우선순위의미있는 자료간호진단정의관련요인진단명영역/분류1S,“입맛이 없어.”“혼자서는 숟가락 들지도 못해.”“밥 취소해줘. 꼭 먹어야해?”“병원 입원하고 살이 참 빠졌어.”O,병원 입원 후 살이 빠졌다고 함.입원 10일째, -5kg하루에 1000kcal 섭취함.식이- 당뇨식 섭취함.Albumin 3.0 (3.5 ~5.3 g/dl) ↓영양불균형섭취음식물에서 섭취하는 영양소의 비율이 아래의 값보다도 크게 저하되어 있는 상태식욕부진2S,“요양병원에서 낙상한 적 있어요.”“밤에 소변을 보러 화장실에 자주 가요.”“보행이 불편하니 움직이기가 힘드네요.”O,진단명: Lt. Cerebral infarctionRt. hemiparesis, gait disturbance 호소함.야간뇨 4회 측정됨.재활요양H에서 낙상 1회 경험함.낙상고위험군(73점)으로 측정됨.M, 80세 (고령)낙상위험성안정/보호신체손상대상자에게 신체적 손상을 가져올 수 있는 낙상이 발생할 가능성이 증가한 상태보행장애3S,“옆으로 돌아눕기도 힘들어.”“그냥 그대로 있을게.”“엉덩이가 좀 따가워.”O,진단명: Lt. Cerebral infarctionRt. hemiparesis, gait disturbance 호소함.욕창고위험군(20점) 측정됨.엉덩이 주변 발적 관찰됨.M, 80세(고령)피부 손상 위험성안정/보호신체손상대상자에게 신체적 손상을 가져올 수 있는 피부 손상이 발생할 가능성이 증가한 상태부동자세간호사정주관적자료객관적자료“입맛이 없어.”“혼자서는 숟가락 들지도 못해.”“밥 취소해줘. 꼭 먹어야해?”“병원 입원하고 살이 참 빠졌어.”- 병원 입원 후 살이 빠졌다고 함.- 입원 10일째, -5kg- 하루에 1000kcal 섭취함.- 식이: 당뇨식 섭취함.-Albumin 3.0 (3.5 ~5.3 g/dl) ↓간호진단식욕부진과 관련된 영양불균형목적/기대되는 결과1. 장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 체중이 증가한다.2. 단기목표 : 대상자는 3일 이내에 균형 잡힌 음식 섭취의 중요성을 3가지 이상 말할 수 있다.간호계획/중재간호계획이론적 근거간호수행 및 평가1. 섭취량과 배설량을 매일 사정한다.대상자가 먹은 만큼 배설을 하는 것을 알아보기 위함이다.1. 섭취량과 배설량을 매 듀티마다 사정함.I/OInputoutput10/41200180010/5140080010/6100080010/7150012002. 균형 잡힌 음식섭취의 중요성을교육한다.대상자에게 균형 잡힌 식사에 대해 교육함으로써 올바른 식습관을 유지하도록 지도할 수 있다.2. 균형 잡힌 음식섭취의 중요성에대해 교육함.(보호자에게도 교육함)3. 식사양상을 파악하여 영양 상태를 사정한다.섭취량을 사정함으로써 대상자의 영양상태를 간접적으로 파악할 수 있다.3. 식사양상을 파악하여 영양 상태를 사정함.(식사)아침점심저녁10/42/51/31/210/53/42/31/210/62/33/4110/714/514. 대상자의 혈당을4시간마다 사정한다.대상자의 기본 상태를 파악할 수 있다.4. 대상자의 혈당을 4시간7am12pm4pm9pm210188253240마다 사정함.5. 대상자의 체중을매일 아침 사정한다.대상자의 체중을 매일 아침 사정함으로써 대상자의 영양상태를 파악할 수 있다.5. 대상자의 체중을 매일 아침마다 사정함.10/410/510/610/765kg64kg62kg60kg6. 대상자의 활동 정도를 사정한다.대상자의 활동 정도를 사정함으로써 영양상태를 파악할 수 있다.6. 대상자의 활동 정도를 사정함.10/4bed rest10/5bed rest10/6ambulation10/7ambulation간호사정주관적자료객관적자료“요양병원에서 낙상한 적 있어요.”“밤에 소변을 보러 화장실에 자주 가요.”“보행이 불편하니 움직이기가 힘드네요.”- 진단명: Lt. Cerebral infarction- Rt. hemiparesis, gait disturbance 호소함.- 야간뇨 4회 측정됨.- 재활요양H에서 낙상 1회 경험함.- 낙상고위험군(73점)으로 측정됨.- M, 80세 (고령)간호진단보행 장애와 관련된 낙상 위험성목적/기대되는 결과1. 