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외상성 경막외 혈종 (T-SDH) 케이스 스터디 / A+받은 케이스/ 진단5개 / 간호과정 5개정도 평가A+최고예요

T-SDH 외상성 경막하혈종 case study1성인간호학 실습CASE STUDY과목명성인간호학지도 교수병동학번이름< 목 차 >A. 문헌고찰1. 정의2. 병태생리3. 원인4. 진단5. 치료6. 간호7. 합병증B. 간호과정1. 간호사정1) 자료수집2) 현병력3) 과거력4) 식이5) 욕창 사정6) 중증도 사정7) VITAL8) GCS2. 간호과정 기록표(간호진단, 계획, 목표, 수행, 평가)C. 참고문헌Traumatic-SDH(외상성 경막하혈종)A. 문헌고찰1) 정의-뇌를 둘러싸고 있는 경막이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사이의 경막하 공간에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태- 대부분이 심한 두부외상 후에 발생되어 심한 뇌좌상을 동반하는 경우가 많으나 간혹 특히 노년층에서 아주 경미한 외상 후에도 발생- 경막하혈종을 급성(외상 후 48~72시간 이내), 아급성(3~20일), 만성(3주 후)으로 증상이 나타나는 시간에 따라분류- 급성 경막하혈종은 심한 머리 부상 때문에 형성되는 경우가 흔하고, 만성 경막하혈종은 경미한 머리 부상으로 인하여 생김2) 병태생리-두부외상으로 인하여 교정맥(bridging vein), 뇌피질정맥(cerebral cortical vein) 또는 정맥동(venous sinus)의 파열이나 뇌열창에 의해 발생-급성 경막하혈종은 경막외 혈종보다 뇌손상이 심하고 광범위하여 혈종을 제거하여도 예후가 나쁜 경우가 많음-경막하혈종은 직격손상(coup inury) 또는 반충손상(contre-coup injury)에 의하여 발생할 수 있는데 경막외 혈종에 비하여 반충손상에 의한 발생이 더 많음-대개 한쪽의 뇌궁륭부(cerebral convexity)에 잘 생기나 양쪽에 발생하는 경우도 있음(10~33%).-발생빈도는 두부손상의 심한 정도에 따라 다르나 일반적으로 심한 두부손상의 10~15%에서 발생-혈액이 경뇌막하강에 오래 머물게 되면 결국 기질화하는데, 이상자 사정- 대상자가 어떻게 손상을 받았는지의 병력을 파악함으로써, 두부손상의 양상을 이해하는 데 도움을 준다. 대상자의 의식수준 변화와 경련이 외상 전후에 있었는지, 노인의 경우는 낙상 시 주위 환경에 대해 알아보고 또한 대상자의 알코올 섭취, 약물복용 및 병력에 대 해서도 파악한다.- 두부손상 후 가능 한 빨리 활력증후와 신경학적 상태를 사정하고 기록한다. (GCS, 동공크 기의 반응, 빛에 대한 반응 및 외안근의 움직임 사정, 수액과 전해질 균형 측정, 혈색소와 헤마토크릿을 검사해 출혈을 기록)- 두부손상을 받은 대상자의 인격의 변화와 우울, 부정적 태도 등 손상 전 상태와 다른 사 회심리상태에 대해 사정하고, 대상자가 신체변화와 인식 능력의 변화에 대처할 수 있도록 교육한다.- 임상검사(동맥가스분압, 혈색소와 헤마토크릿, 혈청전해질 수준)와 방사선검사(CT촬영, MRI 실시, X선 촬영, 뇌파검사 등)를 실시한다.2. 내과적 관리- 대상자의 활력증상은 1-2시간마다 측정하고 저혈압 또는 고혈압 상태를 예방한다.- 대상자는 입원시키고 지속적으로 심전도 상태를 관찰한다.- 대상자의 머리는 가운데로 하여 침상머리를 30-40°상승시키고 목이 과도하게 굴곡되거나 신전되지 않도록 한다.