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성인간호학실습(S-I CH)케이스

중환자실 실습 보고서진단명:S-ICH실습날짜:학번:담당교수님:실습날짜:환자성명:나이:성별:직업:진단명: S-Intracerebral hemorrhage, unspecific[ICH] on Rt. BG1. 문헌고찰▶기저핵이란?대뇌반구에서 뇌간에 걸쳐 존재하는 회백질성 신경핵군. 미상핵(尾狀核), 피각, 담창구, 시상하핵, 흑질로 구성되며, 전장도 여기에 포함시킬 수 있다. 이러한 핵은 서로 연락하여 전체적으로는 커다란 기능계를 형성하며 신체 전체의 균형을 위한 안정성 유지기능을 수행한다. 대뇌피질과 시상은 신경충격을 받아 중뇌의 시개 및 피개부로 전달된다. 추체외로계의 일부를 구성하는 흑질에서 미상핵으로 도파민함유 섬유가 뻗어 있고, 미상핵에서 담창구, 흑질로는 GABA함유 섬유가 연결되어 있다. 또한 미상핵 내에는 아세틸콜린작동성 개재뉴런이 있다.대뇌기저핵에 병변이 일어나면 불수의운동이라는 심한 운동증상이 나타난다. 즉 흑질의 병변으로 신체의 움직임이 적어져 손가락이 떨리는 것을 특징으로 하는 파킨슨(Parkinson)병이 생긴다. 이 병에 대해 도파민의 전구물질인 L-도파의 투여가 현저한 효과를 나타낸다. 또한 미상핵의 병변에서는 수족을 심하게 움직여 춤추듯 운동을 계속하는 무도병이 생기며, 시상하핵의 병변시 한쪽 손과 발을 급격히 전방으로 밀어내는 편무도병이라는 증상이 나타난다.▶뇌출혈이란?뇌출혈이란 두개 내에 출혈이 있어 생기는 모든 변화를 말하는 것으로 출혈성 뇌졸중이라고도 한다.뇌출혈은 여러 가지 방법으로 구분하고 있으나 크게 외상에 의한 출혈과 자발성 출혈로 구분할 수 있다.외상에 의한 출혈은 급성 경막하 출혈, 만성 경막하 출혈, 경막외 출혈 등 두부 외상과 직간접적으로 연관이 있는 출혈을 말한다.자발성 뇌출혈이란 다음과 같은 질환 중에 뇌출혈을 일으킨 것을 말한다.- 고혈압성 뇌출혈- 뇌동맥류- 뇌동정맥 기형- 모야모야병- 뇌종양 출혈- 전신 질환 가운데 출혈성 경향이 있는 경우이 중 고혈압성 뇌출혈은 만성 고혈압과 관련 있는 경우가 많으며, 혈은 뇌동정맥 기형 환자가 출혈을 일으킬 확률은 매년 2~3% 정도이다.외상에 의한 출혈에는 두개골 내면과 경막(dura) 사이 어느 위치에서 출혈이 생기는지와 언제 생기는지를 기준으로 급성 경막하 출혈, 만성 경막하 출혈, 경막외 출혈로 구분할 수 있다.2. 간호사정환자 간호력이름 연령 성별키 160 cm 체중 50 kg주소 보호자입원일 입원경로 응급실 입원방법 눕는차진단명 S-Intracerebral hemorrhage, unspecific[ICH] on Rt. BG입원동기 상기 남환 뇌수막염으로 인한 Rt. hemiparesis있는 자로 내원 당일 아침부터 Lt. side hemiparesis 및 의식상태 저하로 **병원 응급실 내원하여 시행한 Brain CT상 Rt. BG(Basal ganglia, 기저핵) area의 ICH 소견 보이며 F/U CT상에서 ICH양 증가하는 양상 보이고 BP control 잘 되지 않는 양상 보여 수술적 처치 후에 집중적인 치료 위해 내원함initial M/S : semicomainitial BP : 200/100최근투약 Mydrin Cap, Aldrin Tab, Depakote Tab과거력 Meningitis위험요인1. 고혈압 secondary HTN2. 음주 종류 맥주 양 1병/회 횟수 5회/월 기간 10년3. 가족력 부: HTN, DM 모: HTN지남력 의식수준 Semicoma사람 X 시간 X 장소 X GCS점수 2-1-3(E-V-M)신체통합성 욕창 무 유 sacrum(10x10, 1단계)심폐 및 맥관반응호흡곤란 ○ 기침 ○ 호흡음 객담으로 인한 비정상적인 호흡음객담색깔 yellowish 점도 thick신체검진신체사정체중 50 kg 키 160 cm 체온 36.7 ℃ 맥박 88 회/분 호흡 16 회/분혈압SBP2*************2124116DBP1*************84일반적인 모습(appearance)기저질환(소아 뇌수막염) 있어 오른쪽 팔 구축되어 있는 상태로, 왼쪽 얼굴 - 목 부위로 tremor지속되며, 단핵증 등↓:백혈병, 패혈증 등일반생화학 검사Chemistry& ElectrolyteTotal proteinL5.3-7.44.71g/dL간기능 영양상태AlbuminL3.5-5.22.85g/dL간경변 영양상태CreatinineH0.5-1.32.60mg/dL신장기능, 근육질환 등BUNH8.0-2062.8mg/dL↑:신장질환, 탈수, 쇼크 및 울혈성 심장질환 등GlucoseH60-109145.7mg/dL당뇨병관련ESRH520 mm/hr감염, 외상, 악성종양 등CRPH0-0.37.19mg/dL(급성)염증의 표지인자약물투여Tabaxin 2.25mg계통 / 분류항생물질제제 > 주로 그람양성, 음성균에 작용하는 것용법 및 용량-12세 이상의 소아 및 성인: 통상 4.5g을 8시간마다 1일 3회 투여-12세 이하인 소아의 경우, 호중구 감소증 및 합병증이 동반된 충수염에만 이 약을 사용할 수 있다. (40kg이상의 소아의 경우 성인과 같음)-혈액투석 환자는 4.5g을 1일 2회 12시간 간격으로 투여한다. 각 혈액투석이 끝난 후 2.25g을 보충투여하여야 한다.작용 / 부작용성인)-하기도감염-전립선염을 제외한 비뇨기 감염-복강내 감염 및 담감염-피부 감염-호중구 감소증 환자의 발열 및 감염증-세균성 패혈증소아)-호중구 감소증 환자의 발열 및 감염증-복막염, 농양등의 합병증이 동반된 충수염부작용)칸디다증, 혈소판 감소증, 빈혈, 직접 쿰즈반응 양성, 활성화 부분트롬보플라스틴 시간 지연, 혈중 알부민 감소, 총단백질 감소, 두통, 불면증,복통, 오심, 구토, 변비, 소화불량 등간호시 고려사항1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고원인이 되거나 품질유지면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의해야 한다.3) 30℃이하에서 보관할 것. 조제한 용액은 냉장고(4-8℃)에서 24시간 동안 저장할 수 있다.Ambroxol계통 / 분류호흡기관용약 > 진해거담제용법 및 용량성인 : 암브록솔염산염으로서 1회 30 mg 1일 3회 복용. 계속 치료시 임상효과 또는 혈중농도 범위를 얻을 수 있는 최저 치료용량까지 가능한 한 빠르게 용량을 증량(권장량은 1일 60mg/kg)-편두통의 예방1회 250mg을 1일 2회 투여작용 / 부작용작용)-단독 또는 다른 형태의 발작과 관련되어 발생하는 복합 부분발작 치료의 단독요법 및 보조요법-양극성 장애와 관련된 조증의 치료-두통의 예방부작용)자살충동, 자살행동, 간독성, 췌장염, 요소주기이상, 혈소판감소증 등간호시 고려사항-간염 또는 중증의 간염(특히 약물에 의한)의 병력 또는 가족력이 있는 환자-이 약 및 주성분에 과민증 환자-중증의 간장애 환자(간장애가 심해져서 치사에 이를 수 있다.)-카바페넴계 항생물질(베타미프론, 메로페넴, 이미페넴, 실라스타틴, 파니페넴)을 투여중인 환자-포르피린증 환자-알려진 요소주기 이상이 있는 환자 등에게는 투여하지 않음Acertil계통 / 분류순환계용약 > 혈압강하제용법 및 용량1. 고혈압-성인: 페린도프릴 제3부틸아민으로서 1일 1회 4mg을 아침에 경구투여한다. 필요한 경우 치료개시 1개월 후 1일 1회 8mg으로 증량할 수 있다.-고령환자 : 환자의 정도와 상태에 따라 초회량으로 1일 1회 2mg을 아침에 투여한다. 필요한 경우 치료개시 1개월 후 1일 1회 4mg으로 증량할 수 있다.-신부전 환자: 신부전의 정도에 따라 용량을 조정하며 혈중 칼륨과 크레아티닌을 측정하여 다음과 같은 용량을 투여한다.2.심부전-성인: 초회량으로 1일 1회 2mg을 아침에 투여한다.유지량으로 1일 1회 2-4mg을 투여한다.-중증의 울혈성 심부전 환자, 고령자, 초기 동맥압이 매우 낮은 환자, 신기능장애 환자, 고용량의 이뇨제를 투여 받고 있는 환자: 초회량으로 1일 1회 1mg을 충분히 관찰하고 신중히 투여한다. 연령 증상에 따라 적절히 증감한다.작용 / 부작용작용)-고혈압-울혈성 심부전: 이뇨제 및 디기탈리스 투여시의 보조치료제-안정형 관상동맥 질환: 심근경색 및/또는 혈관재생술의 병력이 있는 안정형 관상동맥질환 환자에서 심혈관 질환으로 인한 사망목부종, 구강건조, 발한증가무력, 권태감, 통증, 체중의 증가/감소, 오한 등간호시 고려사항-칼슘채널차단제를 급하게 투여 중지한 경우 증상이 악화된 예가 보고되어 있으므로 휴약이 필요한 경우에는 천천히 감량하고, 관찰을 충분히 한다. 또한, 환자에게 의사의 지시없이 복약을 중지하지 않도록 주의를 시킨다.-심부전 환자에 대한 투여 : 허혈성 병인이 없는 NYHA III, IV등급의 심부전 환자에 대한 암로디핀의 장기간, 위약대조시험(PRAISE-2)에서 이 약은 위약과 비교시 심부전의 악화율에 유의적인 차이가 없음에도 불구하고 폐부종 보고의 증가와 연관이 있었다.-간기능장애 환자에 대한 투여 : 모든 칼슘채널차단제와 마찬가지로 암로디핀의 반감기는 간기능장애 환자에서 길어졌으며, 이들 환자에 대한 권장용량은 확립되지 않았다. 그러므로 이런 환자들은 주의하여 투여한다.-혈장농도 반감기가 길어 투여를 중지한 후에도 완만한 혈압강하작용이 나타나므로, 투여 중지후 다른 혈압강하제를 투여하는 경우에는 용량 및 투여간격에 주의하고 환자의 상태를 관찰하면서 신중히 투여한다.-효과발현이 천천히 나타나므로 응급 치료를 요하는 불안정협심증에는 효과를 기대할 수 없다L-carni powder계통 / 분류순환계용약 > 기타의 순환계용약용법 및 용량아세틸-L-카르니틴으로서 1회 500 mg을 1일 2 ～ 3회 경구투여한다.작용 / 부작용작용)일차적 퇴행성 질환 또는 뇌혈관 질환에 의한 이차적 퇴행성 질환부작용)칸디다증, 혈소판 감소증, 빈혈, 직접 쿰즈반응 양성, 활성화 부분트롬보플라스틴 시간 지연, 혈중 알부민 감소, 총단백질 감소, 두통, 불면증,복통, 오심, 구토, 변비, 소화불량 등간호시 고려사항1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.이 약에 대해 과민반응을 나타내는 환자2. 이상반응이 약의 복용 시 드물게 흥분작용이 나타나는 경우가 있으나 체내의 약용량이 감소함에 따라 이런 증상은 바로 소실된다.3. 상호작용다른 약물과의 상호작용은 없는 것으로 알려져 있다.4. 임부 및 수유부 등량한다.

