, CAOD(1VD) s/p stent at LAD, old DVA, HTN6. 약물약명성능, 효능용법, 용량 및 투약기간Tylenol ER해열, 진통, 소염제PO, 1TAB 1E650mgAspirin(소아용)Anti-platelet agent혈전 생성예방CH, 3TAB 1ETab 100mgNitroglycerin혈관 확장제적응증: Angina pectoris, CHFSL, 1TAB 1ETab 0.6mgPlavixAnti-platelet agentAtherosclerosis events 감소PO, 8TAB 1ETab 75mgCrestor동맥경화용-총콜레스테롤과 LDL-콜로스테롤을 목표 수준으로 낮추어 죽상동맥경화증의 진행을 지연PO, 1TAB 1ETab 10mgDenogan해열, 진통, 소염제IV, 1VIA 1EInj 1gTramadol해열, 진통, 소염제IV, 1AMP 1Einj 50mg/1mlIsoket혈관확장제적응증: 협심증, 심근경색, 관경화증IV, 1AMP 1EInj 10mg/10mlIsoket혈관확장제적응증: 협심증, 심근경색, 관경화증IV, 1VIA 1EInj 50mg/10mlCuran소화성궤양용제IV, 1AMP 2EInj 50mg/2mlHeparinAnticoagulationIV, 0.96VIA IE25000unit/5mlCefiradCephalosporin계 antibioticsIV, 2 VIA 2EInj 1g7. 수술방법 및 과정의 서술 (해당다.

의/약학| 2016.11.14| 14페이지| 1,500원| 조회(351)

