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급성통증 간호과정 평가A+최고예요

#1 급성통증: 수술부위(우측 고관절)우선순위#1간호진단급성통증: 수술부위(우측 고관절)간호목표일반적 목표: 대상자는 더 이상 통증을 경험하지 않을 것이다.구체적 목표:1. 대상자는 약물주입 후 1시간 이내에 통증사정도구(NRS)기준으로 3점 이하라고 말한다.2. 대상자는 교육을 받은 후 비약물적 통증 완화 방법을 2가지 이상 설명할 수 있다.3. 대상자는 정서적인 지지나 통증이완요법을 받은 후 6시간 이내에 NRS 3점 이하로 말한다.간호계획 및이론적 근거간호계획이론적 근거1. 대상자의 상태를 사정한다.1-1. 대상자에게 통증사정도구(NRS)와 함께 통증의특성을 파악한다.- 통증사정도구(NRS)- 통증의 양상, 간격, 기간 등을 파악하기 위하여 대상자에게 PQRST 기준으로 질문한다.1-2. 대상자의 기존 V/S 수치와 비교한다.1-1. 통증사정도구와 PQRST기준을 사용함으로써 통증에 대한 구체적인 정보를 얻기 위함이다. 또한 통증을 사정함으로써 대상자의 통증특성을 파악하여 적절한 완화방법을 사용할 수 있다.1-2. 손상과 감염에 대한 내분비 대사, 염증반응을 외과적 스트레스 반응이라 부르면서 이들은 다양한 생리적 증상을 나타낸다. 이러한 스트레스 반응은 교감신경계의 활성화로 인해 혈압, 심박동과 호흡수가 상승되며 불규칙해진다.2. 대상자에게 비 약물요법을 시행한다.- 전환요법: 보호자와의 대화- 이완요법: 호흡조절운동- 피부자극법: 마사지 (수술부위 제외)2. 전환요법: 유쾌한 자극은 엔돌핀을 증가시켜 통증의 내성을 증진시킨다.이완요법: 신체적 이완은 근육의 긴장을 감소시키고 불안을 감소시킨다.피부자극법: 피부자극이 엔돌핀을 방출하여 통증자극의 전달을 방지한다.3. 의사의 처방에 따라 약물을 투여 한다.Pethidine HCl Inj 25mg/0.5ml/A- NRS 4점 이상, 25mg, 하루 최대 4회- 투여 30분경과 후 주세요.Valentac Inj 75mg/A- NRS 4점 이상, 75mg, 하루 최대 4회- 투여 30분경과 후 주세요.3-1. 약물에 대한 반응을 사정한다. 부작용이 나타날 때 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.3-2. 30분 후 통증을 재사정한다.3. 진통제들은 그 밖의 상해로 인한 통증 및 아픔을 사람이 느끼지 못하게 하는 것으로 흉통자극의 수용을 감소시킨다. 신경의 기능을 마비시켜 아픈 부위에서의 전기적 신호를 차단해 뇌가 아픔을 인지하지 못하도록 한다. 진통제의 신경 마비성 물질이 혈류 속에 있으면서 몸 안을 돌아다니기 때문에 혈류를 거르는 신장에 의해 계속적으로 혈류 속 진통제의 농도가 줄어든다.

의/약학| 2017.12.20| 2페이지| 1,500원| 조회(2,132)

