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여성실습 자연분만 A+ CASE STUDY, 교수님께 고칠내용없다고 칭찬받은 A+ 자료입니다! 간호과정 1개 평가A좋아요

1.사 정-------------------------------------------------------------------------------21) 일반적 사항2) 과거 건강력3) 과거 임신 관련 정보4) 현 임신 관련 정보5) 신체 검진2.분만진행과정---------------------------------------------------------------------------71) 분만 1기의 진행과정2) 분만 2기의 진행과정3) 분만 3기의 진행과정4) 분만 4기의 진행과정3.간호과정------------------------------------------------------------------------------144.참고문헌------------------------------------------------------------------------------171. 사 정면 담 자면담 일시면담 장소1) 일반적 사항이름입원일생년월일혈액형결혼 상태 및 기간교육정도종교직업경제상태동거가족입원동기 및 주증상“배가 조금씩 규칙적으로 아픈 것 같아서 왔어요.”임신 39주 2일 된 multipara로 0000년 0월 0일에 도보로 오셔서 8:10am에 분만실에 입원함.2) 과거 건강력(1) 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병의 과거력① 2017년 둘째 아이 출산 후 발병된 갑상선 기능 저하증(2) 사고 및 상해 수술 경험 : -(3) 시댁이나 친정 식구 중 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병 여부 : -3) 과거 임신관련 정보월경력초경나이만 13세생리 양보통월경 주기불규칙적월경 기간5일~7일산과력T 2 - P 0 - A 0 - L 2(1) 월경력 및 산과력(2) 분만력년도분만형태분만장소합병증 유무신생아성별/체중출생 시 상태현재 상태모유수유 여부2014NSD타원-M/2.97kg건강모유+인공2017NSD본원갑상선 기능 저하증M/3.42kg모유+인공4) 현 임신관련 정보(1) 입원 시 상태키163몸무게62kg / 전 49kg (13kg 증가)-임 및 이상 상태일반적 외모약간 말라보이고, 수척해보이며 힘들어 보임.피부색깔, 상태(탄력, 건습) 부종, 온도피부에 탄력은 있으나, 하지 쪽에 약간의 부종(pitting edema 1+)이 있었음.피부는 하얗고, 손과 발이 찬 편이었음.얼굴에 약간의 기미(chloasma)가 보였음.머리모발, 두피모발은 검고, 건조해보였으며, 얇아보였음.눈외형(안검, 결막, 눈동자), 분비물, 시력, 시야눈의 분비물, 과도한 눈 깜빡임, 충혈 등 관찰되지 않았으며 전체적으로 이상 없음귀외형(외이연골), 청력이상 없음코외형, 비강이상 없음입입술, 점막, 구개, 치아, 혀, 타액물을 마시지 못해 입술이 건조해보였으나 특별한 이상은 없음목경부결절, 갑상선갑상선 기능 저하증을 앓고 있음.등척추분만 진통으로 인한 요통 호소가슴흉곽, 심장, 유방, 유두, 유륜, 유즙, 액와유방의 크기가 전체적으로 커진 듯 하였으며, 유두와 유륜은 착색(pigmentation)이 뚜렷하게 나타난 짙은 갈색이었으며 특별한 이상은 없음복부외형, 자궁저부(형태, 위치), 임신선, 태야(운동, 위치, 심음)만삭 임산부의 완만한 복부였으며, 배에 임신선(striae gravidarum)과 흑선(linea nigra)이 보였음.