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ICU 간호과정 (폐렴)

-Case Study-bacterial Pneumonia, Unspecified,(상세불명의 세균성 폐렴)중환자실 실습 사례 보고서1. 일반적 사항· 환자명 : 모** · 성별/나이 : M/77 · 학력 : 알수없음· 직업 : 무 · 종교 : 무교 · 키/몸무게 : 170cm/44kg· 입원일/수술일 : 2017년 12월 24일· 입원경로 : 병실( ), 응급실( ? ), 기타( )· 진단명 : bacterial Pneumonia, Unspecified (상세불명의 세균성 폐렴)· 가족력(3대 포함) : 보호자 없어 정확한 history taking 불가능· 기타 : 흡연력(-), 음주력(-)2. 과거력(보호자 없어 정확한 history taking 불가능)? Tbc(+)3. 현병력: 환자가 중환자실에 오기까지 경과와 지금까지 중환자실에서 주요 상태 변화를 서술(간호사 인계 내용)보호자 없는 독거노인으로 2017년 6월 결핵 진단 후 3개월 약 복용 후 임의로 중단하였다고 하며, 2017년 11월부터 목포결핵병원에서 H.R.F로 치료 중 호흡곤란 증상 심해져 2017년 12월 24일에 본원으로 전원되심. ER에서의 의식수준은 Alert하시며 V/S은 101/64-36.7-64-34로 check되셨음. 본원에서 상세불명의 폐렴을 진단받고 culture를 나갔지만, 특별한 원인균은 찾을 수 없음. 호흡기 내과에서 폐렴에 대한 치료를 동반하여 결핵에 대한 치료도 함께 이루어지고 있음. 입원치료를 하던 중, 12월 28일 pneumonia가 악화되어 의식이 stuporous되시고, 12월 31일 ventilator를 적용하였음. ventilator는 endotracheal tube 7.5Fr를 intubation하여 SPONT mode로 Support-24cmH₂O, Rate(회/분)-20, FiO₂(%)-40, PEEP-5cmH₂O로 설정하여 적용함. ventilator의 적용으로 인해 oral feeding이 불가능하여, L-tube로 feeding중임. 의식의 을 위한 도움방법- 좌약__________, Enema _________, 완화제 __________·복부 : Bowel Sound - normal( ), hypoactive( ), hyperactive( )soft( ), firm( ), tender( )·통증(의식이 있고, 해당하는 경우): 부위 ______________, 강도(NRS) ______________, 지속시간, ___________, 방사여부: ___________악화요인 ______________, 완화요인 ______________, facial grimacing _________·자아통합성: 감정- hopelessness ______, calm ______, anxious ______, angry _______, depressed _______,irritable ______, fearful ______, 기타 _____________·사회적 상호작용: 결혼상태(사별)가족지지도(보호자 없는 독거노인의 상태)·기타 질병과 관련 신체검진치매 : 무 의식상태 : stupor 피부문제 : 욕창 학대징후 : 무 순환기 장애 : 무호흡기 장애 : 유 신경계 장애 : 무 대변 장애 : 무 소변장애 : 무 청력장애 : 무수면상태 : 보통 시력장애: 무6. 