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사례발표lung cancer담당과목성인간호학실습지도교수000교수님학 번00000이 름000000실습병원000000발 표 일2015년 8월 27일1. 문헌고찰폐암1) 정의폐암은 폐에 생기는 악성종양(암)을 말하며, 폐를 구성하는 조직에서 종양이 일차적으로 발생한 “원발성 폐암”과 폐가 아닌 다른 장기에서 종양이 발생하여 혈관이나 림프관을 타고 폐로 이동해 증식하는 “전이성 폐암”으로 나눌 수 있다.2) 원인폐암의 가장 흔한 원인은 흡연이다. 그 외 다른 원인으로는 유전적 소인, 방사선, 석면, 공해, 간접흡연, 바이러스 등이 있다. 폐암 환자의 약 15%는 비흡연자이다.폐암의 원인으로 가장 잘 알려진 것은 흡연은, 폐암의 약 85%는 흡연에 의한 것으로 보고되고 있다. 일반적으로 흡연은 폐암의 발생 위험을 13배 증가시키며, 장기간의 간접 흡연은 1.5배 증가시키는 것으로 알려져 있다.3) 분류폐암은 조직학적 모양에 따라 크게 “소세포폐암(20%)”과 “비소세포폐암(80%)”으로 분류하며, 비소세포폐암은 다시 “선암(40%)”, “편평상피세포암(30%)”, “대세포암(15%)” 등으로 구분한다.소세포폐암은 폐암 환자의 약 15~25%에서 발생하며, 전반적으로 악성도가 강하여 발견 당시 다른 장기등에 전이되어 있는 경우가 많다.주로 흡연량이 많은 사람과 관련되어 있다. 비소세포폐암은 조기에 진단시 수술적 치료를 통하여 완치를 기대할 수 있다.이렇게 구분하는 이유는 소세포 폐암이 치료법과 예후 면에서 다른 종류의 폐암과는 확연히 구분되는 특징이 있어서이며, 따라서 폐암은 조직학적 진단, 즉 조직검사의 결과가 치료방침을 결정하는 데 아주 중요하다.그리고 폐암의 조직학적 진단이 이루어지면 다음에는 병기를 결정해야 합니다. 병기의 결정은 ① 적절한 치료 방침을 결정하고, ② 환자의 예후를 예측하는데 필수적이다.소세포폐암의 경우는 비소세포폐암과 비교하여 생물학적 형태가 판이하게 다르므로 병기 판정의 방법도 다릅니다. 폐암의 병기 판정에는 종양의 위치에 따른 해부학적 병기와 환자에서 시행한다.골 스캔 에 대한 보고는 새로 확인된 비소세포폐암 환자에서 진단 당시 약 9∼15%에서 골 전이가 있다고 한다.양전자 단층 촬영 (PET) - 암세포는 포도당 대사가 정상세포보다 증가하므로, 그 정도를 측정하여 종양을 발견할 수 있다. 종격동 림프절의 전이판정, 전이 병소의 발견, 치료 후 추적 관찰하는데 유용하다.진단 및 치료 후 관찰 시 필요한 검사로 비침습적 이면서 신체의 전반적인 전이 유무를 알 수 있는 검사 방법으로 치료 방향을 설정하는데 유용한 검사이다.(2) 병리학적 진단세포검사객담도말검사 - 값싸고 손쉽게 폐암을 진단할 수 있는 것은 객담도말 검사 이다. 객담에 포함된 모든 세포를 모아 암세포가 있는지 여부를 병리과 전문의가 현미경으로 직접 찾고 진단하게 된다. 이 검사는 손쉽고 비침습 적인 검사로 평소 건강검진을 통하여 객담도말 검사를 받게 되면, 폐암의 조기진단에 도움이 된다.세포침 흡인검사 - 기관지에서 멀리 있는 폐종양의 경우 CT 검사하에 가는 바늘로 종양세포를 찔러서 세포를 채취하는 것 이다. 이 검사는 객담과 달리 적극적으로 종양을 표적으로 찔러서 세포를 채취하는 것으로, 종양세포가 집중적으로 나오게 된다. 이 검사를 통하여 폐암의 진단이 가능하다.조직검사기관지 내시경 검사- 기관지 내시경을 시행하면서 기관지 내부 혹은 기관지 주변에 이상 병변이 있으면 일부 조직을 떼어내어 조직검사를 시행하게 된다.이 과정은 대개 2-3일정도의 시간이 소요되며, 특정 유형의 암은 확정진단을 위하여 몇 일의 시간이 더 추가로 걸리기도 한다.침생검 조직 검사- 세침흡인 세포검사와 유사하게, 기관지에서 멀리 있는 폐종양의 경우 CT유도하에 가는 바늘 혹은 약간 굵은 바늘로 종양세포를 찔러서 조직을 채취하는 것이다.6) 치료비소세포 폐암의 치료는 병기에 따라 수술, 방사선 치료, 항암화학요법, 표적 치료제, 기관지 내시경을 이용한 치료 등 다양한 방법이 시도된다. 일반적으로 방사선 치료에 30~50%가 반응하고, 항암화학요법에는 20~3 생존기간을 연장하는 목적으로 시행한다.“보조 항암화학요법”은 수술 후 남아 있을지 모를 미세 암세포를 제거하여 재발을 방지함으로써 완치율을 높이기 위한 목적으로 시행한다.“선행 항암화학요법”은 수술 전에 암 병변을 줄여 수술을 용이하게 하고 조기 전이를 예방하여 생존율을 개선시키는 목적으로 시행한다.항암화학요법 시행방법치료 기간은 대개 1~5일 정도이며 이것을 3~4주 간격으로 시행하게 된다. 약물에 따라서는 1~2주 간격으로 시행하는 경우도 있다.대개의 경우 항암제를 투여하고 평균 2~3주의 휴식기간을 두어 정상세포가 회복될 때를 기다려 다음 치료를 시행하며, 시행 전에 진찰 및 혈액 검사를 통해 정상세포가 충분히 회복 되었는지 확인한다.수술 등의 국소요법으로 폐암을 제거한 후 재발 방지를 위해 항암제 치료를 시행하는 보조요법의 경우에는 대개 3~4회 정도 시행하는 것이 일반적이다.폐암에서 사용되는 항암제의 종류대사길항물질, 식물유도체, 알킬화제 등이 있으며 항암제는 우리 몸에서 빠르게 성장하는 세포들을 공격하는 특성을 지니고 있다.