의/약학| 2016.10.29| 14페이지| 3,000원| 조회(153)

중환자실, 뇌출혈, 성인간호학, S-ICH, 기저핵, 실습 보고서, 중환자실 실습 ..

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정신간호학(혈관성치매)케이스

정신간호학 실습 보고서-Vascular Dementia실습날짜:학번:담당교수님:성명: 연령: 성별: F교육정도: 무학 입소일:진단명: Vascular DementiaVascular Dementia(혈관성 치매)1. 문헌고찰1)정의혈관성 치매는 뇌혈관 질환에 의해 뇌조직이 손상을 입어 치매가 발생하는 경우이다. 1672년 토마스 윌리스에 의해 뇌졸중 후 치매 증례가 처음 보고된 후 17세기 말경부터 혈관성 치매의 용어가 사용되기 시작하였다. 1970~1980년 경에는 반복적인 뇌경색에 의해 발생하는 다발성 경색 치매(multi-infarct dementia)라는 용어가 혈관성 치매와 동일하게 사용되기도 했다.그러나 신경영상 기법의 발전 및 관련 연구의 확대로 다발성 뇌경색뿐만 아니라 전략적 뇌 부위의 단일 뇌경색, 다발성 열공(매우 작은 뇌경색), 피질하 소혈관 질환, 여러 형태의 뇌출혈 등도 혈관성 치매를 초래할 수 있다는 사실이 알려지면서 현재는 다양한 뇌혈관 질환에 의해 초래되는 치매를 모두 포함하는, 이전보다 확장된 개념으로 혈관성 치매라는 용어가 사용되고 있다. 최근에는 치매뿐만 아니라 치매보다 경미한 인지기능장애까지 포함하는 개념으로 혈관성 인지장애(vascular cognitive impairment)라는 용어가 사용되기도 한다.혈관성 치매는 갑자기 발생하거나 급격히 상태가 악화되는 경우가 흔하며 ‘중풍을 앓고 난 후 갑자기 인지기능이 떨어졌다’고 하는 경우 혈관성 치매의 가능성이 높다. 그러나 모든 혈관성 치매가 이러한 경과를 보이는 것은 아니다. 뇌의 실핏줄이라고 할 수 있는 소혈관들이 점진적으로 좁아지거나 막히는 원인에 의한 경우 점진적인 경과를 보이기도 한다.혈관성 치매는 알츠하이머병에 의한 치매와는 달리 초기부터 한쪽 마비, 구음 장애, 안면마비, 연하곤란, 한쪽 시력상실, 시야장애, 보행장애, 소변 실금 등 신경학적 증상을 동반하는 경우가 많다. 그러나 뇌혈관질환 혹은 뇌졸중 있다고 해서 반드시 혈관성 치매가 나타나는 것은 아니며 손상 받 검사기억력 등의 인지기능을 평가하고 섬망이나 혼돈과 같은 의식의 장애가 있는지, 우울증이나 망상, 환각 등의 동반된 정신행동 증상이 있는지를 평가한다.?일상생활동작 평가일상생활에서의 기능수준이 어느 정도인지를 평가한다. 식사하기, 옷 입기, 씻기, 대소변 가리기 등의 기본적인 일상생활과 전화하기, 음식 만들기, 돈 관리하기 등과 같은 좀 더 복잡한 일상생활동작에 대해 평가한다. 이러한 검사는 진단을 위한 평가뿐만 아니라 향후 환자 관리에도 도움을 줄 수 있는 기본적인 정보가 된다.?혈액 검사 등의 실험실 검사치매를 초래하거나 악화 요인이 될 수 있는 여러 신체질환을 파악하기 위해 빈혈검사, 간기능검사, 신기능검사, 당뇨검사, 비타민검사, 갑상선기능검사, 지질검사, 흉부 X-ray, 심전도, 소변검사 등 다양한 실험실 검사를 시행한다.?뇌영상학검사뇌영상검사는 뇌자기공명영상(MRI), 뇌컴퓨터단층촬영(CT) 등 구조적 뇌영상검사와 양자방출단층촬영(PET), 단일광자방출촬영(SPECT) 등 기능적 뇌영상검사로 구분된다. MRI와 CT는 뇌의 구조나 모양을 살펴보기 위한 검사로 혈관성 치매에서 나타나는 대혈관 경색, 전략적 단일 경색, 기저핵과 전두엽 백질의 다발성 소공 경색, 광범위한 백질 병변(전체 백질의 1/4 이상을 차지하는 병변), 또는 이러한 소견들의 공존 등의 뇌혈관질환 소견을 확인할 수 있다. 근래에는 CT보다 해상도가 높은 MRI를 널리 사용한다. 방사선동위원소를 이용하여 뇌의 혈류량 또는 뇌의 포도당 대사능력 등을 측정함으로써 뇌의 각 부위의 기능 이상을 확인할 수 있다.?신경심리검사신경심리검사는 문답식 혹은 설문지 방식으로 기억력 등의 인지기능을 세밀하게 평가하는 것으로서 환자의 인지기능 정도를 객관적으로 평가할 수 있다. 신경심리 검사는 기억력, 언어능력, 주의집중력, 판단능력, 계산능력, 수행능력, 시공간파악능력 등 다양한 인지영역에 대한 광범위한 평가가 포함된다. 신경심리검사는 환자의 인지기능 감퇴가 정상적인 노화 과정에 의한 것인지 아니면- 환자의 돌봄에 있어 환자의 존엄성이 유지되는 것이 중요하다.- 환자에게 복잡한 일이나 많은 선택권을 맡기지 말고 일은 단순하게 하며 남은 능력을 최대한 활용할 수 있도록 격려한다.- 환자의 정신적, 신체적 건강을 유지하기 위해 지속적인 의사의 진료와 적절한 식이를 유지하고 운동을 권장한다.- 언어적인 의사소통보다 비언어적인 의사소통이 중요할 수 있으며 원활한 의사소통을 위해 노력을 해야 한다.- 달력, 시계, 사진, 적절한 조명, 편안한 환경 등을 통해 지남력을 유지시키도록 한다.- 식사시 천천히, 조금씩 먹도록 하고 연하곤란시 의사와 상의한다.- 공격적인 행동을 보일 때는 주의를 전환시키거나 일시적으로 자리를 피하여 자, 타해 위험을 막는다.