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여성(모성) 분만실 임상상황시연 시나리오 (자연분만) 평가A+최고예요

과 목 명여성건강간호학 실습담당교수실습장소실습일자학과/분반제 출 일조원현황■ Scenario 1 : Pitocin Augmentation/induction? 학습 목표PO1. 유도분만 상황에서 전공핵심술기를 적용할 수 있다.PO2. 유도분만 상황에서 산부 및 의료인과 의사소통할 수 있다.PO3. 유도분만 상황에서 문제해결을 위한 비판적사고력을 적용할 수 있다.PO4. 유도분만 상황에서 전문직 윤리를 수행할 수 있다.? 학습성과1. 전공핵심술기 적용능력 (레오폴드술기, 태아심음청취, 태아모니터 해석)2. 의사소통술 활용능력, 상황판단 보고능력3. 비판적 사고력 활용능력4. 간호윤리관 실행능력? 시나리오31세 초임부 이○○님는 임신 40주 2일로 유도분만을 위해 오전 10시에 입원하였다. 입원당시 자궁경부 소실 10%, 개대 1FB, FHR 133회/분, 10분 간격으로 규칙적인 자궁수축이 약하게 있어 옥시토신이 투여되었다. 오후 2시경 자가 진통이 세어지면서 3-4분 간격으로 40초 지속되는 중등도(moderate)의 자궁수축이 있었고 자궁경부 50% 소실, 3cm 개대, FHR 130회/분이었다. 오후 6시경 cervix는 6cm 개대, 70% 소실되었다. 오후 9시경 자연 파막되고 오후 10시경 완전 개대되어 pushing 후 오후 10시 20분에 3190g, 51cm 여아를 분만하였다.? 환자 정보1. 이름 : 이○○2. 연령 : 31세3. 키 : 162cm4. 체중 : 62kg5. 종교 : 무교6. 알러지 : 없음7. 과거병력 : 없음8. parity : 1-0-0-0-0, LMP : 2014년 1월 10일, EDC : 2014년 10월 17일? 현재정보1. T : 37, P : 92회/분, R : 20회/분, BP : 110/70mmHg2. cervix : dilatation 1FB, effacement 10%, station 03. fetal monitoringuterine contraction : 10' interval, 30" duraion, 40균법? 선행전공지식1. 분만 대상자 건강사정 및 분만 1기, 2기, 3기, 4기 간호2. 자궁수축과 태음심음 관련성3. 유도분만4. 분만 중 통증관리? 준비시설 및 장비1. Birthing simulator(노엘, simmon)2. 분만침대, 베게, 시트3. 산소 (wall O2), Nasal cannula4. IV pole, Hartmann's Solution 1000mL/Bag5. fetal monitor? Algorithm (시나리오 흐름도 : 10분)시간(분)학생중재증상과 증후Manikin Actions임상적 판단(단서)4분산부사정1. vital sign110/70mmHg-37-92-202. cervix condition1FB dilatation,10% effacement3. fetal station : 0 station4. uterine contraction5' interval,35'' duration,40mmHg intensity5. fetal membrane : intact‘배가 조금씩 아파와요.’통증정도 및진진통 확인경부개대 확인파막확인4분유도분만에 따른 태아전자모니터링1. fetal condition :130-140bpm baseline,normal acceleration,early deceleration,late deceleration,variable deceleration2. uterine contraction3~4' interval,40'' duration,60mmHg intensity3. NST reactive4. ROM'배가 너무 아파요?‘‘밑으로 뭔가 흐르는 것 같아요.’유도분만파막으로 태아 모니터 확인2분Pushingfetal condition130-140bpm baselineno deceleration'배가 너무 아파요.‘‘밑이 빠지는 것 같아요.’‘변이 보고 싶어요.’Bearingdown 확인Simulation 시나리오대상자가 유도분만을 위해 분만실에 입원한다.간호사 1(손소독제로 손 위생을 실시한 후 혈압기, 청진기, 체온계를 1아~ 10분 간격으로 규칙적으로 진통이 오신다는 말씀이시죠? 아픈 정도는 1~10 중에 1이 가장 약한 강도이며 10이 가장 강한 강도라면 몇 점정도 되나요?대상자3점이요.간호사 1네. 3점 강도로 아프단 말씀이시군요. 혹시 밑으로 물이 흐르는 느낌은 없으셨나요?대상자아니요. 없었어요.간호사 1네. 산모님 아기 상태를 확인을 위해 몇 가지 검사를 하겠습니다. 먼저 아기의 태향과 태위를 알아보기 위해서 복부 촉진을 한번 해 보겠습니다. 그리고 자궁이 방광 뒤에 있어 소변이 차있으면 촉진 시 불편할 수 있으니 먼저 소변을 보고 와주세요.Simulation 시나리오대상자네. (화장실을 다녀왔다.)간호사 1(스크린을 친다.) 산모님 이제 복부 촉진을 시작하겠습니다.간호사 1먼저 아기의 엉덩이와 머리가 어느 쪽으로 향해 있는지 확인해보겠습니다. (복부촉진 전에 복부의 형태, 색소침착, 복부의 부종 유무, 복부의 크기를 눈으로 확인한다.) (간호사는 임부의 얼굴 쪽을 보는 자세를 취한다.) (1단계: 자궁처부 촉진법에서 자궁저부에서 아두와 둔부를 구별한다.)