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성인간호학 폐렴 Pneumonia 케이스스터디 #과도한 기관지 분비물과 관련된 기도개방 유지불능 #부동과 관련된 피부손상 A+받은 자료입니다.

CASE STUDYPneumonia- 목차 -1. 간호정보수집양식2. 진단검사3. 투약4. self study5. 간호과정1. 간호정보수집양식간호정보수집양식대상자 이름 :성별/나이 :작성일입원일정보제공자환자직업무교육정도고졸종교천주교결혼여부이혼가족구성원자녀(1남 1녀)가족내 환자의 역할피부양자주보호자아들, 딸1. 일반사항활력징후체온 : 37.6 ℃맥박 : 96 회/분호흡 : 15 회/분혈압 :141/80 mmHg신체계측신장: 167cm체중: 78kg최근 1개월간 체중변화: 없음주호소호흡곤란, 객담, 기침진단명Pneumonia, PTE(pulmonary thromboembolism), shy-drager syndrome발병 시기및 경과shy-drager syndrome, Cbr hemorrhage, HTN 인자로 2년 전부터 LMC manage 받던 중 1일 전부터 URI 증상 계속되며 큰 병원 입원 권유받아 본원 ER통해 입원입원경유ER이동방법눕는차2. 건강정보당뇨병□유 ?무고혈압?유 □무 진단일 : 2008년간염□유 ?무심장질환(CHF, A-fib)□유 ?무결핵□유 ?무암□유 ?무기타병력?유 □무 진단일 : 2010년(shy-drager syndrome)입원전 복용약 : ?유 □무 신경과 약기타 입원전 복용약□유 ?무3. 과거병력 및 입원 전 복용약최근 예방접종□유 ?무입원경험알러지□유 ?무수술경험없음가족병력□유 ?무4. 의식 및 심리적 상태지남력시간 유□ 무?장소 유□ 무?사람 유? 무□의식수준□명료 ?기면 □혼미 □반의식 □무의식의사소통□원만 ?곤란 □불가능정서상태□안정 □불안정 ?불안 □우울 □죄책감 □자신감 □분노스트레스 사건-5. 영양 상태식이습관3 회/일치료식 종류연식식사량 변화□유 ?무편식□유 ?무식욕변화□유 ?무연하곤란□유 ?무6. 건강증가수면습관9 시간/일수면장애유□ 무?수면제복용유□ 무?자가검진무음주□유 ?무개인위생불량운동(유형/빈도)-7. 환경(주거환경 혹은 업무환경)주거 환경 : 쾌적8. 체계별 문진 및 신체사정1) 전신증상 및 징후□ 통/μL201.00191.00232.00▲골수증식성 질환, 진성다혈증, 전이암▼생산감소, 혈소판 파괴의 증가, 출혈 위험PDW25~65fLMPV7.2~10.8%7.308.108.10PCT0.12~0.36%Diff.countSeg. neutrophils40~74%92.6074.5063.10▲세균 감염, 조직 손상▼국소 염증Lymphocytes19~48%5.5017.9026.30▲간염, 이하선염, 홍역, 수두, 바이러스 감염, 백일해, 세균감염, 알레르기▼심장질환, 악성종양, 부신피질호르몬 투여, 면역력 저하monocytes3.4~9.0%0.805.104.40▲결핵, 아급성 심내막염, 패혈증, 매독, 급성골수성백혈병Eosinophils0~7%0.600.402.10▲알레르기성 질환, 기생충 감염, 만성골수성 백혈병, 악성빈혈▼장티푸스 초기, 심한 스트레스 acidosisBasophils0~1.5%0.200.600.90▲만성골수성 백혈병, 건성다혈증, 궤양성 대장염, 점액수증Reticulocyte count0.5~2.0%LUC0~4%0.201.203.20Seg. neutrophils절대치1.9~8.010e3/uLLymphocytes절대치0.9~5.210e3/uLmonocytes절대치10e3/uLEosinophils절대치10e3/uLBasophils절대치10e3/uLLUC 절대치0~0.410e3/uL혈액응고검사D-dimer< 0.5ug/mL0.82▲혈전증1) Hematology※ 종합적 의의RBC▼, Hct▼로 빈혈 증상이나 적혈구가 약간 부족한 것을 알 수 있다. 