- 보호자는 환자에게 받는 스트레스를 극복하기 위해 철저한 자기 관리가 요구되며 가족간의 고통 분담, 자신만의 시간을 갖기, 자신의 한계 인정하고 도움 및 조언을 청함, 보호자 자신의 중요성 인식 등이 필요하다.9)식이요법건강에 좋은 음식을 먹는 습관이 노인성 치매에 도움이 될 수 있으며 안전한 식생활은 다음과 같다.- 과도한 음식 섭취를 피한다.- 오메가 3, DHA, EPA, 리놀렌산, 리올리브유와 같은 좋은 지방이 들어 있는 해산물, 등푸른 생선, 견과류, 아마씨, 올리브유를 섭취하고, 나쁜 지방(오메가 6, 동물성 포화지방, 경화 식물성 기름, 전이 지방산, 채소 기름)으로 볼 수 있는 육류, 버터, 치즈, 마가린, 마요네즈, 가공식품, 옥수수 기름을 피한다.- 비타민을 적절히 섭취한다.- 항산화 식품(자두, 건포도, 블루베리, 딸기, 시금치, 케일, 브로콜리, 근대 등의 색이 짙은 과일과 채소)을 섭취한다.- 지나친 카페인 섭취를 피한다.2. 간호과정1) 사정(Assessment)?개인적 정보?성명 연령 성별직업 무 종교 교육정도 무학결혼상태 □ 미혼 □ 기혼 □ 별거 ■ 사별 □ 기타입소일정보제공자진단명: Vascular Dementia장기요양등급: 2등급?건강력?①현병력(문제 발생 시기 및 증상)일시상태2울-마취전 투약이 약은 일상적 스트레스와 연관된 불안 또는 긴장의 경우 이 약의 치료가 필요하지 않으며, 임상학적으로 증상이 심각하거나 환자의 행동에 심한 장애가 있을 경우에만 사용한다.▶부작용-의존성 및 금단증상: 대량투여에 의해 정신적·육체적 약물의존성을 일으킬 수 있으므로 용량을 초과하지 않도록 신중히 투여한다. 또한 대량투여 또는 연용 중에 투여량의 급격한 감소 또는 중지에 의해 드물게 경련발작, 때때로 헛소리, 진전, 불면, 불안, 환각, 망상 등의 금단증상이 나타날 수 있으므로 중지할 경우 천천히 감량한다.-정신신경계: 불안, 흥분, 우울, 자극과민, 착란, 환각, 정신병, 졸음 등-눈 : 안구진탕, 시력불선명 등의 시각장애 등-간장: 간기능이상 등-소화기계 : 구역, 구토, 설사, 변비, 식욕부진, 구갈, 위부불쾌감 등-순환기계 : 혈압저하 등간호시 고려사항▶다음 환자에는 신중히 투여할 것.-심장애 환자(증상이 악화될 수 있다.)-신·간장애 환자(배설이 지연될 수 있다.)-뇌의 기질적 장애 환자(작용이 강하게 나타난다.)-중등도의 호흡부전 환자(호흡부전이 악화될 수 있다.)-고령자 또는 쇠약 환자-우울증 환자-척추성 또는 소뇌성 운동실조 환자-알코올, 수면제, 진통제, 항정신병약, 항우울약, 리튬에 의한 급성 중독 환자Montes-M Tab계통 / 분류소화기관용약 > 기타의 소화기관용약용법 및 용량▶성인 및 청소년(12세 이상, 35kg 이상): 돔페리돈으로서 1회 10mg(레보도파 투여 시 5mg)을 1일 3회 식전에 경구투여한다. 1일 최대 복용량은 30mg이다. 일반적으로, 1주일을 초과 사용하지 않도록 한다.작용 / 부작용▶작용오심, 구토 증상의 완화▶부작용우울, 불안, 성욕감소/성욕소실 등신경계: 두통, 졸음, 가만못앉기 등소화기계: 설사, 변비, 구토, 구역, 복통, 구강건조증 등피부 및 피하 조직: 발진, 가려움생식기계 및 유방: 유방 비대증/여성형 유방증, 유방누름통증, 유즙분비과다, 무월경, 유방 통증, 불규칙 월경, 수유장애 등전-감염증: 상기도 감염(인두염, 부비동염 등), 요로감염(방광염 포함)-혈액 및 림프계: 빈혈, 혈소판 감소증, 호산구증가증 등-면역계: 과민증, 아나필락시스성 반응 등-대사 및 영양: 고칼륨혈증, 저혈당 등-정신: 우울, 불면, 불안 등-눈: 시각 이상 등-귀 및 미로: 어지럼 등-심장: 서맥, 빈맥 등-혈관: 저혈압, 기립성 저혈압 등간호시 고려사항▶다음 환자에는 신중히 투여할 것.-고령자-고칼륨혈증 환자 또는 혈청 칼륨치가 높아지기 쉬운 환자-경증에서 중등도 간장애 환자(주의하여 투여해야 하며, 1일 1회 40 mg을 초과하지 않아야 한다.)-대동맥판 및 승모판 협착증 환자 또는 폐쇄비대심근병 환자-허혈 심장병, 허혈 심장혈관 질환, 뇌혈관 장애 환자(과도한 혈압강하는 심근경색이나 뇌혈류 부전으로 인한 뇌졸중을 일으킬 수 있다.)-활동성 위 또는 십이지장궤양 등 위장관계 질환 환자-신장혈관고혈압 환자(양측성 신동맥 협착증 환자 또는 단독기능 신장의 신동맥 협착증 환자)-중증의 신장애 환자(신기능을 악화시킬 우려가 있기 때문에 혈청 크레아티닌 3.0 mg/dL 이상인 경우에는 신중하게 투여한다.)Lipitor Tab계통 / 분류순환계용약 > 동맥경화용제용법 및 용량약물을 투여전 및 투여중인 환자는 표준 콜레스테롤 저하식을 하여야 하며, 하루 중 아무 때나 음식물과 상관없이 투약할 수 있다.▶고지혈증: 권장 초회 용량은 1일 1회 아트로바스타틴으로서 10 mg이나, 더 많은 LDL-콜레스테롤치 감소가 요구되는 환자의 경우 1일 1회 20 mg 또는 40 mg(45 % 이상의 LDL-콜레스테롤치 감소가 요구되는 경우에 한함.)으로 시작할 수 있다. 이 약은 1일 1회 10 ～ 80 mg의 용량범위로 투여한다작용 / 부작용▶작용심장혈관질환(심근경색증, 뇌졸중, 혈관재생술 및 안정형 협심증. 울혈성 심부전 등), 고지혈증 등에 대한 위험성 감소,▶부작용-전신: 무력감, 권태감, 가슴통증, 말초부종, 피로, 발열 등-감염: 자주 코인두염 등-대사계: 자주 고혈당증,찰된다.