태향은 LOA로, 두정위(vertex position)임FHR : 130~135 bpm생식기대음순, 소음순, 자궁경관, 처녀막소량의 갈색을 띤 분홍빛 점액의 이슬(분만1기 잠재기)이 보이며, 회음부위가 약간 부어보였으나 유의미한 이상은 없음비뇨기방광, 요도간호사의 지시에 따라 2~3시간마다 방광을 비우기 위해 배뇨를 하였음항문치질 등이상 없음하지부종, 정맥류하지에 경도의 부종(pitting edema 1+)이 보였으며 파란색의 혈관이 관찰되었으나 다른 이상은 없음2. 분만진행과정1) 분만 1기의 진행과정(1) 분만 진행 시간 : 0월 00일 8:10 ~ 17:30 (총 9시간 20분)?경산부일 경우 분만1기 진행시간 평균이 6~7시간인데, 진행이 더딘 편이었음 *초산부 : 12시간~14시간(2자궁수축제 투여량 감소시킴(4) 산모의 반응과 요구① 분만 진행 정도에 따른 산모의 태도는 점차 어떠합니까?-분만 1기 잠재기에는 별다른 진통을 호소하지 않다가 활동기부터 점점 진통 호소함.-이행기 “배가 너무 아파요!!!!!! 힘들어요.”② 분만진행 중 산모의 요구는 무엇입니까?-분만 1기 동안 ‘앉아서 앞으로 기울이기 자세(고양이자세)’를 통한 운동을 하고 계셨는데, 장시간의 운동으로 인하여 무릎 고통을 호소하여 운동이 언제 끝나는 것인지 궁금해하시며 얼른 끝나길 원하심.-"다리가 저려요, 쥐 난 것 같아요.“ (다리에 쥐가 난 듯 저리다며 마사지 원하심)(5) 분만 1기 동안 산모에게 제공한 간호와 근거를 제시하시오.간호근거관장-목적 : 선진부 하강을 쉽게하고, 분만 시 오염 방지-중재 : 글리세린과 온수를 1:1비율로 MIX한 용액을 60cc 주입하여 배출관장 제공수액요법 및 식이섭취제한-목적 : 에너지 증진 및 c/sec 대비-중재 : NPO 유지하고, H/D 1L도 같이 투약함V/S측정-목적 : 산모의 상태를 파악할 수 있는 가장 기초적인 객관적인 건강지표임-중재 : 정해진 시간마다 V/S측정NST-목적 : 태동에 대한 반응으로 태아 심박수가 적절하게 증가하는지 검사하여 태아의 건강 상태 사정-중재 : NST keep태아 심음 청진-목적 : 옥시토신 투여로 인한 태아질식, 자궁 과다수축 등의 부작용을 사정을 위함-중재 : 옥시토신의 gtt수를 조절할 때마다 도플러를 이용하여 태아심음을 청진하였으며, 자궁수축이 왔을 때는 태아심음이 떨어질 수 있기 때문에 수축 이후에 청진함.배뇨간호-목적 : 분만 시 방해될 수 있는 방광팽만을 완화시키고, 산욕기의 요정체를 예방하기 위함-중재 : 2~3시간마다 화장실에 가서 소변을 보도록 교육함산부의 체위 지지-목적 : 산모의 편안감 증진 및 태아회전에 도움-중재 : 앉아서 앞으로 기울이기 자세(sitting&leaning forward)를 통해 안위 및 허리 마사지를 제공통증완화 및 호흡법 교육-목적 : 진통으로 집.-중재 : nelatone catheterization을 시행하여, 방광을 비움.분만 준비-목적 : 산부가 안전한 출산을 할 수 있고, 신생아 응급상황 시 대처를 함.-중재 : 분만세트, 배뇨세트, 회음절개세트, 신생아 간호세트, 약품 등을 준비함힘주기-목적 : 태아 만출을 위해서는 불수의적인 자궁수축과 산모의 수의적인 힘주기가 동반되어야 함-중재 : 얼굴에 힘이 가지 않도록 함. 소리를 지르지 않고 “읍-”하는 소리와 함께 무릎을 잡아당겨 턱을 내리고 아래로 힘을 주도록 격려. 아기의 머리가 다 나오면 힘을 계속 주지 않도록 하고, 의료진의 지시에 따르도록 함.