간호과정 사례연구 보고서진단명: pneumonia(폐렴)입원일: 2013.5.28퇴원일: 2013.6.5사례연구시작일: 2013.5.28사례연구종료일 : 2013.6.5A. 기초자료(간호사정을 위한 지침)면담자: 엄마(김수*,34세)주 양육자: 엄마이름: 이예* 성별: F 생년월일: 2011.1.5 나이:2.5세주소 및 전화번호 : 광주광역시 광산구1.과거력출생력 :1) 출생장소 : 목포2) 재태시간 : 38주 분만형태 : 자연분만3) 출생시 체중 : 3.3kg 출생시 신장 : 48cm 출생시 두위 : 두정위4) 출생시 아기 상태 : 양호(특별한 건강문제X)출생시 산모 상태 : 양호분만/임신시 문제 : 무수유상태 : 모유첨가식이 및 이유식 : 12개월 쯤에 시작.죽질병력 : 알레르기성 비염입원 및 수술력 12.7.20~7.22 입원(기관지염)건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관 : 광산구 미래아동 병원특이반응: X 약물: X 음식: X예방접종력접종일특이반응여부BCG2011.2무DPT/IPV 1차2011.2무2차2011.4무3차2011.7무홍역2012.2무볼거리2012.2무풍진2012.2무간염 1차2011.1무2차2011.2무3차2011.6무뇌염2012.3무현재 약물 복용 여부 : 없음2.현병력주호소 및 기간 : 2013.5.27~5.31[고열,기침,가래,콧물]발병일시:2013.5.27 발병형태: 호흡기 증상 발병요인:virus촉진요인: - 발병부위: 폐빈도: - 형태: - 기간: -완화요인 및 악화요인 : -입원시 의식상태 : 깨어있음입원경로 : 걸어서3.신체사정1) 체중 : 13kg 신장 : 85.2cm 두위 : 45.7cm2) 전신적 외모 : 특이사항 없음3) 피부 : 약간하얗고 탄력적이며 손발톱이 분홍색이며 모양에도 특이사항 없음*입원시 탈수증상으로 인해 피부가 푸석거림4) 머리 : 머리카락이 검고 직모이며 숱이 많은편형태(둥근모양, 혈종 없음)5)얼굴균형(좌우대칭적이며 눈코입 위치 이상없음)천문(모두 닫혀있음)6)눈위치가 좌우 대칭적임,충혈 및 염증증상 없음.7)이개크기,모양,색에 특이사항 없으며 접었다 놓았을 때 펴짐.분비물,팽만,파열,덩어리 없음청력 이상없음8)코외형에 이상없으며 비강은 대칭적임콧물이 나와 코막힘이 있음9)구강균형있고 붉은 혈색이 있음치아 20개,잇몸에 궤양 및 출혈 없음기타 특이사항 없음*입원시 탈수증상으로 인하여 혀에 갈라짐이 보임10)목운동에 이상없고 강직,덩어리 없음11)유방특이사항 없음12)호흡기분비물로 코가 막혀 약간의 노력호흡이 보임.청진시 그렁그렁한 호흡음이 들림.13)순환기맥박 정상 범위14)복부약간 배가나왔음15)항문/직장개방성이 있고 압통,치루/치질 없음.갈색의 대변 1일 2-3회16)생식기요도구 위치 정상, 분비물없음17)하지운동기능 이상없음부종,청색증,기형,상처 없음18)관절특이사항없음19)임파절전반적으로 특이사항없음20)신경계의식상태는 맑으며 인지기능 정상.4.영양과 대사양상양빈도특이반응모유우유죽밥100g2~3회기침할 때 구토(식사시)첨가식이 및 이유식간식좋아하는 음식: 딸기,과자싫어하는 음식: 오이식습관식욕상태: 식욕이 약간 저하되 있음.생치 및 발치상태: 치아 20개,충치 잇음(2개:모두 치료)5.배설양상방법:화장실사용횟수양색깔특이반응소변4~5보통노란색-대변1~2회보통갈색입원시 설사증상*입원시 탈수증상으로 인하여 소변횟수가 1~2회로 감소6.활동과 휴식양상목욕: 욕실에서 2일에 1번정도 15분간 실시놀이:혼자 TV를 보거나 스마트폰으로 영상을봄. 즐기는장난감:뽀로로휴대폰,마이크어린이 주 생활장소:집(현재는 병원)활동정도: 보통자가간호능력:손씻기 o,옷입기o,대소변가리기o수면: 잠드는 시간 10시경,깨는 시간 8시경,낮잠시간 1시경수면습관: 엄마와 함께 침대에서 장난감(인형)을 가지고 잠들며 수면장애는 없음7.