산모님 아기 머리가 아래쪽에서 있어서 정상적으로 자리 잡고 있습니다.대상자(미소 지으며) 정말요? 다행이네요.간호사 1네. 두 번째로 아기 등의 위치를 확인해보겠습니다.(2단계 : 복부 측부 촉진법에서 태아의 등이 어느 쪽에 있는지 결정한다.)아이 등은 산모님 오른쪽 편에 자리 잡고 있습니다.대상자네.간호사1이제 아이가 골반에 어디까지 진입했는지 확인해 보겠습니다.(3단계 : 포릭스 촉진법에서 아두가 골반입구에 진입되었는지 결정한다.)지금 골반을 흔들어 봤을 때 안 흔들리기 때문에 아이의 머리가 골반에 진입해 있는 상태예요.대상자네.간호사 1마지막으로 아이의 머리가 굴곡 되어있는지 신전되었는지도 확인해보겠습니다.(4단계 : 선진부의 돌출부위가 태아의 등과 일직선인지 반대인지 파악한다. 선진부의 돌출부위가 등과 반대임을 확인하였다.)산모님 태아의 얼굴이 굴곡 되어 있네요.대상자네. 그럼 괜찮은 건가요?간호사 1(손을시겠어요? (젤리를 바른 US는 우측 하복부에 붙이고, TOCO는 자궁 저부 촉진 후 단단한 부위에 부착한다.)대상자네.간호사 2다 됐습니다. 검사시간은 30분 정도 소요됩니다. 태동이 느껴지실 때마다 이 버튼을 눌러주세요. 머리를 조금 올려 드릴게요. 지금 자세는 불편하진 않으세요? (반좌위를 취해준다)대상자괜찮아요.간호사 2그럼 제가 잠시 후 다시 방문하겠습니다. 혹시 궁금하신 점이나 불편한 점이 있으시면 콜 벨을 눌러주세요.대상자네. 감사합니다.30분이 지나고 NST 검사 결과를 확인한다.간호사 2이○○님 현재 아기 심장 리듬 15회 이상 15초 동안 떨어지는 것 없이 정상적으로 잘 나타나고 있고, 자궁 수축도 90초 이상 지속되는 것 없이 정상적으로 잘 뛰고 있습니다. 그럼 기계 제거해드리겠습니다. (기계를 제거하고 젤을 묻힌 부위를 휴지로 닦아준다.)대상자네. 감사합니다.간호 스테이션간호사 2○○○선생님 이○○님 NST 결과 나왔습니다. NST 측정 결과 자궁 수축의 간격은 10분, 기간은 30초, 강도는 40mmHg이고, FHR 133회로 측정되었습니다.간호사 3알겠습니다. 그럼 지금 가서 내진 한번 해볼게요. ○○○선생님은 분만 기록지 작성해 주세요.간호사 2네. 알겠습니다.Simulation 시나리오자궁경부 개대 측정간호사 3(손소독제로 손 위생을 실시한 후 대상자와 시선을 맞추며 밝은 미소를 지으며 인사한다.)안녕하세요. 담당간호사 ○○○입니다. 산모님 성함이 어떻게 되시나요?대상자이○○이예요.간호사 3정확한 환자 확인을 위해 이○○님 입원팔찌에 있는 등록번호를 한 번확인해보겠습니다.(입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 이름, 등록번호를 확인한다.)대상자(손을 내밀며) 네간호사 3네. 이○○님 맞으시네요. 산모님 지금 자궁문이 얼마나 열렸는지 확인하기 위해서 내진하겠습니다. 내진을 할 때 통증이나 불편감이 느껴지실 텐데 아기의 정확한 상태를 위해 꼭 필요한 검사입니다. 혹시 많이 불편하시면 말씀해 주세요.대상자네.간호사 3(스크린을 친다.) 먼저 간호사 ○○○입니다. 이○○님 담당 주치의 ○○○교수님 맞으십니까?의사네. 맞습니다.Simulation 시나리오간호사 1오늘 유도분만을 위해 내원한 이○○산모님 때문에 전화 드렸습니다. 이○○님은 40주 2일 된 산모이고, 현재 vital은 bp 110/70, pulse 92, bt 37, respiration 20회로 정상이십니다. 방금 NST를 시행하였고, NST 측정 결과 자궁 수축의 간격은 10분, 기간은 30초, 강도는 40mmHg이고, FHR 133회로 check 되었습니다. 파막은 아직 없으시고, cervix 10% 소실되고 1FB 개대되었습니다. 산모 상태 계속 지켜보면서, 자궁수축과 파막 여부 확인해야 할 것 같습니다. 그리고 약하게 수축이 진행되고 있으니 지금 옥시토신 투여할까요?의사네, Oxytocin에 H/D mix 해서 5gtt 투여하세요. 그리고 이○○님 배 아프다고 하면 NST 검사 다시 실시해주시고, 자궁수축이랑 양수 파막 있는지 계속 사정해주세요.간호사 1네. 그럼 Oxytocin에 H/D mix 해서 5gtt로 주입하고 산모 상태 계속 사정하라는 말씀이시죠?의사네. 맞습니다.간호사 1네, 알겠습니다. (전화 종료) ○○○선생님, 이○○ 산모 H/D에 Oxytocin mix해서 5gtt infusion pump로 주입해주세요. 그리고 산모 상태랑 파막 여부 계속 사정하고, 진통 호소하면 NST 달아서 검사 해주세요.간호사2네. 알겠습니다.약물 설명 (환자 확인 절차 완료 / 산모 안전 및 프라이버시 보호)간호사 2(처방된 약물을 준비하여 infusion pump를 들고 산모에게 간다. Infusion pump에 처방된 약물을 알맞게 맞추며 산모에게 설명한다.) 이○○님, 이 약물은 oxytocin입니다. 이 약물은 자궁수축을 도와서 분만이 될 수 있게 도와주는 약물입니다. 이 약이 투여되면 수축이 시작되면서 진통이 강해질 수가 있습니다. 이 약의 부작용으로 메스꺼운 느낌이 들거나, 맥박이 빨라질 수 있는데, 저희가 산모님의 상태를.

