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A+받은 성인간호 케이스입니다~간호진단과 과정3개입니다~

Ⅰ. 병동실습 보고서1. Data collection▣ 실습기관 / 조대구○○병원/ 방학1조▣ 학번▣ 실습기간▣ 이름병 동성별 / 나이M/ 64주진단명Esophageal cancer,unspecitied부진단명-Residual foreign body in soft tissue, other, ribs-Bacterial pneumonia수 술 명Ivor Lewis operation여기는 환자의 전반적인 상태를 그림으로 표시하는 것이어서 따로 표시하지 않았습니다.▣ 간호력? 입원 시 정보 및 병력1) 활력징후: 혈압 120/88 체온 37 맥박 98 호흡 202) 신체계측: 체중 _____60Kg______ 신장 __166cm___3) 입원동기와 주증상: 2009영 TA로 본원 입원 중 A-fib발견되어 medication후 치료 후ICr, IH 외래 F/U했던 Hx있는 분으로 음식 먹을 때 음식이 넘어가다가 중간에 걸리는 느낌 있고, 걸리면 숨도 못 쉬는 증상 있어 2018.3월 본원 IG 방문해 esophagealcancer 진단받고 본원 F/U하여 CTx, Tx 하였고 수술위해 입원함.4) 과거병력: 2013년 pleural effusion, 2018년4 종양 식도암5) 가족병력: 없음? 정신적, 정서적 상태1) 지남력: 유______?________ 무______________2) 의식상태: 명료_____?______ 혼돈___________ 반의식___________ 무의식3) 의사소통: 원만함 ? 곤란함___________ 불가능함___________ 기타 ☆기침있을시 의사소통 힘들어함.4) 정서 상태: 안정________ 불안________ 슬픔________ 우울_ ?_____ 기타☆ “일주일에 1번정도 사람들이나 친구들이 찾아 왔을 때 우울함을 느껴.”? 건강과 관련된 정보1) 일반상태: 체중변화 -4.5kg 허약감 피로감 발열오한 발한 부종 기타☆Diet: 아침 미음, 점심.저녁 죽 (1/2~1/3 정도만 드심.)☆체중변화7/177/197/237/2460kg58.9kg58kg55.5kg☆ I/OI/O7/207/217/22INTAKE284023902250OUTPUT205027202280TOTAL+790-330-30⇒7/21,22일 제외하고는 I/O check시 +check 됨.2) 수면: 규칙적 불규칙적 ? 시간 4~5 /1일☆"기침 때문에 잠에서 깨.“ ”2~3시간자고 깨기를 반복한다. 죽겠다.“약물복용______ 유______ 무 ?3) 시력장애: 무 안경 ? 콘택트렌즈 의안4) 청력장애: 무 ? 유 보청기5) 치아상태: 양호 충치 부분 의치 ?(3개) 완전 의치6) 기호식품: 술 ? 담배 ? 커피 기타 ☆“1번마실 때 많이 마신다. 지금은 병원에 있으니깐 못먹지”7) 배설습관: 배변횟수__1__회/일 색깔_____ 설사_____ 변비_____ 동통____ 기타배뇨횟수 3~4 회/일 색깔 양 냄새 실금긴급뇨의 동통 작열감 기타8) 알레르기: 무 ? 유________ 약___________ 음식물_________ 기타 9) 월경: 규칙적_________ 불규칙적_________ 초경시기_________ 폐경시기10) 통증: 부위 흉통, 어깨, 복부, 옆구리 둔함 쑤심 ? 퍼짐 예리함 찌르는듯함☆ OP site⇒복부, 오른쪽 옆구리 까진 상처 있음."수술한 뒤 항암 치료한 뒤부터 어깨도 아프고 숨도 차고 살수가 없다.““NRS: 6점 , 통증부위 만짐.11) 마비 및 쇠약 : 무 ? 유 부위 기타12) 운동가능: 자유롭게 활동 ? 