역할/관계양상(1)가족력-가계도 : 가족력연령직업최종학력종교아버지37회사원대학교 졸업무어머니34주부대학교 졸업무(2)의사소통상태면접시 어린이나 부모의 태도와 반응: 처음에는 낯설어 했지만 곧 잘웃고 장난끼가 많음.(3)어린이의 사회생활가족내적응상태:양호 또래관계:양호 부모와의 관계:좋음 형제 관계:X8.스트레스 대처능력 : 질병 및 입원에 대한 반응과 적응(1)입원으로 인한 어린이의 반응(1가지 이상)운다/거부/두려움(2)부모반응걱정(3)어린이가 경험한 어려운 사건주사9.인지/지각 양상 : 어린이 질병에 대한 부모의 지식정도-질병과정 및 예후/질병전염경로/약물/치료방법/예방방법/가정간호:전반적으로 매우 해박하게 알고 있음(약물의 이름도 알고 있으셨음)10.발달사정1)일반적 사항대상자 이름:이예*성별:F나이:2.5세실시장소:광산구미래아동병원실시일:2013.6.3정보제공자:본인,어머니2)실시결과(4개 영역별 합격 불합격 여부)영역전체 운동발달언어발달미세운동/적응발달사회발달합격OOOO불합격비고3)의의 및 추후 관리에 대한 제언전반적으로 4개의 영역 모두 발달이 지연되는 부분없이 양호함.날짜검사종류목적정상치결과간호5/28혈액검사질병의 진단,치료 및 예후 판정을 목적으로 혈액의 각종 성분을 검사-WBC(5.0-10.0)-ESR(0-22)-CRP(1-5)-HCT(36-47)-RBC(4.20-5.50)-12.5(염증을 의미)-44(염증을 의미)-26(염증을 의미)-34(빈혈가능성)-4.02(빈혈가능성)항생제투여(염증을 감소시킴)5/28흉부X-ray폐렴의 병변 범위와 변화를 알아보기 위한 검사X-ray 정상소견(폐렴의 음영이 보이지 않는다)흉부X-ray에서 폐렴 소견을 보임전반적인 폐렴에 대한 치료 및 간호실시B.대상자의 의미있는 진단검사C.대상자의 투약기록지상품명성분명약리작용부작용투여방법용량투여기간1.DEX(덱사메타손 주사액)2.IBNSA(이부날시럽)3.뉴트리헥스(아미노산수액제)4.DRPS(드로피진 시럽)5.RNS(람노스 과립)6.SMTS(스타멘스 현탁액)7.BDCU(부데코트)8.SBT(살부톨)1.디나트륨인산덱사메타손2.이부프로펜3.고단위 아미노산4.레보드로프로피진5.락토바실주스람노수스6.디옥티헤드랄스멕타이트7.미분화 부데소니드8.살부타몰황산염1.알레르기성질환,피부질환2.감기로인한동통,비염,두통3.저단백혈증,저영양상태시 회복4.급만성기관지염등에서 진해거담제5.장내균총의 정상화에의한 정장 및 설사증상 개선6.식도,위,십이지장 장관과 관련된 통증증상7.기관지천식.급성후두기관지염 치료 및 완화8.중증급성천식,만성기관지경련처치1.감염증유발,소화성궤양2.위장관출혈,혈전반응3.과민반응.구역,구토4.구역,구토,설사5.오심,구토,설사6.변비7.인후통,쉰목소리.구갈,기침8.기관지경련,두통,진전1.IV2.경구3.IV4.경구5.경구6.경구7.흡입8.흡입1. 0.4cc2. 4cc3. 100ml4. 7.5cc5. 1.5cc6. 21cc7. 2cc8. 0.5cc1. 1일 1회2.고열시(prn)3. 1일 1회4. 4일간5. 4일간6. 4일간7. 4일간8. 4일간D.우선순위에 따른 대상자의 간호문제목록 작성문제번호발생일문제진술해결일1.2.3.4.5.5/285/285/285/285/28-분비물 증가와 관련된 기도개방유지불능-염증에 의해 2차적 환기 감소와 관련한 가스교환장애-호흡기 질환과 관련된 고체온-고열,설사로 인해 수분배출의 증가와 관련된 탈수-식욕부진과 관련된 영양부족 위험성5/285/285/295/285/28E.간호과정 기록지-1사정(주,객관적)진단목표간호중재이론적 근거평가*주관적자료-“숨쉬기를 힘들어해요”*객관적 자료-청진시 그렁그렁한소리-호흡시 노력호흡분비물 증가와 관련된 비효율적 호흡양상3일이내에 그렁그렁한 소리없이 깨끗한 호흡음이 들릴 것이다.1.환아의 호흡양상을 관찰한다.2.흉부에 경타법을 실시하여 객담배출을 돕는다.3.객담 섞인 기침을 했을 때 삼키지 않고 뱉어낼수 있도록 격려한다.4.호흡기치료(nebulizer)를 실시한다.5.코가 분비물로 막혀 호흡이 힘들때는 썩션을 실시하여 분비물을 제거한다.
