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아동 폐렴 진단2

폐렴CASE STUDY1.환자소개환자명이XX성별F출생순위둘쨰출생일(38주)2017/02/15입원일2017/05/081) 출생력- 재태기간: 38주- 출생시 몸무게: 3.04 kg(하위 10%) 신장 45.5cm (하위 3%)2) 어머니의 임신력 및 분만력- 연령: 27 임신횟수: 2 분만횟수: 2- 분만형태: C/S- 분만합병증: 없음- 임신기간이나 출산 시 투약 & 문제점: 없음3) 건강력- 주호소: Fever- 현병력: 5/3 Rt.ear의 삼출물로 local ENT방문하여 외이도염 진단받고 치료받음. cough, rhinorrhea도 호소하여 local ENT에서 치료받았음.5/7 오전 10시 37.6℃ fever 있었으며 해열제 복용 후 fever wax and warn 하 는 양상5/8 local ENT재방문하였으며 체온37.5℃로 청진 상에서 pneumonia의심되어 본원 ER을 통해 내원함.- 검사소견: X-ray, Lab finding, special exam▲WBC 27.3×10³/μL, CRP (quan) 응급 10.49mg/dL,▲Alk. Phosphatase(EM) 711IU/L, ▲LDH 254IU/L- 치료과정: antibiotics4) 과거력- 질병력: 없음- 예방접종력종류기본 접종추가 접종비고1차2차3차1차2차3차B.C.G○간염○○DTaP, 소아마비○기타5) 가족력pt병력 없음6) 영양력- 분유 140cc씩 3시간간격 (하루 900cc이상은 먹지 않음)7) 신체사정(1) 전반적 외모- 특이사항 없음.(2) 호흡기계- 외관: 특이사항 없음- 호흡노력: 없음- 호흡수 및 규칙성: 32회/min , irregular- 호흡음: clear 분비물: 콧물(양 moderate, 양상 yellowish)- f/c/c/s/r (+/-/+/-/+): yellowish (5/8)f/c/c/s/r (-/-/-/-/+): yellowish (5/10) fever/chilling/cough/sputum/rhinorrhea(3) 심혈관계- 심박동수: 140회/min 리듬: 정상- 피부색: 정상 혈압: 81/50mmHg(4) 위장관계- 역류 혹은 구토: 입원당시엔 없었다가 입원한 뒤 나타남- 대변: 1회/일 5월10일 설사3번(+지리는 정도로 3번)- Bowel sound: 정상(normoactive)- abdomen: soft abdominal tenderness&rebound tenderness: 없음(5) 비뇨생식기계- 소변특성: 색 straw, 양상 clear 양이 조금 줄었음.(6) 신경계-근골격계- 특이사항 없음.(7) 피부- 특이사항 없음.(8) 신체계측치- 신장: 61.4cm (상위 10%)- 몸무게: 6.2kg (상위 25%)- 두위: 38.5cm (상위 50%)-체온5/819:0023:005/92:004:008:0012:0016:0021:00체온(℃)37.638.437.536.736.637.137.438.35/102:004:006:008:0011:0014:0016:0018:00체온(℃)37.537.236.636.636.836.736.837.12.질병소개병태생리기침반사, 점막의 섬모운동, 폐포의 대식세포의 식균작용, 염증반응, 면역반응을 포함하는 방어기전은 흡입된 병원균으로부터 아동을 보호한다. 민감한 인체에 침범한 병원균은 독소를 방출하여 2차와 3차 방어기전을 자극한다. 방출된 독소와 신체 방어기전으로 인해 생성된 부산물은 폐 점막을 손상시키고 기도 내에 삼출물과 조직 파편이 축적된다. 이러한 현상은 비정상적인 환기/관류 비율의 이상을 초래한다.임상특성폐렴에 걸린 아동은 상기도 감염과 유사한 증상을 보인다. 일반적인 폐렴 증상으로는 기침, 권태감, 흉통, 열, 그리고 식욕부진이 있다. 두통, 빈호흡, 천명음, 위장관계 불편감 등의 증상도 동반될 수 있다. 폐의 하엽이 침범된 경우 복통, 상엽이 침범된 경우 뇌수막염 없이 경부경직이 나타날 수 있다. 특히 세균성 폐렴이 잇는 어린 영아에서는 구토, 설사, 마비성 장폐색으로 인한 복부팽만이 나타날 수 있다. 폐렴은 신체 소견과 객담검사를 이용하여 진단한다. 바이러스성 폐렴은 백혈구의 수가 정상인 반면 세균성폐렴은 중성구 수의 증가와 함께 상승한다. 흉부 방사선 촬영으로 침범의 범위와 부위 및 병원균에 대하 정보를 알 수 있다.치료 및 간호폐렴의 치료방법은 원인균에 따라 다르다. 바이러스성 폐렴은 항생제를 보류하고, 환아에게 안정을 취하도록 하며, 수액요법, 산소요법 등의 대증요법을 실시한다. 세균이 중복감염된 경우가 있으므로 증상이 악화되면 즉시 항생제를 시작한다. 세균성 폐렴은 항생제로 치료한다. 폐렴 환아 중 대부분을 입원을 요하지 않는 경한 경우로서, 보통 가정에서 관리한다. 하지만 나이가 6개월 미만이거나 면역저하자, 위독해 보이는 경우 호흡곤란이 있는 경우 산소공급이 필요한 경우 탈수 및 구토 증상이 있는 경우 적절한 항생제 치료에 반응이 없는 경우 입원치료가 필요하다. 열을 떨어뜨리기 위해 해열제를 복용할 수도 있다. 원인균을 확인할 때까지 환아는 격리가 필요하다.3. 임상검사 및 특수검사 종류와 결과①혈액검사검사명5/85/10단위하한치상한치WBC27.3▲9.5x10³/μL4.010.0RBC3.49▼3.58▼x10^6/uL4.26.3Hb9.3▼9.7▼g/dL1317Hct29.9▼30.6%3952Platelet414▲457▲x10³/μL140400E-Neutro65.537.9▼%42.275.2E-Lymph24.350.2%20.551.5E-Mono9.29.2%1.79.3E-Eosino0.7▼2.5%1.07.0E-Baso0.30.2%02RDW13.412.9%11.514.5PDW10.511.2%9.415.0MCV85.785.5fl80100MCH26.6▼27.1pg2733MCHC31.1▼31.7▼%3236PCT0.410▲0.470▲%0.1500.320MPV9.810.4fl9.112.1Ferritin221.75▲ng/ml8140-WBC, Platelet, PCT ▲ 염증으로 인해 상승한 것으로 보임.- RBC, Hb, Hct▼ 수치가 정상수치보다 낮게 나와 빈혈을 의심할 수도 있지만 Ferritin수치가 정상보다 높은 걸로 보아 빈혈까지는 아니고 MCH, MCHC▼로 보아 과다한 수액요법과 상당시간 누워 있는 상태에서 측정하여 낮게 나왔다고 생각함.②일반화학검사검사명5/85/10단위하한치상한치CRP (quan)응급10.49▲1.53▲mg/dL

