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분만실 자연분만 간호진단 (급성통증, 불안, 비효율적 호흡양상 ) CASE STUDY 평가D별로예요

면담 간호학생 : 면담일시 : 면담장소 :Ⅰ. 일반적 사항이름김00나이34제태기간38+2직업주부종교기독교교육대학결혼기간3년가족형태3인가족가족 수3체중(임신 전)60kg체중(임신 후 )73.8kg신장160cm체온: 37.0 맥박: 80 호흡: 20 혈압: 120/7034세 경산모인 여성은 LMP 2016.01.31.로 이후 생리 없어 시행한 U-HCG (+) 결과있어 H-cube 산부인과에서 regular ANC 받았으며 특이소견 없던 산모로 2016.10.25. 05:00시부터 10분 간격으로 labor pain 있어 상계백병원 분만실을 방문하여 시행한 내진 소견 cervix dilatation 3cm effacement 75%로 분만결정하고 입원함.질병의 병태생리(1)분만의 단계분만 시간은 사람에 따라 다를 수 있겠지만 초산부는 평균 14시간, 경산부는 6~8시간정도 소요된다.분만1기개대기규칙적인 자궁수축 시작부터 자궁경부의 완전 개대분만2기태아만출기자궁경부의 완전개대부터 태아만출분만3기태반만출기태아만출부터 태반만출분만4기회복기태반만출부터 산후 1~4시간1)분만1기분만1기에 소요되는 시간은 초산부의 경우 12~14시간, 경산부는 평균 6~7시간 정도로 보고되고 잇으며, 각 단계별 신체적, 심리적 특징이 있다.잠재기는 규칙적인 자궁수축과 함께 시작된다. 초산부의 경우 평균소요시간은 8.6시간이며, 20시간을 초과해서는 안된다. 경산부의 경우 평균 소요시간은 5.3시간이며, 14시간을 초과하지 않는다. 잠재기 동안 자궁수축의 빈도와 기간, 강도는 모두 점차 증가하며, 임부는 통증과 자신의 불안감을 표현한다.활동기는 다시 가속기, 최대경사기, 감속기의 3단계로 나뉜다. 활동기가 되면 임부는 심한 통증을 느끼며, 불안이 증가하기 시작한다. 이 시기 동안 자궁 경부는 4cm에서 7cm로 개대되며 태아가 점차 하강한다. 경부 개대의 정도는 초임부의 경우 시간당 1.2cm이상이며 경산부의 경우 시간당 1.5cm이상이다. 임부에 따라서는 자기통제력을 상실할까봐 두려워하기도 첫날(LMP) 2016.01.29 분만예정일(EDC/EDD) 2016.11.04 첫 태동시기 16주2) 임신기간 중 건강① 임신 주수별 검사 중 의미 있는 결과 서술(산전진찰기록지 참조)② 임신 중 느꼈던 주관적인 증상③ 임신기간 중 건강에 대해 종합적인 소견 서술3) 약물사용, 흡연, 음주 여부와 빈도, 양철분제 복용Ⅴ. 분만 진행기록 및 신생아 간호1. 입원시 분만진행 사정* 재태기간(IUP) 38+2주1) 진통 시작 일시 : 2016.10.25. 05:002) 자궁 수축 특성불규칙적 □ 규칙적 ■빈도 10분 간격 지속시간 20-30초자궁수축정도3) 이슬 유 ■ 무□4) 파막여부 무5) 경관소실(Effacement) 75%6) 태아 하강정도(Station) High7) 태아 상태태아심음(FHR) 130-150 회/min태향: ROA선진부: VertexBPD:예상되는 몸무게: 2.700gm양수 량:간호사 “양수 량이 많네요.”산모 “네. 전병원에서도 많다고 했어요.”태반 상태:2. 분만진행: 질 분만1) 시작시간: 2016.10.25. (05:00)2) 소요시간: 약 3시간3) 파막여부 유 ■ 무 □조기파막(PROM) □ 자연파막(SROM) ■ 인공파막(AROM) □4) 도뇨 유 ■ 무 □5) 관장 유 ■ 무 □6) 회음부 준비 : 제모7) 마취 여부 : 무8) 투약 : 무9) 진통을 겪는 산모의 태도 : -매우 불안해 함. ”첫째 경험이 있어서 더 두려워요.