그래서 암세포뿐만 아니라 암세포처럼 빠르게 분화, 성장하는 정상 세포들이 함께 피해를 입게 된다. 따라서, 항암제 투여로 인해 오심과 구토, 점막염, 구내염, 설사, 탈모 등과 같은 부작용을 겪게 된다.이러한 항암제의 부작용을 줄이면서 효과를 높이도록 고안된 것이 표적 항암제이다.대표적으로 상피세포성장인자 수용체억제제로 이레사(gefitinib), 타세바(erlotinib)가 있으며, 혈관신생억제제인 아바스틴(bevacizumab)이 있다.(3) 방사선 치료방사선치료는 높은 에너지의 방사선으로 종양을 없애는 치료 방법입니다. 흉부 엑스레이나 CT 촬영에서 사용하는 진단용 엑스(X)선과 비교해보면 종류는 같으나 1000배 이상의 강한 에너지인 치료용 X-선이 가장 많이 사용되며, 그 외 감마선, 양성자, 중입자 등 다양한 종류의 방사선이 치료에 이용된다.방사선 치료 종류방사선치료는 방사선 조사 방식에 따라 크게 외부방사선치료와 근 9월 3일 ~ 2015 4월 29일 까지 torceva 복용 -- 효과 x 중단2015 4월 22일 chest CT상 우측 중엽 폐 mass 변화 x, pleural metastatic modules 사이즈 살짝증가종격동 안 임파선염 전이8/3 일 본원 진료 원해서 w/u 결과 진단 lung cancer, adenoca EGFR 19 MUTATION(+), Brain MRI상 Mutiple metasis ----- class IV 단계로 CTx and supportive care 위해 입원8/18일 CT상 left femur head 에 increased uptake 관찰됨/ no fracture --> bone metasis로 추정 중② 병원 도착 시 상태거동이 불편한 상태였고 통증이 있어서 힘들어 하는 모습을 보임③ 병원 도착 후부터 현재까지 경과(얼마나 자주 나타나고 지속되었으며, 어떤 경우가 더 악화가 되고, 증상완화를 위한 해결책은 무엇이며 그 경과가 어떠했는가?)암 진행 단계 : T4N3M1a병원 도착 후 흉벽이 많이 아프다고 하고 drain이 많은 날은 숨을 쉬기가 힘들다고 함- PCD 양이 많아 remove 가 안된다고 답변Lt hip pain 지속되어 다리 통증이 심하고 불안해서 방사선 치료를 도저히 못 받겠다고 함.- LT hip pain --> RTx 5회 시행 ( 8월 12일~)pcd remove 후 chemo 권장 CTx 시행 고려④ 현시점에서 주 호소통증,? 과거력① 과거병력 2014 8 15일 lung cancer( with vertebral metastasis)② 입원한 경험 □ 무 ? 유있다면 병명과 언제 2014 8 15일 lung cancer③ 사고와 상해의 경험 ? 무 □ 유있다면 언제, 어떻게 대처 했는가?④ 수술의 경험 ? 무 □ 유있다면 수술명과 수술시기⑤ 알레르기 ? 무 □ 유있다면 종류와 관리방안□ 가족력① 가계도 : 환자 중심으로 3대 가계도본인배우자② 가족의 병력 없음(2) 일반적인 건강관리 양상① 생활습관? 한 대처양상 ? 독립적 □ 의존적? 가족의 지지정도 ? 협조적 □ 비협조적? 의사결정 양상 □ 타인중심 ? 자기중심⑪ 기동? 기동성 장애 □ 무 ? 유? 일상활동의 제한 □ 무 ? 유? 수면시간 5 시간/1일? 수면장애 ? 무 □ 유⑫ 인지/지각? 자아개념외모에 대한 만족도 □ 매우만족 □ 비교적 만족 □ 보통 ? 불만족 □ 매우 불만족? 현재 상황에 대한 인식 □ 희망 □ 통제가능 ?불안 □ 무력 □ 절망? 지각시각 : 시각장애 ? 무 □ 유시각장애의 원인시력교정 ? 무 □ 유시력교정의 종류 □ 안경 □ 콘텍트렌즈 □ 기타청각 : 청각장애 ? 무 □ 유원인청각교정 ?무 □ 유청각교정의 종류 □ 보청기 □ 기타⑬ 지식? 교육수준 □ 무학 □ 초 □ 중 ? 고 □ 대 □ 대학원? 질병에 관한 지각 및 지식 □ 잘 이해함 ? 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀 모름? 검사에 대한 지각 및 지식 □ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 ? 모름 □ 전혀 모름? 수술에 관한 지각 및 지식 □ 잘 이해함 □ 이해함 ? 보통 □ 모름 □ 전혀 모름? 잘못된 인식? 알고자 하는 정보⑭ 감정? 최근의 스트레스 생활사건 □ 무 ? 유? 정서상태 □ 안정 ?불안정 □ 흥분 □ 우울? 현재 질병에 대한 느낌 ? 수용 □ 무관심 □ 분노 □ 부정⑮ 일상생활 활동? 개인위생(양치질, 세면, 목욕 등) 상태는 어떠한가? 양호? 걷거나 움직이는 데 어려움이 있는가? □ 무 ? 유있다면 어떠한 어려움 통증으로 인해 잘 걸어 다니지 못하고 침상에서 간간이이동만 가능하신 상태Ⅱ. 신체검진? 일반적인 모습 : 다리의 통증 때문에 움직이지 못하고 침상에서만 혼자서 이동이 가능하심, 보기에 많이 마른 모습이시며 주로 통증 때문에 매우 힘들어 하시는 표정을 주로 보이며 PCD를 하는데 너무 많이 드레인 하면 숨이 차다고 SELF로 조정 중이라 간호사와 비협조적인 모습? 의식상태의식수준 : ? alert □ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma지 남 력 : 시간 : ? 유 □ 무, 사람CRP

