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Acute appendicitis(with localized perito)

사례보고서의학적 진단명 : Acute appendicitis(with localized peritonitis)실습장소 :제 출 일 :학 번 :제 출 자 :목차Acute appendicitis (with localizes peritonitis)21. 문헌고찰·······································32. 간호사정·······································53. 신체사정·······································74. 진단검사·······································105. 약물·······································166. 간호진단·······································211) 문헌고찰일반적으로는 '맹장염" 이라고 알려져 있지만 의학적으로는 급성 충수염이 정식 병명.대장의 맹장이라는 부위의 하단에 돌출 된 충수 돌기의 염증이 생긴 것충수돌기염은 RLQ로 배꼽과 오른쪽 골반뼈가 튀어나온 사이 맹장 끝 약 10cm 길이의 충수돌기에 염증이 발생하는 것▶ 원인충수염은 충수의 구멍이 막혀 발생하는데 원인은 충수돌기 주위의 임파 조직이 과다 증식되는 경우가 제일 흔하고(60%). 다음으로 딱딱한 변이 충수돌기로 흘러들어가서 입구를 막는 경우(35%), 그 밖에 입으로 섭취된 이물질들이 염증성 협착 등이 원인병리 의학적으로 급성 충수염(맹장염)은 3 단계로 구분1) 카타르 충수염 (항생제 투여로 치료 가능)2) 봉와직염성 충수염 (천공은 없는, 수술이 필수적)3) 괴저성 맹장염 (충수염 조직이 괴사, 천공이 있고, 복막염 , 농양에 따라 수술이 필수적)진단이 늦어 지더라도, 2단계에서 수술을 할 수있고 수술 후 경과가 중요▶ 증상복통, 구토, 발열이 3 대 증상종종 상복부 통증(시간이 지남에 따라 오른쪽 하복부 통증이 생기며 이 과정 동안 구토가 나타남)처음에는 발열은 없지만, 점점 37 · 5 ℃ 전후ndicitis1. 현병력① 발병당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황- known adenomyosis s/p(status post operation) LAVH(Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy) c both salpingectomy(복강경으로 질 자궁적출술, 양쪽난관절제술 후 선근증 상태 )인 자로 내원 2일 전(21일) diarrhea(설사) 있어 지사제 복용 후 호전되었으며 내원 1일 전(22일)부터 abdominal pain(복통 / 뻐근한 느낌, continuous) develop 되었고 소변볼 때 RLQ pain develop 되며 내원 당일(23일) AM6 경부터 소변볼 때 RLQ develop (right lower quadrant, 오른쪽 아랫배 부분) 되며 pain agg.(pain aggravation, 통증이 한층 더 악화) 되고 nausea(오심) 동반되어 본원 ER 내원.② 병원 도착 후 부터 현재까지의 경과- OP 후 25W으로 adm.③ 현시점에서 주호소- abdominal pain2. 과거력 & 입원 & 수술 경험흡연 :무음주무고혈압 :X당뇨병 :X혈액장애 :X심질환 :X뇌질환 :X신경계 수술 :X부인과 :2018.02. (입원)2018.04.~04. (입원)2018.04 (수술)호흡기내과 :2013.03.신경과 :2002.11.3. 가족력① 가계도② 가족 중 앓았던 질병□무 ■유 - 병명 Ca. 누가 Pt.의 부 / 병명 HTN 누가 Pt.의 모A. 현상태① 의식수준■Alert □drowsy □stuper □semicoma □coma② 활력징후체온: 37.0℃(측정부위: 고막)호흡: 20회/분호흡을 위한 보조기구 ■무 □유맥박: 68회/분(측정부위: Rt. aorta radialis)혈압: 100/60mmHg(측정부위: Rt. arm)인공심박동기 착용■무 □유③ 영양식사종류■일반식 □금식 □특별식이음식물의 섭취경로■구강 □위관 □위루식욕상태□왕성 ■보통 □식욕부□보통 □모름 □전혀모름⑤ 잘못된 인식: 없음⑥ 알고자 하는 정보: 진통제의 부작용H. 감정① 최근의 스트레스 생활사건 ■무 □유② 정서 상태 □매우 안정 □안정 ■불안정 □매우 불안정③ 현재 질병에 대한 느낌 ■수용 □무관심 □분노 □부정3) 신체사정키: 170cm 체중: 52kg (BMI: 17.99kg/m²V/S - BP:100/60mmHg P:68회/분 R:20회/분 T:37.0℃1. 일반상태(전반적인 건강상태)- 다른 이상 보이지 않음2. 피부상태- 정상3. 머리, 눈, 귀, 코, 구강 및 목의 상태- 정상4. 호흡기 상태- 정상5. 순환기 상태- 정상6. 소화기 상태- 정상7. 유방 및 비뇨생식기 상태- 정상8. 근골격계 상태- 정상9. 신경상태- 정상10. 