의/약학| 2016.10.29| 21페이지| 3,000원| 조회(322)

정신간호학, 혈관성치매, 실습 보고서, vascular dementia

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아동간호학(간염)케이스

Ⅰ.간의 구조와 기능▶간의 구조간은 인체에서 가장 큰 선(gland)로 정상 성인의 간의 무게는 1,500g이며 오른쪽 횡격막 아래에 있고 위를 덮고 있다. 간은 겸상인대에 의해 우엽과 좌엽으로 나뉘는 데 우엽의 후면과 하면은 작은 미상엽(caudate)과 방형엽(quadrate)으로 되어 있다. 미상엽과 방형엽의 경계부분을 간문(porta)이라고 하며, 이 공간을 통해 정맥, 동맥, 신경, 림프관 등이 간으로 출입한다.(1)간소엽(liver lobule)간의 기능단위인 간소엽은 간의 좌우 각 엽에 5~10만 개가 있으며, 길이가 1~2mm정도로 아주 가늘고 작다. 간소엽은 중심정맥을 축으로 그 주위에 방사상으로 배열된 간세포로서 간소엽 사이의 결체조직을 통해 지나간다. 중심정맥은 문맥의 가지이며 간동맥과 함께 간에 혈액을 공급한다.간에서 생성된 담즙은 간세포를 따라 방사상으로 배열되어 있는 담모세관을 따라 간소엽 내의 담관으로 흐른다. 담관으로 들어오는 담즙은 총담관을 통해 십이지장으로 들어간다.(2)간의 순환간을 통과하는 동맥, 정맥, 담관, 림프관 등을 문맥계라고 한다. 간에는 분당 1,100ml 정도의 정맥혈이 간문정맥을 통해서 들어오고, 400ml의 동맥혈이 간동맥을 통해 들어온다. 문맥계에서 동양혈관을 거치는 동안 동맥혈과 정맥혈이 섞여 간을 순환한 다음 중심정맥으로 들어가 간정맥과 하대정맥을 거쳐 심장으로 들어간다. 간을 순환하는 동안 동맥혈은 풍부한 산소를 공급하고, 정맥혈에 포함된 영양소는 대사와 저장과정을 거치며, 독성물질은 해독한다. ▶기능(1)탄수화물대사?당원생성과 저장?당원분해(당원을 분해하여 포도당 생성)?당원신생(아미노산, 젖산, 글리세롤에서 포도당 생성)(2)단백질대사?단백질 이화작용(암모니아 생성)?단백질 합성(알부민, 글로불린, 응고인자, 기타 효소 합성)(3)지방대사?지방대사(지방산과 케톤 형성)?지질단백, 콜레스테롤, 인지질 합성?중성지방 형성(지방, 탄수화물, 단백질 과다섭취 시)(4)해독작용: 약물과 유해물질을 분해하여 인에 상관없이 임상증상은 매우 비슷하며, 대부분 증상이 없다. (A형간염 대상자의 대부분과 급성 B형 간염 대상자의 30%, 급성 C형 간염 대상자의 80%가 무증상)?급성간염: 대개 1개월에서 4개월 정도 지속되며, 대부분 합병증 없이 완전히 회복되나 만성간염, 간경화증, 간세포성 암 등이 발생할 수 있다.황달전기-대개 전신 증상과 위장관 증상이 나타남-체온상승, 오한, 오심, 구토, 소화불량, 식욕부진, 두통, 관절통, 우상복부 압통, 허약감, 권태감, 흡연의 욕구감소, 식욕부진, 체중감소, 간비대, 임파절 비대 등황달기-2주 절정, 4～6주간 지속-전신 증상 감소, 위장관 증상 심해짐-혈청내 직접 빌리루빈 증가 → 빌리루빈뇨증 → 소변색 진해지고 대변색 연해짐, 공막황달, 피부황달 나타남-간의 압통 증가, 비장 비대-AST, ALT의 상승, alkaline phosphatase 상승회복기-황달의 소멸과 더불어 시작-수주~수개월 동안(평균 2~4개월 동안) 지속-대상자의 주호소는 피로감과 권태감?만성간염: 간의 염증과 괴사가 3~6개월 이상 지속되며, 조직학적인 기준에 따라 만성지속성간염(Chronic persistent hepatitis, CPH)과 만성 활동성간염(Chronic active hepatitis,CAH)으로 구분하거나 간염 바이러스의 활동 정도 또는 섬유증의 단계에 따라 경증, 중등도, 중증으로 분류한다.?만성지속성간염(Chronic persistent hepatitis, CPH): 별다른 증상이 없거나 경증의 피로, 식욕부진, 복부통증 등이 있고 예후는 좋은편이다.?만성 활동성간염(Chronic active hepatitis, CAH): 간의 염증, 괴사, 진행성섬유증 등을 나타내며, 증상으로 심한 피로, 황달과 고빌리루빈혈증 등이 나타난다. 심하면 간경화증이나 간부전, 사망을 초래한다.바이러스성간염의 증상은 전신적이며, 대상자마다 다르게 나타남*황달(어린이- 무황달성 간염), 회백색 변, serum bilirubin 상승*소양증 : 피부Hepatitis B)?역학적 특성-전파경로직접 혈액, 혈액제제, 성적 접촉, 오염된 무생물과 접촉-고위험군의료계종사자(실험실, 혈액은행, 혈액투석실), 정맥주입약물 사용자, 동성애자, 다수의 성적파 트너를 가진 사람 등-잠복기: 2~6개월?병태생리-원인: 간에서 증식되는 DNA 바이러스-진단HBcAg-IgM 양성, HBsAg 양성?임상적 소견-급성 B형 간염에 감염된 사람의 약 15% 정도가 만성간염으로 이행되며 합병증으로 만성 활동성간염이 초래되고 섬유화되면 간경화증으로 진행됨.?예방-피부를 통한 전염예방공여 혈액 선별검사(HBsAg, anti-HCV검사)일회용 주사침과 주사기 사용: 사용 후 뚜껑을 닫지 않고 일회용 용기에 버릴 것혈액 접촉 시 장갑을 착용할 것-예방접종성적 전염의 예방: HBsAg 양성인 성 파트너에게 B형 간염 면역글로불린을 투여(수동면역)성행위 시 콘돔 사용-일반적 방법: 개인위생, 예방접종, 혈액관리C형간염(Hepatitis C)?