의/약학| 2018.09.30| 10페이지| 1,000원| 조회(121)

폐렴, 아동간호, 아동case, pneumonia

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자궁경부암 진단4

자궁경부암Exocervix cancerⅠ. 대상자의 질병1. 정의자궁은 체부(corpus)와 경부(cervix)로 구성되는데, 질에 연결된 자궁경부에 발생하는 악성종양을 자궁경부암이라고 한다. 자궁경부암은 전 세계적으로 여성에게 발병하는 암 중 두 번째로 흔한 암이며, 자궁경부암의 약 80%는 아시아, 남미, 아프리카 등의 개발도상국에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 자궁경부암은 우리나라에서 발생하는 전체 암 중에서 4위를 차지하고 있으며, 중앙암등록본부의 보고(1999~2002년)에 의하면 연평균 전체 여성암 환자 46,476명 중 자궁경부암 환자가 4,394명으로 약 9.5%를 차지하고 있다.2. 원인1) 인유두종 바이러스성 접촉에 의한 인유두종 바이러스(human Papillomavirus, HPV) 감염이 주된 원인이며, 자궁경부암 환자의 99.7%이상에서 고위험 인유두종 바이러스 감염이 발견된다고 보고되어 있다.2) 연령20세 이전에는 발병이 드물고, 30세 이후부터 발병률이 증가하기 시작하여 50대에 정점에 이른다. 그 이후에는 연령에 관계없이 발병률이 거의 일정하게 유지된다.3) 인종서구에 비해 남미, 아프리카, 아시아 지역에서 발생 빈도가 높다고 알려져 있다.4) 사회경제적으로 저소득 계층비위생적 환경, 빈약한 의료시설, 무질서한 생활 양식 등이 중요한 요소로 작용한다.5) 성행위16세 이전의 조기 성 경험자, 성교 대상자가 많은 여성, 아이를 많이 낳은 경험 등이 발병 위험 요인으로 작용한다.6) 성교 상대자의 특성(고위험 남성 파트너)불결한 성생활이 여성의 자궁경부암 발생과 밀접한 관련이 있다.7) 흡연흡연 기간이 길수록, 흡연량이 많을수록 위험률이 높아진다.8) 성병을 가지고 있거나 면역 기능이 저하된 여성9) 정기 검진을 받지 않은 여성10) 기타: 비타민 A, 비타민 C, 엽산 등 일부 영양소 결핍, 비만3. 증상대부분 성교 후 경미한 질 출혈이 가장 흔한 증상이다. 이러한 질 출혈은 처음에는 피가 묻어 나오는 정도이지만, 암이 진행되면단히 시행할 수 있으며 빠른 시간 내에 검사 결과를 알 수 있고, 병적인 변화가 나타난 부분의 크기 및 중증도의 예측이 가능하다.5. 치료자궁경부암으로 진단되면 수술을 하기 전에 임상적으로 질병이 어느 정도 진행되었는지를 나타내는 병기(stage)를 결정하기 위한 몇 가지 검사를 시행하게 된다.자궁경부암의 병기는 1기에서 4기까지 분류되어 있고, 각 병기에 따른 치료 원칙이 정해져 있다. 1기에서 2기 초에는 수술이나 동시화학방사선요법이 모두 가능하고, 2기 말 보다 더 진행된 암에 대해서는 동시화학방사선요법이 시행된다.자궁경부암의 수술은 완치를 목적으로 하는 것이며, 제거되는 조직은 자궁과 자궁방조직(자궁옆조직), 골반림프절이 해당된다. 수술 후 병리 검사의 결과에 따라 보조적인 치료법으로 항암제 투여와 방사선 치료를 동시에 시행하는 화학방사선요법이 필요한 경우도 있다.치료 후 5년 생존율은 1기 초의 경우 100%도 가능하지만, 1기 말은 80~90%, 2기 초는 70~80%, 2기 말은 60~65%, 3기는 35~45% 정도이다. 4기에 암이 발견되는 경우에는 치료에도 불구하고 5년 생존율이 15% 정도이다.6. 경과/합병증초기 자궁경부암의 증상은 혈성 분비물(분비된 액체가 피의 성분과 비슷한 것), 질 출혈 등의 비특이적 증상이 있을 수 있지만 병이 진행되면서 성교 후 질 출혈이나 월경 이외의 간헐적 출혈, 악취를 동반한 분비물 증가 등의 증상이 나타난다.질 출혈의 경우 초기에는 출혈량이 많지 않지만, 병이 진행되면 과다 출혈로 인한 만성 빈혈을 보이기도 한다. 암이 진행하여 주변 장기인 직장이나 방광, 요관, 골반 벽, 좌골 신경 등을 침범하게 되면 복부에 종괴(혹)가 만져지거나 소변이 자주 마려운 빈뇨감, 배뇨 및 배변 장애, 만성적 골반 통증 등이 나타날 수 있다.그 외에도 하지 통증, 부종, 요통 등 전이에 의한 증상이 나타날 수 있고, 직장, 질, 방광에 누공 등이 생긴 경우에는 대변이나 소변이 질을 통해 나오기도 한다.Ⅱ. 대상자 자료수집1.4P90100R20202020R2020T36.336.336.236.6T36.636.6②I/O2/122/13Intake3379593output1670140③ 통증사정 2/13 13:00척도NRS지속시간30분점수4점악화요인움직임부위복부완화요인휴식원인수술비약물적 중재온찜질양상지속적약물적중재DCFA(진통제)3)임상검사 (Laboratory Test)①혈액검사항목2/12단위정상치WBC11.61▲x10³/㎣4~9.9RBC2.94▼x10³/㎣3.8~5Hb9.0▼g/dL12~15Hct27.9▼%35~45MCV94.9fL82~97MCH30.6pg27~33MCHC32.3g/dL32~36RDW13.0%11.6~14.9platelet205x10³/㎣140~400PDW9.3%9.3~15.1ANC8890/uLE-Neutro76.5▲%42.2~75.2E-lymph12.5▼%20~50E-mono9.4▲%2~9E-Eosino1.4%0~2E-Baso0.2%0~20②일반화학검사항목2/12단위정상치calcium7.5▼mg/dL8.1~9.7creatinine0.5mg/dL0.5~1.2CRP97.96▲mg/L0~5Na139mEg/L135~145K3.2▼mEg/L3.6~5.5Cl103mEg/L98~110Mg1.8mEg/L1.58~2.55protein4.9▼g/dL6.7~8.4albumin2.5▼g/dL3.8~5.1AST68▲IU/L9~40ALT38IU/L0~40BUN8.0mg/dL8~24WBC,E-Neutro,E-mono,CRP▲ : 감염,염증RBC, Hb, Hct▼ : j-p bag 유지중으로 지속적인 배액으로 인해 수치 저하로 예상calcium, K,, protein, albumin▼ : 영양불균형으로 인해 저하된 것으로 보임.AST▲ : 여러 가지 약물투여로 인해 상승된 것으로 보임.③ Urine Analysis항목2/12정상치ColorAmberTurbidityclearWBCnegativenegativeSG1.0141.01-1.025PH75-8proteinnegativenegativeglucosectomy c Rt. ovary disposition수술과정The patient was placed in lithomy position. Under General anesthesia, the skin of the whole abdomen and pubic area were prepared with povidine balls and drapperies in routine performance. The skin was incised through at umbilicus. both lateral site, supura pubic puntureAfter the abdomen is entered, the peritoneal cavity is explored to exclude metastatic disease. the peritoneum was incised medial to the ureter and over the right common iliac artery. A retractor was placed retroperitoneally to expose the aorta and the vena cava. The pelviclymph node dissection was begun by opening the round ligamnets at the pelvic sidewall and developing theparavesical and pararectal spaces. the ureter was elevated on the medial flap by a Deaver retractor to expose the common iliac artery. at the bifurcation of the common iliac artery, the external node chain was divided into lateral and medial portions. the lateral chain was stripped free from the artery to the circumflyer by layer in routine manner.During the operation, the patient＇s condition well tolerated and sent to recovery room.환자는 쇄석 위에 누웠다. 전신 마취를 하면, 전체 복부와 치골 결합 부위의 피부는 일상적인 수행에서 포비딘 볼 및 휘장으로 준비되었다. 그 피부는 배꼽에서 완전히 찔렸다. 횡측점복부가 입력된 후에 복막 관류를 통해 전이성 질환을 제외한다. 복막은 요관 안쪽으로, 그리고 오른쪽 공통 장골 동맥 너머로 절개되었다. 수축 장치는 대동맥과 대정맥을 노출하기 위해 복막 뒤로 배치되었다. 골반 입구의 원형 인대를 열고 골반 측면 공간 및 측면 공간을 개발하여 골반 입구 절개를 시작했다. 요관은 공통 장골 동맥을 노출시키기 위해 Deaver리트랙터에 의해 내측 플랩에 상승되었다. 공통 장골 동맥의 분기점에서, 외부 노드 체인은 측면 부분과 안쪽 부분으로 나뉘었습니다. 측면 체인이 동맥에서 회전근 정맥으로 자유롭게 벗겨 졌다. 그런 다음 내측 체인을 분리했습니다. 폐쇄 림프절을 다음에 절개했습니다. 이 절차에서 임파선이 외부 장골 정맥 바로 아래에서 포착되었고, 견인 장치가 의료적으로 적용되었습니다. 그 노드 체인은 신경과 혈관으로 분리되었고, 잘랐다. 그들은 하복부 동맥 쪽으로 세팔을 뚫고 이송됐습니다 방광은 자궁 경부와 비기나의 앞부분에서 절개되었다.상부 소포 동맥은 자궁 동맥 근처의 한 지점에서 기본 인대에서 절단되었다. 그리고 나서 자궁 혈관은 부드럽게 당김으로써 요관으로 넘겨졌다.요관은 자궁 관절막 높이에서 안쪽 복막 투석에서 자유롭게 절개되었다. 요관은 방광 자궁인대(요관 터널)에서 절개되었다.막다른 골목에 있는 복막을 절개해서 자궁 경부인대 그리고 이 인대들은 천골의 중간 쯤에 분할되었다.비기나는 앞으로 들어갔고, 비기나의 위쪽 3분의 1은 경관들과 함께 제거되었다. 질의 가장자리는 지혈의 방법으로 봉합되었다.출혈 제어 후에, 복막 2-0으로 연속 봉합

의/약학| 2018.09.30| 13페이지| 1,500원| 조회(184)

자궁경부암, 모성간호, 모성case, cervix cancer, exocervi..

