성인 CASE ST 추간판 탈출증 과 목 명 성인간호학실습Ⅰ 학 과 간호학과 담 당 교 수 - 학 번 - 제 출 일 자 2025/-/- 이 름 - 목 차 1. 문헌고찰 1~6 1) 원인 1 2) 병태생리 1 3) 증상과 징후 1 4) 진단적 검사 2 5) 치료 및 간호중재 2 6) 합병증 6 2. 대상자 사정 7~35 1) 전반적인 건강상태를 사정 7 2) 구체적 간호사정 10 3) 대상자의 진단적 검사 결과 해석 19 4) 약물치료 현황 24 3. 간호과정 기록지 35~43 4. 사례연구의 요약 44~48 5. 참고문헌49 2025 성인간호학실습Ⅰ CASE STUDY 사례보고서 (추간판탈출증) 1. 문헌고찰 1) 원인 추간판탈출증(herniated intervertebral disc)은 수핵이 섬유륜을 통과하여 이탈된 현상으로 정의하며 수핵탈출증(herniation of nucleus pulposus; HNP)이라고도 한다. 추락이나 척추의 굴곡운동, 구부정한 자세에서 반복적으로 물건 들어올리기, 진동하는 기계를 작동하는 일, 심한 육체적 노동, 격렬한 운동, 허약한 복부와 등 근육 모두 수핵탈출증의 위험을 증가시킨다. 무릎을 구부리지 않고 허리를 굽혀 회전 운동하는 것은 추간판에 긴장을 유발하며, 반복되는 긴장으로 인해 추간판이 약해지면 탈출이 일어난다. 퇴행성 또는 단순히 무거운 짐을 들다가 생긴 부담으로도 발생할 수 있다. 추간판탈출증 환자의 50% 이상이 이전에 등에 손상을 받은 병력이 있다. 수핵탈출은 연령증가로 인한 퇴행, 반복적인 척추의 스트레스와 외상으로 인해 발생된다. 흔히 발생하는 부위는 L4-5, L5-S1이며, C5-6, C6-7에도 생긴다. 2) 병태생리 추간판(intervertebral disc)은 두 인접한 추골중심 사이에 놓여 있어서 각 척추의 추체를 연결하는 구조로 척추에 작용하는 충격을 흡수하는 쿠션 역할을 한다. 추간판은 연골판과 수핵, 섬유성막인 섬유륜의 세 부분으로 구성되어 있으며, 나이가 들수록 용적과 탄력성이 감소되어어서는 안 된다. 환자와 가족은 간호사로부터 친절과 인내, 그리고 이해받기를 원하므로 환자와 가족 간에 개방된 의사소통이 이루어지도록 격려한다. 6) 합병증 추간판 탈출증에 의한 요통 및 방사통은 시간이 경과함에 따라 치료의 방법에 상관없이 대부분 저절로 좋아지며, 이는 시간이 경과함에 따라 염증 반응이 소실되고 수핵의 수분이 흡수되어 수핵의 크기가 작아지기 때문이라고 설명된다. 또한 신경근을 계속적으로 누르고 있으면 신경근의 길이가 길어지는 생체의 특성 때문이기도 하다. 급성 증상이 사라지고 나면 복근 운동을 통한 재발 방지를 위해 노력하여야 한다. 수술적 치료는 통증이 너무 심하여 조절이 힘든 경우에만 시행한다는 개념이 중요하다. 극히 소수의 추간판탈출증 환자에서 증상이 2주 이상 지속된다고 알려져 있다. 2. 대상자 사정 1) 전반적인 건강상태를 사정 작성일 ( 2025년 03월 11일) 성명 :권OO 성별 : M 연령 : 거주지 학력 : 고졸 경제수준 : 보통 종교 : 불교 정보제공자 본인 입원일 : 2025년 03월 11일 입원경로 : ■외래 □응급실 진단명 : herniated disc disease of lumbar spine with radiculopathy 키 : 173.1cm 체중 : 53.9kg 체온 : 36.7 ℃ 호흡 : 16 회/분 맥박: 68 회/분 