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체온상승, 빈호흡, 빈맥으로 나타나는 질병과 관련된 고체온 간호과정 평가B괜찮아요

#1. 체온상승, 빈호흡, 빈맥으로 나타나는 질병과 관련된 고체온주관적 자료객관적 자료“우리 아이 열이 있는 것 같은데..”“아이가 계속 보채는데 열이 높아서 그런 것 같아요”① 진단명 : 균혈증NOS임② V/S PR : 134 RR : 34BT : 38.6℃ (11/14)V/S PR : 130 RR : 32BT : 38.2℃ (11/15)③ CRP : 4.90mg/dL④ Monocyte : 21.6으로 증가간호진단체온상승, 빈호흡, 빈맥으로 나타나는 질병과 관련된 고체온간호목표(계획:결과)장기목표 : 퇴원 시까지 대상자는 고열을 경험하지 않을 것이다.단기목표 : 2일 이내에 대상자는 CRP수치가 정상범위(0-0.47mg/dL), Monocyte수치가 정상범위(0-5)로 회복할 것이다.간호계획(계획:중재)간호수행이론적 근거간호수행평가목표달성 여부 평가1. 매 1시간마다 V/S을 측정한다.1. 매1시간마다 V/S을 측정함1. 체온의 변화를 지속적으로 측정하여야 결과에 따른 처치를 할 수 있다.1. 2016.11.14.V/S PR : 134 RR : 34BT : 38.6℃2016.11.15. 7:30pmV/S PR : 130 RR : 32BT : 38.3℃2016.11.15. 8:30pmV/S PR : 127 RR : 28 BT : 38.1℃2016.11.16. 7:00pmV/S PR : 122 RR : 28 BT : 37.6℃2016.11.16. CRP 정상범위, Monocyte 수치가 정상범위로 회복되어총 목표 달성됨2. 간호 행위 전, 후에 손 소독제로 손 씻기를 실시한다.2. 환자에게 행해지는 모든 처치 전, 후에 반드시 손을 씻음2. 손을 씻는 것으로 병원감염을 통한 교차 감염을 예방할 수 있기 때문에 손 씻는 것을 습관화해야 한다.2. 환자에게 행해지는 모든 처치 전, 후에 반드시 손을 씻었다.3. 고열로 인한 증상을 관찰한다. (fever 양상이나 chilling sense 관찰)3. 고열로 인한 증상을 관찰함3. chilling은 때때로 심각한 인체의 감염을 뜻하는 유의미한 인체의 반응이므로 가볍게 넘겨서는 안 된다.3. 고열로 인한 증상이 관찰되지 않음4. chilling & fever 증상이 있을 때 바로 알리도록 보호자와 대상자에게 설명한다.4. chilling & fever의 증상이 있을 때 알릴 수 있게 설명함4. 가벼워 보이는 증상일지라도 즉각적으로 처리하는 것이 시간 경과 후 처리하는 것보다 더 나은 효과를 낼 수 있다.4. chilling같은 증상은 관찰되지 않음5. 탈수증상이 있는지 확인하고 충분한 수분의 섭취를 권장한다.

의/약학| 2017.12.01| 2페이지| 1,000원| 조회(1,460)

간호진단, 간호사정, 빈맥, 고체온, 빈호흡, 간호계획, 체온상승

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상처부위와 관련된 감염위험성 간호과정

#4. 상처부위와 관련된 감염위험성간호사정간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거평가주관적 자료객관적 자료“다리가 너무 간지러워”① 3/10 - Debridement3/15 - Debridement3/17 - Infovac apply 3/23Infovac change3/24 -Debridement현재까지 Infovac 유지중임② wbc (03.10 28.33/ 03.17 12.28/ 04.03 ESR (03.10 54/ 03.17 / 04.03 76CRP (03.10 204.4/ 03.17 91.8/ 04.03 14.7상처부위와 관련된 감염위험성단기 : WBC, CRP, ESR 수치가 1주 내로 정상 범위로 들어올 것 이다.:1주일동안 Infovac 적용 부위와 op site에서 oozing이 나타나지 않는다.장기 : 퇴원 전까지 환자에게 감염의 증상(발적, 열감, 부종)이 없을 것이다.1. 활력징후와 1일 1회, 혈액검사를 실시하여 WBC, CRP, ESR 수치를를 측정할 것이다활력징후와 1일 1회 혈액검사를 시행하였다.활력징후를 통하여 감염의 상태를(체온 상승)사정할 수 있다. 감염이 생길 경우 대표적으로 상승하는 지표가 WBC와 CRP이다. 감염이 발생하면 신체는 방어기전으로써 백혈구를 통해 대응하므로 감염 유무는 백혈구 수치로 손쉽게 예측할 수 있다.활력징후는 normal하나 혈액검사 상 WBC, CRP, ESR수치가 정상수치보다 높게 나왔으므로 목표가 부분 달성됨상처부위 피부에 감염증상이 나타나지 않았다. (oozing ,발적, 열감, 부종 등 ) 그러므로 목표가 달성됨2. Infovac 삽입 부위와 op site를 관찰할 것 이다.4시간 마다 환자의 상처부위를 관찰하였다.주기적인 상처부위의 관찰을 통해 oozing, 발적, 열감, 부종 등과 같은 감염의 증상들을 파악할 수 있다.3. 치료적 활동 시 청결술/무균술을 철저히 할 것이다.환자에게 간호활동 수행 시 철저한 무균술을 시행하였다.무균술을 시행함으로써 교차감염 등으로 인한 감염을 줄일 수 있다.4. Infovac 삽입 부위, op site 상태를 건조하게 유지할 것이다.2시간에 한 번 op site oozing 유무 확인하고 oozing 있을 시 dressing 교체하였다.