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노인간호학 case

성명 노 ● ●입원일 2018.03.12성별/나이 M/80세키/몸무게 160cm/학력 대졸종교 천주교주 진단명waldenstrom macroglobulinemia*입원동기: dementia로 bed ridden 상태로 요양원에서 지내시다 waldenstrom macroglobulinemia 으로 보라매병원 IMI f/u 하였으나 Tx후 추가적인 plan 없이 open f/u하였고 기저질환으로 Hb6.8-9.0유지되며 간헐적 transfusion하며 지냄. 기력저하 및 수혈 Tx 및 호스피스 care 위해 본원 adm.*주증상: dementia. general weakness. transfusion want. sputum*특이사항: 치매 2급으로 요양원. 18년 1월 melena로 ER 내원. EGD상 gastritis 진단. 현재 melena는 멈춘 상태. 일시적인 mucosal damage에 의한 bleeding이라고 판단. NPO 유지중임 PN에 대해 pip/tazo + levafloxacin 투약하며 IMP adm Tx.insensible loss에 의한 것으로 판단되는 hyper Na 160동반되어 free water hydration중임.Hb 7.0-8.0 target으로 LD-RBC (가능하면 LD-RT바람)*삽관관리-PICC(Rt arm) :2018.03.14. 삽입-foley catheter :2018.03.12. 삽입, (검단탑병원)-L-tube : 2018.03.11. 삽입 (검단탑병원) -> 03.12 수면 중 self removal-> 03.13 AM8 re-insert -> 03.13 AM11 self removal*과거력① waldenstrom macroglobulinemia2009. 3 w/u IgM. lambada 보라매병원2010. 8 w/u BM exam inguinal LN Bx: c/w WM2011. 5-6 chlorambucil -> hold d/t edema2011. 11-2012. 3 chlorambucil :항암제로 사용하는 질소 겨자 알킬화제BM exam : diffuse involvement of lambda restricted cells.2016. 4-10 fludarabin -> supportive care② Aortic aneurysm2010. 8 op.③ osteopenia④ BPH⑤ HTN⑥ Vit B12 deficiency. folate deficiency 2013. 6 (folate f/u loss)⑦ cellulitis. Rt. leg 2016. 1*수술력2016. burr hole trephination -> SDH removal2010.8 Aortic aneurysm.*투약약품명 (성분명)투약방법효능,효과부작용(말초)콤비플렉스페리주 1100ml일반적으로 총 아미노산으로서 1일 0.7~1.0g/kg을말초정맥 또는 중심정맥으로 점적주사한다.경구 또는 위장관 영양보급이 불가능 또는 불충분하거나 또는 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 환자들에게 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리 보급산증, 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 물중독, 고혈당, 간기능 이상 고칼륨혈증, BUN 상승, 과민반응, 구역, 구토, 흉부불편감하원세포탁심나트륨주 2G감염형태에 따라 정맥 또는 근육주사한다.패혈증, 편도염, 폐렴, 신우신염, 수막염, 골수염, 관절염, 연조직염, 복막염, 창상, 화상쇽, 과민반응, 발열, 가려움, 황달, 위막성대장염, 기침, 호흡곤란, 비타민 결핍증리스펜오디정 2mg혀 위에 놓고 물 없이 삼키거나 물과 함께 삼키도록조현병, 알츠하이머형 치매 환자, 기분안정제의 부가요법이중맹검, 파킨슨증휴온스리바스티그민패취51일 1회 1매씩 부착한다. 옷에 의해 문질러 떼어지지 않도록 등의 상부 또는 하부, 팔의 상부 또는 가슴의 털이 없으며 깨끗하고 상처 없는 건조한 부위에 부착한다.경도 내지 중등도의 알츠하이머형 치매 또는 파킨슨병과 관련된 치매의 대증적 치료중증 알츠하이머형 치매의 대증적 치료구역, 구토, 식욕 부진, 불안, 우울, 불면, 어지러움, 두통*진단검사검사명03/12단위하한상한RBC count2.71 ▼10^6/ul45.4MCV82fL7995MCH30pg2632MCHC33g/dl3236Hemoglobin (Hb)8.4 ▼g/dl1216Hematocrit (Hct)25.6 ▼%3648RDW15.9 ▲%11.514.5PLT count (PB)118▼10^3/ul140400MPV9.6fL8.812PCT0.11▼%0.190.38P-LCR20.4%PDW9.6fL9.215.8WBC count (PB)610^3/ul410ANC17202/ulseg.neutrophil94%3972lymphocyte45▲%2050monocyte12.0▲%29eosinophil0%07basophil0%02ESR84 ▲mm/h019aPTT71.9▲sec22.235.5P.T (sec)16.3▲sec10.313.1I.N.R11.49▲0.911.15P.T (%)53.1▼%74117검사명03/12단위하한상한Protein (T)5.2 ▼g/dl6.78.4Albumin2.0 ▼g/dl3.85.1A/G ratio0.9MDRD GFR75.87Total Bilirubin1.3mg/dl0.21.4Direct Bilirubin0.3mg/dl00.3AST (SGOT)36U/L940ALT (SGPT)22U/L040LDH311IU/L208450BUN23.6mg/dl824Creatinine0.27▼mg/dl0.51.2Uric Acid1.5▼mg/dl3.58CRP17.20▲Total cholesterol90mg/dl1199HDL cholesterol26 ▼mg/dl3275LDL cholesterol57mg/dl1129TG (Triglyceride)112mg/dl5170P (Phosphorus)3.1mg/dl2.75.1Ca (Calcium)8.0 ▼mg/dl8.510.2Mg (Magnesium)1.9mg/dl1.82.6Amylase36IU/L20100Glucose (Fasting)100mg/dl75106Na (Sodium)132 ▼mmol/l136145K (Potassium)4.1mmol/l3.55.1Cl (Chloride)99 ▼mmol/l101109#. 인지기능저하와 관련된 언어소통장애간호사정객관적 자료사람, 장소, 시간의 지남력 결여m/s : confuse // dementia 2급으로 판정수술력 : 2016. burr hole trephination -> SDH removal과거력 : HTN간호진단인지기능저하와 관련된 언어소통장애간호계획목표 : 지남력(TPP)이 있고, 짧은 대화가 가능하다.계획 및 중재이론적 근거1. 의사소통 장애의 정도를 사정한다.2. 지남력 수준을 사정한다.3. 장소, 시간, 사람에 대해 알려주어 지남력을 일깨워 준다.4. 반응이 없어도 꾸준히 대화를 하고 시청각 자극을 제공한다.5. 짧고 간단한 답변이 요구되는 대화부터 시도한다.1. 의사소통정도를 사정함으로써 대상자의 상태를 파악할 수 있다.2. 지남력 수준을 통해 대상자의 상태를 알 수 있다.3. 지남력 결여는 의사소통에 장애를 줌으로 환자에게 정확한 시간과 장소등을 매일 알려준다.4. 시청각 자극을 사용함으로써 긍정적인 강화법 사용의 효과를 줄 수 있다.5. 짧고 간단한 대화가 보다 대상자가 반응하는데 어려움이 적다.간호평가3월 16일 성함을 여쭤보면 본인의 성함을 말하는 정도의 짧은 대화가 가능하지만 장소, 시간에 대한 지남력은 없다.#. 금식과 관련된 영양불균형간호사정객관적 자료뉴케어 400cc를 L-tube를 통해 섭취하였으나 L-tube self removal 하여 NPO중 임.Protein (T)5.2 ▼Albumin2.0 ▼Ca (Calcium)8.0 ▼Na (Sodium)132 ▼RBC count2.71 ▼Hemoglobin (Hb)8.4 ▼간호진단금식과 관련된 영양불균형간호계획목표 : 일반화학검사 수치가 정상범위를 유지한다.계획 및 중재이론적 근거1. 영양불량증상(빈혈, 피부탄력성저하, 체중저하 등)에 대해 사정한다.2. 매일 I/O를 사정한다.3. IV를 통해 처방된 영양제 콤비플렉스페리주 1100ml 를 투여한다.1. 영양불량증상 사정하여, 정확한 지표를 파악한다.2. 섭취량과 배설량은 영양에 대한 자료가 되어준다.3. 처방된 콤비플렉스페리주는 경구 또는 위장관 영양보급이 불가능하여 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 환자들에게 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리를 보급한다.간호평가3월 16일 처방된 영양제를 꾸준히 투여하였음에도 불구하고 일반화학검사 수치가 정상범위를 유지하지 못하였다.#. 장기간 피부 압박과 관련된 피부통합성장애간호사정객관적 자료1.감각인지2.습기3.활동상태4.움직임5.영양상태6.피부마찰과 쏠림총점3/1222111183/1322111183/142211118욕창 : 7*5*0.2 coccyx 좌 G2 / 기저귀 발진이 있음3-43-42-32-3mental confuse인 환자로 오랜 시간 부동 상태를 유지하고 있음.간호진단장기간 피부 압박과 관련된 피부통합성장애간호계획목표 : 더 이상 coccys에 있는 욕창이 진행되지 않는다.계획 및 중재이론적 근거1. 피부상태를 사정한다.