화장실 출입정도 활동 부자유☆ 활동하는 것에는 문제 없으나 상체 전반적으로 따갑고 아파서 방문객이 오신 경우아니면 누워계시거나 기침으로 인한 통증으로 누워있다 벌떡 일어남.13) 관절운동: 잘 된다 ? 잘 안된다 ☆＂Rt. 어깨부분 들어 올리는 것도 안 된다. 움직이기 불편하다. 이거 빼고는움직이는거 된다.“☆v/s7/21110/70-77-16-36.795%7/22120/80-95-20-36.997%7/23140/90-100-22-36.595%▣ 임상검사 자료? CBC & Differential Count구분임상결과임상적 의미정상범위WBC3.1▼▼백혈병, 바이러스 혈증(감염),노인3.6~9.6×10^3/㎕RBC2.06▼▼용혈성 빈혈, 재생 불량성 빈혈, 임신, 정맥주사로 인한희석4~5.5×10^6/㎕HGB7.8▼▼빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선 기능 항진증, 혈구파괴증가12.9~16.9 g/dlHCT22.3▼▼백혈병, 임신에 의한 빈혈, 급성중증출혈, 간경화37.9~49.1%MCV108.1▲▲비타민B12 또는 엽산결핍시 나타나는 거대적아구성 빈혈83.7~98.5fLMCH37.7▲▲거대성 적혈구일 경우27.8~33pgMCHC34.9▼철분결핍성 빈혈,지중해성빈혈32~35.4%ANC2.3절대호중구수로 감염의미1.8~7.7×10^3/㎕PLT95▼▼감염, 빈혈, 암의 전이, 폐렴, 알레르기, 암화학요법 중140~380×10^3/㎕Seg. Neutro74.8▲▲급성 화농성 감염, 골수구성 백혈병37~72%Seg. Eosino2.7▲감염, 자가 면역질환, 천식, 암, 면역결핍상태▼스트레스반응, 쿠싱 증후군0~6%Seg. Baso0.3▲궤양성대장염, 알러지반응, 감염, 만성신장질환, 골수 증식질환, 철 겹핍, 전신비만 세포증▼알레르기반응, 급성감염0~2%Lympho7.4▼▼패혈증, AIDS, SLE, 백혈병, 감염21~51%Mono14.8▲▲감염질환, 혈액질환, 자가면역 질환3~10%?Urine Analysis구분임상결과임상적 의미정상범위ColorLT.YELLOW색strawAppearanceclear외형clearPH60: 산성, 14: 알칼리성5~9SG1.026비중1.005~1.030Albumintrace신장질환, 고혈압, 약물negativeGlucose2+당negativeKetonesnegative케톤negativeBilirubinnegative빌리루빈negativeNitritenegative아질산염negativeUrobilinogentrace유로빌리루빈traceLeukocytenegative백혈구negative?Electrolyte구분임상결과임상적 의미정상범위Na141▲중증 당뇨환자, 설사, 수분결핍, 간경변▼수분과잉, 심부전, 신증후군, 간경변, 고지혈증135~148mEq/LK4.5▲신부전, hemolysis, 발열, 기아, 탈수▼체온저하, 악성고혈압, 하제과잉복용, 기아3.5~5.1mEq/LCl104▲탈수, 과환기 증후군, 신부전,▼수분과잉, 소화액상실, 이뇨제사용, 급성감염98~110mEq/LCa8.7▲악성종양, 다발성 골수종,부갑성기능 항진증,▼부갑상선 기능 저하증, diarrhea, 지방변증8.2~10.2mEq/L?Immunology구분임상결과임상적 의미정상범위HBsAgnegativeB형 간염 항원(바이러스) 음성negativeHBsAbnegativeB형 간염 항체 음성>10VDRL Qual. 5%면 AMI 의심급성 허혈 발생 직후 검사시 높은 수치를 보임.

의/약학| 2018.10.04| 12페이지| 2,000원| 조회(79)

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