역학적 특성-전파경로: 수혈, 주사기 공동사용, 혈액투석, 성적 접촉, 수직감염 등(감염경로 불분명)-위험요인: 혈액, 분비물, 혈액제제를 다루는 의료진, 혈액투석 및 수혈, 동성연애자, 정맥 용 마약중독자 등(B형과 유사)-잠복기: 60~150일(6~7주)-만성화 경향: C형 > B형 → C형간염 대상자의 75~85%가 만성간염, 간경화증, 간암?병태 생리-원인: 큰 RNA 바이러스-진단: anti-HCV 양성?예방-피부를 통한 전염예방공여 혈액 선별검사(HBsAg, anti-HCV검사)일회용 주사침과 주사기 사용: 사용 후 뚜껑을 닫지 않고 일회용 용기에 버릴 것혈액 접촉 시 장갑을 착용할 것-예방접종성적 전염의 예방: HBsAg 양성인 성 파트너에게 B형 간염 면역글로불린을 투여(수동면역)성행위 시 콘돔 사용-일반적 방법: 개인위생, 예방접종, 혈액관리D형간염(Hepatitis D)?역학적 특성-발병D형간염은 B형간염바이러스와 HBsAg가 있을 때만 발병(D형 간염 바이러스의 증식을 위해 B형 간염의 급성기 후에 정상적으로 속히 회복됨Gamma glutamyltransferase(GGT)-간과 신장에서 분비되는 효소-간 실질조직의 질병을 감지하는 데 좋은 방법-심한 알코올 섭취 12~24시간 후에 증가하고 알코올 중단 후에도 수 주 동안 상승딘 상태로 나타남Lactic dehydrogenase(LDH)-세포 내 효소로 대부분의 세포에서 분비(특히 심장, 골격근, 간, 뇌, 적혈구 등과 같은 활동적인 대사작용이 일어나는 기관에서 분비)-LDH5는 간손상에 가장 특이적인 것으로 황달이 나타나기 전에 상승함?간염바이러스 검사A형 간염?HAV-RNA: viral RNA이고, 대변에서 발견됨. 노출 1~2주 후에 최고치. 4개월 전에 사라짐?anti-HAV IgM: 급성기에 혈처에서 발견. 노출 후 2~3개월에 최고치. 서 서히 감소. 대체로 노출 후 1년 정도에 사라짐B형 간염?HBV-DNA: viral DNA이고, 혈청에 나타남. 2개월 전에 나타남. 5개월에 사라짐?HBeAg: viral 복제의 표식자이고, 노출 후 2개월에 나타남?anti-HBV IgG: 회복기에 혈청에서 발견됨. Virus에 대한 면역을 의미?HBsAg: virus의 표현항원이고 HBeAg의 1주일 전에 나타나고 5개월에 사라 짐. 지속적인 수준의 유지는 만성 또는 보균상태임을 나타냄?anti-HBc IgM: HBcAg에 대한 항체이고 급성기와 회복기에 나타나지만 수 년간 지속될 수 있음C형 간염?HCV-RNA: 바이러스의 복제를 나타냄?anti-HCV: 바이러스에 대한 항체이나 면역을 나타내지 않음D형 간염?HDV-RNA: 급성간염을 의미E형 간염?anti-HEV?간생검염증이나 섬유화의 정도를 파악하기 위해 시행(5)치료감염의 치료는 원인에 관계없이 일차적으로 휴식, 적절한 영양, 금주 등의 기본수칙을 지키는 것이다.?경구용 항바이러스제제Lamivudine(Epivir HBV)등이 사용되며, 신장독성과 과립구 감소증의 부작용을 가짐?InterferoneInterferone과 면역조절제제변의 색깔, 잠혈반응을 관찰하고, 절개부위의 재출혈, 점상출혈, 활력징후, 프로트롬빈 시간, 헤마토크리트, 헤모글로빈 수치를 관찰한다. 황달로 인한 소양증이 유발되는 피부손상을 예방하기 위해 손톱을 짧게 자르고 손을 깨끗이 씻는다.?사회적 고립완화질병 전파를 예방하기 위해 적절한 격리를 시행한다. 격리로 인해 고립감을 느끼므로 대상자나 가족에게 격리 중이라도 사회적 상호작용과 면회가 필요함을 설명한다.?교육재발을 방지하고 질병전파를 예방하기 위해 간염의 발병요인, 고위험집단, 전파경로, 예방법 등에 교육한다. 대상자와의 접촉으로 질병에 노출된 사람과 간염발생 고위험자에게 수동면역 및 능동면역 접종을 한다. 또한 간염진단을 받은 대상자는 최소한 1년간은 정기적인 추후검사를 받도록 한다. B,C형에서 재발의 빈도가 높으므로 재발의 증상과 추후평가의 필요성에 대해서 교육한다. 만성으로 진행되면 정기적으로 의사를 방문해야 함도 설명한다. 음주는 간질환의 진행을 가속화시켜 병을 악화시킬 수 있기 때문에 만성 B,C형 간염 대상자는 반드시 금주한다. 대상자와 가족에게 약물 부작용(간기능보호제/강화제 과다 시 간질환 대상자에게는 간독성을 일으킬 수 있음)에 대해 교육한다.▶기타감염(1)전격성감염(Fulminant hepatitis)증상 발현 8주 이내에 고도의 간기능장애와 함께 간성혼수가 나타나고 프로트롬빈 시간이 정상의 40%이하인 경우를 말하며 특히 B형 간염바이러스에 감염된 자가 D형 간염바이러스에 중복 감염되면 발생될 위험이 크다.(2)독성물질과 약물로 인한 감염약물 및 화학물질(사염화탄소, trichloroethylene, 황인)의 흡인과 섭취, 비경구 투여, 독버섯 섭취 후에 간손상이 나타날 수 있다.(3)알코올성간염과다한 알코올 섭취가 간의 실질조직을 파괴하여 발생한다. 식욕부진, 오심, 복통, 간비대, 황달, 복수, 비장비대, 발열, 간성뇌질환 등을 보인다. 혈액검사에서 빈혈, 백혈구증가, 혈청빌리루빈의 상승 등을 볼 수 있으며 간생검에서 지방간을 확인할 수따른다)

