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혼합형 불안 및 우울장애 노인 환자 간호 사례 보고서

혼합형 불안 및 우울장애노인 환자 간호 사례 보고서1) 대상자의 전반적인 건강상태를 사정하시오.(지난 7일간의 상태를 기준으로 함)주 진단명 : 혼합형 불안 및 우울장애(1) 일반적 건강상태① 의식수준? alert □ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma② 활력징후(사정일)체온 : 37.1℃ 측정부위 : 고막호흡 : 20회/분 호흡을 위한 보조기구 ? 무 □ 유맥박 : 87회/분 측정부위 : 요골맥박 인공심박동기 착용 ? 무 □ 유혈압 : 140/70mm/Hg 측정부위? 영양건강식품의 섭취 ? 안한다 □ 한다식욕상태 □ 왕성 □ 보통 ? 식욕부진식사종류 □ 일반식 □ 금식 ? 특별식이(당뇨식이)음식물섭취 경로 ? 구강 □ 위관 □ 위루영양상태 점수 4 점(노인건강사정도구 참조)? 배설배변 빈도 1 회/2-3일양상 □ 정상 ? 변비 □ 설사 □ 실금경로 ? 정상 □ 기타 경로배뇨 빈도 6-7 회/일양상 ? 정상 □ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨경로 ? 정상 □ 요도관삽입 □ 방광루 □ 기타? 피부피부손상 ? 무 □ 유손상부위손상종류 □ 찰과상 □ 발진 □ 욕창 □ 화상 □ 기타탄력성 ? 양호 □ 보통 □ 불량부종 ? 무 □ 유 부위 정도 크기욕창 ? 무 □ 유 부위 정도 크기□ 욕창사정 점수 22 점 (노인건강사정도구 참조)(2) 의사소통언어장애 ? 무 □ 유언어장애 종류 □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인변화된 의사소통 방식이해능력 ? 모두 이해함 □ 가끔 이해함 □ 거의 이해하지 못함말의 정확성 ? 명확함 □ 불확함 □ 말하지 못함(3) 관계① 대인관계 □ 매우 사교적 ? 비교적 사교적 □ 비사교적② 경제상태 □ 상 ? 중 □ 하? 가족관계결혼상태 □ 미혼 ? 기혼 □ 기타 자녀수 명? 병원생활다른 환자와의 관계 □ 고립 ? 위축 □ 상호작용보호자와의 관계 □ 고립 □ 위축 ? 상호작용의료인과의 관계 □ 고립 □ 위축 ? 상호작용(4) 종교종교 □ 기독교 □ 불교 □ 가톨릭 □ 기타 ? 무신앙생활정도 □ 매우적극적 □ 고 속이 아프고 여기 병원은 다른 병원보다 추워서 생활하기 불편하고 약도 마음대로 바꾸는 것 같아 불안하고 마음에 들지 않는다.정서상태 □ 매우 안정 □ 안정 ? 불안정 □ 매우 불안정현재 질병에 대한 느낌 ? 수용 □ 무관심 □ 분노 □ 부정우울 정도 9 점(노인건강사정도구 참조)(10) 행동공격행동: ? 무 □ 유공격행동 종류: (언어적, 신체적 등)비공격적 행동: □ 무 ? 유비공격적 행동의 종류: □ 배회 □ 끊임없는 관심추구, 간섭, 방해 □ 같은 문장이나 질문의 반복□ 같은 행동의 반복 □ 물건등 감추기, 축적 ? 간호에 대한 저항(투약, 처치, ADL보조시) □ 늦은 오후에 초조, 안절부절, 혼동의 증가(일몰증후군)□ 부적절 성 행동(대중 앞 자위행위, 성기노출, 과도한 희롱, 신체접촉, 성에 관한 언급 등) □ 기타2) 질병과 관련된 자료.(1) 현병력- 혼합형 불안 및 우울장애- 뇌경색의 후유증- DM, HTN- 고지혈증(2) 과거력- cerecral infarction(3) 주호소 : 불안, 우울, 속쓰림, 소화불량, 변비, 수면장애3) 최근(1달간)에 받은 대상자의 진단적 검사결과를 해석하시오.