또한 Seg. neutrophils▲로 현재 세균 감염과 조직 손상이 의심되며 Lymphocytes▼로 면역이 떨어져 있는 것을 알 수 있다.2) 요분석(urine)구분항목정상범주결과임상적의의5.135.14Urinalysis 10종Specific Gravity1.005~1.030over 1.050over 1.050소변이 농축된 정도▲탈수, 당뇨, 만니톨 투여▼수분 증가, 이뇨제, 농축능력 감소pH5.0~96.호흡부전)pCO₂35-45 mmHg48.843.4혈액 내 탄산 가스 분압▲호흡성 산증▼호흡성 알칼리증pO₂83-103 mmHg58.7131혈액 내 산소 농도▲폐조직 손상ABEe(Base excess)-3-+3 mmol/L1.7-0.6정상상태의 혈청 중탄산염 농도와 대상자의 혈청 중탄산염 농도 차이HCO₃(bacarbonate)21-28 mmol/L27.327.6▲대사성 알칼리증, 호흡성 산증 보상 시▼대사성 산증TCO₂(CO₂content)21-27 mmol/L28.825.6SaO₂(O₂saturation)95-99%88.399.0산소에 포화된 Hb5) 진단검사(방사선 검사, 핵의학 검사, 초음파 검사, 내시경 검사)검사명검사일검사목적 및 방법결과Chest AP(portable)5.13~- 심장의 크기, 폐렴, 기흉, 혈흉, 기관지의 이상 유무(폐의 이상 유무) 감별을 위하여 시행- 환자가 누워있는 상태에서 환자의 등 뒤에 필름을 대고 촬영pneumonia 소견 보임일반뇌파검사6.5뇌기능 장애를 알아보기 위한 검사 (주로, 중환자 또는 응급실 환자 중 인공 호흡기를 부착하고 있는 환자) 대뇌피질 표면의 전위변동을 두 개를 구성하는 조직과 두피에 부착한 전극을 매개로 뇌파계의 증폭기와 기록기를 통하여 뇌세포의 전기 활동으 로 측정하는 전기 생리적 검사이다. 악세사리나 금속류는 모두 제외하고 실시한다.3. 투약구분일반명(상품명)용량경로투여기간약리작용 및 임상음용부작용간호중재페니실린계 항생제TAZOPERAN INJ. 4.5g/V1vialq8hrsIV5.13~- 하기도감염- 전립성염을 제외한 비뇨기 감염- 복강내 감염 및 담감염- 피부 감염- 호중구 감소증 환자의 발열 및 감염증- 세균성 패혈증칸디다성 균교대감염, 백혈구감소증, 호중구감소증, 혈소판감소증, 과민반응, 두통, 불면증, 설사, 오심, 구토, 변비, 소화불량, 가려움, 두드러기, 발열, 두드러기 등- 생리식염수 또는 멸균 주사용수에 녹여 사용한다. 4.5g을 20ml에 녹인다. 이 용액을 5%포도당용액으로상태의 치료)- 통상요법으로 효과가 없는 만성기관지 경련의 처치- 보조적인 환기를 필요로 하는 환자(기관지이완이될 때까지 투여)역리성기관지경련, 빈맥, 고혈압, 두통, 불안, 부정맥, 인후자극, 두드러기, 구강 인두 건조감 등- 살부타몰로서 5.0mg을매 4～6시간 간격으로 필요시 흡입투여하고 투여후 잔류용액은버린다. 더 고용량의 투여가 필요한 일부 환자에 대해서는 살부타몰로서10mg까지 투여가능하다.- 심장 관련 증상 (예, 빈맥, 심계항진)을 나타내는 환자에서는 이 약 투여를 중단- 오직 구강을 통한 흡입용으로만 사용하여야하며 주사하거나 삼켜서는 안된다.- 투약 후 구강간호를 제공해야 한다.