GB stone 사례보고서 지침RN-BSN 4학년학번 :(1) 서론(연구의 필요성 및 목적)담석증은 성인 10명중 1명꼴로 담석을 갖고 있는 것으로 보고되고 있다. 가장 흔한 담낭 담석은 담즙이 돌과 같이 딱딱하게 되는 것이다. 담즙은 간에서 만들어져서 담낭과 담도를 거쳐 장으로 배출되는데, 체내에서 지방을 소화하고 노폐물을 배출하는데 이용되기도 한다. 담즙은 간에서 하루에 맥주병 1~2병정도(5백~1천㎖)가 만들어지며, 지방을 소화하는데 쓰일 때까지 담낭에서 보관되었다가 식사를 하면 배출된다. 담즙은 물, 콜레스테롤, 지방, 담즙산, 그리고 빌리루빈 등으로 구성되어 있다. 이중 콜레스테롤이나 빌리루빈 성분이 많아지면 딱딱해져서 담석이 형성되는 것이다.우리나라 대학병원에 있어서 담석 환자는 외과계 입원 환자의 5~18.7%를 차지하고 있고, 그 비율은 점차 증가한다고 한다. 경제 성장 정도에 따라 생활환경이나 식생활의 서구화가 이루어지고 그에 따라 담석증의 발생 빈도도 증가할 수 있다고 추측하는 것이다. 40세 이상에서는 15∼20 명에 한 사람 꼴로 담석을 가지고 있지만, 그 중의 극히 일부 사람만이 이것에 의한 증세를 나타내는 데 그치고, 나머지는 평생 지장 없이 지낼 수 있다.이 중 심각한 증세로 인해 담낭을 절제할 수도 있는데 담낭절제술을 하게 되면 평상시의 생활에 많은 영향을 미칠 수 있다. 수술 후 합병증으로는 창상 감염, 무기폐, 요정체, 출혈, 복강내 농양, 담즙누출, 담도 손상, 장손상, 등이 있다. 수술 후 경과로는 담낭의 기능이 있었던 경우 담낭이 절제 되면 담즙의 총량이 감소하고 담즙 농축 및 저장의 기능이 없어져서 담즙의 위역류 현상과 속쓰림, 흡수장애, 설사 등이 수술 후 일정기간 있을 수 있다. 그러므로 담낭절제를 한 대상자에게는 섬세한 주의가 요구된다.따라서 담석증으로 인해 담낭절제술을 받은 대상자가 나타낼 수 있는 여러 가지 증상을 사정하고 환자가 당면한 문제들을 해결하기 위한 실제적인 진단을 내리고 대상자에게 적합한 간호를 제공구조담낭은 7~10㎝ 정도의 서양배 모양의 기관으로 간은 아래쪽 움푹 들어간 곳에 놓여있다.담낭관은 담낭에서 나와 간의 간담관과 합쳐져서 총담관을 이룬다.총담관의 담즙은 Oddi괄약근을 통해 십이지장으로 들어간다.간에서 만들어진 담즙은 담낭에 저장되었다가 이 괄약근의 수축과 이완이 일어날 때 십이지장으로 들어간다.2. 담석증담석(cholelithiasis, gallstone) : 담 즙의 고형 물질에 의해 담낭에서 형 성. 크기나 모양, 구성 물질이 매우 다 양함여성이 남자보다 빈도가 높음.(2~3 배)40대 이상의 발생빈도가 젊은 사람 보다 높음.경구피임약을 복용한 여성에게 담석 증이 생길 가능성이 2배 가높음.경산부 보다 다산부 에게 잘 생김.고지방 섭취와 담즙의 콜레스테롤 포화는 담석증의 요인비만과 당뇨는 담석형성의 위험도를 증가시킴.광범위한 장 절제를 한 사람은 담즙산염의 재순환을 방해되기 때문에 담석증의 빈도가 3~5배가량 높음.경화증, 겸상 적혈구빈혈, 고지혈증 질환자에게 많음담석증 질환자의 2/3가 만성 담낭염 질환자.1) 원 인① 담즙의 성분변화콜레스테롤 담석환자 : 그들의 담즙에는 콜레스테롤은 과포화 되어 있으나 담즙산염은 부 족. 담즙의 콜레스테롤 포화상태는 연령과 함께 증가.