구분항목정상범주검사결과임상적의의CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL5.2증가:백혈병,급성간염감소:재생불량성 빈혈, 과립구 감소증RBC(Red Blood Cell)3.63-5.54×106/μL3.7감소:각종빈혈Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/㎗F; 11.4-17.6 g/㎗11.6증가:적혈구증가증감소:빈혈,백혈병Hct(Hematocrit)M; 42-52 %F; 34.4-51.8 %36.4감소:철결핍성 빈혈,빈혈,부종MCV(Mean corpuscularvolume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL98.4증가: macrocytic anemia?감소: microcytic anemiaMCH(Mean corpuscular Hb)26-32 pg31.4MCHC(MCH concentration)31.4-36 %3lood--nitrite--구분정상범주검사결과임상적의의Na(Sodium)136-145mEq/L144증가:수분결핍, 염분과잉, 신질환감소:탈수, 전해질상실, 구토K(Potassium)3.5-5.0 mEq/L3.8증가:신질환, 외상칼륨배설저하, 백혈병감소:칼륨섭취저하, 구토, 원발성 알도스테론증, 쿠싱증후군Cl(Chloride)98-107 mEq/L106증가:설사감소:구토, 위액상실BUN(Blood Urea Nitrogen)5-23 mg/㎗8.3증가: 쇼크, 신부전감소: 간질환, 당뇨병Creatinine0.5-1.4 mg/㎗0.8증가:신부전,요관폐색,만성사구체신염감소:만성근위축증T. Protein6.5-8.3 g/㎗6.9증가:간경변증,다발성골수종Albumin3.5-5.1 g/㎗4.8증가:SLE, RA, 류마티스, 교원병, 네프로제증후군, 악성질환 등감소:급성감염증, 만성소모성질환, 급성사구체신염, 만성신부전, 간경변등ALP(Alkaline Phosphatase)40-250 U/L169.3증가:담석증,폐쇄성황달,급만성간염,간암,골격계질환,악성종양,임신GOT0-38IU/L40 ▲증가:급만성간염(특히 급성간염시 현저하게 증가), 심근경색증, 간암, 담낭염, 간경화GPT0-40 IU/L32증가:급만성간염, 담낭염, 담관염, 간암glucose serum70-110mg/dL177 ▲증가 : 당뇨4) 대상자의 약물치료 상황을 파악하시오.약명용량과 용법작용 및 적응증부작용웰부트린서방정(부프로피온염산염)150mg씩 1일 2회(300mg/day)- 우울증- 발진, 구역, 구토, 편두통, 초조에이페질정(도네페질염산염수화물)1일 1회 5 mg씩 취침전 투여- 알츠하이머형 치매증상의 치료☆ 혈관성 치매(뇌혈관질환을 동반한 치매)증상의 개선- 실신, 서맥, 심장차단, QT 구간의 연장, 심근경색, 심부전- 소화성궤양, 천공성십이지장 천공, 위장관 출혈- 간염, 간기능 장애, 황달스타브론정(티아넵틴나트륨)1회 12.5 mg을 1일 3회 식전- 주요우울증- 식욕부진- 불면증, 졸음, 현기증,시각이상- 호흡곤란, 혈압강하리피토정(아토르바스타틴칼슘)1일 1회 20 mg- 심근경색증에 대한 위험성 감소- 뇌졸중에 대한 위험성 감소- 혈관 재생술 및 만성 안정형 협심증에 대한 위험성 감소- 고지질혈증- 무력감, 권태감, 가슴통증, 말초부종, 피로, 발열- 비인두염- 고혈당증졸피드정(졸피뎀타르타르산염)1일 1회 10mg 자기 전- 불면증- 졸음, 두통, 현기증, 불면증 악화, 선행성 건망증- 환각, 초조, 악몽듀파락이지시럽1일 10～15mL- 만성변비- 영·유아 및 소아의 변비- 분만 후의 변비- 묽은 변 또는 설사가- 트림, 경련성 복부불쾌감, 설사, 때때로 복명, 복부팽만감5) 대상자의 기타 치료 (식이, 운동, 특수치료) 현황이나 계획을 파악하시오.