의/약학| 2016.10.29| 13페이지| 3,000원| 조회(261)

Hepatitis, 간염, 간호과정, 만성간염, 아동간호학실습, 아동간염(A형)

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간호학(수술실 - 뇌수종)케이스

수술실 사례 보고서이름:반/학번:담당 교수:제출 일시:1. 환자명-2. 성별/연령-3. 진단명- Hydrocephalus(수두증,뇌수종)4. 진단명(Hydrocephalus)에 대한 문헌 고찰?hydrocephalus-뇌실과 지주막하 공간에 뇌척수액이 비정상적으로 축적된 상태.?뇌척수액-뇌에서 생성되어 뇌실과 지주막하공간을 따라 뇌와 척수를 순환하는 액체.-혈액에서 적혈구나 백혈구 세포들이 제거된 혈장과 비슷한 액체이며, 생성된 뇌척수액은 뇌실의 구역을 따라 흘러서 소뇌 주변의 제4뇌실의 출구를 통하여 뇌의 바깥쪽으로 나오게 된다.-정상적으로 하루에 약 500ml의 뇌척수액이 만들어져 순환하고 있으며, 뇌와 척수 주변에 존재하는 뇌척수액의 총량은 신생아는 약 50ml, 소아는 약 100ml, 성인은 약 150ml 정도.-뇌를 충격으로부터 완충하는 쿠션역할, 두개강내의 압력을 고루 분산하는 역할, 영양분이나 노폐물, H등을 운반하는 역할을 담당.?https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=okD6_k9XoskHydrocephalus-뇌실과 지주막하 공간에 뇌척수액이 비정상적으로 축적된 상태.-어떤 원인에 의하여 뇌실 내 맥락총 혈관을 통하는 뇌척수액의 순환로가 일부 막히게 되면 뇌척수액이 두개강이나 척추강에 비정상적으로 축적되게 된다. 뇌척수액의 축적은 대부분의 경우 뇌압의 상승으로 이어지며 이로 인한 심한 두통과 구토, 의식저하, 팔다리 강직을 보이고 강직성 발작을 보이기도 하는 증상과 뇌 발달의 장애를 일으킨다. 급격한 뇌압 상승은 생명을 위협할 수도 있다.-원인선천적인 이유로 뇌실 내 지주막하낭종과 같은 낭종이 생겨 뇌실을 막거나, 제3뇌실과 제4뇌실을 이어주는 중뇌수도관이 막혀 수두증이 발생할 수 있다. 제4뇌실 내 낭종과 소뇌 발달 이상이 동반되는 댄디-워커(Dandy-Walker)증후군도 영아에게 수두증을 초래하는 중요한 원인이다.(이런 이유로 소아에게 많이 발생함을 알 수 있다.) 뇌출혈, 뇌종양, 중추신경계 감염과 같은 후천적인 질병과 연관된 경우는 소아뿐 아니라 성인에서도 나타난다. 노인에서는 미세한 뇌척수액 순환장애로 인하여 뇌압이 높아지지 않는 가운데 뇌척수액이 축적되는 독특한 형태의 수두증이 나타난다.-뇌실에서 지주막하 공간에 이르는 길이 막혀있는 경우 뇌실만 확장되는 비교통성(non-communicating) 수두증이 발생하고, 제4뇌실의 출구 이후에 지주막하 공간에서 폐색이 있는 경우 뇌실과 지주막하 공간이 모두 확장되는 교통성(communicating) 수두증이 발생한다. 이 분류는 치료 방법을 결정하는 데 중요한 기준이 되기도 한다.-증상천천히 발생하는 수두증은 연령에 따라서 다양한 증상이 나타난다. 2세 이하의 소아는 아직 두개골이 닫혀있지 않으므로 수두증이 진행되면 머리둘레가 비정상적으로 커지는 모습을 보이게 된다. 대천문이 볼록하게 튀어나오고 때로는 아이가 짜증을 많이 내거나 구토를 하는 모습을 보이며 계속 잠만 자는 경우도 있고, 눈이 아래로 처지거나 안쪽으로 모이는 모습을 보이기도 한다.좀 더 큰 소아는 두통을 주로 호소하게 되는데. 두통은 날카롭지 않고 지속적이며 특히 아침에 깨었을 때 심하다. 구토를 자주 하거나 졸린 모습을 보이기도 하며, 취학 아동의 경우 학교성적이 떨어지고 이상 행동을 보이기도 한다.뇌출혈이나 악성 뇌종양에 의한 급성 수두증은 급격한 뇌압 상승을 동반하는 심한 두통과 구토가 나타나며 의식저하, 팔다리 강직을 보이고 강직성 발작을 보이기도 한다.5. 수술명- Vesticular shunt to abdominal cavity and organs(V-P shunt)6. 수술 전 환자 간호-수술명찰확인. 타임아웃시행하여 환자확인, 수술부위, 수술명 확인. Op부분 shaving 확인. 수술체위(앙와위)확인. 수술/마취/수혈동의서 확인. Brain CT 확인하고 CT필름 컴퓨터에 띄워놓기. 무균적으로 수술상, 수술물품 준비. 의사의 수술복 및 장갑착용 보조. gauze, needle, instrument의 count. 방포 깔기.7. 마취종류-Gen/ sevoflurane-sevorane8. 수술체위- 앙와위9. 피부소독부위 & 소독액-머리부터 복부까지 소독 & 10% becetine/ Alcohol10. 수술절차기관내 전신마취하에 유치도뇨 시행하였다. 앙와위체위 환자의 머리는 카테터 삽입 반대 방향으로 돌리고 난 후 후두접근을 위해 상승시키고 목과 몸통은 피하터널의 사용을 위해 신전시켰다. 피부준비는 베타딘과 알코올 순서로 머리부터 복부까지 시행하고 방포완료하였다. surgical marking pen으로 절개부위 표시하였다.(Rt: parioto-occipital point&upper midline abdomen)First step : Introduction of the ventricle catheter?외후두융기(후두골의 뒤쪽을 차지하는 커다한 후두린의 한가운데서 가장 돌출한 부위)위로 3cm, 후두정중앙 측면으로 3cm 즉, cruciate incision를 시행하였다.?scalp flap에 mastoid retractor(상처 또는 강을 벌리거나 수술부위에 넓게 노출시키기 위해 사용하는 도구)를 적용하였다.?burr hole(두개골에 구멍을 뚫는 것) 시행하여 지주막층까지 구멍을 낸다.