간호진단, 성인간호학, 간호계획

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고체온 간호진단

#2 고체온우선순위#2간호진단고체온간호목표일반적 목표: 대상자는 더 이상 고체온을 경험하지 않을 것이다.구체적 목표:1. 대상자는 1일 이내 inspirometer를 하는 모습이 1회/시간이상 관찰된다.2. 대상자는 1일 이내 심호흡과 기침하는 모습이 5회/시간이상 관찰된다.3. 대상자는 해열제 투약 이후 1시간 이내에 체온이 정상범위(36.1-37.2℃)로 돌아온다.간호계획및이론적 근거간호계획이론적 근거1. 대상자의 상태를 사정한다.1-1. 30분마다 대상자의 체온을 측정한다.1-2. 시간대별로 측정한 대상자의 체온을 그래프로 만들어 확인한다.1-3. 얼굴과 피부가 붉게 상기되었는지 사정한다.1-4. 입술과 구강점막이 건조한지 사정한다.1. 체온을 측정하여, 체온의 변화 유무를 파악할 수 있다.1-1. 일정 시간마다 체온 측정 시, 고체온 발생유무를 확인할 수 있다. 또한 고막체온은 심부체온인 폐동맥체온을 가장 잘 반영한다.1-2. 측정 체온을 그래프로 만들 시, 일정 시간에 따른 열의 양상을 쉽게 파악할 수 있다.2. 필요시, 처방에 따라 약물을 투여한다.2-1. 해열제를 투여한다.2-2. 해열제 투여 후 대상자에게 나타나는 효과 및 부작용을 모니터링 한다.2. 체온을 정상범위로 낮추기 위한 가장 빠르고 효과적인 방법은 약물투여이다.2-1. 고체온이 지속될 경우 감염 속도가 빨라질 수 있다.2-2. 해열제에는 빈맥, 호흡곤란 등의 부작용이 있을 수 있으므로 투여 후 환자의 상태를 잘 관찰한다.3. 심호흡 및 기침, Inspriometer 사용을 격려한다.3. 마취제의 작용, 수술 전 투약으로 점액분비가 억제되었기 때문에 수술 후 호흡기 분비물이 많아져 호흡기계 합병증을 유발할 수 있다.4. chilling이 없을 경우 Ice pack 사용법을 설명하고 Ice pack을 제공한다.4. 관문 통제이론에 따르면 피부자극이 더 크고 더 빠르게 작용하는 신경섬유를 활성화하고 작은 크기의 섬유를 통하는 통증의 전송을 감소시켜 피부가 자극될 때 척수에서 관문이 닫히므로 뇌에 도달하는 통증 흥분의 감소를 가져온다.5. 대상자에게 수분을 공급한다.5-1. 금기가 아닐 시, 대상자의 수분섭취를 권장한다.

의/약학| 2017.12.20| 2페이지| 1,500원| 조회(2,754)

성인간호학, 성인간호실습, 간호계획

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말초혈관 손상위험성 간호과정 평가B괜찮아요

#3 말초신경혈관장애의 위험성우선순위#3간호진단수술 부위 압박과 말초신경혈관장애의 위험성간호목표일반적 목표: 대상자는 신체손상이나 치료 후 말초신경혈관 기능장애를 경험하지 않을 것이다.구체적 목표:0. 대상자는 3시간이내 환부 발가락의 창백함이 사라진다.1. 대상자는 3시간이내 환측의 발가락을 움직이고, 감각을 느낀다고 말한다.2. 대상자, 보호자는 신경혈관상태변화의 위험성과 순환장애의 증상발현 시 의료진에게 필요성을 표현하고, 보고 한다 .간호계획및이론적 근거간호계획이론적 근거0. 압박을 적용하고 있는 사지 원위부의 색, 온감, 움직임과 감각을 반대측과 비교하며 사정한다.- 30분마다 SMC를 사정한다.1. 구획증후군의 증상은 창백, 맥박 소실 사지의 냉감, 움직임의 제한, 감각의 변화, 진통제로 조절되지 않는 통증이다.1. 부동 및 치료기구에 의한 압박이 있는 지 사정하고 중재한다.2-1. 시간의 변화에 따라 부종이 악화되고 있지 않는지 사정한다.2-2. hip wrap 부위의 압박감을 사정하고 압박감이 심할 경우 느슨하게 조절해준다2-3. 항혈전스타킹 착용 시 매 8시간마다 15-20분간 벗도록 교육한다.2. 수술부위 부종으로 인한 압력은 말초의 순환을 방해한다. 혈전예방스타킹의 잘못된 적용은 오히려 순환 및 감각에 해를 줄 수 있으나, 올바른 적용은 정맥순환을 증가시키고 정맥울혈을 예방하며 혈전 생성의 위험을 감소시킬 수 있다.2. 수술부위에 얼음주머니를 적용(24시간 이내)하고, 수술 또는 외상 후에 심장 부위 위로 사지를 상승시킨다.3. 부동의 범위가 넓을수록, 기간이 길수록 합병증의 결과가 심해지고, 부동으로 인한 이차적 압박 효과가 나타날 수 있다. 부종이 생기는 것을 막기 위해 사지의 위치가 매우 중요한데, 손상된 팔 다리를 심장보다 높게 두어 부종을 줄이는 것이 중요하다.3. 구획증후군 의심 시 구획압을 확인하고, 근막절개술이 필요하다면 이러한 응급시술을 설명한 교육 자료를 제공한다.4. 구획압 상승으로 인한 구획 증후군의 경우는 내부 조직이 괴사에 빠지기 전에 구획을 열어 주어 조직 손상을 막아 주는 조치를 수행함을 교육한다.