의/약학| 2018.05.20| 11페이지| 1,500원| 조회(1,374)

모성 시물레이션, 여성 분만실 임상상황시연 시나리오, 분만실 시나리오

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성인간호학 실습 시뮬레이션 시나리오 평가A+최고예요

과 목 명성인간호학 실습담당교수실습장소실습일자학과/분반제 출 일조원현황Simulation TemplatesⅠ. Title : 산소포화도 측정 및 호흡곤란 완화를 위한 산소공급(비강캐뉼라) 및 객담 완화를위한 Nebulizer를 이용한 대상자 간호* Simulation 시간 : 10분* Simulation 장소 : 성인간호학Ⅰ 실습실* 표준화 환자 : 있음* Debriefing 시간 : 10분* Debriefing 장소 : 성인간호학Ⅰ 실습실Ⅱ. Target learner: ○○○○○병원 ○기 실습생 3학년 ○반Ⅲ. Scenario Outline대상자는 5일 전 dyspnea을 호소하며, 응급실을 방문하여 호흡기내과로 transfer되어 6병동으로 입원한 74세 남성이다. 최씨는 3개월 전 dyspnea로 ○○○○○병원에 방문하여 R/O asthma 진단받고 steroid 처방 받은 후 불규칙하게 복용하시던 분으로, 7일전부터 C/S/R(cough/sputum/rhinorrhea) 있어 5일전 아침 10시경 약국에 약을 사러 가던 중 dyspnea 있어 구급차를 타고 ER 내원하였다. ER에서 치료 후 호흡기내과로 transfer되어 폐기능검사(PFT) 및 혈액검사, X-ray 검사 등을 통해 asthma 진단받고 6병동에 입원하였다.금일 대상자는 숨이 차며 쌕쌕거리는 소리(천명음, wheeze sound)를 내며 침대에 누워있다. 대상자의 활력징후, 산소포화도를 사정 한 뒤 담당의사에게 대상자의 사정 내용을 보고하고, 처방을 받는다. 대상자에게 산소공급장치(비강캐뉼라), Nebulizer 및 처방된 약을 정확하게 복용시키고 대상자의 간호를 수행한다.Ⅳ. 대상자 정보성명 / 나이/ 성별최천식(가명) / 74세 / 남자신장 / 체중 / 직업 / 학력170cm / 63kg / 무 / 중졸과거력 / 투약력/ 알러지고혈압(10년전) / 자니딥정 20mg qd / 음식(-), 약물(-)사회력음주(+) 소주 2병/ once , 흡연(+) 1갑/일가족력부 : 고혈압(+), oid 처방 받은 후 불규칙하게 복용하였다.5일전 dyspnea 및 C/S/R(cough/sputum/rhinorrhea)로 ER 내원하여 호흡기내과로 transfer 되어 폐기능검사(PFT) 및 혈액검사를 통해 asthma 진단받고 치료 중이다.입원 시 검사결과※ 전혈구검사(CBC)항목정상수치검사결과임상적 의의WBC4.8~10.816.90▲염증의 지표Hb12.0~18.011.2▼빈혈 여부의 지침CRP0.0~0.34.4▲신체 내에 염증성 질환이 있을 때 나타나는 비 특이적 면역반응으로 염증판별에 도움이 된다.※ 생화학검사항목정상수치검사결과임상적 의의T.Protein4.8~10.816.90▲염증의 지표P(인)2.6-4.55.4▲Phosphorus는 세포의 구성성분으로 에너지대사, 근 수축, 조직으로의 산소공급에 관여※ 폐기능검사(PEF)항목검사결과기도가역성Salbutamol 200-400mcg 흡입 10-15분 후 FEV1 15% 그리고 400ml 증가기관지유발검사abnormalⅤ. 학습목표? 대상자에게 눈맞춤을 하면서 자신을 소개할 수 있다.? 대상자를 이중으로 확인할 수 있다.? 대상자의 병력을 정확하게 사정할 수 있다.? 대상자의 활력징후를 측정할 수 있다.? 대상자의 호흡양상을 사정할 수 있다.? 맥박산소 측정기를 정확한 위치에 적용하여 산소포화도를 측정할 수 있다.? 산소포화도(SPO2) 수치를 해석할 수 있다.? 검사결과를 종합하여 대상자의 건강문제를 파악할 수 있다.? 약물 투여 후 효과를 비교하여 평가할 수 있다.? 산소요법을 정확하게 적용할 수 있다.? 산소를 투여할 때 안전수칙에 대해 설명할 수 있다.? 의사에게 SBAR를 적용하여 보고할 수 있다.? 의사의 전화처방을 재확인 할 수 있다.? 대상자와 치료적인 의사소통을 할 수 있다.? 간호중재의 목적을 정확하게 설명할 수 있다.? 처방된 약물의 작용에 대해 설명할 수 있다.? 처방에 따른 약물을 정확하게 투여할 수 있다.? 검사 및 시술 전 동의서를 확인할 수 있다.? 간호활동 내용 및 결과를하여 산소공급장치(비강캐뉼라)를 통해 산소를 공급할 수 있는 능력PO3대상자와 치료적의사소통기술 활용 능력간호문제를 정확하게 도출해내기 위하여 대상자의 언어적, 비언어적 표현을 읽을 수 있는 능력, 효율적인 간호중재를 위하여 대상자의 반응에 공감하고, 정서적 지지를 하며 교육시킬 수 있는 능력대상자의 건강문제해결을 위한 전문분야 간의사소통력천식으로 인한 호흡곤란이 있는 환자의 간호 사정이나 간호중재 결과에 대하여 의료팀과 의사소통할 수 있는 능력PO4비판적 사고 기반의 임상추론과 간호과정 적용능력정확한 사정을 통하여 천식으로 인한 호흡곤란을 호소하는 대상자의 간호문제를 도출하여 우선순위를 설정할 수 있는 능력, 또한 도출해낸 간호문제에 따라 간호를 계획하고 수행하며 평가할 수 있는 능력PO5간호실무의 법적, 윤리적 기준 이해 및 적용능력간호실무의 법적, 윤리적 기준에 따라 대상자에게 간호중재를 적용할 수 있는 능력Ⅶ. 