② 담낭의 정체담즙의 정체를 초래담즙의 정체가 미치는 영향- 답즙 구성성분의 변화- 담즙에 콜레스테롤의 과포화- 담즙 구성성분의 침전(응결, 결정)경구적 섭취 없이 한 달 이상 총 비경구적 영양공급을 시행할 때 발생호르몬 인자와 상호관련임신과 관련③ 감염염증으로 인해 떨어져 나간 조직의 파편(debris)이 담석이 성장하기 위한 핵의 역할염증과 관련된 조직 손상이 담즙산염과 레시틴(lecithin)의 재흡수를 증가→ 담즙의 성분변화세균 : 담즙의 성분변화 (대장균 : 색소결성을 형성할수 있는 빌리루빈의 양을 증가,분변연쇄상구균 : 담즙산염 감소)④ 유전적 영향피마(pima)와 치피와족(chippewa) 인디안들에게 담석증이 많음▶ 위험요인: 당뇨병, 다태 임신, 미주신경 색소를 증가시키는 만성적 용혈성 질환, 비만, 에스트로겐 투여, 췌장염, 식이요법과 칼로리 제한, 과지질혈증 치룔르 위한 clofibrate 요법, cholestyramine 요법) 병태생리① 콜레스테롤 담석(cholesterol stones): 콜레스테롤은 물에 용해되지 않는다. 콜레스테롤의 용해도는 담즙에 포함된 담즙산이나 레시틴 성분의 비율에 따라 달라진다. 담석이 생기기 쉬운 대상자들은 간에서 답즙산의 합성은 감소하는 반면, 콜레스테롤의 합성은 증가하여 결과적으로 담즙에서 콜레스테롤이 과포화 상태가 되므로, 침전되어 담석을 형성하게 된다. 콜레스테롤이 포함된 담븢은 담석을 형성하는 소인으로 작용하며, 자극 물질로 작용하여 담낭에 염증성 변화를 일으키게 된다. 대부분의 담석은 매끄럽고 흰 빛을 띤 노란색에서부터 황갈색을 띄고있다.② 색소성 담석(pigment stone): 담즙에는 비결합성 빌리루빈(unconjugated bilirubin)이 많이 있다. 색소성 담석은 검은 것(용혈증이나 경변증과 관련이 있음)과 흙색의 calcium bilirubinate 담석(담도계의 감염과 관련이 있음)으로 분류된다③ 혼합성 담석: 콜레스테롤 담석과 색소성 담석의 결합물이거나 이 둘 중 어느 하나와 다른 calcium carbonate, phosphates, bile salts, palmitates등은 담석의 적은 부분을 형성하는 담석 구성 물질이다.3) 임상증상① 복통담산통이라고 부르며, 심외부에서 우상복부에 걸쳐서 갑자기 나타난다.통증은 견갑하부와 우측 어깨로 방사된다. 이것은 담석이 담낭에서는 담낭관이나 누두부, 총담관에서는 유두부 부근에서 걸렸을 때 일어난다.동시에 감염을 동반하는 것도 많고, 이 때문에 통증도 나타난다.② 발열담석이 있는 부위가 꼬이면 담즙이 정체되어 세균의 감염과 증식이 일어난다.lecithin이 가수분해해서 생기는 lysolecithin(계란의 노른자에서 얻어지는 성분) 담즙산 일 부가 염증을 일으키는 작용을 한다고 알려져 있다.2차 담 의해 변화한 것이다.다른 세균 감염과 마찬가지로 백혈구 증가, 핵의 좌방 이동, ESR 증가, CPR 증가 등이 나타난다.③ 황달황달은 담도가 폐색되어 담즙이 십이지장으로 유출되지 못하게 되어 나타나는 증상이다.대부분 담석과 여기에 동반하는 염증, 염증성 부종에 의해 일어난다.담낭에서 담낭관 사이의 폐색으로 염증이 총담관에 미치지 않는 경우에는 황달이 나타나 지 않는다.총담관이나 유두부의 완전 폐색이 있으면 단시간에 심한 황달이 생긴다.(원인: 당즙 내 세균 증식, 담즙의 울체, 간실질에 염증의 파급, 간농양 등)⇒ 폐색을 열어주는 것이 급선무. 복부 초음파한의 경피 간담도 배액, 내시경적 유두 절개에 의해 폐색 해체가 유요한 수단이 된다.일반적으로 담낭 결속보다는 총담관 결석에 의한 담도 폐색이 간을 포함하여 광범위한 염증을 일으키기 쉽고 중증이 되기 쉽다. 급성 폐색성 화농성 담관염이 전형적인 예로 증상이 급격히 심해지고 단시간에 죽음에 이르는 경우도 있다.④ 기타 증상복부팽만감, 지방 식이에 대한 불편함, 산통, 트림, 가스 참, 소화불량, 춥고 떨림 등4) 진단검사① 단순복부 촬영일반 X선촬영처럼 배사진만 찍는 것제일 간단하지만 담석이 X선에 나타나는 경우는 10~15%에 불과(별로 도움이되지않음)담석중에서 특히 칼슘이 많이 함유되어 있는 담석이 주로 발견.② 정맥 담관조영술(Intravenous cholangiography)특수X선 촬영의 일종으로 정맥에 특수 조영제를 주사해서 담도나 담관의 담석을 진단하는데 주로 이용대부분 경구 담낭조영술을 거친 환자에게서 담석이 총수 담관에도 존재하는가를 진단하는 데 많이 사용.