의/약학| 2016.07.23| 21페이지| 1,500원| 조회(401)

폐암, 케이스, 성인간호학, 사례관리, lung cancer, 컨퍼런스

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성인간호학 case/ 케이스 / rheumatoid arthritis /류마티스 관절염/ 자료 평가A좋아요

사례발표rheumatoid arthritis (류마티스 관절염)담당과목성인간호학실습지도교수교수님학 번이 름실습병원카톨릭 대학교발 표 일2015년 3월 25일1. 서 론? 보통 일반적으로 관절 질환은 나이가 많은 노인이나, 관절을 많이 사용하는 직업군 또는 운동선수의 관절, 연골 이 퇴화하거나 외부적 손상으로 인하여 관절이 손상되는 것으로 알고 있다.보통 퇴행성관절염이나 골절 입원자들은 수술로 치환술을 하거나 보형물을 삽입함으로 수술 후 다시 일상생활로 돌아가는 경우가 많았으나 류마티스 관절염의 경우는 다르다.류마티스 관절염은 자가면역성 질환으로, 어떤 이유에서는 분명히 밝혀지지 않은 희귀 난치병 질환이다.병원에서도 동의서 차트를 보는 중에 희귀성 난치병 환자 등록에 동의하냐는 동의서가 있었고 다른 질환들과는 조금 다른 것 같아서 관심이 가서 주제로 잡게 되었다.2. 본 론1) 이론적 고찰(1) 류마티스 관절염의 정의? 류마티스 관절염은 골관절염에 이어 만성 관절염 중 두 번째로 많은 질병이며, 염증성 관절염 중에서는 가장 흔한 원인 질환이다. 어린이부터 노인까지 누구나 걸릴 수 있으며 대부분 30, 40대에 잘 발생하고, 성별에서는 남성보다 여성에서 호발하는 편이다.다발성 관절염을 특징으로 하는 원인 불명의 만성 염증성 질환으로 현재는 면역 기능이 비정상적으로 작동하여 관절이나 다른 장기에 염증을 일으키거나 세균, 바이러스 감염과의 연관성이 의심되고 있으며 특정 유전 인자와도 연관성이 있는 것으로 추정하고 있다.관절을 싸고 있는 활막에 염증이 발생하지만 점차 주위의 연골과 뼈로 염증이 퍼져 관절의 파괴와 장애, 변형을 초래한다. 관절뿐만 아니라 관절 외 증상으로 빈혈, 건조증후군, 피하 결절, 폐섬유화증, 혈관염, 피부 궤양 등 전신을 침범할 수 있다.(2) 류마티스 관절염의 병태생리변형된 B 림프구의 조정으로 비특이적 IgG가 생성되어, 림프구 항체가 자가면역반응으로 인하여 대상자의 조직을 이물질로 인식하고 공격하게 된다.우리 몸의 관절 부근 활막을 주로 공 관찰된다.4단계에서는 육아조직 형성과 관절 석회화로 뼈가 붙어서 연구적인 손상을 초래한다.(3) 류마티스 관절염의 원인류마티스 관절염의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만 자가면역현상이 주요 기전으로 알려져 있다. 일반적으로는 유전적 소인, 세균이나 바이러스 감염 등이 류마티스 관절염의 원인으로 생각되고 있다. 유전적인 소인을 가지고 있는 사람은 류마티스 관절염이 심하고 예후가 좋지 않다.신체적 또는 정신적 스트레스를 받은 후 발병하기 쉽다고 알려져 있고 폐경 초기에도 발병률이 높다, 류마티스 관절염이 호르몬의 영향을 받는다는 것을 보여 준다.(4) 류마티스 관절염의 증상 및 징후대표적인 초기 증상은 손과 발의 관절이 붓고 아프며, 아침에 관절이 뻣뻣해서 펴지지 않는 조조 강직 증상이 1시간 이상 지속된다.이러한 증상과 더불어 피로, 열감, 식욕 부진, 전신 쇠약감, 근육 및 관절 증상, 활막염이 발생이 발생 한다.관절염의 중요한 특징은 침범된 관절의 통증과 종창이다.