선행지식? 활력징후 측정 및 결과해석? 산소포화도 측정 및 결과해석? 폐음 청진 및 결과해석? 산소 공급장치 종류 및 산소공급장치 적용(비강캐뉼라)? SBAR 적용한 보고 / 치료적 의사소통 적용? Nebulizer 적용? 자니딥정, 부데코트흡입액, aminophyline inj의 약리작용Ⅷ. 준비물품혈압계, 청진기, 체온계, Pulse Oximetry, Wall O2, 산소유량계, 습윤병, 멸균증류수, 비강캐뉼라, 환자인식표 팔찌, 손소독제, 거즈, 소독솜, Nebulizer, Nebulizer cup, T-piece, 부데코트흡입액 2mg, aminophyline 250mg/IV, N/S 1L 처방지, 간호기록지Ⅸ. Scenario 흐름도상황 1모니터평가행위간호중재대상자는 숨이 차며 쌕쌕거리는 소리(천명음, wheeze sound)를 내며 얼굴을 찡그린채 침대에 누워있다.BP : 150/90HR : 102BT : 36.7RR : 32SpO2 : 90%? 활력징후 측정? 산소포화도 측정? 폐음 청진? 산소 공급 장치 적용(비강캐뉼라)? SBAR켜반좌위를 취해준다.관련 PO학생질문대상자반응1PO 3(손을 씻고, 대상자와 눈을 마주치며 웃는다.)안녕하세요? 담당 간호사 ○○○입니다.환자분 성함이 어떻게 되세요?“최천식입니다.”2PO 6생년월일이 어떻게 되세요?“44년 5월 1일입니다.”3PO 6최천식님. 손목에 있는 입원팔찌 확인하겠습니다.(입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 이름, 등록번호를 확인한다.) 네, 최천식님 맞으시네요.네.4PO 3최천식님 기침, 가래, 콧물은 언제부터 나오셨나요?일주일 전부터 기침, 가래, 콧물이 나와서 감기인 줄 알았어요.PO 3아~ 기침, 가래, 콧물 때문에 감기로 알고 계셨다는 말씀이시죠? 그럼 호흡곤란 증상은 언제부터 보이셨나요?5일 전부터 숨쉬기 힘들였는데 지금도 여전히 힘들어요.PO 3아~ 지금도 숨 쉬는게 불편하다는 말씀이시죠?네.5PO 1제가 호흡양상 확인을 위해 폐음을 청진해 보겠습니다.(폐음 청진 결과 : wheezing sound)“어떤 가요?”6PO4폐에서 쌕쌕 거리는 소리가 들립니다.“그래서 숨 쉬기 힘든 건가요?”7PO 1네. 제가 최천식님의 정확한 상태를 확인을 위해 혈압, 맥박, 체온을 확인해보겠습니다.(V/S를 측정한다.)(V/S 측정 : B.P 150/90, HR 102, BT 36.7도, RR : 32회)“어떻게 나왔나요?”8PO 4혈압은 150/90으로 최천식님은 정상인보다 심장이 빨리 뛰고 혈압도 높습니다.“그럼 어떻게 되나요?”9PO 1혈압이 일시적으로 높게 나올 수 있으니 제가 침대 상체를 조금 올려드리겠습니다.(반좌위를 취해준다.)“네”PO 1그리고 몸에 산소가 얼마나 있는지 측정하기 위해 다른 검사를 조금 더 해보겠습니다.(SPO2를 측정 : 90%)“정상인가요?”10PO4아니요. 최천식님은 산소수치가 낮게 나타나 산소공급이 필요합니다.“빨리 어떻게 좀 해줘요.”관련 PO학생질문대상자반응11PO3제가 바로 의사선생님에게 보고하겠습니다.의사에게 SBAR를 적용하여 보고한다.(SBAR 적용)12S(Situation)(담당교수님에게 전화규칙하게 복용하시던 분으로, 5일전 dyspnea 및 C/S/R(cough /sputum/rhinorrhea)로 ER 내원하여 호흡기내과로 transfer 되어 폐기능검사(PFT) 및 혈액검사를 통해 asthma 진단받고 신6병동에서 치료 중입니다. 그리고 10년 전에 고혈압 진단받고 자니딥정 20mg qd로 복용하고 계십니다.“네.”A(Assessment)현재 V/S은 BP: 150/90, HR: 102, R: 32 BT: 36.7 SpO2: 90%이며 C/S/R(cough/sputum /rhinorrhea) 있으며 dyspnea를 호소하시며 wheezing sound가 들립니다.tachycardia(빈맥), hyperpnea(과호흡), hypoxia(저산소증)을 보이고 있습니다.“네.”R(Recommendation)SpO2 90%으로 측정되어 hypoxia(저산소증)을 보이므로 산소공급을 시작하고 객담으로 인한 호흡곤란을 호소하시므로 Nebulizer 시행해야 된다고 생각합니다.“의사(전화) :O2 2L/min,부데코트흡입액 2mg, Nebulizer,N/S 1L ,aminophyline 250mg mix 해주세요.”13PO 3선생님께서 처방하신 내용이 O2 2L/min,부데코트흡입액 2mg, Nebulizer 시행하는 게 맞습니까?네. 알겠습니다.“의사(전화) :맞습니다.”관련 PO학생질문대상자반응상황 2모니터평가행위간호중재의사에게 O2 2L/min,부데코트흡입액 2mg,Nebulizer 처방받고 수행한다.BP : 150/90HR : 102BT : 36.7RR : 32SpO2 : 90%? 활력징후? 산소포화도? SBAR 적용 의사소통? 산소요법(비강캐뉼라) 적용? Nebulizer 적용? 약물투여 후 호흡양상 사정? 의사의 처방을확인한다.? 산소공급장치(비강캐뉼라)를이용하여 2L/min의 산소를 공급한다.(비공 폐색 확인,습윤병 사용,산소적용 시주의점)? Nebulizer를적용한다.14PO 3(손을 씻고, 대상자와 눈을 마주치며 웃으면서) 안녕하세요. 담