내분비 및 기타 상태- 정상* V/S)날짜TimeBP(mmHg)PR(회/분)RR(회/분)BT(℃)In takeOut put비고정맥주입POFoleyJP drainself Voiding8/24adm.05:50100/60682037.0--550--NRS:7복대 applypost op06:05110/60642037.0-----post op06:20100/60642036.9-----post op06:35100/60662036.7-----post op06:50110/70602037.0-----post op07:20100/60682037.2-----NRS:6post op07:50100/60682036.9-----post op08:50120/80642037.3-----NRS:2Special10:00120/70742037.6-----Day13:00110/60682037.51260-47070-Special15:00---37.2-----Special17:00---37.3-----Evening19:00110/70682037.2840-65040-8/25Special02:00---37.2-----05:00----1200-170040-Night06:00110/70682037.0-----Foley removeDay13:002036.8remove--remove-JP remove,discharge4) 진단검사 결과기록지구분항목정상범주결과임상적 의의8/248/258/27일반혈액검사WBCWhite blood cell백혈구4.0-10.0x10^3/mm^3▲13.099.394.81▲ : 감염성 질환▼ : 골수기능의 저하, 면역억제요법, 자가면역장애RBCRed blood cell적혈구3.70-4.90 x10^6/mm^34.354.33▼3.69▲ : 탈수, 설사, 적혈구 증가증▼ : 빈혈, 출혈, 용혈의 가능성, 류마티스열HbHemoglobin헤모글로빈11.0-15.0 g/dL▼10.40▼10.70▼9.10▲ : COPD, 울혈성 심부전, 적혈구과다증▼ : 출혈, 빈혈, 임신HctHematocrit헤마토크릿31.90-43.10 %35.0034.90▼28.60▲ : 적혈구 과다증 (증가증), 탈수증▼ : 빈혈, 적혈구의 용혈작용, 출혈MCVmean corpuscular volume평균적혈구용적80-99 fl80.4080.60▼77.50▲ : 비타민 B12결핍성 빈혈, 재생불량성 빈혈, 화학요법▼ : 철분 결핍성 빈혈MCHmean corpuscular Hemoglobin평균적혈구혈색소량27-31 Pg▼24▼24.80▼24.70MCHCMean corpuscular hemoglobin concentration평균적혈구 혈색소농도33.00-37.00 g/dL▼29.80▼30.70▼31.90MPVMean platelet volume평균혈소판용적9.20-12.30 fL▼8.6010.209.30▲ : 단일수치로 임상적으로 큰 의의가 없음▼ : 비장기능항진증, 재생불량성빈혈, 거대적아구성빈혈, 빈혈Platelet혈소판150-400 x10^3/uL165192157▲ 진성 혈소판 증가증▼ 출혈이 잦고, 응집이 잘 되지 않으며 저절로 출혈할 가능성 有Neutrophils호중구40-74%▲89.8▲81.868.4▲: 세균감염질환Lymphocytes림프구19-48%▼6.10▼6.70▼13.5▲: 급성감염▼: 면역결핍목정상범주결과임상적 의의8/24UA(Urinalysis)요분석Color-STROW색이 탁하면 염증질환을 의심할 수 있음Urine SGUrine specific gravity요비중1.005~1.0301.028신장이 농축뇨나 희석뇨를 만들어 체내 수분을 조절하는 능력을 나타냄▲ : 심부전증, 당뇨병▼ : 만성신장염, 요붕증 등pH산도5.0-9.05산성뇨: 산증/알도스테론증, 요도감염알카리뇨: 알칼리증/세균뇨, 신장기능저하Albumin알부민Negative~-간에서 주로 생성되며 혈액의 삼투압조절 및 수분함량을 유지시키는 중요한 역할을 한다Glucose당Negative~-▲ : 진성 당뇨병, 뇌하수체 기능부전Ketone케톤Negative~2+(50)▲ : 임신, 당뇨병, 산증, 케톤뇨Bilirubin빌리루빈Negative~-▲ : 간염, 간기능장애, 담도폐쇄Occult blood잠혈Negative~1+건강한 사람에서도 약간 나타날 수 있으나 대부분 음성으로 나타난다. 양성일 경우 방광염, 요로출혈이 있을 수 있다.Nitrite질소Negative~-소량이 발견되는 요로감염이 의심된다.Urobilinogen유로빌리로겐0.1~1.0 E.U/dL-빌리루빈이 상승하지 않더라고 증가하면 용혈성 빈혈을 의심할 수 있다.WBC백혈구Negative~-요로감염일 시 외부세균을 포식하여 염증을 발생시킨다.RBC(mycroscopy)적혈구Negative~6~10신장질환, 감염, 혈액질환, 전신질환의 초기 신호로 발견된다.WBC(mycroscopy)백혈구0~2 HPF0~2증가할 시 염증발생이 나타난다.Epothelial cell0~5 HPF0~2Bacteria0~10 HPF-세균 유무를 감별한다.(3) 일반 화학검사구분항목정상범주결과임상적 의의8/258/27일반화학검사AST(SGOT)aspartate aminotransferase아스파르 테이트 아미노 전이요소0-34 U/L1312▲ : 폐쇄성 황달, 급성간염, 간질환, 심장감염ALT(SGPT)알라닌 아미노전이요소10-49 U/L▼7▼4ALduct

의/약학| 2019.03.28| 25페이지| 3,000원| 조회(146)

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