검사 결과 및 투약1) 각종 의미 있는 검사검체(EDTA blood)검사명정상치01/0301/05임상적 의의ESR0 ~ 15[mm/h]1011.2? 증가 : 급성결핵, 류마티스성 열, 심근경색? 감소 : 채혈시 용혈, 스테로이드 치료 고혈당, 다혈구증,WBC Count4.0 ~ 10.0[10^9/L]26.2▲25.6▲? 증가 : 악성종양, 출혈, 용혈,급만성백혈병, 급성감염증? 감소 : 감염증, 골수기능저하(대상자 : 질병이나 침습적 처치에 의한 감염, 염증으로 인해 수치가 증가했을 것으로 추정)RBC Count4.5 ~ 5.5[10^12/L]2.97▼2.64▼? 증가 : 진성다혈증, 탈수. 쇼크. 심폐질환, 부신부전증? 감소 : 각종빈혈, 수혈증(대: 영양불량, 합성장애(심한 간질환), 신증후군, 발열, 염증, 악성종양, 만성질환,(대상자 : 영양불량이나 염증으로 인해 수치가 감소하였을 것으로 추정)Albumin3.5 ~ 5.2[g/dl]1.8▼1.2▼? 증가 : 탈수, 간염 회복기? 감소 : 영양불량, 흡수장애, 간질환, 종양, 감염(대상자 : 영양불량이나 감염으로 인해 수치가 감소하였을 것으로 추정)Total Bilirubin0.47 ~ 1.58[mg/dl]1.21.2? 적혈구가 파괴되면서 유리된 헴(heme)으로부터 합성? 간에서 담즙의 형태로 분비되어 소장에서 분해되어 대변으로 배출되는 형태? 간의 분비기능 파악? 증가 : 선천성황달질환, 담도계질환,간질환, 용혈성빈혈, 악성빈혈,IgE87 이하[IU/ml]2310? 당 단백질로 구성된 면역글로불린으로 혈청, 콧물, 객담, 장액 내에서 검출되며 알레르기 반응에 관여하는 면역글로불린? 증가 : 기생충 질환, 간 경변, 소아 기관지천식, IgE 골수종? 감소 : IgE 골수종 이외의 골수종, 저 감마글로불린 혈증Sodium136 ~ 146[mEq/L]138.9142.2? 증가 : 중증당뇨환자, 고장식염수 과잉투여? 감소 :수분과잉, 위장관소실Potassium3.5 ~ 5.1[mEq/L]4.04.2? 증가 : 배설장애(신질환), 발열, 기아? 감소 : 수분과잉, 위장관소실, 부신피질 과형성검체(Heparinized blood)검사명정상치1/31/5임상적 의의pH7.35 ~ 7.457.31▼7.33▼? 이온화된 수소이온의 힘? 증가 : alkalosis? 감소 : acidosis(대상자 : 질환으로 인해 폐기능이 저하되어 정상적으로 CO₂를 배출하지 못하여 수치가 감소하였을 것으로 추정)PaCO₂35 ~ 45[mmHg]160.3▲170.8▲? 혈액 내의 이산화탄소의 부분압? 증가 : Respiratory acidosis (폐에서 제거되지 못한 CO₂가 있음)? 감소 : Respiratory alkalosis (CO₂의 과잉상실, 과호흡)(대상자 : 질환으 하기의 감염증(패혈증, 하기도감염증, 중증폐렴, 요로감염증, 피부/피부조직감염증)호흡곤란, 전신홍조, 혈관부종, 발진, 두드러기, 홍반, 가려움, 발열 등씨제이레보플록사신주(150mL)Levofloxacin Hydrate, 5.1246mg/mL1일 1회 150mLIV Dropping지역사회감염 폐렴, 급성 신우신염을 포함한 복합요로감염, 피부 및 연조직의 감염저혈압 쇼크, 발작, 의식 상실, 저림,기도폐쇄, 호흡곤란, 두드러기,Rifodex Cap. 150mgRifampicin 150mg1일 1회 150mg 점식 식후 갈아서 L-tude로 투약결핵, 무증후성 수막염균 보균자불면, 초조감, 구토, 설사, 졸음, 피로 등유한짓정Isoniazid 100mg1일 1회 100mg 점심 식후 갈아서 