건강사정 신경계목차 01 02 03 12 신경 사례 간호과 정12 신 경 신경 계사 례 신경 계 45 세 회사원인 김 xx 님은 목요일 저녁 회식에서 소주를 3 잔 마시고 대리운전을 통해 집으로 돌아오는 길에 차가 길가의 나무를 심하게 들이박고 30 분 이내 응급실로 내원하였다 . 내원 당시 김 xx 님의 의식은 명료하였고 지남력이 있었으나 두통과 목의 통증을 호소하였고 머리 부분에 5cm 의 열상이 있었다 . 응급실에서 간단한 처치를 받고 바로 퇴원하였으나 3 시간 후 심한 두통으로 아내와 함께 다시 내원하였다 . 보호자의 말에 따르면 김 xx 님은 물을 삼키지도 못하고 한번 토했으며 자꾸 잠에 빠져든다고 하였다 . 전반적 외양은 양복이 구겨져 있고 천천히 말하고 구부정한 자세이며 , 머리와 목을 손으로 지지하고 있으며 일정하지 않은 주기로 통증이 반복되며 얼굴을 찡그린다 . 움직이거나 걸을 때 , 머리의 통증이 심해서 움직일 수가 없었으며 간호사에게 “머리가 깨질 듯이 아파요 .” “ 목이 욱신거려요 .” 등을 호소하였다 . 활력징후 측정 시 체온 36.6℃, 맥박 60 회 / 분 , 호흡 20 회 / 분으로 규칙적이며 산소포화도 98% 이다 . 통증척도 평가 시 10 점 만점에 7 점 , 이마부위 5cm 의 열상이 있고 , 동공은 양쪽 5mm 로 같으나 대광 반사가 느리다 . 의식 수준은 명료하고 지남력 있다 . 의사소통의 손상은 없으나 느림 . 족저 반사 양성이다 . 김 xx 님은 과거 다른 신경계 문제 및 질환력은 없었으며 , 가족력도 특별한 점도 없었다 . 흡연은 하지 않는다 . 한 달에 약 3 번 소주 반 병 정도 마신다 . 식사는 불규칙하며 업무 중에는 하루에 2~3 잔정도 커피를 마신다 .사정 신경 계 P recipitation or aggravating factors ( 통증의 촉진 혹은 악화요인 ) : 움직이거나 걸을 때 , 머리의 통증이 심해서 움직일 수가 없다 . Q uality ( 통증의 질 ) : 머리가 깨질 듯이 아파요 . 목이 욱신거려요 . R egion ( 통증의 위치 ) : 머리부터 목 S everity ( 중증도 - 통증의 강도 ) : VAS 를 이용한 급성통증평가 시 10 점 만점에 7 점 . T iming ( 통증의 시간 ) : 일정하지 않은 주기로 통증이 반복 . PQRST사정 신경 계 주관적 자료 : 두통과 목의 통증 호소 . 일정하지 않은 주기로 통증이 반복됨 . 움직이거나 걸을 때 , 머리의 통증이 심해서 움직일 수가 없었으며 간호사에게 “머리가 깨질듯이 아파요 .” “ 목이 욱신거려요 .” 등을 호소하였다 . 객관적 자료 : 머리 부분에 5cm 의 열상이 있었다 . 활력징후 측정 시 체온 36.6 ℃ , 맥박 60 회 / 분 , 호흡 20 회 / 분으로 규칙적이며 산소포화도 98% 이다 . 통증척도 평가 시 10 점 만점에 7 점 . 동공은 양쪽 5mm 로 같으나 대광반사가 느리다 . 머리와 목을 손을 지지하고 있으며 얼굴을 찡그린다 . 의사소통의 손상은 없으나 느림 . 족저반사는 양성이다 .진단 신경 계 움직임의 부조화 (P) 로 나타나는 통증과 (E) 관련된 신체 기동성 장애 (S)계획 신경 계 장기 목표 2 개월 이내 대상자는 통증이 완화되어 편안하다고 말할 것이다 . 단기 목표 통증반응검사 VAS 7 에서 3 으로 감소할 것이다 . 거동의 불편함과 통증 없이 움직일 수 있을 것이다 .출처 김금순 외 (2015), 핵심건강사정 , 수문사 성미혜 외 (2015), 비판적 사고 기반 간호과정의 적용 , 수문사 http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=938628 cid=51006 categoryId=51006감사합니다 .{nameOfApplication=Show}