장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.2. 단기목표 : 대상자는 3일 이내에 낙상을 예방하는 방법 3가지를 말할 수 있다.간호계획/중재간호계획이론적 근거간호수행 및 평가1. 대상자의 낙상 위험정도를 사정한다.대상자의 낙상 위험요인과 정도를 사정하여 대상자의 낙상 위험성을 파악한다.1. 대상자의 낙상 위험 정도를 사정함.- 대상자는 고령임(80세)- 낙상 경험 1회- 보호자 없는 모습 관찰2. 대상자가 낙상으로부터 안전한환경을 만들어준다.서있거나 누워있는 상태에서 갑자기 떨어지는 것을 예방해야 한다.2. 안전한 환경을 만들어줌.- Side rail 올리기- 호출벨 손 옆에 두기- 밤에 머리맡 등 켜기- 낙상 주의 팻말 붙이기3. 보호자에게 대상자 옆에 상주해야함을 교육한다.낙상이 자주 발생하는 장소는 어두운 곳, 계단 등이 많으므로 대상자 옆에 항상 보호자가 상주해야함을 설명해야한다.3. 보호자에게 대상자 옆에상주해야함을 교육함.- 교육 후 24시간 내내보호자(아내)가 상주하는모습 관찰함.4. 대상자의 다리 상태에 대해 사정한다.대상자의 다리 상태에 대해 사정함으로써 낙상의 위험성이 얼마나 큰지 파악할 수 있다.4. 대상자의 다리 상태를 사정함.- hemiparesis로 인해움직임이 불편하고, 가끔우리우리한 통증이 발생한다고 말함.간호사정주관적자료객관적자료“옆으로 돌아눕기도 힘들어.”“그냥 그대로 있을게.”“엉덩이가 좀 따가워.”진단명: Lt. Cerebral infarctionRt. hemiparesis, gait disturbance 호소함.욕창고위험군(20점) 측정됨.엉덩이 주변 발적 관찰됨.M, 80세(고령)간호진단부동 자세와 관련된 피부 손상 위험성목적/기대되는 결과1. 장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 피부 순환 상태를 유지한다.2. 단기목표 : 대상자는 3일 이내에 엉덩이 발적이 사라진다.간호계획/중재간호계획이론적 근거간호수행 및 평가1. 대상자의 활력징후를 4시간마다측정한다.대상자의 기본 상태를 파악할 수 있다.
(1) 자료분석자료수집영역자료요약결론보충 자료① 학교의 특성·목표: 바르고 건강하며 실력 있는 어린이·연혁: 2006. 04. 01 개교- 2009. 07. 04 창의적인학교 경영 우수표창- 2011. 06. 07 흡연예방, 금연클리닉 중심학교 운영- 2014. 08. 12 돌봄교실구축흡연예방, 금연클리닉을 운영하는 학교답게 학교 내 곳곳에 금연 포스터와 통신문이 붙어있다.(학교사진)② 인구의 특성·학생 수: 810명- 여 390명, 남 420명·학급 수: 36학급·교직원 수: 45명- 여 39명, 남 6명여교사가 남교사에 비해 약 6배 이상 많다.초등학교 교직원성별 분포 현황③ 건강수준·비만도(상대체중)- 경도: 41명중증도: 29명고도: 3명·치아우식증: 88명·부정교합: 38명·시력교정대상자: 88명·교정학생수: 66명·보건실 이용률- 월 평균 459명- 외상, 소화질환, 타박상두통 순으로 높다.보건실 이용률이 월 459명으로 높다.구강관리 필요시력관리 필요시력교정이 필요한학생들의 학년별분포 현황구강관리가 필요한학생들의 학년별분포 현황④ 학교환경·교실- 창문은 학생들의 왼편에 있으며 무색투명하여 채광이 잘 들어온다. 채광을 막아주는커튼도 함께 설치되어있다.- 칠판은 학생들의 손이닿을 수 있는 높이에설치되어있다.·복도- 쉬는 시간마다 빗자루들고 뛰어다니며 장난치는 학생들이 많고,그로 인한 안전사고가자주 발생함.- 복도에식수 시설이 구비되어있으나, 물기가 바닥에흥건함·화장실- 화장실 안 바닥은 물기가 흥건해 미끄럽고,휴지조각들이 떨어져있음.·보건실- 보건실 맞은편에 음악실이 있어 소음이 큼.·교외- 학교 주변에 큰 화물차정비소가 들어서 있음.- 학교 후문이 학생들의등굣길과 연결되어 있음.- 교문 앞에서 지킴이아저씨께서 교통정리를도와주고 계심.안전사고의 발생 잦음.학생들의 안전에 대한 인식이 부족하다.식수대와 화장실의 위생 상태가 청결하지 못하다.등굣길이 후문과 연결되어 있어 학생들의 교통사고 위험성이 높다.큰 화물차로 인해 사고의 위험성이 높아지고 소음으로 인한 피해가 있다.