중요한 증상은 손에서 많이 발견되는데 류마티스 관절염은 손가락의 중간마디와 손바닥 부위를 잘 침범하고, 침범된 관절은 만지면 아프고 움직임이 제한되며, 손바닥의 홍반이 동반되기도 한다.손목을 뒤로 굽히는 데 장애가 생기고 손가락을 굽히는 데에도 장애가 생기며 손목 정중 신경이 압박되어 수근 증후군 증상으로 손목이 저릿저릿하는 통증이 나타나기도 한다.류마티스 관절염은 주로 관절을 침범하는 질환이지만 관절 외에도 여러 장기를 침범할 수 있으며 이로 인해 폐나 심장을 싸고 있는 막인 심낭에 염증이 생기거나 혈관에 염증이 생겨 피부나 장 등에 피가 통하지 않을 수도 있다. 이로 인해 피부에 궤양이 발생하거나 심한 복통, 설사 및 혈변 등이 나타나게 된다.류마티스 관절염은 손, 손목, 무릎, 발, 발목 등의 관절을 침범하여 다양한 증상이 나타난다.1) 손목과 손 관절손목 관절에 만성적 활막염을 유발하게 되고 관절낭과 인대 등의 관절내 구조가 느슨하게 되어 관절의 변형을 초래하기도 한다. 대표적으로 Sw로 중족지관절과 발목 관절에서 가장 빈번히 나타나며, 이들 관절의 활막염은 통증 외에 보행에 큰 불편을 초래하게 된다. 중족지관절의 활막염에서는 보행 중 발가락의 발등쪽 아탈구와 중족지관절 머리의 발바닥쪽 아탈구가 발생하는데, 이는 지면과 접촉이 많은 중족지관절의 발바닥 부위에 굳은살을 형성시키고 심한 경우에는 궤양과 만성적인 피부 누공을 생기게 한다.5) 무릎 관절류마티스 관절염에서 무릎 관절 침범은 흔히 나타나고, 관절 내의 활막액이나 활막염은 척추 신경의 반사에 의한 대퇴 근육의 위축과 무릎 관절의 운동 장애를 초래한다.무릎 관절에서는 관절낭 유래의 베이커 낭종(Baker’s(popliteal) cyst)가 발생 하게 될 수도 있다.6) 척추 관절류마티스 관절염 환자에서 경추 침범은 환자의 17~86%에서 나타나며, 질병의 유병 기간, 다발성 관절 침범, 류마티스 결절, 혈관염 등과 관련성을 보인다.(5) 류마티스 관절염의 진단1.혈액 검사가장 특징적인 소견은 류마티스 인자의 발견이다. 류마티스 인자는 자가항체로서, 진단 당시 환자의 70~90% 정도에서 양성소견을 보인다. 류마티스 인자 양성 관절염의 경우 관절 외 증상이 동반될 뿐 아니라 더욱 심한 관절염을 앓는 경향을 보인다그 외에도 항 CCP항체는 특이도가 약 95% 정도로 높고, 현재 증상이 없더라도 류마티스 관절염으로의 진행을 예측해 주는데 좋아 진단에 유용하게 사용되고 있다.2. 방사선 소견(X-선 검사)초기 단순 방사선 소견으로 관절 주위 연부조직의 부종, 관절 주위의 골감소 등을 관찰할 수 있고, 진행이 되면 연골 하 골 미란, 활막 낭포 형성, 골 재생 부족 소견과 골피질이 얇아지고 관절 간격이 대칭적으로 협소해지며 골성 강직 소견을 보인다.3. 세 부위 이상에 나타나는 관절염4. 손 관절의 관절염5. 대칭성 관절염6. 류마티스 결절: 뼈가 튀어나오거나 관절의 한쪽에 만져지는 피하 결절7. 염증 정도 평가 인자 ESR(적혈구 침강속도), CRP(보체 반응 단백)의 수치 증가8. 조조강직 복용 후 24시간 내에 항염증 효과가 나타나 증세를 호전시킨다.3) 항류마티스약제: 질병의 진행 속도를 늦추는 데 사용된다. 이러한 약제로는 메토트렉세이트(methotrexate), 설파살라진(sulfasalazine), 레플루노마이드(leflunomide), 항말라리아제 등이 있다.4) TNF 차단제: 류마티스 관절염을 일으키는 대표적인 중간 물질인 TNF를 차단하여 염증반응을 막는 약제이다. 