의/약학| 2018.05.20| 9페이지| 1,000원| 조회(2,982)

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청색증 아동 - 시뮬레이션 시나리오 평가A+최고예요

과 목 명아동간호학 실습담당교수실습장소실습일자학과/분반제 출 일조원현황? Pediatric Nursing Simulation Template - 신생아실주제청색증이 나타나는 신생아간호상황소개재태기간 38+3주에 남아가 정상 신생아실에 입실하였다. 신생아실에 왔을 때 입주위에 청색증이 있고 그르렁거리는 호흡음이 들린다.등장인물의사, 담당간호사 1, 2, 3, 4환자개요신생아 정보어머니 분만정보1. 이름 : 나산모님 아기1. 30세, 주부, O형2. 성별 : 남2. 임신회수 1회, 분만회수 1회3. 재태기간 : 38+3wks3. 자연분만4. 출생순위 : 첫째4. cord coiling (-)5. 체중 : 3kg5. PROM (-)6. 키 : 49cm6. Amniotic fluid color : clear7. APGAR : 1분 8점, 5분 9점7. Meconium aspiration (-)8. 질병력(-)간호진단청색증으로 나타나는 원활하지 못한 체내 산소공급과 관련된비효율적 호흡양상의사보고 전수행가능 한간호? V/S checked? EKG moniter keep on (SpO2 monitor 연결함)? 호흡양상을 확인? SpO2 확인 후 oral, nasal, G-tube 통해 suction 실시? SpO2 확인 후 O2 inhalation? 근육긴장도 확인? 침상 안정물품 준비준비시설, 장비① newborn simulator② radiant warmer③ O2, 산소 hood④ 디브리핑 시스템⑤ 모니터⑥ pulse oximeter준비물품① 손소독제신생아 ID밴드,② glove③ suction catheter④ 생리식염수⑤ 체온계⑥ 청진기⑦ 신생아 확인표 및 간호 기록지⑧ 의사처방지? Pediatric Nursing Simulation Template - 신생아실주제청색증이 나타나는 신생아간호간호사정주관적“…”객관적1. 분만정보① 산모나이 : 30세② 산모직업 : 주부③ 산모혈액형 : O형④ 임신 회수 : 1회⑤ 분만 회수 : 1회⑥ 분만 유형 : 자연분만⑦ 탯줄 : cord coiling(-)⑧ 양수 색깔 : Amniotic fluid color : clear⑨ 태변흡입여부 : Meconium aspiration(-)⑩ 질병력(-)2. 출생력① 성별 : 남(M)② 재태기간 : 38+3주③ 체중 : 3kg④ 키 : 49cm⑤ APGAR : 1분 8점, 5분 9점구 분1분5분심박동22호흡능력22근력12자극반응22피부색11총 점893. 활력 징후구분수치정상범위결과HR140회/min70~190-RR65회/min30~60-BT35.7℃36.1~37.7℃↓SpO285%95~100%↓4. 투여약물- 비타민 K (+), B형 간염 (+) IM,5. 간호문제① 입술 주위 청색증② 그르렁 거리는 호흡음 청진③ 근육긴장도 정상시 나 리 오* NUR에서 라운딩을 하며 아기들을 관찰하던 간호사1은 나산모님 아기의 입술에cyanosis를 발견하고 간호사2를 부른다.간호사 1 : ○○○선생님! ○○○선생님! 나산모님 아기가 이상해요. 좀 와보세요.간호사 2 : ○○○선생님 왜 그러세요? 무슨 일이예요?간호사 1 : 나산모님 아기 입주위에 파란 것을 보니 cyanosis 온 것 같아요!간호사 2 : (아이의 입술과 가슴을 살펴보며)정말이네요. 입주위도 파랗고 가슴도 좀 꺼진 것 같네요.○○○선생님! 체온 측정하고 빨리 EKG 달아주세요~간호사 1 : (체온을 측정하며 EKG monitor 확인한다.)PR 140, RR 65, BT 35.7도 SpO2 85%에요.간호사 2 : ○○○선생님(간호사 1)은 기도부터 확인 해보세요.간호사 1 : (머리를 뒤로 젖히고 턱을 들어 올린 다음 입을 벌린다.)기도 내 이물질은 없어요.(아기를 피부를 확인한다.) skin color도 괜찮아요.간호사 2 : ○○○선생님(간호사4). 담요 덮어주고 방사보온기 해주세요.간호사 4 : 네, 알겠습니다. (방사보온기 적용 후 담요 덮어준다)간호사 2 : ○○○선생님(간호사 3)! 나산모님 아기 출생력, 분만력 확인해 보세요.간호사 3 : (EMR을 확인 전 대상자를 확인한다.) 나산모님 아기 등록번호 불러주세요.간호사 1 : (입원팔찌를 통해 등록번호를 확인한다.) 네! 20170508 이예요.간호사 3 : (EMR을 확인한다.) 나산모님은 4시간 전 NSVD(normal delivery)했고애기 출생력도 문제가 없었어요.간호사 1 : (근긴장도를 확인을 위해 손과 발의 굴곡 상태를 확인한다.)그래요? 근긴장도도 문제가 없어요.간호사 3 : 심첨맥박 청진해 볼께요.(손위생을 실시한 후 청진기를 알콜솜으로 닦고 따뜻하게 데운 후 1분간심첨맥박을 청진한다)심첨맥박 청진 절차1. 물과 비누로 손위생 실시한다.2. 소아용 청진기를 알코올 솜으로 닦은 후 데운다.3. 청진기를 제 4늑간과 왼쪽 쇄골중앙선이 만나는 부위에 댄다.4. 초시계로 1분간 맥박수를 측정한다.간호사 3 : (청진 후) 호흡음이 좀 그르렁 거리는 것 같은데요?간호사 1 : 그래요? 목 밑에 받칠 거 있는지 보고 hyper extension 유지시켜 주세요.간호사 3 : 예! (목 밑에 기저귀를 말아서 받쳐준다)간호사 2 : 우선 suction 해봐야 겠어요. (60 mmHg)걸려 있죠?간호사 1 : (준비하며 60mmHg를 확인한다.) 네. 압력 잘 걸려있어요.간호사 4 : 제가 아기 잡을게요.시 나 리 오간호사 2 : (술기대로 수행)(손을 씻고 suction catheter (5 Fr) 10EA, N/S 20ml3EA 챙겨서 침상 옆에 준비한다. 손 소독을 하고 난 후 위생장갑을 끼고suction catheter에 N/S를 통과시킨 뒤 대상자의 코로 흡인을 해본다)suction 절차1. 손위생을 실시 한다.2. 흡인압을 점검한다.3. 흡인을 위해 체위를 측위로 간호사와 얼굴을 마주보게 한다.4. 멸균생리식염수를 개봉한다.5. 일회용 멸균장갑 착용 후 카테터와 흡인병이 연결되는 압력조절구쪽을 노출하여 연결한다.6. 흡인 line을 잡은 손으로 흡인기를 켜고 흡인을 할 손으로 카테터를 잡는다.7. 생리식염수로 윤활시키고 Y관을 눌러 잘 통과하는 지 확인한다.8. Y관을 누르던 엄지손가락을 떼고 카테터를 삽입한다.9. 삽입 후 Y관을 막고 반대편 손 엄지와 검지로 카테터를 부드럽게 회전시키면서 위로 천천히 뺀다. 분비물 양상과 대상자의 저산소상태 등을 살피면서 신속히 흡 인한다.10. 흡인한 카테터는 생리 식염수를 다시 통과시키고 분비물이 통과 될 때 양상을 관찰한다.11. 흡인이 끝나면 물품 정리하고 손을 씻고 기록한다.-기록내용1) 날짜와 시간2) 분비물의 특성(색깔, 냄새, 양상), 양3) 흡인 전 후 대상자의 호흡양상과 반응이물질은 없어요. ○○○선생님(간호사 4)이 담당 교수님께 notify 좀해주세요. 제가 아기 체온변화 있는 지 계속 체크하고 있을게요.간호사 4 : 예. 제가 담당 교수님께 바로 notify 할께요.간호사 4 : (담당교수님에게 전화를 건다. SBAR에 맞게 의사소통을 한다.)안녕하십니까. NUR 간호사 ○○○입니다.NUR 나산모님 아기 주치의 ○○○ 교수님 맞으십니까?의사 : 네, 맞습니다.간호사 4 : 약 2분전에 나산모님 아기 입주위에 cyanosis가 보이고 grunting을 청진하였습니다. 나산모님 아기는 4시간 전 태어났으며 NSVD(normal delivery)이고 cord coiling, PROM, Meconium aspiration 없고 양수 색은 clear입니다. 다른 진단 없고, 태어난 직후 비타민 K 및 B형 간염 IM으로 투여되었으며, 현재 약물복용이나 다른 치료는 전혀 없습니다.나산모님 아기는 재태기간 38+3주, 체중 3kg, 키 49cm, APGAR 1분 8점,5분 9점입니다. 그리고 흉골도 조금 함몰되었습니다.시 나 리 오간호사 4 : Suction 시행하였고 이물질은 없었습니다.현재 V/S PR 140, RR 65, BT 35.7℃ SpO2 85% 체크되었습니다.BT가 낮아 담요를 덮어주고 방사보온기 apply했습니다.SpO2가 감소하였으므로 즉시 O2가 주입되어야 한다고 판단됩니다.O2 inhalation 준비할까요?의사 : 지금 order 넣을 테니 hood 사용하여 O2 5L/min로 주시고 1시간 뒤에SpO2 f/u 해서 전화주세요.간호사 4 : 네, 알겠습니다. (전화를 끊고) ○○○ 교수님께서 hood로 O2 5L/min 주라고 하십니다! ○○○선생님 준비해주세요!