혈압 : 100/70 mmHg (1) 건강증진 ① 자가건강관리 정도 □적극적 ■소극적 ② 자가건강관리 방법 ③ 치료이행의 정도 ■적극적 □소극적 ④ 가족의 지지정도 ■협조적 □비협조적 ⑤ 이용 가능한 지지체계 가족 (2) 영양 ① 식사종류 ■일반식 □금식 □특별식이 ② 식욕상태 □왕성 ■보통 □식욕부진 ③ 음식물섭취 경로 ■구강 □위관 □위루 ④ 건강식품의 섭취 ■안한다 □한다 ⑤ 기호식품 좋아하는 음식 싫어하는 음식 (3) 배설 및 교환 ① 배변 : 빈도 1 회/일 양상 □변비 □설사 □변실금 경로 ■정상 □기타 경로 ② 배뇨 : 빈도 10 회/일 양상 □정상 □빈뇨 □배뇨지연 □긴박뇨상 rebound ■정상 □손상 · 자세조정 : · 보행과 자세 Gait and station Romberg test Tendem gait 보행의 유형 : ■ 정상 □ spastic hemiplegia □scissor gait □steppage gait □sensory ataxia □cerebella ataxia □parkinsonian's gait ④ 운동기능 motor function · 근력 : arm Rt/Lt / % leg Rt/Lt / & □ 편측(부전)마비 □사지(부전)마비 □ 하지(부전)마비 □양측(부전)마비 ·근긴장도 : ■정상 □rigidity □spasticity □hypertonia □hypotonia □flaccidity ·근육크기 : ■정상 □atrophy □hypertrophy ·비정상 움직임 : ■무 □fasciculation □clonus □myoclonus □chorea □ballism □athetosis □tics □spasm □hiccup ·비정상 운동반응 : ■무 □flexion(decorticate) □extension(decerebrte) ⑤ 감각기능 sensory function ·표재성 감각 superficial sense 촉각 : ■정상 □과민 □감소 □소실, 부위 통각 : ■정상 □과민 □감소 □소실, 부위 ·고유감각 proprioceptor 수동적 운동감각 : ■정상 □소실, 부위 위치감 : ■정상 □소실, 부위 진동감 : ■정상 □소실, 부위 입체감 stereognosis : ■정상 □소실 숫자감각 graphesthesia : ■정상 □소실 두지점 식별감 : ■정상 □소실, 부위 ⑥ 반사기능 reflex ·표재성 반사 : Babinski 반사 □양성(좌/우) □음성(좌/우) 각막반사 □양성(좌/우) □음성(좌/우) 인두반사 □양성 □음성 복부표재성 반사 □양성 □음성(우상/좌상/우하/좌하) 회음반사 □양성 □음성 ·심부건 반사 : biceps triceps hoffmann knee ankle ·기타 : 항문근야 하며, 보통 3일 간격으로 0.5mg이하로 감량하는것이 제시된다. 0.5TAB 1회 PO HS PRACTAR 2.2mL AMP 초기에는 1회 1앰플, 1일 3회 주사한다. 기타의 조직세포의 기능용의약품 [적응증] 수술 후 사지의 유연부 부종 및 종창 [금기증] - 중증의 고혈압 환자 또는 심장질환 환자 - 신장애 환자 - 임부 또는 수유부 - 유아 및 소아 - 이 약 및 구성성분에 과민반응 환자 - 국화과 식물에 과민반응 환자 [주의사항] - 과량투여시 갈증, 어지러움, 산동, 체온증가, 혈압상승, 환각, 운동항진이 올 수 있다. 1AMP 3회 IV NASEA 0.3mg/2mL AMP [ramosetron] 성인: 라모세트론염산염으로서 1일 1회 0.3mg을 정맥투여한다. 