- 식이 : 아침(당뇨죽), 점심(당뇨죽), 저녁(당뇨죽)- 특수치료 : 표층 열 치료, 간섭파 전류치료, 중추신경계 재활6) 대상자의 간호문제를 모두 파악한다 이중 우선순위에 근거하여 해결 가능한 3가지 문제를 선정하여 간호과정을 작성한다.(1) 간호문제(problem list)#1. 수면 장애#2. 치료요법의 비효율적 이행#3. 변비 위험성#4. 불안#5. 오심(2) 대상자의 간호진단 목록을 작성하시오.#1. 간호진단 - 환자 주변 환경과 관련된 수면장애일시 : 2016.10.31자료수집내용근거1) 주관적 자료- " 옆에 할머니 저 기계소리(suction) 때문에 자다가 계속 깨고 한번 깨면 잠들지도 못하고 죽겠어요 아주"- " 잠 좀 자게 약 좀 주세요."2) 객관적 자료- 매일 라운딩을 돌 때 얼굴이 피곤해 보였고 피로를 호소했다.- 잠을 자다가 깨서 잠들지 못하는 것을 관찰하였다.- 졸피드정 5mg PO간호목표장기목표 : 밤에 잠을 6시간정도 깨지않고 잔다.(6시간의 기준은 대상자와 얼만큼 잤을 때 피곤하지 않은지 개운하게 잘잤다는 느낌을 표현하는지 상의하도록 한다.)단기목표- 수면을 방해하거나 촉진시키는 요인을 인식한다.- 수면결핍의 신체적 증상(잠이 들지 않고 자다가 자주 깨고 오전, 이른 오- 저녁에 간식으로 따뜻한 우유제공, 심상요법, 명상, 점진적 근육이완요법 등 수면에 도움이 되는 것들을 이용해 보고 맞는 방법을 찾아 시행하였다.- 방해받지 않고 수면 시간을 취할 수 있도록 할 수 있는 방법을 세밀히 교육했다.- 수면을 방해하는 suction기를 사용하지 않는 병실로 전실하였다.간호평가- 수면을 방해하거나 촉진시키는 요인을 인식하였다.- 수면결핍의 신체적 증상(잠이 들지 않고 자다가 자주 깨고 오전, 이른 오후에 피로를 호소한다.)이 나타나지 않았다.- 수면을 증진하는 식이와 습관을 알고 수행하였다.(잠들기 4시간 전에는 되도록이면 먹지 않고 잠이 오지 않을 때는 따뜻한 우유를 마신다.)- 수면을 방해하는 요소가 제거되었다.#2. 간호진단 - 불안, 우울과 관련돤 치료요법의 비효율적 이행일시 : 2016.10.31자료수집내용근거1) 주관적 자료- " 이거 약 원래 먹던거 맞아요? 모양이 다른 것 겉은데.. 안먹을래요"- " 원래 먹던 약이 좋은 약이에요.."2) 객관적 자료- 약물, 치료에 대한 설명을 해주어도 원래 먹던 약을 찾고 치료에 대해 불신하는 모습을 보임- 주 진단 : 혼합형 우울장애 및 불안- 웰부트린서방정, 스타브론정, 알프라낙스정 PO간호목표장기목표 : 대상자가 치료요법을 효율적으로 이행한다.단기목표- 대상자가 치료, 약물에 대한 설명을 듣고 이해한다.- 대상자가 치료요법에 대해 의심하고 불안해하지 않는다.- 대상자가 치료요원에게 신뢰감을 표현한다.간호계획- 대상자와 질병에 대한 신념에 대해 토의한다.- 치료요법에 대한 대상자의 능력에 신뢰감을 표현하고 대상자의 노력에 대해 칭찬한다.- 대상자를 위하여 앞으로 예측되는 치료 스케쥴을 대상자와 함께 계획한다.- 대상자의 질문에 바로 대답하거나 상투적인 말로 대응하지 않는다.- 대상자의 불신의 감정을 인정해주고 적절히 받아준다.- 대상자에게 치료요법에 대한 자료를 제공한다.- 교육 후에는 반드시 대상자의 반응을 살피고 의문이 있으면 질문하도록 하게 한다.- 대상자가 치료에 대해 .

의/약학| 2016.11.23| 15페이지| 3,000원| 조회(345)

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