“-“(눈물흘리며)저희 남편한테 전화해서 여기 좀 오라 해주시겠어요?”-NRS 5점- 입원당시에는 안정적이었으나 수축강도가 심해짐에 따라 불안감이 높아짐10) 분만과정 기록시간태아심음자궁수축개대소실(%)간호행위(투약/활력징후/통증완화)07:001545‘-10’ 25“-30”375%rupture 됨.oxytocin mix fluid startEnema soap solution심호흡 격려07:301486‘-8’25“-30”375%심호흡 격려08:001413‘-5’ 25“-30”690%Pushing함nela혀모름□자가 간호에 관한 지식 잘이해함□ 이해함■ 보통□ 모름□ 전혀모름□새로운 정보 습득 방법알고자 하는 정보Ⅵ. 신체사정내용서술피부시진: 색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)상태(건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다. 번질번질하다)체모(분포, 질감, 양)비정상적인 변화나 병변(색, 모양, 분포,크기, 수, 깊이와 균일성)손톱(색, 모양, 두께, 손톱주위)촉진: 온도, 습도, 질감, 탄력성, 압통피부의 색은 약간 노란색이고, 상태는 약간 건조함. 체모는 고르게 분포해 있었고 부드러우며 양이 많음. 피부 촉진 시 탄력있고, 부드러우며 비정상적인 변화나 병변은 없음. 손톱은 분홍색으로 둥글며 단단했고 주위가 깨끗함머리/얼굴시진: 두 개의 크기, 모양, 대칭성머리카락(양, 색, 질감, 분포형태)두피의 비듬, 종양, 병변얼굴의 모양, 대칭성, 부종, 병변촉진: 두 개와 두피(기형, 압통, 병변)(아동) 대천문/소천문머리의 크기는 몸통과 비례함. 좌우가 대칭적이고 머리카락의 양은 전체적으로 고르게 분포하였으며 검은색임. 비듬, 종양, 병변은 없음. 얼굴형이 계란형에 좌우가 대칭적이었고 병병은 없음.목시진: 머리의 위치촉진: 기관의 편위갑상선(크기/모양/대칭/이동성/경도/압통)혈관(외형, 맥박)이개앞 임파절(부종, 압통)이개뒤 임파절(부종, 압통)후두임파절(부종, 압통)편도임파절(부종, 압통)하악임파절(부종, 압통)이하임파절(부종, 압통)경부표면임파절(부종, 압통)후경쇄 임파절(부종, 압통)심부경쇄임파절(부종, 압통)쇄골상임파절(부종, 압통)목은 머리의 정중선에 위치하고, 색은 얼굴 색과 동일하며 균형적임.입과 인후시진: 입술(균형, 색깔, 습기, 궤양, 균열)치아(수/의치/충치/빠지거나 치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색/상처/출혈반/발진/궤양/결절/이하선)혀(상태. 압통, 위축, 궤양, 열구)혀밑(상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)윗입술과, 아랫입술이 균형을 이 가능하며 의료진의 지시에 따라 행동함.Ⅸ (설인신경), Ⅹ (미주신경) : 분만을 앞두고 있어 시행하지 못함(부신경) : 분만을 앞두고 있어 시행하지 못함(설파신경) : 말하고자 하는 것에 정확히 발음하며 혀를 좌, 우로 움직일 수 있다.소뇌회내운동, 회외운동Finger to noseFinger to examiner's fingerEach finger to thumbRebound phenomenonHeel to shinTandem walkingRomberg test분만을 앞두고 있어 시행 못함.감각기능통각, 가벼운 촉감, 체위감각진동감, 입체감각, 서화감각,두 지점 식별감각통각, 가벼운 촉감을 느낄 수 있다.