의/약학| 2018.05.20| 6페이지| 1,000원| 조회(1,188)

아동간호학 실습, 시뮬레이션 시나리오, 아동간호 청색증 시나리오, 청색증 아동

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중환자간호 간호진단(4개)+ SBAR

1. 왕출혈님의 간호문제의 우선순위를 정하여 보고, 이에 대한 근거를 간략히 제시하시오.간호진단-1배액양상 변화로 나타나는 조직손상과 관련된 출혈간호문제근거제시주관적 사정객관적 사정간호중재이론적 근거① 수술부위(복부)통증 호소① 수술부위(복부) 소독한 곳이붉게 젖어 있는 것이 관찰② 배액양상이 혈액성으로변경된 것이 관찰관찰③ 배액량이 160cc로 증가④ Hb 8.2g/dL(정상범위 : 13.5~18g/dL)⑤ Fibrinogen 37mg/dL(정상범위 : 200~300mg/dL)① 4시간마다 활력징후를 측정한다.② 출혈 증상을 사정한다.③ 상처부위의 감염증상을 관찰한다.④ 근육주사를 피한다.⑤ 정맥선의 개방성을 유지한다.⑥ 혈액형과 교차적합을 확인하고 대상자의 혈액을 교차시험 한다.⑦ 처방된 혈장, 혈장추출물, 혈액을공급한다.⑧ 상처부위를 치료할 때 철저히무균술을 시행한다.⑨ 처방된 항생제를 투여하고 항생제에 대한 반응을 관찰한다.① 활력징후 증가는 감염의 지표② 백혈구, 적혈구 침강속도의 증가는감염의 지표가 된다.③ 근육주사로 출혈 발생할 수 있음④ 심한 출혈의 경우 수혈을 위해서정맥주사경로가 확보되어야 한다.⑤ 대상자가 혈액이나 혈액제제가필요하다면 혈액형과 교차시험으로 치료가 지연되는 것을 막음⑥ 순환혈량의 상실을 보충하기 위함.⑦ 항생제는 체내에서 원인균을 제거한다. 6주 혹은 그 이상 높은혈중치료농도를 유지시키기 위해정맥내로 투여해야 한다. 감염증상이 완화되면 통증도 경감되고백혈구 수, 체온, 맥박, 호흡수 등이 정상화된다.간호진단-2빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 창백, 축축한 피부, 어지럼증, 소변량 감소, 차갑고 창백한 피부로 나타나는쇼크와 관련된 비효율적인 조직관류간호문제근거제시주관적 사정객관적 사정간호중재이론적 근거① “약간 어지러운 것같아요.”① T 36.2℃② P 116회③ R 26회④ BP 80/50⑤ 소변량 10cc/hr⑥ 창백한 얼굴 관찰⑦ 축축한 피부① 4시간마다 활력징후를 측정한다.② 의식상태를 확인하고 어지러움증이나 두통이 있는지 확인한다.③ 심첨맥박을 청진하여 심음을 확인한다.④ 피부 색깔, 온도, 긴장도 및습기를 모니터링 한다.⑤ 심폐기능을 사정하고 관찰한다.(혈압, 호흡수와 깊이, 폐음,맥박 산소포화도 및 동맥혈가스,말초 맥박, 경정맥 확장, 중심정맥압을 사정하고 관찰한다.)⑥ 동맥혈가스 검사 결과를 모니터링한다.⑦ 혈청 칼륨 및 칼슘 수준을 관찰한다.① 저혈량으로 인한 뇌조직 관류장애로 나타날 수 있다.② 피부가 점점 차갑고 축축해지며창백해지면 조직관류가 저하됨을의미한다.② 쇼크가 진행됨에 따라 혈압은떨어지고 맥박은 빨라지며 폐의관류가 감소됨에 따라 폐 잡음이들리고 산소포화도 및 동맥혈가스분압이 떨어진다.특히 중심정맥압의 쇼크 환자에서수액 공급량을 결정하는 지표이다.③ 쇼크와 보상기전의 영향으로PO2가 감소하고 PCO2가 증가하며pH가 감소하므로 이를 확인해야한다. ⇒ 계속간호문제근거제시주관적 사정객관적 사정간호중재이론적 근거① “약간 어지러운 것같아요.”① T 36.2℃② P 116회③ R 26회④ BP 80/50⑤ 소변량 10cc/hr⑥ 창백한 얼굴 관찰⑦ 축축한 피부⑧ 섭취 및 배설량을 측정하고체중변화를 확인한다.⑨ 산소를 공급한다.⑩ 불안, 혼돈, 혼미와 같은 정신상태의 갑작스런 변화나 지속되는변화를 조사한다.④ 쇼크가 진행됨에 다라 칼륨이증가하고 칼슘이 감소하는데,이러한 전해질 불균형은 즉각교정해주어야 한다.⑤ 뇌관류는 직접적으로 심박출량과관련이 있고 전해질, 산-염기변화, 저산소증, 전신 경색 등에의해 영향을 받는다.⑤ 섭취 및 배설량 측정은 수액보충의 기준이 된다.⑤ 쇼크 환자에게 PO2를 80mmHg이상으로 유지하기 위해 안면마스크나 비강캐뉼라로 산소를공급한다.간호진단-3빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 창백, 축축한 피부, 어지럼증, 소변량 감소, 차갑고 창백한 피부로 나타나는질병 과정의 변화와 관련된 심박출량 감소간호문제근거제시주관적 사정객관적 사정간호중재이론적 근거① “약간 어지러운 것같아요.”