기존의 항류마티스약제에 반응하지 않는 류마티스 관절염에서 70% 이상 증상을 호전시키며, 기존 약제에 비해 효과가 빨리 나타나는 장점이 있다.이외의 간호1) 교육환자로 하여금 관절염 환자 교육 및 물리 프로그램에 적극적으로 참여하고 약물을 잘 복용하게 교육 한다.2) 휴식 및 운동관절염에 의한 에너지의 소모를 줄이고, 염증이 있는 관절을 쉬게 하여 염증의 회복을 기대할 수 있다. 따라서 증상이 악화되었을 때는 쉬는 시간을 늘리고 염증이 가라 앉을수록 활동량을 늘리는 것이 좋다. 염증이 가라앉으면 ROM운동이나 등척성 운동 및 근력 강화 운동을 한다.3) 식이요법 및 생활현재 관절염에 효과가 입증된 식품은 어류의 불포화지방산이다. 체중의 증가는 환자의 관절에 부담을 줄 수 있으므로 체중이 증가하지 않도록 해야 하며, 스테로이드 사용에 따른 식욕 증가와 체중 증가가 있을 경우 식사의 양을 조절하도록 한다.그 외에 관절 보호 요령을 숙지하고 적용하며, 물리치료를 위해 재활의학의 도움을 받는 것도 필요하다.생활에서는 이동시 활동이 불편하면 보행기나 휠체어를 사용할 수 있도록 한다.3. 간호력성명 : 서00성별 : M연령 : 55학력 : 고졸경제수준 : 중종교 : 무교입원일자 : 2015-3-13입원경로 : 응급정보제공자 :보호자(여동생) 서00진단명 :Rheumatoid arthritis, baker's cyst키 : 170cm체중 : 53 kg(1) 입원과 관련된 정보? 활력징후 : 입원 당시체온 : 36.6 호흡 : 20회/분 맥박 119 회/분 혈압 125/95 mmh상이면 진통제 투여 한다고 함)식욕부진으로 인해 신장에 비해 몸무게가 적고 쇠약한 상태 BMI 13.3 (정상 14~23)목 주변에 물집 관찰됨3. 병원 도착 후 현재까지 경과농포, 발진 목 왼쪽부터 시작하여 온몸으로 퍼져 피부 병변이 관찰되며 “가렵고따갑다”라고 말함 - 3/16간병인이 “환자가 식사를 잘 하지 못하고 무기력하게 있다”고 함 - 3/16간헐적으로 묵지근한 통증 척도 NRS로 측정 시 4점- 3/16v/s 중 혈압 측정 하려고 했을때 “움직이기만 해도 온 몸이 아프다”고 하셨고 잘응해주시나 팔을 덜덜 떠는것 관찰- 3/16항상 이동 할때 간병인이 휠체어를 태워서 이동하시며, 침상에서 주로 생활하시며병실에서도 걸음을 걸을때 팔로 가구나 벽을 지탱하시고 걷는 모습 관찰 -3/16? 과거력1. 과거병력 : 피부염 2년전2015. 03 fatty liver, erosive duodenitis(미란성 십이지장염) 진단 받음2. 사고와 상해 경험 없음3. 수술 경험 없음4. 알레르기 없음? 건강관리 양상1. 생활 습관흡연 : 현재 하고 있음/ 1갑/2일음주 : 현재 하고 있음 1병/ 3번/ 주규칙적인 운동 : 없음건강과 관련된 지시나 치료요법에 대한 이행정도 : 적극적2. 영양건강식품의 섭취 : 없음식욕상태 : 입으로 음식을 잘 먹지 못함식사종류 : 현재 병원 식이는 일반식이음식물 섭취경로 : 구강3. 배설배변 : 1회/ 1일 배뇨빈도 : 4회/ 1일양상 : 정상 양상 : 정상4. 피부피부손상 있음 (목 좌측부터, 배, 등(심함), 전신)손상종류 : 기타 ( 물집, 농포) - 약물(크림)에도 치료 잘 치료 되지 않고 심해저 원인균 알기위해 bx(biopsy) 검사 시행(3월 20일)탄력성 : 보통부종 : 없음5. 의사소통장애 : 없음6. 가족관계 : 미혼 => 문제 있거나 의사 설명은 여동생에게 연락본인7. 병원생활다른 환자들과의 관계 : 위축보호자와의 관계 : 상호작용의료인과의 관계 : 상호작용8. 가치- 신념 체계종교 : 없음9. 기동기동성 장애 : 인자