의/약학| 2018.09.30| 4페이지| 1,000원| 조회(285)

노인간호, 호스피스, 피부통합성장애, 영양불균형, 언어소통장애, 노인case

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NSICU Case Study 진단4

NSICU Case StudyⅠ. 일반적 정보이 름 조○○ 연 령 58Y 성 별 F입원일 2018.03.17 사정일(환자 처음 만난 날) 2018.03.19진단명 ESRD 정보제공자 배우자수술명 coil embolization 수술일 2018.03.17Ⅱ. 대상자의 건강력1. 입원동기상환 ESRD환자로 2015년부터 본원 투석실에서 월·수·금 HD중인 자로 전일 내원해 HD 받은 후 특이 소견 없었으나 금일 아침 7:40am 경 환자가 직접 보호자에게 의식 떨어지는 증상 호소했고 보호자가 119 신고해 응급실 통해 내원함. 119 도착 당시 의식없고, pulse는 있는 상태였음.2. 주호소mental change, seizure3. 가족력부(고혈압)4. 과거력고혈압, 신부전증(2015년부터 월·수·금 본원 HD)5. 음주 및 흡연습관※ 음주상태 : 無※ 흡연정보 : 비흡연※ 금연교육실시 : 有Ⅲ. 대상자의 건강양상1. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취 : 안함체중 : 유지식사종류 : 금식음식 알레르기 : 無2. 배설/교환(Elimination/Exchange)배뇨빈도 측정불가(유치도뇨관 유지중)양상 : 배뇨곤란(말기신부전으로 수분의 배출이 원활하지 않음)색깔 : Yellow경로 : 도뇨관삽입배변빈도 사정일 중에 1번 보심(50g)양상 : loose경로 : 정상(기저귀)호흡호흡곤란 : 有(Ventilator 유지중, E-tube 삽관상태임)Ventilator- O2 공급 도구 : Ventilator(사정기간 동안 동일)- 상체 거상 30도(사정기간 동안 동일)- mode : ACMV-VCV- Tital volume : 03/19~03/20 → 450, 03/21~ → 420- Fraction of inspired : 03/19~03/20 → 40, 03/21~ → 35- PEEP : 03/19~03/20 → 5, 03/21~ → 3- Ppeep : 19 → 21 → 16 → 17 → 18(사정일 날짜순서대로)- Fio2(%) : 03/19~03/21 →406. 안전/보호(Safety/Protection)1)활력징후날짜00 : 0008 : 0016 : 0003/19혈압(mmHg)138/75138/89맥박(회/분)7688호흡(회/분)1010체온(°C)36.336.3SpO2(%)10010003/20혈압(mmHg)138/87131/74145/86맥박(회/분)899298호흡(회/분)101111체온(°C)37.536.837.4SpO2(%)1009810003/21혈압(mmHg)152/89132/89121/70맥박(회/분)1019473호흡(회/분)141311체온(°C)37.537.337SpO2(%)10010010003/22혈압(mmHg)128/77103/58119/63맥박(회/분)895975호흡(회/분)111210체온(°C)36.736.436.2SpO2(%)100979803/23혈압(mmHg)131/79103/58119/63맥박(회/분)835975호흡(회/분)121210체온(°C)37.336.436.2SpO2(%)10097982) BST03/1903/2003/2103/2203/2304 : 0*************011 : *************816 : 0*************821 : 0*************133) I/O03/1903/2003/2103/2203/23Total intake2*************882034Total output2*************264) 인공심박동기착용 : 無5)피부피부손상 : 無외과적 절개 : 有(부위 : [ coil embolization수술(03/17), EVD 시술(03/17) ]외과적 드레싱 : 有[부위 : c-line, a-line, EVD 삽입부위(03/17), coil embolization 수술 부위(03/17) ]CVC(중심정맥카테터)관리(사정기간동안 모두 동일)- 종류 : sub clavian(쇄골하)- 감염여부 : 無- 드레싱 건조상태 : Dry- 드레싱부착상태 : GoodDrainage(EVD)- Tragus : 15cm(사정기간 동안 동일)- 고정상태 생각됨.* MCHC▼(03/20~03/23) : 수치의 감소는 헤모글로빈의 결핍을 의미함.→저혈색소적* Hemoglobin▼(03/19~03/23) : 말기신부전으로 인해 배설기능이 저하되어 수액과잉으로 인한 혈액희석을 의미함* Hematocrit▼(03/19~03/23) : 입원기간동안의 수액요법으로 인한 혈액희석으로 인한 것으로 생각됨. RBC, Hct 모두 낮아졌기 때문에 침습적 처치로 인한 출혈도 의심해볼 수 있음* WBC count▲(03/19~03/21) : 염증반응이 있다는 것과 coil embolization과 EVD유지 같은 침습적인 처치로 인해 상승될 수 있음* seg.neutrophil▲(03/19~03/21) : 침습적 처치와 질환과 관련된 신체적 스트레스와 관련된 것으로 생각됨* lymphocyte▼(03/19~03/23) : 신체적 스트레스로 인해 면역력이 감소한 것으로 생각됨2. 