안전사고로 인해 보건실을 찾는 학생들의 현황식수대, 화장실의 청결을 확인할 수 있는 사진화물차로 인한 소음의 피해 사례최근 3년 동안 학교 주변 사고의 발생률⑤ 자원·인적- 보건교사 1명, 영양사1명·물적- 응급상황 시 구급가방,현장학습 용 구급가방,신장 측정, 체중측정기,각종 소독 및 약품,체온계, 침대 4개 등.·사회적- 청소년소아과 개원예정- 센텀 화인 요양병원보건교사를 대체할 인력이 부족하다.최근 3년간 보건실 약품 보유현황청소년소아과 개원 예정일학교보건법에 따른 보건실 인력 규정(2) 간호진단문제원인부적절한 시력관리- 부적절한 시력관리- 약시와 안경착용을 한 학생이 많다.- 학생들은 하루 3시간 이상씩 컴퓨터나TV를 사용한다.- 정기적인 시력측정이 이루어지지 않고있다.사고 위험성- 학생들이 쉬는 시간마다 빗자루를 들고뛰어다니며 장난친다.- 안전사고로 보건실을 찾는 학생들이 월평균 276명이다.(외상, 타박상, 근육통, 염좌)- 물이 흥건한 화장실과 식수대에서도 학생들이 뛰어다닌다.부적절한 단어 사용- 스마트폰을 통해 유행어를 배운다.- 영화나 드라마에서 나오는 폭력적인 대사를 따라한다.비정상적 치아- 학생들의 양치의 중요성 인식이 부족.- 양치방법이 부적절하다.(3) 우선순위평가기준진단영향을 받는 인구집단범위대상자취약성문제의심각성자원동원가능성학생의관심도보건교사의준비도국가정책과의 연관성총계부적절한시력관리433344324사고위험성434223321부적절한 단어 사용423212216비정상적 치아322212214(4) 간호과정# 1. 시력에 대한 지식부족과 관련된 부적절한 시력관리1) 목표문제 간호목표일반적 목표구체적인 목표부적절한 시력관리시력을 교정하는 학생들의 비율을 2017년 11월 16%에서 2018년 10월까지 10%로 감소시킨다.ㆍㅇㅇ초등학교 학생들 50% 이상이정기적인 시력검사의 중요성을 3가지이상 말할 수 있다.ㆍㅇㅇ초등학교 학생들의 올바른 시력관리방법 교육 참여율을 80%로높인다.ㆍㅇㅇ초등학교 학생들의 70%가 눈 운동을 주 3회 실천한다.2) 수행계획수행 내용수행자수행방법추진기간장소시력관리와 예방에 관한 보건교육을 실시한다.보건교사ㆍ시력관리의 중요성, 원인, 시력을 유지하는 습관, 예방법순으로 교육한다.11-10월학교 교실각 학급 게시판에 시력관리에 관한 포스터를 부착시킨다.보건교사담임교사ㆍ매달 1회씩 시력관리법에 관한 내용을 게시판에 부착시켜 시력관리방법과 예방에 대한 중요성을 인식시킨다.11-10월학교 교실가정통신문을 활용하여 가정에 정기적인 시력 검진의 중요성을 교육한다.보건교사ㆍ가정에서도 관리가 이루어질 수 있도록 가정통신문을 통해 적극적으로 시력 검진과 눈에 좋은 운동법을 홍보시킨다.11-8월보건실정기적으로 시력을 측정하고 관리대상 명단을 작성하여 관리대상으로 한 체계적인 프로그램을 시행한다.보건교사ㆍ교정 시력이 필요한 학생들을 대상으로 분기별 정규적으로 시행 가능한체계적인 프로그램을 제작하고 시행한다.11-10월보건실각 반에서 매일 아침 눈에 좋은 운동을 함께 실시한다.담임교사학생ㆍ모든 학생이 참여할 수 있도록 담임선생님과 각 반 아이들이 매일 아침눈에 좋은 운동을 함께 실시한다.연중학교 교실매달 교문 앞 게시판에 시력과 관련된 포스터를 부착시킨다.보건교사ㆍ담임 교사들의 관리가 이루어질 수있도록 교문 앞 게시판에 포스터를부착시켜 홍보시킨다.11-10월교문3) 평가계획평가기준평가방법시력관리와 예방법 교육 내용 중 시력검사의 중요성,올바른 시력관리방법을 3가지 이상 설명할 수 있다.1. 시력검사의 중요성, 올바른 시력관리방법 3가지 이상설명할 수 있다.ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ3점2. 시력검사의 중요성, 올바른 시력관리방법 2가지 이상설명할 수 있다ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ2점3. 시력검사의 중요성, 올바른 시력관리방법 1가지 이상설명할 수 있다ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ1점시력관리 방법 포스터를 게시판에 부착 한 후에 시행한 학생들의 인식 정도에 대한 설문지에서 50% 이상의 학생들이 80점 이상을 받을 수 있다.1. 