1. 방문 간호 사례 보고서?대상자 : 정xx?방문일시 : 17.02.27(월요일)?방문자 : 방문간호사, 학생간호사?성병/나이 : 여/58세?진단명 : DM, 우울증1)건강상태?신체사정키 : 161cm 몸무게 : 70kg 복부둘레 : 36cm식후 BST : 247mg/sl 혈압 : 130/80?대상자의 신체질량지수나의 신체질량지수(BMI) 27.01(비만)?과거력2005년 우울증, 대인기피증 진단 받음2012년 DM진단 받음2013년 무릎수술(+) 외반슬(양쪽)?가족력: 없음?현재 병력- 2년 전 양쪽 무릎 외반슬 수술(+)- 양쪽 무릎에서 지속적인 통증을 느끼고, 절뚝거리며 걸으심→ “부엌에서 밥할 때 의자 놔두고 앉아서 해요.” “일어나 서 있기 힘들어요.”“(양쪽 무릎을 어루만지며)여기 양쪽이 다 아파요”- 구강건강 : 어금니 4개다 빠져 음식 저작이 힘듦→ 음식저작이 원활하지 않아 자주 소화가 잘 되지 않음→ 틀니를 하려고 하나 경제적인 이유로 인해 치과치료를 받지 못하고 있음- 식사는 하루 한 끼 드신다고 말함- 3년 전 DM진단받음→2월 27일 식후 BST 247mg/dl(식후 2시간), BP 130/80mmhg 측정됨당뇨약을 규칙적으로 복용하지 않았고 한과 등 당도 높은 간식을 많이 먹는다고 말하 심 식사 역시 불규칙하게 섭취하는 상태였음-10년 전 우울증 진단을 받음→상담 중 방문간호사 선생님 질문에 대답하는데 소극적이고, 무표정한 모습을 보임- 흡연/음주 : 전혀 안함- 신체활동 : 산책, 스트레칭, 가벼운 운동 전혀 하지 않고, 날씨가 풀리면 산책하겠다고 말 끝을 흐림- 본인의 건강에 대한 생각 나쁨1)가족 사정도구(Family assessment tool)■가족구성요소?인구학적 특성성명성별관계연령(생년월일)학력직업수입종교의료보장보험급여정xx여본인58세(57.02.04)중졸무무기독교O이xx여딸28세(87년생)대졸회사원130무O-건강상태진단 및 치료기간복용약물명특정적 건강상태건강문제2012년 DM진단받음.2005년 우울증(최근 3년전 재발),대인기피증 진단받음.복용하는당뇨,우울약 모름.2년전 양쪽 외반슬 수술구강건강 : 음식 저작이 힘듦흡연/음주 : 전혀안함신체활동 : 전혀안함식습관 : 하루 1끼 드심비만 : BMI(27.01)비만-어금니 4개가 빠져서 음식 저작이 힘듦-경제적 이유로 치과치료 못받음.-양쪽 무릎에 통증이 지속적임.-가족특성: 남편과 이혼 후 연락 끊은 상태임. 현재는 딸 과 단둘이 거주중.■환경요소-연립주택 2층에 거주-8개의 계단과 난간이 낮음-출입구에 들어서자마자 전방에 약 2m쯤에 방1개가 있고, 연이어 작은방 1개위치하고 있으며 작은방 옆 바로 화장실이 있음.-전기장판이 고장이 나 부분적으로 차가웠음-쓰레기 처리 방법 : 분리수거 망과 종량제 쓰레기 봉투를 이용하고 있음-주방과 방 창문 뒤쪽에 베란다가 있어 환기가 잘 되고, 남향이라 햇빛이 잘 들어옴?주변 편의시설과의 접근성-거주지로부터 주변 편의 시설로 마트는 약83m, 도보 1분거리임-양산 주민센터는 572m, 국x은행, 농x, 새x을금고동 은행까지 도보로 10분이내 위치함-아울렛,백화점, 시외/고속버스터미널은 대중교통을 이용해 20분정도 소요되는 거리에 위 치함?대상자 거주지 주변-주변 큰 도로는 149m로 도보2분정도의 거리에 신정로로 동평사거리와 이어지고, 가까운 병원으로는 하나 이비인후과 237m, ck치과 518m 각각 도보 4분, 8분 거리에 있음.-거주지로부터 10분 거리 이내에 버스정류장, 이비인후과, 치과, 한의원 등 의료시설이 상 당수 위치하고 있으나 큰 종합병원은 대중교통 이용 시 40분 정도 소요되는 거리에 있음.