- 대상자를 과호흡시켜 pCO2가 25-30mmHg로 유지되면 혈관 수축과 뇌혈량은 감소된다.- PO2는 80-100mmHg를 유지시켜 뇌혈관의 확장을 예방한다.- 지속적인 기계적 호흡, 혈액변화, 두개내압을 지속적으로 관찰한다.3. 외과적 관리- 뇌내압상승을 모니터링하기 위해 뇌실, 거미막하공간, 경질막위공간에 튜브를 삽입하여 지 속적으로 뇌내압의 변화를 측정하여 필요하면 뇌척수액을 뽑아 분석한다. 경질막위와 경 질막하혈종, 함몰두개골절, 이물질의 관통 등은 수술해야한다. 관통한 상처나 함몰두개골 절의 변연절제술은 미용 상 흉한 두개결손이 있으나 나중에 두개성형술로 교정 가능하다.8) 합병증-경막하혈종의 합병증은 부상 후 즉시, 또는 간혹 부상이 치료된 후에 발생할 수 있는데, a scale)-(2018.01. 15 시행)눈반응언어반응운동 반응총점: 13점4점-자발적으로 눈을뜬다4점-혼돈된 대화5점-통증 부위 인식가능의식수준: Drowsy-진단검사항목정상범주검사수치임상적 의의1/151/18WBC (white blood cell)백혈구4.5-10.0(x10³/UL)11.45?10.10?증가: 알레르기, 스트레스반응, 급성 염증 시 증가RBC (red blood cell )적혈구4.3-5.8(x10³/UL)2.69?3.19?감소: 류마티스열, 아급성 세균성 심내막염Hemoglobin헤모글로빈14-17(g/dl)12.0?11?-감소: 빈혈, 간경변, 영양결핍, 백혈병Hct (hematocrit)헤마토크리트38-52 (%)25.6?29.5?-감소: 빈혈, 출혈, 용혈의 가능성백혈병, 관절염, 간디스토마증MCV(mean corpus-cular volume)평균적혈구용적80-99 μ389.488.9MCV-적혈구 하나하나의 평균용적을 나타냄MCHC-적혈구 100cc에 들어있는 평균 Hb 농도MCH-한 개의 적혈구에 들어있는 평균 Hb 수치-normalMCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration)평균적혈구 혈색소 농도31.5-36.5g/dL32.732.8MCH(mean corpuscular hemoglobin)평균적혈구 혈색소량27-33 pg31.030.7Platelet혈소판140-400(×10³/㎕)181248-normalLymphocytes림프구전체 WBC의25-35%20?21?-감소: 호지킨 병, 화상, 외상, 쿠싱 증후군Monocytes단핵백혈구전체 WBC의2-8%1.2?2-감소:부신피질 호르몬제 사용, 감염, 외상(1)혈액검사 결과3) Chemistry항목정상범주검사수치임상적 의의1/151/18Glucose포도당74-106 mg/dl107?110??증가: 갈증, 과식, 피로감, 당뇨B.U.N(blood urea nitrogen)혈액요소질소?6-20 mg/dl911신장기능의 지표-normalCreati전 형성Ambroxol1회 1amp, 1일 2-3회 주사진해거담제호흡기분비물의 분비장애로 인한 급?만성 이비인후 호흡기 질환, 특히 만성기관지염, 천식성 기관지염 및 기관지 천식의 급성 발작시, 수술전후 폐합병증의 예방 및 치료접촉성 피부염, 소양증, 발진 두드러기, 인후통, 변비, 설사, 구역, 구토, 구강건조, 배뇨곤란, 피로/신중투여, 중증 신장애 환자, 임부, 수유부Ulistin1회 10만 단위를 500ml의 수액에 녹여 1회 1-2시간동안 1일 1-3회 점적정주기타의 순환계용약급성순환부전, 급성 췌장염, 만성 재발성 췌장염의 급성악화기shock, 과민증, 오심, 구토, 주사부위의 혈관통, 발적 소양증/소아에 대한 안전성은 확립되어 있지 않음.