L-tude로투약폐결핵 및 기타 결핵증의 치료 및 예방발열, 발진, 림프절병증, 혈관염, 간염, 시신경 염 등유한피라진아미드정500mgPyrazinamide 500mg1일 1회 500mg 점식 식후 갈아서 L-tude로 투약폐결핵 및 기타 결핵증간염, 황달, 간 비대, 비장 비대, 발열, 발진, 식욕부진, 구토 등액시마정Doxofylline 400mg1일 3회 매 회당 400mg씩 식후 갈아서 L-tude로 투약기관지 천식, 만성폐쇄성기관지염구역, 구토, 상복부 통증, 두통, 빈맥 등엘도펙트캡슐300mgErdosteine 300mg1일 3회 매 회당 300mg씩 식후 갈아서 L-tude로 투약급ㆍ만성 호흡기질환에서의 점액용해 및 거담발한, 어지러움, 홍조, 두통, 감기, 호흡곤란, 구역, 구토 등자나팜정0.25mgAlprazolam 0.25mg1일 4회 매 회당 0.25mg씩식후, 취침 전 갈아서 L-tude로 투약불안장애의 치료 및 불안증상의 단기완화진정, 졸림, 실조,기억력 장애, 변비,구음장애아벤트로흡입액Ipratropium Bromide Hydrate1일 3회 매 회당 2mL씩nebulizer를 이용하여 흡입(흡입제)다음 질환의 기도폐쇄 장애에 의한 호흡곤란 등 여러성기침, 두통, 근육통, 피로, 인두염, 오심, 구토, 설사 등? 기관지 점막 비후로 인한 점액 과다 분비 : 녹슨 쇳빛의 객담(초기), 고름이 섞인 점액농성 객담(후기), 기침 증가? 분비물 증가로 인한 기관지 경련 : 청진 시 천명음(경화된 부위에서는 진탕음), 호흡곤란,비익확장, 호흡 보조근 사용? 가스교환 표면적 감소: 저산소혈증? 늑막흉막의 염증 : 흡기시 흉통, 늑막삼출, 타진 시 둔탁음, 청진 시 악설음(폐포에 수분이 있을 경우), 호흡음 감소? 과소환기 : 흉부 확장의 감소? 호흡성 산독증 : 고탄산증, pH감소? 균혈증 : WBC증가, 호중구 증가증3) 진단적 검사와 치료(1) 진단적 검사? 객담과 혈액검사- 객담 : 객담을 받아 그람염색 검사, 배양검사, 민감도 검사를 시행하여 원인균의 50% 정도 확인 가능하다.: 심호흡, 김침, 흡인을 통해 채취하며 흡인 중에는 객담수집기구를 이용하여 채취가 가능하다.단, 항생제 치료를 하기 전에 검체를 수집해야 한다.- 혈액 : 백혈구·BUN 수치 증가? 흉부 X-선 검사 : 폐렴의 경우, 폐분절·폐엽·한쪽 또는 양쪽 폐 등의 밀도 증가 관찰 가능(위치, 정도 등)? 기타 : 맥박산소측정(저산소혈증을 사정하기 위함)(2) 치료? 증상과 원인균에 따른 치료를 시행해야 한다. 세균성폐렴일 경우에는 원인균과 증상에 따라 항생제를 투여하며,바이러스성 폐렴일 경우에는 항바이러스 치료제를 선택적으로 사용할 수 있다. 만약, 고열과 기침이 심할 경우에는해열제와 진해제를 사용하여 치료한다.? 대증요법 : 안정적인 환경을 제공하고, 고열이 날 경우에는 옷을 벗기고 물수건으로 마사지를 하고 해열제를투약한다. 또 한, 수분을 경구·비경구로 공급하여 탈수가 되는 것을 예방하고, 충분한 영양섭취를 공급한다.? 약물요법 : 혈액, 객담배양 및 항생제 민감성 결과에 따라 항생제를 선택하여 투여한다. 만약, 감수성 검사가없을 때에는 그람 음성에 주로 작용하는 광범위 항생제를 서택하여 투여한다.만약 치료 개시 후 24~72시간 내 임들림

자연과학| 2018.10.01| 13페이지| 2,000원| 조회(701)

폐렴, 중환자실, 간호과정, icu

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