-대상자는 주택 2층에 살고 있으며 주변에는 연립주택들이 많았음.-거주지로 진입 시엔 원활했으나 골목길이 좁고 마땅한 주차장소를 찾기 힘듦.?주요시설계공공기관교육기관금융기관경로당병원,의원약국근린공원984427836118-병원,의원이 제일 많고 그다음 금융기관 순으로 분포 되있음.■가족 구성요소-역할분담정도 : 대상자가 거의 모든 살림, 의사결정을 도맡아 함.-역할분담에 대한 만족도 : 만족하는 편임. 딸이 바쁘기 때문에 당연한 것이라고 생각함.■가족 과정요소-가족 이외의 이용하는 인적자원 : 방문보건 간호사, 병원 등-주로 대화하는 시간 : 딸과 시간이 나는 대로 대화는 자주하심.-원활한 정도 : 보통-만족도 정도 : 보통-지난 한 달 동안 가족 구성원간의 의견충돌 : 없음-반상회 참석정도 : 0회/년■가족 대처기능-최근6개월 이내에 생활사건 : 없음-친척과 만나는 빈도 : 가끔 만남■가족의 건강행위-수면 : 규칙적(7~8시간)-식습관 : 불규칙적(하루에 한끼 드심)-건강증진 행위 : 병원 및 방문보건 간호사에게 의뢰-의료정보원 : 병원-의료기관 이용 만족도 : 보통(평소 병원방문 시 대기인원이 길고, 사람들이 많아서 불편 하다고 하심.)-환자 유무 : 대상자 질병(유), 딸 질병(무)-가족의 관심 : 딸은 바쁜관계로 대상자의 질병에 대해 관심이 부족함.-가족 중 간호인 : 없음.-전문적 도움 : 필요.(1)가족 지지체계①가족구조도(genogram)②외부체계도(eco-map)대상자딸③사회지지도(sociosupportgram)(2)일상생활활동능력내용혼자 할 수 있다(2)도움을 받아할 수 있다(1)전혀 못한다(0)식사하기?잠자리에서 일어나기?세수하기?배변하기?배뇨하기?변기에 앉고 일어서기?옷을 입고 벗기?목욕하기?걷기 또는 휠체어타기?계단을 오르내리기?총점143①ADL②IADL내용혼자 할 수 있다(2)도움을 받아 할 수 있다(1)전혀 못한다(0)식사준비?청소?세탁?전화사용?쇼핑?대중교통이용?투약?재정관리?총점1632)지역사회 간호진단①간호문제 도출-외반슬 수술 후 통증으로 인한 움직임에 어려움에 겪음-운동을 전혀 하지 않음.-복용하고 있는 당뇨약, 우울증 약에 대해 잘 모름.-경제적인 사정으로 치과진료를 제대로 받지못함.-딸이 바쁜관계로 대상자의 질병에 대해 관심이 부족함.-식습관 불규칙적으로 인해 건강관리 부족.②간호진단 수립지식부족과 관련된 부적절한 질병관리잘못된 생활습관과 관련된 부적절한 건강관리질병에 대한 인식부족과 관련된 부적절한 질병관리간호진단현존문제의 특성문제해결의 가능성예방 가능성문제인식의 차등성총점지식부족과 관련된 부적절한 질병관리31203.7잘못된 생활습관과 관련된 부적절한 건강관리31304질병에 대한 인식부족과 관련된 부적절한 질병관리21123③진단의 우선수위 결정3)방문간호 대상자 간호계획* 진단명 : 잘못된 생활습관과 관련된 부적절한 건강관리①목표설정장기목표 : 대상자는 6개월 이내에 우울증, 당뇨 약 복용의 중요성과 자기질병에 대해 말로 설명할 수 있을 것 이다.단기목표 : 대상자는 일주일 이내에 당뇨관리법에 대해 2가지이상 설명할 수 있을 것이 다.대상자는 일주일 이내에 올바른 식습관을 가지고 유지 할 것이다.대상자는 일주일에 3번 가벼운 산책이나 운동을 할 것이다.대상자는 관절염에 좋은 운동을 하루에 3가지 이상 따라할 것 이다.②수행계획수행내용수행 방법장소예산필요인력간호제공·매 방문 시 대상자의 혈당, 체중을 측정하여 다음 방문 시 측정결과와 비교한다.·매 방문 시 건강면접조사표를 작성하고 면담을 통해 그동안의 대상자 건강상태를 확인한다.·올바른 생활·식 습관을 가지기 위해 식사시간을 정하고, 당뇨식 식단을 작성한다.