기관지 확장제, 진해거담제ATROVENT UDV 2ml/BT1bottleqid(q6hrs)inhal5.13~- 기관지천식, 만성 기관지염, 폐기종 등 기도 폐색성장해에 기인한 호흡곤란 등 제증상의 완화두통, 구역, 심계항진, 빈맥, 구강건조, 구갈, 위장운동장애 등- 산동작용이 있으므로 눈을 향해 분사하면 안된다.- 투약 후 구강간호를 제공해야 한다.- 네블라이저 또는 간헐적 양압환기 요법기기(intermittent positive pressure)를 이용하여 투여한다.스테로이드제,기관지 확장제,진해거담제PULMICORT RESPULES LIQ.0.5mg/2ml1bottlebid(q12hrs)inhal5.13~- 기관지천식인후통, 구강 및 설염, 구갈, 기침, 구강 칸디다염, 쉰목소리, 두통, 피로, 불안 등- 폐결핵 환자, 진균 및 바이러스에 의한 기도감염 환자의 경우에는 각별한 주의가 필요하다.- 투약 후 구강간호를 제공해야 한다.항진균제DIFLUCAN CAP.50mg1cap qd PCPO5.14~- 면역기능이 정상인 환자 및 면역기능저하 환자의 구강 인두, 식도, 비침습성 기관지 폐감염과 칸디다뇨증, 피부점막 및 만성위축성 구강칸디다증(의치로 인한 구강내 통증)등을 포함한 점막 칸디다증- 전신 칸디다증- 손·발톱진균증, 무좀 등 피부 진균 감염증백혈구 감소증, 아나.- 항응고제 치료의 중지는 천천히 한다.4. self study- Pneumonia폐렴은 폐조직의 부종과 폐포의 수분 이동을 야기하는 염증성 과정으로 저산소증을 유발한다. 과거에는 항생제가 폐렴 사망률을 낮출 수 있었으나 최근 저항력 있는 새로운 세균이 등장하여 폐렴이 심각한 문제로 대두되고 있다.폐렴은 폐의 분절 또는 폐엽에서 경화가 발생하는 대엽성 폐렵이나, 기관지 주위에 널리 반점이 퍼지는 기관지 폐렴으로 발생할 수 있다. 염증은 간질강과 폐포 그리고 세기관지에서 발생한다. 발병 과정은 병원체가 기도점막을 침입하고 폐포에서 번식하면서 시작된다. 세균이 번식한 부위에 수분과 삼출물이 고이고 다른 감염 증상들이 나타난다. 백혈구가 폐포 내로 이동하여 폐포벽이 두꺼워지며 적혈구와 섬유소가 폐포 내로 들어온다. 액체가 폐포를 채우면 세균은 식균작용을 피할 수 있으며 이 액체는 세균을 쉽게 다른 폐포로 이동하게 만들어 감염을 확산시킨다. 만약 병원체가 혈관으로 들어가면 패혈증이 되고, 감염이 늑막강으로 확장되면 동흉이 발생한다. 염증성 섬유소와 부종은 폐를 경직시켜 폐 신장성과 폐활량을 감소시킨다. 계면 활성제의 생산 감소로 폐 신장성이 더욱 감소하여 무기폐에 이르게 된다. 폐의 환기 부족으로 저산소증이 유발되며 저산소증과 대사 요구의 증가로 빈맥과 빈호흡, 울혈성 심부전증, 쇼크, 부정맥 등이 발생한다. 세균이 침입한 후 폐의 침습 정도는 숙주의 방어력에 달려 있다. 면역력이 저하되면 세균이 급속히 번식하고 세균이 증식하면 농양을 만들고 농양이 기관지 벽을 관통하면 조직을 괴사시킨다.지역사회에서 감염된 폐렴Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusHaemophilus influenzaLegionella pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae병원에서감염된 폐렴Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosaEnterobacterKlebsiel

의/약학| 2018.09.17| 17페이지| 3,000원| 조회(255)

폐렴, 간호진단, 성인간호학, 케이스스터디, pneumonia, 부동과 관련된 피..