진토제 (serotonin 길항제) [적응증] - 항암제 투여로 인한 구역 및 구토의 방지 - 수술 후 구역 및 구토의 방지 [금기증] - 이 약 및 성분에 과민반응을 나타내는 환자 [주의사항] - 다른 세로토닌성 약물(SSRI와 SNRI등)을 투여받고 있는 환자 1AMP 2회 IV BOTROPASE 2mL AMP [hemocoagulase] 보통 성인 1일 1~2 KU를 정맥 또는 근육 주사한다. 지혈제 [적응증] - 폐출혈, 비출혈, 구강내출혈, 신출혈, 창상으로부터의 출혈 등 [금기증] - 이 약 및 구성성분에 과민반응 환자 - 혈전증색전증 환자 및 혈전증을 일으킬 우려가 있는 환자 - 트롬빈을 투여중인 환자 [주의사항] - 항플라스민제와의 대량병용에 의해 혈전형성이 나타날 수 있으므로, 이와 같은 경우 신중하게 투여한다. 2KU 1회 IV Infusion MVH 5mL Vial 성인: 1일 1회 1바이알 5mL를 정맥주사용 포도당 주사액, 생리식염 주사액 및 혈액 대용제 등의 주사액 500~1,000mL에 직접 혼합하여 점적정맥주사한다. 혼합비타민제 (비타민A,D 혼합제를 제외) [적응증] - 다음과 같은 응급환자의 영양보급 - 수술시, 중화상, 골절, 중증의 감염질환, 혼수상태 하여 기동성 향상을 돕는다. - 의사의 처방에 따라 보조기를 착용하고 활동한다. - PCA의 목적은 즉각적으로 진통제를 제공하고 진통제의 혈중농도를 일정하게 유지하는 데 있다. (김숙영 외, 성인간호학Ⅰ, 2023) - 진통제는 일정하게 투약하지만 갑작스럽게 심해지는 통증을 위해 필요시 투약(prn order)이 일반적으로 처방된다. (김숙영 외, 성인간호학Ⅰ, 2023) - 비약물적 통증완화 중재로는 체위변경, 온찜질과 냉찜질, 이완요법 등이 있다. (김숙영 외, 성인간호학Ⅰ, 2023) - 침상 내 운동으로 발목 운동, 대퇴사두근과 둔부의 등척성 운동, 가벼운 회전 운동을 할 수 있다. (김숙영 외, 성인간호학Ⅰ, 2023) - 코르셋이나 보조기를 사용하며 증상이 완화되면 제거한다. 등의 움직임을 오래동안 제한하면 근육이 약화되고 척추구조를 퇴행시키므로 보조기는 3개월 이상 착용하지 않는다. (김숙영 외, 성인간호학Ⅱ, 2023. p1302) - 간호사가 의사의 처방에 따라 진통제와 PCA, PRN 진통제를 투여하는 것과, 투약 후 통증 완화 정도를 확인하는 것을 관찰함. - 대상자가 상체를 30도 정도 세울 수 있도록 앉아 있을 것을 격려함. 교육적 계획 - PCA 사용법 및 부작용(오심, 저혈압 등) 발생 시 대처법을 교육한다. - 효과적인 통증 완화법(심호흡, 이완요법, 체위 변경 등)을 설명하고 시범을 보인다. - 수술 부위 보호 및 무리한 움직임을 피하는 방법을 교육하여 통증 악화를 예방하도록 한다. - PCA 사용법과 부작용을 교육하는 것은 환자가 적절히 진통제를 사용할 수 있도록 하여 과사용 또는 부적절한 사용을 예방한다. (대한통증학회, 통증 관리 가이드라인, 2019) - 통증부위를 고정하거나 억제하는 것은 급성 통증일 때 도움이 된다. (김숙영 외, 성인간호학Ⅰ, 2023) - 대상자와 보호자에게 PCA 사용법에 대해 다시 한 번 설명함. - 간호사가 대상자에게 침대에서 자세를 변경하는 방법을 설명하는 것을 관찰함. [우선순위 2] 사정 원