의/약학| 2016.07.23| 14페이지| 1,500원| 조회(681)

케이스, 성인간호학, 류마티스 관절염

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서울삼성병원 간호사 합격 자소서(2017 ) 평가D별로예요

자 기 소 개 서□ 지원한 직무를 잘 수행할 수 있는 이유를 구체적으로 기술하십시오.< 신속하고 정확하게 >전체적인 업무를 파악하여 우선순위에 따라 일을 처리하는 성격이 병원에서 환자의 상태에 따라 빠르고 정확하게 조치를 취하는데 도움이 된다고 생각합니다.대외활동 및 봉사활동을 통해서도 공동의 목적을 달성하는 과정에 있어 여러 사람들에 대한 이해와 협력하는 방법을 배울 수 있었고, 타인의 입장에서 생각하고 공감하고 배려하는 마음가짐은 사람과 관계에서도 도움이 될 것입니다.□ 학교생활 (최종학교 中心으로 기술하여 주세요)대학생활은 간호사라는 꿈에 한 계단씩 다가갈 수 있게 해 주었고, 간호사학생으로서 학교행사 활동에 참여하기 위해 대구보건대학교 간호학과 학술제에 참여 하게 되었습니다.조원들과 함께 원하는 간호 주제에 대해 서로 의논하고 연구하는 기회를 통해서 탐구하는 재미와 몰입, 열정을 느낄 수 있었으며 좋은 성과를 이룰 수 있었습니다.스스로를 끊임없이 학습하며 창조하는 간호사로서 서울삼성병원의 발전에 기여할 수 있는 인재가 되겠습니다.□ 직무수행과 관련하여 자신의 장점과 보완점에 대하여 기술하십시오.목표를 세우고 활동하는 것을 좋아하며, 변화에 민감하여 타인에게 불편한 것이 있는지 찾고, 창조적인 대안을 제시하여 문제를 해결하는 점은 원동력이라고 생각 합니다.가끔은 새로 맡게 된 일이나 어려운 일에 대해 큰 책임감을 느끼는 것이 단점이지만, 그런 책임감으로 인하여 주변으로부터 정보를 찾고 노하우를 얻어, 더욱 스스로 열심히 노력하여 이루어 내어 자신의 경험으로 만들어 배워 나가도록 하겠습니다.□ 직무수행과 관련된 경력사항 및 기타활동에 대하여 기술하십시오.입학 후 튜터링 프로그램에 튜티로 참여하여 선배에게 학교공부나 어학준비 등을 배움으로써 많은 도움을 얻었습니다. 그 후 튜터링 프로그램에 튜터로서 후배들과 함께 활동하면서 힘든 점도 있었지만, 후배들이 열심히 하는 모습이 보기 좋았고, 뿌듯했습니다.누군가에게 힘이 되었던 경험을 통해, 자신의 분야에서는 전문성과 친절함을 갖춘 신규 간호사를 시작으로 미래 후배들에게도 롤 모델이 되도록 하겠습니다.

취업| 2016.07.23| 1페이지| 3,000원| 조회(312)

자소서, 간호사자소서, 서울삼성병원

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