·체중 및 건강관리를 위해 가벼운 산책이나 관절에 좋은 운동을 설명해주고 따라하도록 한다.대상자 집방문간호사학생간호사보건교육·보건소에 정기적으로 무료로 당뇨,혈압,고지혈증 측정해주는 프로그램에 대해 설명 후 참여하도록 한다.·당뇨관리방법에 대해 설명해준다.-균형잡힌 식단표-규칙적인 운동-꾸준한 약복용방문간호사학생간호사관리장소양산시보건소아토피클리닉실내용-혈당,혈압,고지혈증 측정-당뇨식단표제공-매 달 정기적인 추적관리-당뇨 수치에 대한 정확한이해보건소방문간호사학생간호사③평가계획수행내용평가자평가시기평가방법평가기준간호대상자방문간호사학생간호사매 가정·보건소 방문시방문 시 혈당,체중을 측정하고 운동과 현재 드시고 계신 식단에 대해 물어본다.지난 측정과 비교해 평가한다.보건교육정기적으로 건강수첩을 작성해 확인한다. 당뇨관리방법에 대해 설명을 할수 있다.면담을 통해 규칙적으로약을복용하는지 확인한다.관리매 달 정기적으로 가정·보건소 방문시 확인한다.면담을 통해 현재 당뇨수치에 대해 정확하게 이해하고있는지 평가한다4)방문간호 수행?당뇨관리법-골고루 균형잡힌 식단을 규칙적으로 섭취한다.-운동은 매일 규칙적으로 한다.-정기적으로 보건소를 방문하여 혈당을 체크한다.당뇨는 보통 꾸준한 약물복용과, 식단관리, 또 규칙적인 운동을 하는 것으로 치료합니다.영양소가 골고루 갖춰진 식단을 정해진 시간에 식사하는 것이 좋으며 과식을 하거나 야식을 먹지 않는 것이 좋습니다. 또한 가장 중요한 것이 바로 혈당체크인데요. 규칙적으로 시간을 정해두고 혈당을 체크하는 습관을 가지는 것이 중요합니다.?당뇨식단표?일주에 3번 가벼운 산책이나 운동에 대해 교육한다.-운동 종류는 유산소 운동으로 30분 이상 시행할 수 있는 것이 좋습니다.-운동의 강도는 본인이 느끼기에 중등도(운동시 보통이거나 약간 힘들다는 정도) 정도나 최대 심박수의 50~85% 정도가 적당합니다.-운동시간은 준비운동을 5~10분간 하고, 본 운동을 20~45분간 시행한 후, 정리 운동을 5~10분간 합니다.-운동 빈도는 최소 1주에 3일 이상 운동, 운동을 한 날 사이에는 간격을 둡니다. 체중 감량이 목적이면 1주에 5일 이상 실시합니다.?운동시 주의사항-인슐린 치료를 받고 있는 당뇨병 환자는 운동에 의한 저혈당을 줄이기 위해 인슐린 용량 을 줄여야 합니다.
병리 학 면역글로불린 (Immunoglobulin) 동영상 Quiz 면역글로불린의 종류 - 선천성면역 - 후천성면역 체액성면역 세포성면 역 면역글로불린이란 ? IgG IgA IgD IgE IgM 면역글로불린의 종류 기능 구조선천성 면역 (Inherent immunity) 면역이란 ? 신체의 삼차 방어기전 선천성 면역은 타고날 때부터 갖고 있는 면역→ 소인 비특이성 저항력 인종 , 종족 , 개인의 차에 따라 저항력이 다름 . 1 차 방어 : 장벽을 이용한 방어 – 외부 병원체가 못 들어오게 한다 . 2 차 방어 : 내부방어 – 들어온 병원체는 가리지 않고 잡는다 .후천성 면역 (acquired immunity) 후천적으로 획득하는 면역←독소의 접종 , 항체 주사 등에 의해 획득 특이성 저항력 체액성 면역 : 주로 항체를 통해서 작용하는 면역반응 항원에 대해 특이적인 항체를 생산 체액에 있는 항원과 결합하여 무력화시킴 항체는 반드시 특정 항원하고만 결합 세포성 면역 : T 세포가 주체가 되는 면역반응 병원체에 감염된 세포를 죽여 병원체가 확산되지 못하게 한다 . 세포 독성 T 림프구 (=killer T cell) 가 작용면역글로불린 (Immunoglobulin) 면역글로불린이란 ? 혈청성분 중 면역에 중요한 역할을 하고 , 또 항체 작용을 하는 전체 단백질을 가리킨다 . 