의/약학| 2017.12.20| 2페이지| 2,000원| 조회(5,302)

혈관장애, 말초신경혈관장애, 말초신경간호

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인공고관절치환술 교육자료

Ⅵ. 교육▶ 인공고관절 치환술파괴된 고관절의 일부를 인공물로 대체하여 고관절의 운동 기능을 보존하고 통증을 감소시키며 일상적인 활동을 가능케 하는 치료 방법 수술성공가능성: 80%, 예상 소요 시간: 2~3시간1. 수술을 진행할 고관절 측의 피부를 절개 2.주위 근육과 관절막 절개 3. 대퇴골의 골두 제거4. 제거한 부분을 인공 고관절로 대치 5. 수술 부위를 봉합- 수술 후 1일째 휠체어, 수술 후 2~5일 째 체중을 부분적으로 부하시켜 워커 보행이 가능.- 7일 째 워커나 목발을 이용하여 원활한 보행이 가능하여 퇴원가능.- 수술 후 2~3주에 실밥을 제거하며, 약 3개월 동안 목발 보행을 지속해야함.- 수술 후 탈구, 관절의 해리·마모·골 용해, 감염, 폐색전증 등이 발생할 수 있음.? 탈구: 잘못된 자세 및 사고 넘어지는 것에 의해 발생수술한 다리가 짧아지거나 붓고 통증 다리를 못 움직임 ? 외래, 응급실 필히 방문? 해리: 관절을 무리하게 사용하거나 오래 사용 시통증이 없어서 정기적 내원해야함 ? 재수술 고려? 골절: 넘어지거나 사고 등의 심한 충격으로 발생 ? 골 이식술 이용해 재수술고려? 감염: 통증 열감, 부어오르는 증상? 주사, 침 뜸을 절대 사용불가, 항생제에도 반응하지 않아 염증이 발생하지 않도록 철저한 관리 필요▶ 구획증후군우리 몸의 상지 및 하지는 근육이 몇 개씩 한 덩어리를 이루어 구획형성수술 후 드레싱 압박으로 부종이 심해지면 이 구획 내 압력이 증가로 그 곳에 있는 동맥을 압박, 말단부의 혈액공급이 차단, 적어도 4~8시간 안에 구획 내 근육 및 기타 연부조직의 괴사가 발생한 것1. 구획의 크기 감소한 경우: ⓛ 근막 결손의 봉합 ② 압박하는 드레싱 및 석고고정 ③ 국소적 외부 압박2. 부종: ① 허혈 후 종창 ② 장시간의 사지 압박을 동반한 고정 ③ 열 손상 및 동상증상: 통증, 병변 부위의 감각장애, 창백, 부종 또는 병변근육의 운동장애, 마비 손상 부위에서 맥박이 촉지 X? 관련 증상이 있을 시에 필히 간호사 호출 또는 응급실 조직의 괴사를 방지하는 수술)▶ 통증 표현 교육?다음 그림 위에 아픈 부위를 모두 V표시를 하세요. 그리고 제일 아픈 곳에 동그라미로 표시해 주세요.?어떻게 아픈지 말씀해 주세요.?얼마나 심하게 아픈지 말씀해 주세요. : "0"은 통증이 없는 것이고, "10"은 상상할 수 없을 정도로 심한 통증이라고 할때, 통증 정도를 가장 잘 나타내는 숫자는 무엇인가요??어떻게 하면 더 아프고 덜 아픈지 말씀해 주세요.?얼마나 오랫동안 아픈지 말씀해 주세요.효능부작용PethidineHCl Inj- 격렬한 동통시의 진통- 마취 전 투약, 마취시의 보조호흡억제, 부정맥, 동계, 혈압변동, 현훈, 다행감, 진정, 환각, 시조절장애, 배뇨장애 등Valentac Inj- 류마티스 관절염, 골관절염, 강직성 척추염- 수술 후 염증 및 급성 통증무균성 수막염, 과립구감소, 헤모글로빈감소, 백혈구감소, 혈소판감소, 스티븐스-존슨 증후군(피부점막안증후군), 리엘증후군(중독성표피괴사증), 광과민증, 시야혼탁, 이명 등▶ 투약▶ 통증 조절을 위한 비약물 요법?심상요법 : 기분 좋은 풍경이나 행복했던 때의 기억을 떠올려 보는 방법?