일반화학검사03/1903/2003/2103/2203/23참고치단위Protein4.3▼4.5▼4.6▼4.2▼4.5▼6.7~8.4g/dlAlbumin2.1▼2.1▼2.2▼2.1▼2.3▼3.8~5.1g/dlA/G Ratio1.00.90.91.01.0MDRD GFR5.978.636.715.2110.09Total Bilirubin0.20.20.20.20.20.2~1.4mg/dlAST13141111189~40U/lALT22211914120~40U/lALP97135▲166▲141▲136▲38~110U/lCPK304036137830~250IU/lLDH395399431350503▲208~450IU/lBUN44.9▲33.5▲48.4▲65.4▲40.1▲8~24mg/dlCreatinine7.05▲5.13▲6.29▲7.58▲4.38▲0.5~1.2mg/dlNa127▼130▼128▼131135136~145mmol/lK4.34.04.24.33.73.5~5.1mmol/lCl94▼92▼91▼94▼96▼101~109mmol/lP5.45.05.26.4▲5.02.7~5.1mg/dlCa8.88.02.412.510.3~13.1secI.N.R0.970.971.021.081.090.91~1.15P.T(%)104.1104.196.386.785.574~117%* 혈액응고검사는 모두 정상범위에 속함Ⅳ. 약물약품명(성분명)용법/용량효능/적응증부작용대한디-만니톨주사액체중kg당 1-3g을 25%액으로 점적 정맥주사수술중, 수술후, 외상후의 급성 신부전의 예방 및 치료, 약물중독시 배설촉진, 두개내압 강하 및 뇌용적의 축소, 안내압 강하대량 투여시 급성신부전, 과민반응, 전해질 이상, 고용량 시 중추신경계 이상 등휴온스암브록솔염산염주사액1회 15 mg 1일 2 ～ 3회 피하, 근육 또는 천천히 정맥주사기관지천식의 급성발작, 호흡곤란증후군의 신생아 및 조산아에서 폐표면활성제 생성 증진, 만성 폐쇄성폐질환이 있는 중증 환자의 수술전·후 폐합병증의 예방심각한 피부손상, 상부 위장관계 이상반응, 과민반응, 화농성 비염 등하원세프트리악손주1일 1회 1-2g(역가)을 정맥 또는 근육주사호흡기계 감염증, 이비인후과 감염증, 신장 및 요로감염증, 생식기 감염증, 패혈증, 수술 전ㆍ후 감염예방, 골 및 관절 감염증, 피부상처 및 연조직감염증, 위장관감염증, 면역기능저하 환자의 감염증, 수막염호산구증가증, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 설사, 묽은변, 간효소증가, 발진 등펜토탈 소디움50~200㎎을 경련이 멈출 때까지 천천히 주입전신마취, 국소마취제 및 흡입마취제와의 병용, 국소마취제 중독·파상풍·자간 등에 수반되는 경련쇽, 호흡억제, 기관지경련, 기침, 혈압강하, 부정맥, 정맥염, 혈전증, 정맥류성 신경통, 알레르기성 피부반응 등CJ 0.9% 생리식염주사액피하, 정맥, 점적 정맥주사수분 및 전해질결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의 용해 희석제울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질이상, 발열, 주사부위 감염, 국소통증, 정맥혈전증, 정맥염 등큐란주사1회 50mg 1일 3~4회 정맥 또는 근육주사위ㆍ십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약, 수술 후전신마취 유도목적, 중환자실 환자의 장기간 진정목적으로 bolus 정맥주사 또는 지속적 정맥주입딸꾹질, 구역, 구토, 기침, 진정과다, 두통, 졸음, 기관경련, 호흡곤란, 구토 등엔토발주100 mg을 천천히 정맥주사마취전 투약, 전신마취의 도입, 불안, 긴장상태의 진정, 불면증, 경련상태의 억제의존성 금단증상, 과민반응, 호흡저하, 수면무호흡증, 서맥, 저혈압 등- 대한디-만니톨주사액- 휴온스암브록솔염산염주사액- 하원세프트리악손주- 펜토탈 소디움- CJ 0.9% 생리식염주사액- 큐란주사- 콤비플렉스주- 비니카핀주- 니모디핀주- 주사용 후탄- 페니라민주- 펜토탈 소디움- 대한디-만니톨주사액- CJ 0.9% 생리식염주사액- 휴온스암브록솔염산염주사액- 하원세프트리악손주- 니모디핀주- 큐란주사- 콤비플렉스주- CJ 0.9% 생리식염주사액- 대한디-만니톨주사액- 휴온스암브록솔염산염주사액- 하원세프트리악손주- 니모디핀주- 큐란주사- 펜토탈 소디움- 콤비플렉스주- 비니카핀주- 녹십자 알부민 주- 주사용 후탄- 미다졸람 주사- 엔토발주- CJ 0.9% 생리식염주사액- 휴온스암브록솔염산염주사액- 하원세프트리악손주- 큐란주사- 주사용 후탄- 콤비플렉스주- 녹십자 알부민 주- 대한디-만니톨주사액- 니모디핀주- CJ 0.9% 생리식염주사액- 대한디-만니톨주사액- 휴온스암브록솔염산염주사액- 하원세프트리악손주- 니모디핀주- 큐란주사Ⅴ. 간호과정1부적절한 분비물배출과 관련된 비효율적 기도청결2간헐적인 전신근육 수축으로 인한 신체손상 위험성3외과적 절개 및 처치와 관련된 감염위험성4체액과다로 인한 피부손상 위험성#1. 부적절한 분비물배출과 관련된 비효율적 기도청결자료주관적“-”객관적- E-tube 통한 ventilator care 중으로 self Expectoration 불가함- 03/19 : 객담 증가함(Secretion : 색상 yellow, 양 moderate, 양상 thick)- 03/22 : 목에서 그르렁거리는 소리가 남- 부동상태임 : semi coma mental- 의식수준 다.