기능 독성물질을 중화 탐식작용과 살균작용을 촉진 세포표면의 항원과 결합한 후 혈관 외의 망상내피계내 또는 혈관 내에서 보체 도움으로 세포를 파괴면역글로불린 (Immunoglobulin) 구조 각 각각의 면역글로불린의 기본 구조 단위는 유사하며 2 개의 ‘ heavy’ 와 ’ light’ 펩티드 사슬로 되어있다 . 순환성 항체 중에서 가장 흔한 것이 면역글로불린 G. 면역글로불린 G 의 분자량은 160,000 정도이며 4 개의 polypeptide chain 로 구성 대칭적인 분자구조 IgG 군에 속하는 각 항체는 2 개의항원결합부위를 구성면역글로불 린 (Immunoglobulin) 종류 IgG 전체 면역글로불린의 대부분인 80-85% 를 차지 보체 ( 도움체 ) 를 활성화 신생아 혈청에 IgG 는 대부분이 태반 통과에 의한 모체의 항체 세균 항체 , 바이러스 중화 항체 , 침전 항체 , 혈구 응집소와 용혈소면역글로불린 (Immunoglobulin) IgA 전체 면역글로불린의 5-15% 를 차지 혈액내 존재하는 serum IgA , 분비형 IgA 로 구분 혈청에 있지 않고 대부분 분비물에 존재 외부와 접촉하는 기관을 씻어내는 모든 액체에 우세하세 존재하는 항체면역글로불린 (Immunoglobulin) IgM 전체 혈청글로불린의 10% 정도를 차지 5 개의 면역글로불린 분자에 짧은 펩티드가 부착되어 있는 접합체 면역글로불린 중에서 가장 먼저 만들어지는 것 척추동물에 존재하며 , 특히 적혈구나 세균과 같은 입자상 항원에 대한 항체면역글로불린 (Immunoglobulin) IgD 혈액에 존재하는 면역 글로불린 중 0.25% 를 차지하며 , 반감기는 2.8 일이다 . 알레르기 반응에서 특정한 역할을 할 수 있다 . 호염기구와 비만세포에 결합하여 항 미생물 인자를 생산하도록 활성화 한다 .면역글로불린 (Immunoglobulin) IgE 0.05% 를 차지하지만 가장 강력한 염증 반응을 유도하는 능력 알레르기 질환 및 기생충감염과 연관 항원이 결합하면 비만세포가 빠르게 반응 전신 홍반성 루푸스 , 류마티스 관절염 건선 등 몇몇 자가면역질환에서도 증가 .종류 존재부위 주요작용 lgG 조직액과 혈장 세균 , 바이러스 , 독소 들에 대한 방어 : 보체 ( 도움체 ) 를 활성화 IgA 외분비샘의 분비물 적혈구 막에 나타나는 항원과 반응 : 보체를 활성화 IgM 혈장 수열 시 적혈구 막에 나타나는 항원과 반응 : 보체를 활성화 IgD 대부분의 B 세포의 표면 B 세포의 활성화 IgE 외분비샘의 분비물 염증과 알레르기 반응을 증진시킴 면역글로불린 (Immunoglobulin)동영상 https://www.youtube.com/watch?v=6A9JFaeU7IoQuiz출처 이한기 외 (1978), 알기 쉬운 병리학 , 수문사 P.140~144 http://blog.naver.com/genetic2002/30150784350 http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=1603879 cid=50317 categoryId=50317 http://kin.naver.com/qna/detail.nhn?d1id=11 dirId=110404 docId=163048650 qb=7J6Q7Jew64ql64+Z66m07Jet enc=utf8 section=kin rank=1 search_sort=0 spq=0 pid=SPXDWsoRR00ssuk6lKlsssssssZ-464217 sid=VAeBxvfIC5dX7/qcD0%2BDpg%3D%3DTHANK YOU - Nursing Students -{nameOfApplication=Show}
건강사정 12신경계