마사지, 압력, 진동 : 아픈 부위 주위를 마사지하거나 가볍게 두드려 주는 것?음악이나 텔레비전을 이용한 기분 전환 : 통증에 집중하지 않도록 좋아하는 음악 감상, 텔레비전 시청 등?냉찜질이나 온찜질 : 아픈 부위에 얼음 주머니나 따뜻한 물주머니를 대주어 통증을 완화시킴?휴식 : 움직이면 통증이 더욱 심해지는 경우, 아픈 부위를 고정하거나 휴식을 취해 통증을 줄일 수 있음?심호흡과 이완요법 : 스트레스로 인한 정신적 긴장과 근육의 긴장을 풀어서 통증을 줄일 수 있음▶ 폐 운동마취제의 자극과 수술 후 통증으로 인하여 약한 호흡을 하게 되므로 분비물이 많아져 폐렴과 같은 호흡기 질환, 고열 등의 증상이 생길 수 있으므로 자주 심호흡과 기침, 강화 폐활량계 운동을 하여 분비물을 제거해야 한다.1. inspirometer (강화 폐활량계)① 가능하면 상체를90도 바르게 세우는로 호기하도록 한 후, 천천히 가능한 깊이 숨을 들이마시도록 한다.⑤ 호흡을 멈추고 있도록 한 상태에서 3까지 숫자를 센다.⑥ 입마개로부터 입술을 뗀 후 정상적으로 호기한다.⑦ 가능하면 매시간 10회 정도씩 호흡운동을 하도록 한다.2. 심호흡- 복부를 팽창시키며 천천히 코로 공기를 들여 마신 후, 느린 속도로 복부를 당겨 넣으면서 공기를 입으로 내뱉는다.- 복부에 힘을 풀고 무릎을 구부린 채 되도록 침대에 눕히거나 침대 가에 앉게 한다.- 양 손을 복부의 옆구리에 위에 대도록 하는 것이 안정적인 심호흡을 하게 한다.- 환자는 수술 후 매 시간 5회~ 10회씩 심호흡 법을 실시한다.3. 기침- 기침하기 전에 절개한 부위에 손바닥을 가볍게 올려 주면서 기침하도록 한다.- 심호흡은 기침반사를 유도시키므로 기침을 시키기 위해 시도되는데 이때 폐로부터 기침이 나올 때 숨을 짧게 쉬도록 한다.▶ 얼음주머니(ice back)?주의사항- 얼음을 큰 덩어리를 사용하지 않는다.- 혈액 순환장애, 외상으로 조직이 파괴, 빈혈환자는 얼음주머니 사용을 금한다.- 20분-30분 정도 대주고 1시간의 회복시간을 가진다.- 작열감, 무감각, 수포, 얼룩반점, 발적 등이 나타나면 즉시 중지한다.▶ 낙상 예방 교육1. 환자와 보호자가 병실 및 주변 환경과 생활에 익숙하도록 교육한다.2. 입원 생활에 대한 안내서를 책자 또는 유인물로 제공하여 익숙하게 접하도록 한다.3. 환자와 보호자에게 직원에 대한 정보를 제공하고 도움이 필요한 경우 반드시 간호요원에게 도움을 요청하도록 설명한다.4. 환자와 보호자에게 병동에 비치되어 있는 시설물 이용에 대해 교육한다(예: 전동침대, 호출기, 휠체어, 욕실내의 안전 대, 침상주변의 이동식 변기).5. 환자와 보호자에게 침대, 의자, 화장실, 휠체어로 안전하게 이동하는 방법을 교육시킨다6. 환경적 위험요인을 인지하고, 낙상예방에 대해 가족들에게 교육한다.7. 병원 안전수칙에 대한 안내문을 제공하고, 내용을 보기 쉽도록 글자크기를 크게 출력하여 환자와 보호자에게낙상 위험과 관련된 일부 약물의 부작용 및 주의사항 관찰 등)▶ 정맥혈전색전증(Venous Thromboembolism, VTE) 교육1. VTE 예방중재를 사용하기 전에 환자와 가족에게 다음과 같은 교육을 실시한다.① VTE의 위험과 가능한 결과를 교육한다.② VTE 예방의 중요성과 가능한 부작용을 교육한다.③ VTE 예방중재의 올바른 사용(예: GCS, IPC, Foot pump device)④ 환자가 VTE의 위험을 줄일 수 있는 방법을 교육한다 (예; 수분을 충분히 섭취하는 것, 운동하는 것 등)2. VTE 위험이 증가된 환자와 가족에게는 다음과 같은 교육을 실시한다.