① T 36.2℃② P 116회③ R 26회④ BP 80/50⑤ 소변량 10cc/hr⑥ 창백한 얼굴 관찰⑦ 축축한 피부① 4시간마다 활력징후를 측정한다.② 2~4시간마다, 그리고 필요시 말초맥박을 촉진한다.③ 2~4시간마다, 그리고 필요시혈압을 측정한다.④ 2~4시간마다, 그리고 필요시 창백,발적, 축축한 피부를 시진한다.⑤ 2~4시간마다, 필요시 소변량을측정하고, 소변량의 감소나, 변화,농축 소변은 주목한다.⑥ 반좌위로 침상에서 안정한다.⑦ 산소포화도를 모니터 한다.⑧ 처방에 따라서 산소를 공급한다.⑨ 활동을 제한한다.① 저혈압과 맥박수의 증가는 쇼크를의미하고 맥박의 리듬 변화는부정맥을 의미한다.② 창백은 혈관수축, 심박출량 저하,빈혈과 관련이 있다. 의존적인부분은 종종 정맥울혈이 증가되면서 푸르게 되거나 반정이 생긴다.③ 0.5mL/kg/h 이하의 소변량은심박출량 감소의 결과로 신장관류와 사구체여과율의 감소를반영할 수 있다.④ 반좌위는 사구체여과율을 증가시키는 휴식과 항이뇨호르몬의생성을 감소시켜서 이뇨를 증진시킨다.⑤ 활동을 피하는 것은 산소소비를감소시킨다.간호진단-4NRS 4로 나타나는 수술부위와 관련된 급성통증간호문제근거제시주관적 사정객관적 사정간호중재이론적 근거① “아~아~ 배가아파요.”② 통증을 느낄 때짓는 특유의얼굴표정③ 신음④ 불안정⑤ 통증부위를 만지지못하게 함① NRS 4② 부풀어 있고 단단해져있는 복부 관찰③ 복부둘레 2cm증가(90cm→92cm)① 4시간마다 활력징후를 측정한다.② 통증부위, 지속시간, 양상 등을 사정한다.③ 활동을 제한하고 침상안정을 시킨다.④ 감각기능, 운동기능, 순환기능(S.M.C)를 사정한다.④ 필요시 진통제를 투여하고 부작용을관찰한다.⑤ 진통제 투여 후 그 효과를 사정한다.⑥ 대상자에게 통증에 대한 정보를제공한다.⑦ 산소포화도를 모니터 한다.⑧ 처방에 따라서 산소를 공급한다.⑨ 이완요법을 격려한다.① 활력징후는 환자상태의 기본적인정보를 제공한다.② 통증은 염증의 정도, 환자의참을성, 통증양상 등에 따라다르게 나타난다.③ 수술부위 출혈을 예방하기 위해서이다.④ 진통제 투여효과를 사정하여 진통제투여시기, 용량, 투여 간격을 조정할 수 있다.⑤ 진통제는 통증이 심해지기 전에 사용할 때 효과가 있다.⑥ 진통제나 소염제는 염증을 완화시키고 통증을 경감시킨다.⑦ 통증에 대한 정보는 통증을 참는데 도움이 된다.⑧ 충분한 산소섭취는 통증을 감소시킨다.2. 왕출혈님의 간호문제를 해결하기 위해 주치의에게 SBAR을 적용하시오.S(Situation)- 안녕하십니까? 저는 소화기내과 담당 간호사 안유진입니다.- 소화기내과 왕출혈 환자 담당 주치의 김사부 교수님 맞으십니까?- 김사부 교수님 담당 환자 왕출혈님의 복부둘레가 92cm로 어제보다 2cm 증가 되었으며 단단해져있습니다.- 배액관 주의가 붉게 젖어 있으며 배액 양상은 장액혈액성에서 혈액성으로 바뀌었고 배약량은6m~7am 동안 160cc로 증가되었습니다.- 6am~7am 2시간 동안 소변량은 10cc만 배뇨하여 소변량이 감소되어 oliguria(핍뇨) 증상이나타나고 있습니다.- 어지러움을 호소하며 얼굴은 창백하고 피부는 축축합니다.- PCA 투여 중임에도 NRS 4의 심한 pain을 호소합니다.B(Background)- 왕출혈님은 이틀 전 진행성 위암(advanced gastric cancer)으로 위암전절제술(subtotalgastrectomy, billroth I)을 실시하였고, 현재 NPO(금식) 중이시며 말초정맥관으로 수액,PCA(자가조절진통제)를 주입 중 입니다.- 유치도뇨관과 복부에 배액관(Jackson pratt drain)이 삽입되어 있습니다.A(Assessment)- 수술부위를 촉진해 보니 부풀어 있고 배가 단단해져 있고 수술부위가 붉게 젖어 있습니다.- 배액량은 160cc로 증가되었고 배액 양상은 장액혈성에서 혈액성으로 바뀌었습니다.- T 36.2℃, P 116회, R 26회, BP 80/50으로 hypothermia(저체온) 위험성, tachycardia(빈맥),hyperpnea(과호흡), hypotension(저혈압)을 나타내고 있습니다.- LAP 검사 결과 Hb가 8.2g/dL와 Fibrinogen 37mg/dL가 감소되었습니다.- 제가 사정한 결과 acute hemorrhagic anemia (급성출혈성빈혈)이 나타나고 있으며disseminated intravascular coagulation(파종성 혈관내 응고 증후군)로 인한 수술부위 감염이아닐까 합니다.