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성인간호학 폐렴 Pneumonia 케이스스터디 #감염과 관련된 고체온 #기침, 분비물 증가와 관련된 수면장애 A+받은 자료입니다. 평가A+최고예요

성인간호학사례 보고서pneumonia목 차1. Self study3. 약물4. 진단검사5. 간호진단6. 참고문헌#1 감염과 관련된 고체온#2 기침, 분비물 증가와 관련된 수면장애1. Self study폐렴 pneumonia1. 정의폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다. 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과, 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다.2. 역학지역사회성 폐렴병원성 폐렴Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusHaemophilus influenzaLegionella pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeStaphylococcus aureusPseudomonas aeruginosaEnterobacterKlebsiellaHaemophilus influenzaAcinetobacterCandida albicans폐렴에 대한 구분은 감염 당시의 상황에 따라서 크게 지역사회획득 폐렴과 병원성 폐렴으로 나뉜다. 지역사회성 폐렴은 건강한 사람도 감염될 수 있지만, 70%이상은 기존질환이 있거나숙주방어가 손상된 사람에서 나타난다. 입원을 요하는 지역사회성 폐렴환자의 사망률은 6~13%정도이고, 노인과 허약자의 비율은 더 높다. 병원환경에서 폐렴을 일으키는 병원균은 지역사회성 폐렴의 경우와는 차이가 있다. 0.5~1% 정도의 환자에서 입원해 있는 동안에 폐렴이 발생하며 이런 환자의 사망률은 30~50%이다. 병원성 폐렴의 80%가 많은 항생제에 내성이 있는 그람음성세균에 의해 발생한다. 병원성 폐렴은 상처, 연조직, 비뇨기계의 감염으로부터 혈행성으로 폐에 전파되어 발생할 수도 있다.3. 원인흔한 원인은 세균이나 바이러스이고, 드물게 곰팡이에 의한 감염이 있을을 배양하거나, 혈액배양검사, 소변항원검사 등을 통해서 원인균을 진단할 수도 있다.6. 치료원인균에 따른 치료를 하며, 항생제를 이용하여 치료한다. 그러나 중증의 경우에는 적절한 항생제를 쓰더라도 계속 병이 진행되어 사망하기도 한다. 일반적으로 지역사회에서 발생한 폐렴의 경우 세균성 폐렴으로 가정하고 경험적인 항생제 치료를 하고, 원인 미생물이 밝혀지면 그에 적합한 항생제를 선택하여 치료한다. 독감과 같은 바이러스성 폐렴은 증상 발생 초기에는 항바이러스제의 효과가 있으나 시일이 경과한 경우에는 항바이러스제의 효과가 뚜렷하지 않다. 합병증이 없거나 내성(약물의 반복 복용에 의해 약효가 저하하는 현상)균에 의한 폐렴이 아니라면 보통 2주간 치료한다. 스스로 호흡이 불가능할 정도로 중증인 경우에는 중환자실에서 인공호흡기에 의지하여 치료를 받아야 한다.7. 예방폐렴 발생의 약 1/3은 흡연과 관계가 있다. 또, 노인에서는 뇌졸중 혹은 치매 등의 질환을 가지고 있는 경우가 적지 않아 흡인의 위험성이 높다. 영양결핍 또한 하나의 위험인자이므로 충분한 영양공급이 이루어지도록 해야 한다. 