의/약학| 2018.09.30| 12페이지| 1,500원| 조회(163)

ESRD, NSICU, 성인간호case, 감염위험성, 피부손상 위험성, 비효율적 ..

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MICU케이스 진단9과정3

MICU CASE STUDY[간호사정]이 름 최xx 연 령 89 성 별 M입원일 2018.03.13 사정일(환자 처음 만난 날) 2018.03.19진단명 Fracture of neck of femur, closed 정보제공자 자녀Ⅰ. 대상자의 건강력1. 입원동기 : 상기환자 Angina로 본원 po로 복용중인 환자로 내원전일 보호자 외출 다녀온 사이 오른쪽 다리 저림 증상 및 통증 호소하였ㄴ고 증상 심해져 금일 본원 ER 통해 입원함.2. 주호소 : Rt leg pain3. 가족력 : 없음4. 과거력-입원/수술/기타 : 7년전 심장질환2016년도 respiratory failure2016년도 Appe op5. 음주 및 흡연습관음주 ? 2회/주 0.5병/회, 흡연 - XⅡ. 대상자의 건강양상1. 건강증진(Health Promotion)현재 건강섭생의 이행 L-tube feeding 중이였으나 L-tube self remove하여 NPO중 임.치료이행의 정도 소극적2. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취 안함■ 함?식욕상태 왕성? 보통? 식욕부진? 알수없음■체중 증가? 감소■ 유지?식사종류 일반식? 금식■ 특별식이■음식물섭취 경로 구강? 비위관■ 위루?총비경구영양(TPN)■ 정맥수액■일일식사횟수: 평상시 2~3 회 현재: X음식 알레르기 : 무■ 유?3. 배설/교환(Elimination/Exchange)배뇨빈도양상: 정상■ 빈뇨? 배뇨지연? 긴박뇨?경로: 정상? 도뇨관삽입■ 방광루?배변빈도 1 회/일양상: 변비? 설사■ 실금?경로: 정상■(기저귀착용)호흡호흡곤란 무? 유■ 진요인: 폐색전증보조근육사용 : X 흉곽확장 : X입술을 오므리고 숨을 쉼 : X비익호흡 : X흉부검진 : 술통형? 측만증? 기타 :기침 : 무■ 유?4. 활동/휴식(Activity/Rest)1)수면시간: 알수없음. (의식상태 drowsy)2)숙면여부: 예? 아니오? 알수없음■3)수면보조물(베개, 약물, 음식 등) 없음4)낮잠 여부 무? 유? 알수없음■5)기동성 장애 무? 유■6)일상활동의 ilure.현재 사용 약물: 니트로랑구알주사, 페르벤주, 아미노필린주사액, 데노간주, 트리돌주, 불미칸분무용현탄액, 아트로벤트흡입액, 벤토린네뷸, 란가톤캡슐, 라식스주사, 페니라민주, 후리아민, 뮤코스텐주, 레보플론사신주, 세포박탐, 알부민주, 페리올리멜엔4이주, 포스텐주, 마시주사, 염화칼륨주사액4)지남력의식수준: alert? drowsy■ stupor?semicoma? coma?지남력: 사람: 없음 장소: 없음 시간: 없음기억력 장애: 무? 유? 알수없음 ■6. 자아 지각(Self-Perception)1)자아개념외모에 대한 만족도: 알수없음2)현재 상황에 대한 인식: 알수없음3)질병/수술이 미치는 영향: -4)사회생활 무력감 위험성타인과의 관계: 고립? 위축? 상호작용? 사정 불가능■보호자와의 관계: 고립? 위축? 상호작용? 사정 불가능■의료인과의 관계: 고립? 위축? 상호작용? 사정 불가능■혼자라는 느낌의 표현: 아니오? 예? 알수없음■7. 역할관계(Role Relationships)1)직업만족도: 직업 없음2)대인관계: 사정 불가능■3)경제상태: 상? 중■ 하?4)가족관계결혼상태: 미혼? 기혼■자녀수: 5 명부부관계 : - 자녀양육방법: -가족의 지지 정도: 협조적■ 비협조적?8. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerence)최근의 스트레스 생활사건: 무? 유? 알수없음■정서상태: 매우안정? 안정? 불안정? 매우불안정? 알수없음■현재질병에 대한 느낌: 수용? 무관심? 분노? 부정? 알수없음■평상시 대상자의 대응방법: 독립적■ 의존적?신체적 반응 : -의사결정 양상: 타인중심? 자기중심■9. 삶의 원리(Life Principles)1)종교 : 기독교? 불교? 가톨릭? 기타? 무■2)삶의 목표 : 사정 못함3)자신의 삶에 대한 만족감 : 알수없음■10. 안전/보호(Safety/Protection)1)활력징후체온: 36 ℃ 측정부위: 고막체온호흡: 20회/분 호흡을 위한 보조기구: 무■ 유?맥박: 77 회/분 혈압: 150/90 mmHg2).1외상, 화상, 쿠싱 질환E-Mono9.19.09.34.01.79.3E-Eosino2.01.01.01.01.05.0E-Baso0.00.00.00.002ESR70▲감염, 악성종양, 조직파괴[ABGA]DATE3/193/203/213/22하한상한임상적의의pH ABGA7.427.407.417.457.357.45호흡성 알칼리증(pH증가, HCO3-감소, pCO2 감소, Base Excess 감소)pCO232▼32▼35353445pO279▼154▲127▲114▲83108Base Excess-3.1▼-3.7▼-0.7-0.4-22Bicarbonate20.8▼19.8▼23.524.3212802Saturation9699999995100[혈액 응고 검사]DATE3/193/203/213/22하한상한임상적의의aPTT56.6▲50.1▲49.9▲63.7▲22.235.5지혈과정문제P.T12.812.913.7▲17.7▲10.313.1I.N.R1.111.131.20▲1.57▲0.911.15Fibrinogen587.9▲579.9▲180380급성염증, 