의/약학| 2017.12.01| 2페이지| 1,000원| 조회(997)

간호사정, 상처, 간호수행, 감염위험성, 간호계획

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환청과 관련된 불안 간호과정 평가A+최고예요

#2 환청과 관련된 불안자료주관적 자료객관적 자료“ 누군가가 계속 나보고 어서 사드를 가지고 평양을 가라고 해 ”“ 과학자가 온다고 했어 ”“ 과학자가 상남동 학원에 소란이 일어났대 ”" 과학자가 이제 숫자로 쓰지 말랬어 ““ 과학자가 경찰서에 전화하면 간호사가 퇴원시켜준다고 했어”- 병동입구에 계속 서 있는 모습 관찰됨- 입구에서 왔다 갔다 하시는 모습 관찰됨-112에 전화하여 중리파출소에서 Station으로 연락이 옴- 관공서 여기저기에 전화하시며 화내는 모습 관찰됨- 본인만 생각하는 숫자 한글 표기 변경하심- 과학자의 이야기를 꺼내면서 병동입구에서 서성이는 모습을 관찰함간호 진단환청과 관련된 불안간호 목표단기목표- 2주 이내에 간호사나 치료자와 환청내용에 대해 상의할 것이다.장기목표- 대상자는 환청이 자신의 질병으로 인한 것임을 이해하여 이를 말로 표현할 것이다.간호 계획간호 수행이론적 근거간호평가1. 환청의 징후(듣는 자세, 혼잣말과 웃음, 대화 도중 멈춤 등)를 관찰할 것이다.환청의 징후를 관찰함조기중재는 환청의 지시에 의한 공격적인 반응을 예방할 수 있다.공격적인 행동이 관찰되지 않았고 환청은 총 1일 2회 정도로 관찰됨2. 수용적인 태도를 보여 대상자를 통해 간호사와 환청의 내용에 대해 얘기를 나누도록 격려할 것이다.수용적인 태도를 유지하여 환청의 내용에 대해 이야기함환청이 지시하는 바에 따라 대상자가 자신이나 타인을 손상시킬 가능성을 방지하기 위해 중요하다.환청에 대해 좀 더 적극적으로 이야기를 나눔3. 환청으로부터 다른 곳으로 대상자의 주의를 돌리도록 할 것이다.집단 활동에 참여시켜 환청으로부터 환자의 주의를 환기시킴

의/약학| 2017.12.01| 1페이지| 1,000원| 조회(2,537)

불안, 간호 진단, 환청, 간호 수행, 간호 계획

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신체상 변화와 관련된 자존감 저하 간호과정 평가B괜찮아요