① VTE의 징후와 증상을 교육한다.② VTE 예방적 중재의 올바른 사용과 권고된 기간동안의 치료를 지속하는 것의 중요성과 사용기간을 교육한다.③ VTE 예방적 중재와 관련된 부작용의 증상과 징후 및 약물적 중재와 관련된 식이를 교육한다.④ VTE 예방적 중재를 사용할 때 문제가 발생하면 도움을 청하는 것의 중요성을 교육하고 연락처를 알려준다.⑤ 심부정맥혈전증, 폐색전증 또는 다른 부작용이 의심 시 의료적 도움을 찾는 것의 중요성과 연락처를 교육한다.3. GCS(점진적 압박스타킹)을 가지고 퇴원을 하는 경우에는 다음과 같은 퇴원교육 및 정보를 제공한다.① GCS 착용의 장점을 교육한다.② 청결을 위해 매일 GCS를 벗고 다시 입을 수 있도록 교육한다.③ 피부흔적, 물집, 변색(특히 발뒤꿈치와 뼈돌출부위)이 생기면 연락해야 할 사람에 대해 교육한다.④ 문제가 생기면 연락해야 할 사람에 대해 교육한다.▶ 감염예방을 위한 교육감염예방의 가장 기본이 되는 것은 손 씻기임을 교육한다Ⅰ. JP drainage1) 삽입 이유: 폐쇄된 곳에 체액이 모여 상처치유를 지연시킬 것이 예상될 때, 다양한 배액관, 카테터, 튜브를 상처 내부나 근처에 삽입함2) 교육 내용- 배액관이 꼬이거나 접혀있지 않도록, 막힌 부분이 없는지 확인한다.- 움직여야 할 경우 안전핀이나 집게를 사용해 당겨지지 않도록 환의에 잘 고정Y1) 배뇨관 삽입 목적- 방광이 스스로 소변을 잘 배출하지 못하는 경우 - 수술 후 정확한 소변량 측정을 위해- 회음부 피부관리가 어려운 경우2) 배뇨관 교육내용(1) 손 씻기 - 요로감염 예방을 위한 기본(2) 교육내용- 수분섭취- 충분한 수분섭취(하루 1.5-2L)는 소변을 희석시키므로 박테리아 성장을 억제하고 소변줄 막힘을 감소시킬 수 있다- 많은 양의 소변이 지속적으로 흐르게 됨으로 방광을 씻어내는 효과가 있다- 변비는 소변줄을 압박하여 소변의 흐름을 방해할 수 있으며, 수분섭취는 변비 예방 효과가 있다- 소변주머니는 항상 방광보다 아래 위치하여 중력에 의한 소변의 흐름이 원활하도록 한다- 소변줄이 당겨지거나 꼬이지 않도록 소변줄을 잘 고정해 준다- 간호사에게 알릴 사항 : 소변 색이 뿌옇거나 탁함, 반복적으로 붉은 소변, 소변주머니에 심한 냄새, 찌꺼기가 많이 발생하는 경우, 요도나 방광부위에 심한 통증이 발생하는 경우, 소변줄 빠진 경우, 소변주머니에 소변이 안모이고 아랫배가 불러오는 경우* 요로감염 증상 : 고열, 몸살, 심한 소변냄새, 뿌옇고 탁한 소변, 찌꺼기 많이 섞여나옴Ⅲ. IV line1) 삽입 목적- 신체에 수분, 전해질, 영양의 균형을 유지한다- 계속적인 정맥 내 주입으로 약물의 치료적 혈중농도를 일정하게 유지한다- 약물의 혈중농도를 짧은 시간 내에 높여 빠른 효과를 얻고 완전히 흡수되도록 한다- 약물을 희석해 서서히 주입하기 위함이다2) 교육내용- 수액관이 꼬이거나 접혀있는 부위가 있는지, 막혀서 들어가지 않는 부분이 있는지 확인한다.- iv 꽂는 부위가 빨갛게 되었거나, 부었거나 액이 새는 경우, 지속적으로 통증이 있는 경우 간호사에게 알리도록 한다.Ⅳ. WOUND1) 상처 드레싱의 목적: 상처를 보호하고 상처로부터 흡수하고 배액 시키기 위해 덮는 것- 기계적인 손상, 미생물의 오염으로부터 상처보호- 상처치유를 위한 습기유지- 상처부위의 체열방출을 차단함으로 치유촉진- 상처부위의 삼출물 흡수와 괴사조직 제거- 압박붕대와 탄력붕대의