태아 만출-목적 : 태아의 머리가 가장 작은 직경으로 질 입구를 통과하도록 하여 회음부 열상을 최소화하기 위함-중재 : Ritgen maneuver를 이용하여 아기 머리의 신전 및 유출 속도를 조절함신생아 간호1.APGAR 점수 사정012심박동무박동100회 이하100회 이상호흡무호흡불규칙적과소호흡좋음, 기운참근육긴장도측 늘어져 있음사지 약간 굴곡활발, 굴곡 잘됨반사반응무반응울거나약간의 움직임활기찬 울음피부색푸르고 창백몸은 분홍빛,손과 발이 푸름몸 전체가 분홍색-목적 : 신생아의 즉각적인 생존 여부 파악 및 신경학적 상태 예측-중재 : APGAR Score 점수표에 따라 사정함 (5분 후 10점)2.기도관리(Air way 유지)-목적 : 분만 중 양수나 점액이 흡인되어 무기폐나 폐렴을 일으키는 것을 방지하기 위함-중재 : 고무스포이드, 흡인기 등을 이용하여 비인두강의 분비물들을 흡인시켜 제거함3.제대 간호-목적 : 신생아에게 더 많은 혈액이 가도록 하기 위함-중재 : 제와위 1cm지점에 제대집게로 결찰함, 2artery 1vein을 확인함.4.보온-목적 : 체표면에 있는 양수나 습기가 증발 시 열을 빼앗아감으로 체온유지 필요함-중재 : 산모의 복부에 신생아를 올려 놓음. 빠르게 수분을 닦고, 홑이불과 수건 등을 사용하여 보온5.신분 확인-목적 : 아이의 어머니를 안심시킴과 동시에 간호사들이 확인하는 데자궁 출혈, 회음부 열상부위 출혈 등 이상 없음bleeding (-)bleeding (-)bleeding (-)오로(색/양)태반 부착 부위로부터 탈락된 세포조각, 양수, 솜털, 태지 등을 포함한 혈액 성분의 적색 오로적색 오로적색 오로V/S110/70-80-37.1℃120/70-81-37.3℃110/70-84-37.4℃→ 에어컨 26℃로 유지 체온 떨어뜨리기 위한 간호 실시110/70-76-37.0℃배뇨--“소변을 보긴 봤는데 찔끔찔끔 봤어요.”“소변을 시원하게 못 봤어요.”(방광팽만 상태 → 자궁수축 저해 및 산후출혈 우려)?21:30 산과 병실로 이동하기 전까지 소변을 보지 못하여 유치도뇨관을 삽입한 채 이동하였으며,소변양은 200cc였음.약명카테고리투약시간용법 / 용량효능효과부작용Ketolan injection해열, 진통, 소염제18:10IV / 6APCA로 투여하여 산후 자궁수축 통증 경감복부팽만감, 발진, 발적, 호흡곤란 등Trimadol해열, 진통, 소염제18:10IV / 2APCA로 투여하여산후 자궁수축 통증 경감배뇨곤란, 심계항진, 쇽, 두드러기 등Normal Saline혈액대용제18:10IV / 100cc수화요법과 동시에 PCA로 투여할 Ketolan과 Trimadol에 mix하기 위함-(3) 투약3. 간호과정간호문제통증, 불안, 과다호흡, 배뇨곤란, 방광팽만, 구강건조, 허기짐, 에너지 부족#1. 산모의 부적절한 호흡과 관련된 태아손상의 가능성사정일시자료수집SD- “호흡을 잘 하고 싶은데, 마음대로 안돼요.”- “힘들어요..”OD- 얼굴표정이 일그러지며, 빠르게 숨을 내쉼- 지속되는 통증으로 인해 호흡법 등 의료진의 지시에 잘 따르지 못함- 17:05부터 FHR 92~98로 지속적으로 낮은 양상을 보임- 17:07 비강캐뉼라로 산소 10L/min 공급함간호진단산모의 부적절한 호흡과 관련된 태아손상의 가능성간호목표0000.00.00 분만 1기가 끝날 때까지 산모가 호흡법을 잘 따르는 모습이 관찰된다.분만2기가 끝날 때까지 FHR이 정상범위를 유.5

의/약학| 2020.02.24| 16페이지| 2,000원| 조회(222)

간호진단, case study, 간호과정, 자연분만, 여성건강간호

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