폐렴의 예방에서 가장 중요한 방법은 예방접종이다. 인플루엔자 백신은 호흡기 감염에 의한 입원률과 사망률을 감소시키는 것으로 되어 있다. 접종 대상은 65세 이상, 만성적인 내과질환 소유자, 의료업 종사자입니다. 만약 인플루엔자 유행이 생기면 예방접종을 받지 않았을 경우 즉시 예방접종을 받고, 동시에 예방적 화학치료를 시작하는 것이 좋다. 폐렴구균 백신은 폐렴구균 감염의 85~90%를 차지하는 23가지 혈청형에 대한 항원물질을 가지고 있다. 일반적으로 재접종은 권장되지 않는데, 첫 번째 접종이 5년 이전에 시행된 65세 환자이거나 65세 이전에 예방접종을 시행 받은 환자에서는 1회의 재접종을 시행하도록 한다. 만약 65세 이후에 첫 접종을 시행 받은 경우에는 해부학적 이상이나 면역기능 저하 상태가 아니라면 재접종은 필요 없다. 급성감염이나 임신 또는 모유수유 경우에는 백신접종이 권장되지 않는원전 복용약 ■무 □유 추후관리:암■무 □유 : 진단일 입원전 복용약 ■무 □유 추후관리:기타병력(외상포함)■무 □유 : 진단일 입원전 복용약 ■무 □유 추후관리:기타 입원 전 복용약□무 ■유 : 진단일 입원전 복용약 ■무 □유 추후관리:최근 예방접종■무 □유 :입원경험■무 □유 :알러지■무 □유 :수술경험■무 □유 :가족병력■무 □유 :4. 의식 및 심리적 상태지남력시간 □무 ■유 장소 □무 ■유 사람 □무 ■유 □확인불가 (사유: )의식수준■명료 □기면 □혼미 □반의식 □무의식의사소통■원만 □곤란 □불가능정서상태■안정 □불안정 □불안 □우울 □죄책감 □자신감 □분노 ■기타 걱정스트레스 사건없음대처방법없음5. 영양상태식이습관3 회/일치료식 종류일반식식사량 변화□무 ■유 :편식■무 □유 :식욕변화□무 ■유 :연하곤란■무 □유 :6. 건강증진수면습관6 시간/일수면장애■무 □유 :수면제 복용■무 □유 :자가검진종류 및 빈도:음주□무 ■유 : 1달에 2-3번흡연■무 □유 :개인위생■양호 □불량운동(유형/빈도)거의 하지 않음7.환경 (주거환경 혹은 업무환경)주거환경은 깨끗하며 업무환경은 대학원생으로서 주로 학교에서 시간을 보냄.8. 체계별 문진 및 신체사정 (해당란에 모두 체크하고 아래 빈칸에 구체적으로 서술하세요.)1) 전신증상 및 징후□ 통증■ 수면장애■ 피로감□ 기대하지 않은 체중변화□ 쇠약, 허약■ 발열비고:2) 피부계통□ 피부색이나 조직변화□ 욕창□ 썬크림 사용□ 멍□ 모반의 변화□ 일광 과다 노출□ 가려움□ 최근의 탈모□ 피부병변□ 손톱이나 두피조직변화비고:3) 머리□ 두통□ 두부외상□ 어지러움□ 실신, 기절비고:4) 눈□ 시력변화 □ 분비물 □ 눈물과다 □ 안통□ 빛에 민감함 □ 섬광 □ 빛 주변 후광 □ 읽기 어려움□ 시력 교정용 렌즈 (렌즈 착용하는 경우, 얼마나 오래 지속하였는지? 마지막 검진일은?)비고:5) 귀□ 이통□ 청력변화□ 배액□ 이명□ 재발성 감염□ 소음에 민감함□ 귀지과다비고:6) 코, 코인두, 부비동■ 콧물□ 부비동 통증□ 잦은 코피□력 변화□ 연축비고:구분일반명(상품명)용량용법횟수투여기간약리작용 및 임상응용부작용당류제5% 포도당주500ml/IV#14/20-22탈수증 특히 수분결핍시의 수분보급, 주사제의 용해희석제저장성 탈수증 환자, 수분과다상태 환자, 고혈당 환자, 산증 환자, 저칼륨혈증 환자, 고삼투압성 혼수 환자, 내당불내증 환자, 무뇨증, 간성혼수 환자성인 : 1회 500∼1000 mL 정맥주사한다.점적정맥주사 속도는 포도당으로서 시간당 0.5 g/kg 이하로 한다.