의/약학| 2017.12.20| 6페이지| 2,000원| 조회(414)

성인, 성인간호, 성인간호학

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영화 뷰티풀마인드 간호과정INDEX 1 2 3 4 5 6 영화 소개 등장인물 소개 및 줄거리 조현병 대상자 사정 간호과정 느낀점 참고문헌 7영화 소개 1 1949 년 , 27 쪽짜리 박사 논문으로 150 년 동안 지속되어온 경제학 이론을 뒤집고 신경제학의 새로운 패러다임을 제시한 천재 수학자 존 포보스 내쉬 의 실화 를 바탕으로 제작된 영화이다 . 존 내쉬는 50 년 동안 조현병 (Schizophrenia) 에 시달렸다 . 그러나 모든 것을 이겨내고 1994 년 노벨경제학상 수상 , 영화보다 더 극적인 삶을 살았다 . 존 내쉬는 조현병의 악화 로 모든 생활이 점점 황폐해져 가고 , 그 영혼을 치유하기 위해 자신을 희생한 그의 아내 알리샤와의 조현병 극복 스토리 를 담고 있는 영화이다 .2 등장인물 소개 및 줄거리 존 내쉬 알리샤 내쉬 찰스 파처 마시 허구의 인물 천재 수학자 존 내쉬의 아내 존 내쉬의 친구 주치의 찰스의 조카 룸메이트 비밀요원 닥터 로즌 한슨2 등장인물 소개 및 줄거리 주인공 존 내시는 조현병 (schizophrenia) 를 앓고 있다 . 극 중 예상 발병시점은 20 살 전후 ( 대학원 입학 ) , 가상의 룸메이트가 보이던 시점부터인 것으로 소개된다 . 졸업 이후 정상적인 직장생활도 하고 교수 생활도 겸하면서 결혼까지 하게 되지만 , 이것은 이미 망상 이 자신의 생활에 너무나 자연스럽게 녹아 있었기 때문이다 .등장인물 소개 및 줄거리 알 리샤와 결혼 후에도 망상 속의 파처가 시킨 암호해독을 혼자서 비밀스럽게 하는데 , 총격전을 겪은 이후로 암호해독을 거부하자 존은 소련군에게 24 시간 살해위협을 받는 듯한 스트레스 에 시달린다 . 결국 강의를 하던 중 , 소련의 특수요원들이 자기를 감시하고 잡으러 오는 것을 느끼자 강의를 하다 말고 도망치지만 존을 잡으려는 사람은 정신과 전문의였다 . 22 등장인물 소개 및 줄거리 존은 정신병원 입원 중에도 주치의를 소련의 스파이로 생각하고 큰 위험에 처해있다고 생각하며 자신의 팔에 심어진 라듐 스탬프를 찾으려 . 국문 읽기 , 쓰기 , 이해력 : 뛰어남4 대상자 사정 의사소통 - 비언어 전반적 외모 : 키 182cm, 체중 80kg 대의 건강한 체격을 가진 남성 치장하기와 옷입기 : 나이 , 계절 , 상황에 맞게 입음 . 청결상태 : 머리와 옷이 흐트러지고 지저분한 장면이 자주 나오지만 전반적 위생상태는 양호함 . 걸음걸이 : 몸이 뻣뻣하고 절뚝이는 걸음4 대상자 사정 인지 - 감각 / 지각 강박사고 ✔ 신문이나 잡지에 글과 그림을 계속 보면서 눈에 보이는 암호를 계속 펜으로 줄긋고 오려 붙이고 찢거나 , 끊임없이 보면서 암호를 해석하거나 풀려고 하는 행동4 대상자 사정 인지 - 감각 / 지각 환촉 자극될 만한 것이 전혀 없음에도 실제로 어떤 물체가 피부에 접촉하고 있다고 느끼거나 또는 성기에서 성적 접촉을 느끼는 것 ✔ 존재하지 않는 룸메이트 찰스와 마시 , 자신에게 스파이 행동을 부탁하는 윌리엄 파처와 이야기를 하고 신체적 접촉을 함 . ✔ 팔에 암호가 적인 인식표를 박히는 것을 느끼고 정신 병원에서 자해하면서 인식표가 없 어졌다고 말함 . * 동영상4 대상자 사정 인지 - 감각 / 지각 환시 아무 자극도 없는 데 존재하지 않는 사물이 보이는 것 환청 실제로 없는 소리를 의미 있는 소리나 말소리로 듣는 