의/약학| 2016.10.29| 7페이지| 2,500원| 조회(143)

뇌수종, 수두증, 수술실케이스, hydrocephalus, 수술실 사례 보고서

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간호학(산과 = 태반조기박리)케이스

산과 보고서 - 태반조기박리문헌고찰 1 1) 태반조기박리 ( Abruptio placenta)? 임신 20 주 이후 태아만출 전에 태반이 착상부위로부터 부분적 또는 완전히 박리 되는 것 - 탈락막 혈종이 주위 태반 을 박리 , 압박 , 파괴 → 질 출혈 , 은폐출혈 등 모체와 태아에 여러 가지 심각한 합병증을 초래하는 질환 태반의 기능 1. 내분비기능 : 임신유지 , 배아 / 태아의 상태 유지하는 데 필요한 H 생산 2. 신진대사기능 : 호흡 , 영양 , 배설 및 저장 3. 태아의 면역체계 형성 4. 모체 - 태아의 교감형성2) 분류 대분류 소분류 내용 박리정도와 모체 및 태아에게 미치는 영향 Grade 0 - 태반의 변연부가 조금 박리된 상태 , 출혈량 100cc 이하 Grade 1 - 태반 10~20% 박리 , 출혈량 100~500cc, 자궁압통 / 경한강직 - 모체 , 태아 이상증상 없음 Grade 2 - 태반 20~50% 박리 , 출혈량 500cc - 모체 : 자궁의 강직 / 압통 심해짐 , 저혈량 상태 - 태아 : 질식 상태가 초래되어 사망가능 Grade 3 - 태반 50% 이상이 박리 , 출혈량 500cc 이상 - 모체 : 자궁강직 / 저혈량 심한 상태 , 사망가능 - 태아 : 질식되어 사망 박리된 부위 변연 (marginal) 태반 가장자리부터 박리되는 경우 ( 외부출혈 ) 중앙 (central) 태반 중앙부분이 박리되는 경우로 ( 은닉출혈 ) 혼합 (mixed) 박리부분이 가장자리와 중앙에 혼합된 경우 증상과 징후 외부출혈 (external hemorrhage) 외부로 출혈이 있어 실혈량과 임부의 증상이 일치 은닉출혈 (concealed hemorrhage) 태반의 중앙부분이 분리되어 출혈이 외부로 배출되지 않고 태반 후방으로 축적되는 형태 . 출혈 정도를 인식하지 못하여 많은 위험을 초래 할 수 있으며 , 통증이 나타나며 태아심박동은 들리지 않음2) 분류문헌고찰 1 3) 증상 - 태반박리 시 임상적 징후는 박리의 정도와 출혈량에 따라 다양하다 가 있을 경우 태아 생존 가능성은 희박하다 . ▶ 자궁태반졸증 ( Couvelaire uterus) : 과다한 자궁근막 출혈은 자궁근육을 손상시킨다 . 분리된 태반과 자궁벽 사이에 혈액이 고이면 자궁태반 졸증이 나타나 자궁은 나무판자처럼 딱딱 하고 푸른색 을 보이며 수축력 을 잃게 된다 . 이때 임부는 오심이나 구토가 있으며 혈압 측정으로 쇼크를 확인할 수 있다 .문헌고찰 1 나선동맥 ( 자궁내막 과 태반에 혈액 공급 ) 의 변성 - 나이 - 분만력 - 코카인 복용 ( 혈관파열 ) - 복부외상 - 흡연 - 다태임신 등 - 양수과다증에서 파막 시 ( 갑작스런 많은 양의 양수 소실 로 인해 ) 태반조기박리 ( Aruptio placenta) 4) 원인 - 자간전증 - 자간증문헌고찰 1 문헌고찰 1 내용 태반 박리가 중증일 경우 대부분 그 진단은 명확하게 내려질 수 있으나 경증이나 중등증의 경우에는 확진이 매우 어렵다 . 임상 증상과 초음파 검사 , 태동 검사 등의 검사 소견을 종합하여 태반 조기 박리를 의심할 수는 있으나 최종 확진은 분만을 해봐야 알 수 있다 . 1. 초음파검사 처음에는 태반 후벽에서 혈액응고를 볼 수 없다가 반복 실시하면 혈종이 형성된 것이 발견되기도 한다 . 최근에는 초음파검사기술이 발달되어 태반 후면의 혈괴와 태반의 두꺼움 , 태반박리를 확인하여 태반조기박리의 진단에 사용된다 . 2. 양수 APT 검사 질 출혈이 있을 때 모체측 도는 태아측의 혈액인지를 구별하는 방법이며 4.5ml 의 증류수에 0.5ml 의 혈액을 섞어서 흔든다 . 여기에 0.25% NaOH 1ml 를 섞은 후 색의 변화를 평가하는데 태아와 탯줄 혈액인 경우에는 1~2 분 후에 분홍빛을 띠고 , 모체측 혈액인 경우에는 30 초 내에 갈색을 띈다 . ( 출혈량이 증가되어 압력을 형성하면 양막이 파열되어 혈액이 양수 내로 들어가므로 양수는 붉은 포도주 색깔이 된다 . ) 5) 진단검사 검사명문헌고찰 1 6) 예후 영향 - 예후는 태반의 박리정도 , 실혈량 , 파종성 혈관내 응고 치료목표는 태아가 성숙될 때 까지 임신을 유지시키는 것 - 태아상태와 자궁수축을 모니터하여 임부의 상태를 평가 Grade 1 - 출혈이 심하지 않고 경관개대가 계속 진행 , 태아 하강이 진행 → 질분만 시도 임부와 태아 모니터와 함께 임부의 Hb , Hct , 응고요인들에 대한 검사 시행 Grade 2 ~ 3 - 저혈성 쇼크에 대비 → IV 수액 , 혈액 보충 - 산모의 정확한 혈역동학적 상태를 사정 → 중심정맥압 모니터 -DIC → 전혈 , 혈소판 수혈 / 저섬유소원증 → 냉동침강물이나 신선동결혈장을 수혈 , 응급수술준비 7) 치료간호과정 2 진단 1 진단 2 출혈 과 관련된 조직관류장애 자궁벽과 태반 사이 박리 와 관련된 통증 진단 3 불확실한 태아건강 과 관련된 불안간호과정 1 2 자궁벽과 태반 사이 박리 와 관련된 통증 진단 1간호과정 1- 사정 2 O data 진단명 : 태반조기박리 통증으로 인한 신체적 / 행동적 반응을 관찰 : 맥박 / 호흡수 증가 , 혈압상승 혹은 저하 , 신음 , 울음 , 불안정 , 예민 , 통증부위 보호 등 NRS 로 통증점수 측정 : 9 점 S data 1. “ 너무 아파요 .”