* 금기 - 본제 과민증 기왕력자Vitamine K11일 10-50mg을 SC, IM (응급시는 IV)비타민 K제항출혈성 vitamine,저 prothrombin혈증,dicumarol등의 해독제핵황달, 용혈성빈혈, 혈색소뇨증, 혈기, 서맥, 발한, 호흡곤란, 기관지경련, 청색증, 주사부위 결절, 동통, 발적Tomiporan1일 1-2g을 2회로 분할하여 IV 또는 점적정주주로 그람양성, 음성균패혈증, 감염성 심내막염, 만성기관지염, 기관지 확장증의 감염시, 폐렴, 폐화농증, 농흉, 신우신염, 방광염, 담낭염, 담관염, 복막염, 자궁 부속기염, 자궁내감염, 골반사강염, 자궁방결합직염, 바르톨린선염shock, 불쾌감, 구내이상감, 담마진, 발진, 홍반, 소양* 참고 - 본제는 IV로만 투여, 정맥내 대량 투여에 의해 혈관통, 혈전성 정맥염, 작열감을 일으킬 수가 있으므로 주사속도는 될 수 있는 한 느리게 한다.Hutecs Tramadol Inj.1회 50-100mg4-5시간마다IV진통제중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술후 동통발작, 쇼크, 호흡억제, 심계항진,졸음 ,수면 두통, 구역, 구토-간질환자에게는 주의해서 사용Cerebrolysin Injection10mlIV알츠하이머형 노인성치매, 뇌효율적인 조직관류 위험성간호목표장기목표대상자는 의식수준이 저하되지 않는다.대상자는 퇴원 시 까지 뇌압상승 증상이 나타나지 않는다.단기목표대상자는 뇌압상승을 막기위한 자세를 유지하고 있는다.대상자는 산소분압이 정상에서 유지된다간호계획①주기적으로 V/S를 체크한다.②ABGA를 확인하고 산소분압을 95mmHg 이상이 되도록 유지한다.③머리를 30-40도로 유지한다.④두통, 경련, 의식저하 등 두개내압 상승의 증상을 관찰한다.⑤혈압상승 시 혈압강하제를 투여한다이론적 근거①주기적으로 바이탈을 측정함으로써 뇌압상승으로 인한 혈압증가를 확인하고 그에 따른 약물처치를 시행할 수 있다.②정상 산소분압을 유지시켜 뇌의 산소부족을 막음으로써 뇌조직관류 위험을 예방할 수 있다.③상체를 상승시키면 뇌로가는 혈류의 압을 줄여주어 고혈압을 감소시킬 수 있다④ 두 개내압상승 증상을 주기적으로 관찰하여 증상에 따른 간호와 처치를 시행할 수 있고 경미한 증상이 관찰되었을 경우 악화를 방지할 수 있다.⑤혈압강하제로 뇌압을 줄일 수 있다간호수행① 매일 6시, 9시, 11시, 2시, 5시, 7시. 9시 마다 V/S 체크하였다.② 환기장애로 ventilator( nasal cannula)를 2L 시행하면서 호흡의 깊이와 양상, 보조근 사용여부 관찰하였다.③ 머리의 굴곡, 신전 또는 회전을 피하고 자연스러운 자세에서 머리를 30도 정도 올려주었다.④ 대상자가 통증이 있는 행동을 취하는지 관찰하고 경련, 의식저하가 있을 경우 보호자에게 설명하여 간호사에게 알려줄 것을 교육하였다.⑤대상자가 혈압이 높게 나왔을 시 Adalat OROS SR Tab을 의사의 지시대로 투여하였다.간호평가두통이나 구토증상은 없으며, 얼굴 부종이 있으심.산소분압은 90-100%유지간헐적으로 BP가 올라가고 Tachycardia 나타나지만 투약으로 subside됨.주증상grunting간호사정주관적자료- “가래 때문에 엄마 숨소리가 그르렁거려요(딸)”객관적자료- Endo-tube & Oral 통해 secretion bloodish한하였다

의/약학| 2019.02.24| 18페이지| 3,000원| 조회(945)

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