저칼륨혈증, 고장성혼수, 산증, 탈수증, 고삼투압증열, 정맥염, 혈전증, 혈액의 유출, 주사부위 통증, 요독증비타민B1제비-바트주사1A//IV#14/20-22육체피로, 임신ㆍ수유기, 병중ㆍ병후의 체력저하시, 영양불량, 체중감소, 위장관질환이 약 또는 이 약에 포함된 성분에의 과민반응 환자1회 1앰플(2mL)을 근육 또는 정맥주사 한다.혈압강하, 호흡곤란, 발진, 가려움, 구역, 구토, 오한, 발열화학료법제레포신주500mg1vial/IV#14/20-23지역사회감염 폐렴, 급성 신우신염을 포함한 복합요로감염, 피부 및 연조직의 감염, 급성 부비동염, 만성기관지염의 급성 세균성 악화퀴놀론계 항균제에 과민반응의 병력이 있는 환자, 간질환자, 중증 신장애 환자, 중증근무력증 환자투여시간은 500 mg을 1회 투여 시 60분 이상에 걸쳐 정맥주사한다.구역, 설사, 발진, 기관지경련, 저혈압, 변비, 구코, 두통, 떠림, 불안,두드러기해열, 진통, 소염제트라마돌염산염주0.5A/IV#34/20-22중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술후 동통급성 알코올중독 환자, 심한 호흡억제상태 환자, 두부손상, 뇌의 병변이 있는 경우로 의식혼탁의 위험이 있는 환자1회 50-100mg을 정맥주사 또는 근육주사한 후 필요에 따라 4-5시간마다 반복주사한다.1일 최고 400mg까지 투여할 수 있다.발작, 심계항진, 부정맥, 빈맥, 두통, 이명, 배뇨곤란, 구갈, 다행증, 수면장애, 환각, 건망증진해거담제스파탐주1A/IV#34/20-1mg, 1일 2회(아침, 저녁식사시) 경구투여한다.구역, 구토, 설사, 경련, 졸음, 두통, 방광염, 발진, 두드러기해열, 진통, 소염제타이리콜이알정650mg(아세트아미노펜)1T/PO#34/20-22해열 및 감기에 의한 동통(통증)과 두통, 치통, 근육통, 허리동통(통증), 생리통, 관절통의 완화소화성궤양 환자, 심한 혈액이상 환자, 심한 간장애 환자, 심한 신장장애 환자, 심한 심장기능저하 환자매 8시간마다 2정씩 복용구역, 구토, 식욕부진, 혈소판 감소, 과립구감소, 용혈성빈혈, 발진소화성궤양용제뮤코트라정(레바이피드)1T/PO#34/20-22위점막병변(미란,출혈,발적,부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기1회 100 mg을 1일 3회 경구투여한다. 다만, 위궤양의 경우에는 아침, 저녁 및 취침전에 투여한다.쇼크, 백혈구 감소, 두드러기, 발진, 마비, 변비, 설사, 구역, 구토, 복통아편알카로이드계 제제코데인정1T/PObid4/20-기관지염, 폐렴, 인두염, 후두염, 기관지천식, 기타 호흡기 질환에 동반되는 기침의 진정중증 호흡억제 환자, 급성 알코올중독 환자, 출혈성대장염 환자1회 20mg, 1일 3회 경구투여한다. 치료기간은 3일까지로 제한한다.구역, 구토, 졸음, 어지러움, 시력조절장애, 발한, 호흡곤란, 기관지경련3. 약물구분항목정상범주단위결과임상적의의4.184.204.22CBCWBC count4.0-10.010^3/uL14.210.45.9↑ 세균 감염, 출혈, 외상, 악성종양↓ 재생불량성 빈혈, 과립구감소증, 자가면역 질환체내 침투한 질병에 대한 면역, 저항력RBC count4.0-6.110^6/uL5.114.874.31↑ 설사, 탈수, 폐섬유증, 다혈구혈증↓ 빈혈, 출혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈HemoglobinM:14-18F:12-16g/dL10.09.79.2↑ 울혈성심부전, 만성폐색성질환↓ 빈혈, 임신, 간경화, 출혈HematocritM:42-52F:37-45%32.631.028.9↑ 탈수, 선천성 심질환, 출혈, 다혈구혈증, ils