금성감염, 외상FDP8.6▲22.6▲05DVT, pulmonary EmbolismD-dimer2.11▲6.72▲00.5[일반화학검사]검사명3/193/203/213/22하한상한임상적 의의CRP182.06▲141.29▲187.37▲190.78▲05염증, 스트레스, 상처Calcium8.1▼7.7▼7.7▼7.4▼8.510.2설사, 비타민D결핍Glucose119137108133creatinine0.790.800.920.820.51.2LDH3993*************0protein6.2▼5.7▼5.4▼5.3▼6.08.0영양실조, 출혈Albumin3.0▼2.7▼2.7▼2.6▼3.35.2영양실조, 흡수장애AST(GOT)30262533940ALT(GPT)16111328040Total.Billirubin1.00.91.10.80.21.4Mg1.6▼1.91.6▼1.7▼1.82.6영양실조, 흡수장애Na(Sodium)134▼131▼127▼130▼136145K(Potacification or coronary stent in the Lt coronary artery is visible through the Lt heart.The heart is slightly to moderately enlarged.Multiple curved and linear calcifications are seen along the aortic arch and descending thoracic aorts suggesting atherosclerotic change.CHEST AP는 낭성 기질 방사성 동맥 경화증을 보이고 심장 뒤의 LLL에서 기관지 혈관 표지가 강조되고 흐려지고 붐비며 Cystic bronchiectasis와 Lt. lower lobe의 관련 붕괴 및 기관지 내 침범을 암시합니다.하강 흉부 대동맥 실루엣의 말초 부분은 Lt 하엽의 붕괴 불투명에 의해 가려집니다.주 폐동맥과 두 개의 중앙 폐동맥이 확장되어 폐동맥 고혈압을 시사한다. Lt 관상 동맥의 긴 구부러진 관상 동맥 석회화 또는 관상 동맥 스텐트가 중심을 통해 보입니다. 심장은 약간에서 보통으로 확대됩니다.대동맥 궁 및 하행 흉추를 따라 다수의 만곡 및 선형 석회화가 관찰되어 죽상 경화성 변화를 시사합니다.[Pulmonary angio(CE) 3D CT] 3.141. Probable pulmonary artery thromboembolism in the right middle lobar pulmonary artery, and segrinental and subsegrinental pulmonary arteries of the left lower lobe. Sluggish blood flow in the left pulmonary arteries. Moderate dilatation of the central pulmonary arteries.2. Calcifications or stents in the coronary arteries. Mild calcifications in 발작, 자궁경직 방지, 전해질보급(저마그네슘혈증)염화칼륨주사액 40mEqIV저칼륨혈증, 디기탈리스 중독대한글루콘산칼슘주20MLIV저칼슘혈증에 의한 테타니 또는 관련증상Ⅵ. 간호진단#1. 수술부위와 관련된 급성통증#2. 수술과 관련된 출혈위험성#3. 기도 내 분비물 정체와 관련된 비효율적 기도청결#4. 질병과 관련된 가스교환 장애#5. 침습적 처치와 관련된 감염의 위험성#6. 영양부족과 관련된 전해질불균형#7. 금식과 관련된 영양불균형#8. 장기간 부동과 관련된 피부손상위험성#9. 전신쇠약과 노간련된 낙상위험성간호진단#1. 수술부위와 관련된 급성통증자료주관적“아야” “아” “아파. 다 아파”객관적척도NRS지속시간31분-1시간점수5점악화요인기타부위우측 하지완화요인-원인골절비약물적 중재심호흡, 이완요법양상뻐개지는, 지속적약물적중재tridol 100mg3/19 Bipolar hemiarthroplasty, hip 수술함주호소 : Rt leg pain간호목표장기목표 : 통증을 조절하는 방법을 이해하고 통증이 사라질 때까지 계속적으로 적용할 수 있다.단기목표 : 2일 이내에 NRS 점수가 3점 이하이다.간호계획 및 중재① 매시간 v/s을 측정한다.② 통증정도, 간격, 빈도를 사정한다.③ 체위를 변경해준다.④ Ice bag을 이용하여 냉찜질을 해준다.⑤ 심상전환요법을 적용한다.⑥ NRS 3점 이상 시 처방된 진통제(트리돌주100mg)를 투여한다.이론적근거① 빈맥과 빈호흡은 통증의 지표가 될 수 있다.① 대상자 상태의 정확한 사정은 적절한 대처를 가능하게 한다.② 편안한 체위는 통증을 감소시키는 효과가 있다.③ Ice bag을 이용한 냉찜질은 통증을 감소시키는 효과가 있다.④ 여러 방법을 사용해 정서적 안정을 도모하여 통증을 완화한다.⑤ 통증을 완화하기 위함이다.간호평가진통제 투여 시 통증이 완화되는 것을 확인하여 통증이 있을 때마다 진통제를 사용하여 통증을 조절하였다. 21일 통증사정 결과 NRS 점수 3점을 기록하였다. (목표 달성함.)간호진단#2. 수술과 관련된 출혈위

의/약학| 2018.09.30| 13페이지| 1,500원| 조회(162)

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