의/약학| 2018.05.20| 8페이지| 1,000원| 조회(1,592)

간호진단, 출혈, 간호문제, 조직손상, 중환자간호 간호진단4개, 배액양상 변화

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여성실습 대상자와 의사소통 시나리오- 레오폴드촉진법

과 목 명여성건강간호학 실습담당교수실습장소실습일자학과/분반제 출 일조원현황대상자와 의사소통 사례현재 임신 39주인 30세 나산모님은 초산모로 오전 4시경에 배가 아파 화장실을 다녀왔고 진통이 아니라고 생각되어 계속 잠을 청하였다고 한다. 하지만 8시경 배가 아픈 간격이 점점 짧아지고, 따뜻한 분비물이 흘러나오는 느낌을 받아 남편과 함께 분만실에 내원하였다. 분만실 입원시 혈압은 120/80mmHg, 체온 36.9℃, 호흡20회/분, 맥박 80회/분이다. 남편은 보호자실에 대기 중이며 불안한 눈빛을 하며 진통으로 힘들어 하고 배를 잡고 누워있다. 1시간 후 내진을 실시하였는데 경관개대 5cm, 경관소실 100%, 자궁수축간격 10분~15분, 수축기간은 60초, 태아심음은 150회/분, 자궁수축 시 자궁저부는 단단하다. 진통으로 힘들어 하며 아이의 건강을 걱정하고 있다.대상자와 의사소통간호사(손소독제로 손 위생을 실시한 후 대상자와 시선을 맞추며 밝은 미소를 지으며 인사한다.)안녕하세요. 담당간호사 ○○○입니다. 성함이 어떻게 되시나요?대상자나산모예요.간호사정확한 환자 확인을 위해 나산모님 입원팔찌에 있는 등록번호를 한 번확인해보겠습니다.(입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 이름, 등록번호를 확인한다.)대상자(손을 내밀며) 네간호사네. 나산모님 맞으시네요. 나산모님 제가 아기의 태향과 태위를 알아보기 위해서 복부 촉진을 한번 해 보겠습니다.대상자네.간호사그리고 자궁이 방광 뒤에 있어 소변이 차있으면 촉진 시 불편할 수 있으니 소변을 보고 와주세요.대상자네. (화장실을 다녀왔다.)간호사(스크린을 친다.) 산모님 이제 복부 촉진을 시작하겠습니다.대상자네. 그런데 촉진 할 때 아프거나 그러진 않나요?간호사네. 산모님 촉진할 때 아프실 까봐 걱정되시는 군요. 복부 촉진은 아기의 위치를 확인하기 위해 꼭 필요합니다. 혹시 촉진하다가 불편한 점이 있으시면 바로 말씀해 주세요.대상자(고개를 끄덕이며) 네. 알겠습니다.간호사산모님 등을 대고 무릎을 구부려 주세요. (산모가 자세를 잡도록 도와준다.) 이불을 내려 배를 노출하겠습니다. 복부에 힘을 빼주세요.대상자네.대상자와 의사소통간호사먼저 아기의 엉덩이와 머리가 어느 쪽으로 향해 있는지 확인해보겠습니다. (복부촉진 전에 복부의 형태, 색소침착, 복부의 부종 유무, 복부의 크기를 눈으로 확인한다.) (간호사는 임부의 얼굴 쪽을 보는 자세를 취한다.)(1단계: 자궁처부 촉진법에서 자궁저부에서 아두와 둔부를 구별한다.)산모님 아기 머리가 아래쪽에서 있어서 정상적으로 자리 잡고 있습니다.대상자(미소 지으며) 정말요? 다행이네요.간호사네. 두 번째로 아기 등의 위치를 확인해보겠습니다.(2단계 : 복부 측부 촉진법에서 태아의 등이 어느 쪽에 있는지 결정한다.)아이 등은 산모님 오른쪽 편에 자리 잡고 있습니다.대상자네.간호사이제 아이가 골반에 어디까지 진입했는지 확인해 보겠습니다.(3단계 : 포릭스 촉진법에서 아두가 골반입구에 진입되었는지 결정한다.)지금 골반을 흔들어 봤을 때 안 흔들리기 때문에 아이의 머리가 골반에 진입해 있는 상태예요.

의/약학| 2018.05.20| 3페이지| 1,000원| 조회(541)

의사소통, 여성건강간호학 실습, 레오폴드 촉진법, 대상자와 의사소통, 여성실습 ..

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