50% 이상의 학생들이 80이상 받을 수 있다. ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ3점2. 50% 이상의 학생들이 70-60이상 받을 수 있다. ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ 2점3. 50% 이상의 학생들이 60-50이상 받을 수 있다. ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ 1점정기적으로 시력검사를 받는 학생이 70% 이상이다.1. 70% 이상의 학생들이 정기적으로 시력검사를 시행한다. ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ3점2. 60-50% 이상의 학생들이 정기적으로 시력검사를 시행한다. ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ 2점3. 50% 이상의 학생들이 정기적으로 시력검사를 시행한다. ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ 1점시력관리 프로그램시행 시 154명 중 123명 이상 참여할 수 있다.1. 154명 중 123명 이상이 시력관리 프로그램에 참여한다. ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ3점2. 154명 중 80명 이상이 시력관리 프로그램에 참여한다. ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ2점3. 154명 중 50명 이상이 시력관리 프로그램에 참여한다. ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ1점각 반에서 매일 아침 눈에 좋은 운동을 주 3회 이상 함께 실시한다.1. 눈 운동을 주 3회 이상 실시한다 ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ3점2. 눈 운동을 주 2회 이상 실시한다 ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ2점3. 눈 운동을 주 1회 이상 실시한다 ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ1점▶총 18점 만점에 16점 이상이면 목표달성으로 정한다.# 2. 안전에 대한 인식부족과 관련된 사고 위험성1) 목표문제 간호목표일반적 목표구체적인 목표사고 위험성보건실을 방문하는 학생들의 비율을 2017년 11월 40%에서 2018년 10월까지 25%로 감소시킨다.ㆍㅇㅇ초등학교 학생들 50% 이상이안전사고의 위험성을 3가지 이상말할 수 있다.ㆍㅇㅇ초등학교 학생들의 안전사고예방법 교육 참여율을 80%로높인다.ㆍㅇㅇ초등학교 학생들의 70%가 안전사고 예방법을 3가지 이상 말할 수있다.2) 수행계획수행 내용수행자수행방법추진기간장소안전사고의 위험성과 예방에 관한 보건교육을 실시한다.보건교사ㆍ안전사고의 위험성, 원인, 사고를 유발하는 평소 행동, 예방법 순으로 교육한다.11-10월학교 교실각 학급 게시판에 안전사고와 관련된 행동수칙을 부착시킨다.보건교사담임교사ㆍ각 학급에 안전행동수칙에 관한 내용을 게시판에 부착시켜 안전행동수칙과 위험성에 대해 인식시킨다.11-10월학교 교실정기적인 안전교육 캠프를 실시한다.보건교사ㆍ매달 1회씩 안전교육과 관련된 캠프를 실시하여 학생들이 안전에 대한위험성을 인식하고 행동의 변화를촉진시킨다.11-10월운동장안전교육의 중요성을 홍보하기 위해 안전과 관련된 포스터를 그리게 하여 안전에 대한 중요성을 인식시킨다.보건교사ㆍ우수한 포스터로 선정된 것은 각 화장실과 교문에 부착하도록 하여 학생들이 안전교육의 중요성을 인식하도록 하고, 활동 후 설문지를 통해 인식여부를 평가한다.11-10월학교 교실월요일 아침 독서시간에 교내방송을 통해 10분간 안전수칙교육을 실시한다.보건교사ㆍ매월 첫째 주 월요일 아침 독서시간에 교내방송을 통해 10분간 안전수칙교육을 실시한다.연중학교 교실보건실매달 교문 앞 게시판에 안전규칙과 관련된 행동수칙을 부착시킨다.보건교사ㆍ담임 교사들의 관리가 이루어질 수있도록 교문 앞 게시판에 행동수칙을