것 ✔ 실제로는 존재하지 않는 룸메이트 찰스 , 그의 조카 마시 , 윌리엄 파처와 마주보며 대화 ✔ 주치의와 대면 중 , 방안에 없는 상대를 향해 대화를 하고 소리를 지르는 모습을 보임 . ✔ 사람들이 많은 학교 앞에서 내쉬는 파처와 싸우고 있으나 다른 사람에 보기에는 허공에 소리치는 모습이 보임 . ✔ 파처와 대화 중 아이를 앉고 있는 아내를 밀침 . ✔ 자신의 아이를 욕조에 넣어 죽이려고 함 . * 동영상4 대상자 사정 인지 - 감각 / 지각 과민성 자극의 감수성이 지나친 것 불안 억압되어 있는 위험한 충동에서 나오는 위협에 대한 반응으로 무의식적이고 내적인 정신적 갈등에 의해 나타나는 것 과잉경계 마치 중요한 어떤 것을 기다리거나 무시무시한 것이 일어날 지난 집중력으로 몇 시간 만에 암호를 해독함 . ✔ 신문과 잡지를 모아서 암호를 해독하는 능력을 가지고 있음 . ✔ 정신분열증 치료과정에서 약물을 장기 복용함으로써 자신의 연구가 방해될 정도로 지능 저하되기도 함 .4 대상자 사정 기억력 추상적 사고 자폐적 사고 다른 사람에게는 납득할 수 없는 자신만의 논리나 추론체계를 만들 정도로 사고가 융통성 없고 극히 제한된 것 ✔ 친구들과 함께 들른 술집에서 금발 미녀를 둘러싸고 벌이는 친구들의 경쟁을 지켜보던 존 내쉬는 깊게 생각하더니 깨우친 듯 일어나 방안에서 하루 종일 이론을 연구하여 ‘ 균형이론 ’의 단서를 발견함 “ 우주의 기운이 아담스미스는 틀렸다는 이것을 내가 잘 알겠다 ” “… 음 ?”4 대상자 사정 주의력 지시를 따르는 능력 , 언어 및 시각적 지시에 대한 반응 : 부적절 및 감소 ✔ 주인공의 표정의 변화가 많이 없고 자극에 대한 반응이 약간 감소하는 모습이 보임 ✔ 환촉 , 환시 , 환청증상이 보임 ( 없는 자극에 부적절하게 반응함 )4 대상자 사정 자아개념 자신에 대한 환자의 표현 : 망상 , 환시 , 환청을 제외한 가족 내 대상자의 역할 , 직장과 학교에서의 역할은 올바르게 인식 부정적인 자아개념 및 자존감 저하 ✔ 교수가 학업적 성취가 없기 때문에 추천서를 써줄 수 없다고 하자 , 집에서 유리창에 머리를 박 으며 “ 나는 미래가 없어 ” 라고 자신을 비난함 . 지각된 장점 : 자신이 남들보다 뛰어나다고 생각함 . 지각된 단점 : 무뚝뚝함 타인에게 직설적으로 말함 .4 대상자 사정 계획된 치료에 대한 지각 / 지식 치료에 대한 기대 : 없음 ✔ 대상자 본인이 어떤 병을 앓고 있는지 알지 못하며 감금되어 있다고 생각하고 의료진들에게 비협조적이며 공격적인 행동을 보임 . ✔ 아내가 뜯지 않은 기밀문서 다발을 들고 면회를 와서 모든 게 가짜라고 하자 , 이를 받아들이지 못하고 자리를 박차고 나감 . 자신의 병을 인지하지 못하고 오히려 부정 치료에 대한 잘못된 인식 : 약을 장기 복용함으로써 자신의 연구를 활동을 해볼 것을 권유함 . 갈등 / 장애 : 망상과의 갈등 ( 존 내쉬의 조현병 인정 vs 병이 아니라 현실이라고 주장하는 파처 )5 간호과정 간호진단 우선순위 기준 점수 기준 점수 Maslow 의 욕구단계이론 5 점 : 생리적 요구 4 점 : 안전과 안정의 요구 3 점 : 사랑과 소속감의 요구 2 점 : 자아존중의 요구 1 점 : 자아실현의 요구 해결 가능성 5 점 : 쉽게 완화 가능 4 점 : 비교적 완화 가능 3 점 : 부분적 완화 가능 2 점 : 완화 어려움 1 점 : 완화 불가능 대상자 요구도 5 점 : 요구도 매우 큼 4 점 : 요구도 비교적 큼 3 점 : 요구도 보통 2 점 : 요구도 비교적 적음 1 점 : 요구도 적음 *대상자가 