( 통증표현 ) 2. “ 원래 이렇게 아픈건가요 ?” ( 통증에 대한 질문 ) 1. 자궁벽과 태반 사이 박리와 관련된 통증 목표 - 대상자의 활력징후는 정상범위를 유지한다 . - 대상자의 통증표현의 빈도는 낮아지고 정도는 약해진다 . - 대상자의 NRS 통증측정 점수는 처음 측정 시 보다 낮아진다 .(9 점→ 6 점 ) - 대상자는 통증이 감소되어 가능한 수준까지 편안한 모습을 보인다 .간호과정 1- 계획 2 간호계획 이론적근거 1. 대상자의 활력징후를 주기적으로 측정한다 . 활력징후는 신체의 항상성 기전을 나타내며 계속적인 측정을 통해 대상자에 대한 상태를 확인하게 된다 . 2. 대상자의 통증양상 ( 통증의 위치 , 형태 , 정도 등 ) 을 사정한다 . 통증양상을 사정함으로써 정도에 맞는 간호를 수행 할 수 있다 . 3. 필요 시 처방된 진통제를 , 바이오피드백 , 주위분산 등 ) 에 대해 교육하였다 . 간호수행 1. 대상자의 활력징후는 정상범위를 유지함 . 2. 대상자의 NRS 통증 점수는 처음 측정 시 보다 감소함 . 3. 대상자는 통증에 대한 느낌과 생각을 표현함 . 4. 대상자는 비약물적인 통증경감요법 ( 이완요법 , 바이오피드백 , 주위분산 등 ) 을 이해하고 시행하였음 . 간호평가간호과정 2 2 출혈 과 관련된 조직관류장애 진단 2간호과정 2- 사정 2 O data 진단명 : 태반조기박리 주 증상 : 질 출혈 출혈로 인한 신체적반응을 관찰 : 맥박 / 호흡수 증가 , 혈압저하 , 체온저하 등 4. Hgb , Hct , 섬유소원 수치의 감소를 관찰 S data 1. “ 피가 흘러요 .”( 출혈표현 ) 1. 출혈 과 관련된 조직관류장애 목표 - 대상자의 활력징후는 정상범위를 유지한다 . - 대상자의 Hgb , Hct , 섬유소원 수치는 정상범위를 유지한다 . - 대상자는 출혈증상을 보이지 않는다 . Hgb 여 :12~16g/dl 남 :14~18g/dl Hct 여 :37~47% 남 :42~52% 섬유소원 (fibrinogen): 정상임신 3 기 450mg/dl(300 mg/dl 미만→응고장애 )간호과정 2- 계획 2 간호계획 이론적근거 1. 대상자의 활력징후를 주기적으로 측정한다 . 활력징후는 신체의 항상성 기전을 나타내며 계속적인 측정을 통해 대상자에 대한 상태를 확인하게 된다 . 2. 대상자의 출혈증상을 사정한다 . 빈호흡 , 빈맥 , 저혈압 , 저체온 , 안절부절 등 은 출혈 시 지표가 된다 . 3. 대상자의 Hgb , Hct , 섬유소원 수치를 확인한다 . Hgb , Hct , 섬유소원 수치의 감소는 출혈 시 주요 지표 중 하나이다 . 4. 섭취량과 배설량을 확인한다 . 다량의 출혈 시 섭취량과 배설량 은 비정상인 균형을 이루게 된다 . 5. 처방에 따라 수액 , 혈액을 보충한다 . 출혈 시 수액 , 혈액보충은 출혈로 인한 순환혈액량의 상실로 인한 쇼크를 방지하고 , 혈구의 산소운반능력을 상위점수를 얻음 S data “ 아기는 괜찮나요 ?”( 질문 ) “ 아기가 잘못될까봐 불안하네요 …..”( 불안 표현 ) 1. 불확실한 태아건강 과 관련된 불안 목표 - 대상자의 불안표현 / 질문의 빈도는 감소된다 . - 대상자의 불안점수는 처음 측정 시 보다 낮아진다 . - 대상자는 불안이 감소되어 가능한 수준까지 편안한 모습을 보일것이다 .간호과정 3- 계획 2 간호계획 이론적근거 1. 대상자의 활력징후를 주기적으로 측정한다 . 활력징후는 신체의 항상성 기전을 나타내며 계속적인 측정을 통해 대상자에 대한 상태를 확인하게 된다 . 2. 대상자의 불안 정도를 사정하고 평가한다 . 불안정도의 사정은 불안에 관한 기초정보를 제공하고 이에 맞는 적절한 간호를 수행할 수 있게 한다 . 3. 태아의 현 상태에 대한 정확한 정보를 제공한다 . 직접 태아의 상태를 확인하게 함으로써 불안을 완화시킬 수 있다 . 4. 대상자에게 불안에 대한 느낌이나 생각을 표현하도록 격려하고 경청한다 . 자신의 느낌이나 생각을 표현함으로써 감정적으로 환기 시킬 수 있고 , 이를 경청함으로써 심리적 지지를 제공할 수 있다 . 5. 대상자에게 안락한 환경을 제공하고 , 불안완화요법 ( 심호흡법 , 이완요법 등 ) 에 대해 교육한다 . 편안하고 안락한 환경에서 대상자가 불안할 때 마다 완화요법을 시행함으로써 불안을 감소시킬 수 있다 .간호과정 3- 수행 및 평가 2 1. 대상자의 활력징후를 주기적으로 측정하였다 . 2. 대상자의 불안정도를 사정하였다 . 3. 태아의 건강상태를 확인하여 설명하고 , 원할 때 마다 태아에 대한 정보를 제공하였다 . 4. 대상자에게 불안에 대한 느낌이나 생각을 표현하도록 격려하고 이를 경청하였다 . 5. 대상자에게 편안하고 안락한 환경을 제공하고 불안완화요법에 대해 교육하였다 . 간호수행 1. 대상자의 활력징후는 정상범위를 유지함 . 2. 대상자의 불안점수는 처음 측정 시 보다 낮아짐 3. 대상자는 실시간으로 태아의 상태를 확인하고 양호함을 인식함 . 4. 대상자는 불w}

의/약학| 2016.10.29| 24페이지| 4,500원| 조회(635)

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