혈관내에 조영제를 주사해서 사진을 찍는 정맥담관조영술 은 담낭보다도 담관의 이상을 보기 위한 것환자의 황달이 심할때(3.0mg/dl), 입으로 약을 먹을 수 없 을때 등의 경우에 실시약 80%이상에서 진단을 내릴 수 있음.③ 경구 담낭조영술④ 경피성 간담관 조영술⑤ 복부 초음파 검사 - 초음파 검사는 담석을 진단하는데 가장 중요한 검사법.관 조영술⑦ 복부컴퓨터 단층촬영술 (Abdominal CT)5) 치 료(1) 내과적 치료산통조절을 위한 진정제 투여: morphine sulfate보다 Oddi 괄약근의 경련을 적게 유발하 는 Demerol를 투여한다.오심과 구토 조절을 위해 금식시키고 비위관을 통해 흡인한다.수액과 전해질의 보충을 위해 정맥수액을 공급한다.감염이 있다면 항생제를 투여한다.황달이 있고 프로트롬빈 시간이 연장되면 비타민 K를 투여한다. 대상자의 신체적 상태가 안정된 후에 진단적 검사한다.① 약물 용해제(Dissolution agent)Chenodeoxycholic acid(chenodiol 또는 CDCA), ursodeoxychlic acid(UDCA) 구강 투여- 효과 : 직경 2cm 이하의 작은 콜레스테롤 담석을 용해시키나 칼슘을 많이 포함한 담석에 는 반응하지 않음.- 부작용 : 설사, 간독성, 혈청 콜레스테롤 증가- 금기 : Chenidiol이 태아의 성장과 발육에 영향을 미치므로 임산부에게 금기만성 간질환이나 담도폐쇄 대상자는 간독성 때문에 사용하지 않음- 주의 : 약물요법을 중지하면 담석이 재발될 수 있음② 비수술적 담석제거 방법담낭에 용해제를 주입하는 방법 : 피부를 통해 직접 담낭에 삽입한 관이나 카테터를 이용 하여 담석을 제거.역행성 내시경 담관췌장술(Endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy, ERCP) 또는 경비강 담도카테터(Transnasal biliary catheter) : 용해제(momo octanoin butyl ether, MTBE)를 주입하여 수술시에 제거 되지 않은 담석을 용해시킴.구강을 통해 총담관에 카테터를 삽입한 다음 구강을 통해 총담관에 카테터를 삽입한 다음 구강에 위치한 관의 상부를 코로 빼내어 새로운 토로가 형성되면 담석의 움직임을 관찰하 고 용해제를 주입하여 담석을 제거할 수 있게 된다.담낭 제거술 시에 제거되지 않았거나 총담관을 막고 있는 담석을 제거하기 위한 비수술적 방법- 카테터와 바구 사용
＜자살에 대한 중재 생각＞학번：작성자：EBS 청소년 다큐 프로그램을 시청하면서 많은 생각이 들었습니다．청소년 １０대 자체가 방황，분노，희망，꿈이 많을 시기인데 안타까운 마음이 뇌리에 스칩니다．대한민국 자살률 이 다른 나라보다도 월등히 높은 것으로 TV, 인터넷 등 각종 매체를 통해 통해 접할 수 있었습니다．청소년들이 자살을 예방 할 수 있는 중재는 무엇일까요？예로 들어 유경이는 １차적으로 편부모 가정에서 성장해서 그런지는 모르겠지만 자기감정 억제，방어적인 성향이 보였습니다． 그 상황이 그 아이를 힘들게 만들었지만 누구에게 속 시원하게 털어놓지도 못하고 엄마보다 이성（남자친구）에게 의지를 더 했으니까요．아마도 엄마에게 부담 걱정을 염려해서 말을 안 한 것 같아요．청소년들이 자살 예방하기 위해서는 부모，교사，학생들이 청소년기의 특성과 심리적 갈등의 해결방법과 자살이 공동체에 미치는 영향 등을 올바르게 알고 있어야 한다고 생각합니다．가정에서는 자녀와의 대화를 많이 가져 과도한 보호와 무관심을 지양하고 인내심을 배양시켜 생명의 존엄성을 고취 시켜야 합니다．무엇보다 부모가 모범적인 생활을 보여줍니다．학교에서는 학생들의 즐거운 학교 생활을 누릴 수 있게 하고 성적에 대한 중압감을 해소시키며 학교 내의 상담을 강화시킵니다．