호소하는 정도에 따라 문제 심각성 5 점 : 매우 심각 4 점 : 심각 3 점 : 보통 2 점 : 경미 1 점 : 심각하지 않음 *간호사 ( 학생 ) 의 판단에 따라5 간호과정 간호진단 Maslow 욕구단계 해결 가능성 대상자 요구도 문제 심각도 합계 불이행 4 4 4 5 17 수면장애 5 4 3 3 15 폭력의 위험성 4 5 5 5 19 간호진단 우선순위 1 순위 인지적 왜곡과 관련된 폭력 위험성 2 순위 불이행 : 약물 복용 3 순위 과도한 경계와 관련된 수면장애5 폭력의 위험성 주관적 자료 간호과정 – 인지적 왜곡과 관련된 폭력의 위험성 1. 아내 “저리 가 ! 저리 가 !” 존 “ 해칠 생각 없었어 .” 2. “ 찰스가 애를 보고 있었어 . 아기가 투명인간 주사약을 맞았어 . 내 혈관 속에 들어간 화학물질 덕분에 볼 수 있었어 .” 3. “ 사람 살려 도와줘요 ! 찰스 , 소련 사람이야 신고해 ! 저리 꺼져”5 객관적 자료 간호과정 – 인지적 왜곡과 관련된 폭력의 위험성 폭력의 위험성 진단명 : 조현병 정신과 의사와 대화 중 도망치기 위해 주치의를 때림 주치의를 피해 도망가던 도중 다른 사람들에게 잡혀 온몸으로 저항하며 몸부림침 파처와 대화 중 아이를 앉고 있는 아내를 밀침 자신의 아이를 욕조에 넣어 죽이려고 충동성을 줄일 수 있다 . 7. 잠재적인 위험을 없애기 위해 대상자 주변의 위험한 물건을 미리 치워 둬야 한다 . 간호과정 – 인지적 왜곡과 관련된 폭력의 위험성 폭력의 위험성5 간호계획 근거 8. 인지적 왜곡이 없어진 후 , 발생할 수 있는 환자의 감정을 지지해 주고 필요 시 상담한다 . 8. 환각 , 망상이 없어지고 난 후 , 평생을 공존하 고 있던 것이 사라진 느낌을 받을 수 있는 대 상자의 감정을 이해해준다 . 그 후 어떻게 살 아가게 할 수 있을 지 찾아가도록 간호사는 주변에서 지지해주어야 한다 . 간호과정 – 인지적 왜곡과 관련된 폭력의 위험성 폭력의 위험성5 간호과정 – 불이행 : 약물 복용 1. “일도 못하겠고 , 애도 봐줄 수 없었어요 . 아내를 ... 만족시킬 수도 없었고요” 2. “나는 내 집중력으로 해낼 수 있어” 주관적 자료 객관적 자료 1. 대상자는 조현병 진단을 받음 . : 대상자는 가성병식 상태임 . 2. 서랍 속에서 먹지 않고 숨긴 약들이 발견됨 . 3. 대상자의 환각증상이 심해짐 . 불이행 : 약물 복용5 간호과정 – 불이행 : 약물 복용 간호진단 불이행 : 약물 복용 정의 : 가족 , 지역사회 혹은 간호제공자가 제안한 건강증진 혹은 치료계획에 대해 전체적으로 혹은 부분적으로 부합하지 못하는 대상자 혹은 간호제공자의 행동 , 그 결과 임상적으로 비효과적인 결과를 초래함 일반적 목표 퇴원 후에도 약물복용을 꾸준히 할 수 있는 의지를 갖는다 . 구체적 목표 대상자는 1 주 이내에 약물 복용의 중요성 2 가지 이상을 말할 수 있다 . 대상자는 1 주 이내에 정해진 투약시간에 복용해야 할 약물을 모두 복용한다 . 불이행 : 약물 복용5 간호과정 – 불이행 : 약물 복용 간호계획 근거 대상자의 불이행 정도를 사정한다 . 1-1. 어떠한 상황에서 약을 복용하지 않는지 사정한다 . 1-2. 약을 복용하지 않는 이유에 대해 사정한다 . 1-3. 약에 대한 지식을 사정한다 . 2. 대상자의 병에 대해서 간단히 설명한다 . 3. 처방된 약물을 다how}

의/약학| 2017.12.09| 48페이지| 5,000원| 조회(1,052)

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