#3. 신체상 변화와 관련된 자존감 저하간호사정간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거평가주관적 자료객관적 자료“ 나 이제 다리가 이래갖고는 일 못하겠제...?”“ 발이 이래서 잘 걷지도 못하고..부끄럽다”① Rt. 5th Toe amputation② Rt. 4th Toe amputation③ 활력징후 측정 시 표정이 어두우며 발가락이 있던 부위를 매만지는 모습이 관찰됨신체상 변화와 관련된 자존감 저하단기 : 7일 이내에 대상자가 밝은 표정으로 생활하며 자아존중감 척도 측정 시 25점 이상으로 될 것이다.: 10일 이내에 대상자는 상대방과 자신의 변화에 대해 긍정적으로 대화한다.장기 : 입원기간동안 자신에 대한 자존감이 이전의 긍정적인 느낌으로 돌아갔음을 말할 것이다.1. 로젠버그의 자아존중감 척도를 사용하여 자존감척도를 사정할 것이다. ( 30점 이상 : 높음20점 이상 : 보통19점 이하 : 낮음)로젠버그의 자아존중감 척도를 사용하였다.객관적인 도구를 이용하여 현재 대상자의 자존감 척도를 측정할 수 있다.자아존중감 척도를 통해 사정한 결과 21점으로 측정됨으로써 목표가 달성되지 못함처음에는 잘 표현을 하지 않았으나 점차 환자가 먼저 자신의 기분, 상태 등을 표현하였으므로 목표가 달성됨"면담을 자주 하면서 이야기도 많이 하게 되고 웃기도 많이 웃고 처음 보는 사람에게도 자연스럽게 대할 수 있는 것 같아요“라고 환자가 말함으로써 목표가 달성됨처음엔 부정적인 단어를 사용함으로써 부정적으로 표현하다가 점차 긍정적인 의미의 “뭐든 내가 할 수 있는 게 하나 정도는 있겠지”라는 말을 하였으므로 목표가 달성됨2. 대상자가 자신에 대한 느낌을 표현할 수 있도록 유도하고 격려할 것이다.대상자가 자신에 대한 느낌을 표현하도록 격려하였다.부정적인 느낌이더라도 표현함으로써 대상자의 현재 정신 상태에 대해 사정할 수 있다.

의/약학| 2017.12.01| 2페이지| 1,000원| 조회(6,275)

간호진단, 간호사정, 간호목표, 자존감 저하, 신체상 변화

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망상과 관련된 부적절 대처 간호과정

#1 망상과 관련된 부적절 대처자료주관적 자료객관적 자료“ 오늘 과학자랑 가기로 했어~”“과학자가 아직도 안 왔어, 이거 어떻게 해야 해? ”“ 단기 달력을 신청했는데 아직 안 왔어 ”“ 아직 단기달력으로 안 바꿨네, 어제 검사실에 숫자도 안 바뀌어있더라고 ”" 평양 가야해, 어서 수 선생님 데려와 ““ 지금 우리나라는 단군시대부터 계속 되고 있어 그래서 오늘은 단기 4339년이야, 2017년이라고 하는 건 예수력으로 하는거야 ”“안철수 하는 말이 옳아!! 개성골에서 시키는거지!! 이 선거는 말도 안돼, 아무도 하면 안되는 거야 ”“ 예카테린부르크 말이 너무 길어서 영암골이라고 내가 부르라고 했어 ”- 종이에 이것저것 적어놓은 모습- TV나 타PT가 정치 이야기 시 고개를 내젓는 모습이 관찰됨간호 진단망상과 관련된 부적절 대처간호 목표단기목표- 대상자는 2주일 이내에 망상에 대한 인식을 말로 표현한다.장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 일상생활에서 현실적인 주제에 대해 이야기 한다.간호 계획간호 수행이론적 근거간호평가1. 대상자와 소통을 하여 망상의 정도를 사정할 것이다.1-1. 대상자에게 일상적인 대화로 시작해 라포를 형성했다.1-2. 대상자에게 입원하기 전부터 현재 병동에서 생활까지의 느낌이나 상황을 이야기 해달라고 했다.자연스럽게 소통하면서 대화를 이끌어 내고 라포를 형성하면서 그의 생각을 점점 자유롭게 말하게 되면서 망상적 사고가 확연히 드러날 수 있다.대화를 오래 지속하면 할수록 비현실적인 이야기(사드, 과학자, 왕권체계)를 하기 시작했고 신어조작증이 나타남을 확인하였다.2. 대상자를 현실로부터 멀어지는 사건이나 상황을 차단시킬 것이다.2-1. 신문을 보더라도 정치부분과는 먼 부분의 기사를 보면서 현실감을 지각할 수 있도록 했다.2-2. TV시청 시 TV의 내용이 아닌 대화를 통해 시선을 분산시켰다.심리적으로 계속 자극 받거나 망상의 소스가 되는 소재를 피함으로써 망상의 시작됨을 피할 수 있다.신문이나 TV에서 정치적인 내용이 나오더라도 다른 기삿거리나 대화에 집중하며 망상이 나오지 않음을 확인하였다.3. 대상자에게 망상을 인지시킬 것이다.

의/약학| 2017.12.01| 2페이지| 1,000원| 조회(590)

간호진단, 간호사정, 망상, 간호계획, 부적절 대처

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