반사심부건 반사 : 이두건, 삼두건, 상완 요골근, 슬개골, 아킬레스표재성 반사 : 족저, 복부, 바빈스키* 영아의 경우 - Moro, Tonic neck, Dancing, Crawling분만을 앞두고 있어 시행 못함.현실인식 :자신에 대한 인식타인에 대한 인식환경에 대한 인식자신에 대한 인식이 명료하며 의료진, 남편과 어머니에 대한 인식이 있으며 현재 분만을 위해 입원 중임을 인식하고 있음사회적 적응수준과 대인관계부모, 친척, 동료, 면접자배우자와 자주 소통함.Ⅴ. 검사결과 (X-ray, Lab, 특수검사 등)1)혈액 검사2016.10. 18참고치Hb13.26-12g/dlHct40.036-48%WBC8.774-10 천/uLRBC4.664.0-5.4백만/uLPLT265150-400천/uLLymphocyte18.4 ▼20.0-44.0%monocyte5.92.0-9.0%Eosinophil0.1 ▼1.0-5.0%Basophil0.10.0-2.0%PT10880-120%INR0.960.90-1.20INRPTT33.328.0-45.0secBUN8.37-25mg/dlCreatinine0.60.5-1.2mg/dlGFR190.59glucose7770-110mg/dltotal protein7.46.3-8.3g/dlalbumin3.73.5-5.3g/dlGOT(AST)180 자료객관적 자료간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거평가- “너무 아파요.”- “아파서 숨도 못쉬겠어요.”-NRS 5점-2016.10.05. 03:00 자궁수축 시작됨.* 10분 간격으로 30-35초-08:00 3-5분 간격으로 25- 30초 자궁수축 됨.-08:00 개대 6cm 소실 90%-동통으로 인해 얼굴을 찡그리며 눈물흘리는 모습이 관찰됨.자궁수축과 관련된 급성통증단기목표:산모는 통증시 효과적인 이완요법을 실시한다.장기목표: 산모는 통증에 적응하고 효율적으로 대처한다.1. 통증 정도를 사정한다.1-1. 자궁수축의 빈도, 기간, 강도를 계속 관찰한다.통증사정은 대상자의 상태를 나타내는 중요한 척도이다.자궁 수축기 동안 산모가 호흡이 원할히 되지 않고 경직되면 태아에게 가는 산소 공급량도 줄어들기 마련이라서, 전체 분만 시간의 지연은 물론 원치 않는 긴급 상황을 발생시킬 수도 있다.08:00 3-5분 간격으로 25- 30초 자궁수축 관찰됨.1-2. 통증 척도를 사용하여 통증을 사정한다.산모는 NRS 5점이라 대답함.1-3. v/s을 측정한다.산모의 v/s 이 일정하게 유지되고 태아FHR은 140회 정도로 정상을 유지함1-4. FHR을 측정한다.2. 비약물적이완요법을교육하고, 제공한다.2-1. 수축과 수축사이에 산모에게 편안한 체위 또는좌측위를 취하게 하여 몸을이완시키고, positionchange를 자주 시행하며,가능한 앙와위는 피하게 함.자궁과 태아의 무게를 감소시킬 수 있는 체위가 통증완화에 도움이 된다.앙와위는 조직관류저하로 저혈압증후군이 나타날 수 있다.산모의 자세를 측위로 취했더니 통증이 감소되었고 산모는 안정감을 보였다.2-2. 통증이 없을 때 휴식을 취하도록 함.충분한 이완기로 산모는 재충전의 시간을 갖는다.산모는 진통 후 자궁이 이완하는 동안에 충분히 휴식을 취하였다.2-3. 자궁 수축 기간 동안 호흡법이 아기와 엄마에게 산소 공급이 된다고 설명하였다.산모는 적절한 호흡법을 적용함으로써 진통완화를 유도한다.산모 옆에서 계속 지도하고 호흡을

의/약학| 2016.11.01| 34페이지| 3,000원| 조회(2,417)

간호진단, 분만실, 불안, 자연분만, 급성통증

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