의/약학| 2018.09.17| 16페이지| 3,000원| 조회(778)

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성인간호학 뇌동맥류 Cerebral aneurysm 케이스스터디 #질병과 관련된 뇌 조직 관류장애의 위험성 #기동성장애와 관련된 낙상위험성A+받은 자료입니다. 평가A좋아요

성인간호학 실습Ⅱ간호과정사례보고서Cerebral aneurysm1. 문헌고찰2. 간호정보수집양식3. Self study4. 약물5. 진단검사6. 간호진단1. 문헌고찰 - Cerebral aneurysm (뇌동맥류)(1) 정의뇌혈관의 내측을 이루고 있는 내탄력층과 중막이 손상되고 결손되면서 혈관벽이 부풀어올라 새로운 혈관 내 공간을 형성하는 경우를 말한다. 윌리스고리(circle of Willis)라고 불리는 뇌 바닥 쪽의 굵은 뇌동맥에서 90% 이상이 발견되며 나머지는 원위부(심장에 가까운 혈관 부위를 근위부, 먼 쪽을 원위부라고 하며, 근위부에서 원위부로 갈수록 혈관이 가늘어지고 뇌에 직접 혈액을 공급함)의 가는 뇌동맥이나 뇌의 후두부나 숨골을 담당하고 있는 동맥에서 발생한다.대부분 크기는 10mm 이하이지만 간혹 그보다 큰 동맥류가 발생할 수 있으며 25mm 이상인 경우 특별히 거대 동맥류라고 지칭한다. 동맥류의 형태에 따라 낭상동맥류, 방추상동맥류, 해리성 동맥류로 구분된다.(2) 원인뇌동맥류가 발생하는 정확한 원인은 아직 모른다. 다만 동맥 가지나 근위부에 주로 발생하는 것을 근거로 하여, 혈역학적으로 높은 압력이 가해지는 부위에 후천적으로 혈관벽 내에 균열이 발생하여 동맥류가 발생하고 성장하는 것으로 추정하고 있다. 주로 40대에서 60대 사이에 흔히 발생하며 약 20%에서는 다발성 동맥류가 발견되고 있다.드물지만, 혈관에 염증이 있거나 외상으로 혈관벽에 손상이 발생하거나 또는 유전적으로 혈관벽에 문제가 있는 경우 동맥류가 발생하기도 한다. 뇌동정맥기형이나 모야모야병(moyamoya disease)과 같은 뇌혈관질환이 있는 경우 동맥류가 동반되기도 한다. 흡연, 고혈압 또는 마약류 사용이 뇌동맥류를 발생시킨다는 보고들도 있으나 확실히 밝혀진 바는 없다.(3) 증상뇌동맥류가 터져 출혈로 인해 증상이 나타나는 경우와 뇌동맥류가 주변 신경조직을 압박하여 비정상적인 신경증상이 나타나는 경우가 대표적이다. 뇌를 밖에서 감싸고 있는 막으로 연질막과 지주막이 있고 결찰하는 것이 불가능하면 남은 부위에는 특수한 거즈로 덮어 혹시 출혈이 발생하더라도 완충 작용을 할 수 있도록 수술을 하게 된다.최근 눈부시게 발전하고 있는 혈관 내 코일 색전술은, 보통 다리 쪽의 대퇴동맥을 통해 금속으로 된 작은 관을 집어 넣어 뇌동맥에 접근한 뒤 뇌동맥류에 코일을 넣어 막는 방법이다. 단순하게 생각하면 환자 입장에서는 개두술을 하는 결찰술보다 부담이 적은 치료법이지만, 모든 동맥류를 코일 색전술을 할 수 있는 것은 아니며 오히려 위험한 결과를 초래할 수도 있으므로, 전문의와 상의하여 신중히 치료방법을 결정해야 한다.(7) 경과/합병증파열성 뇌동맥류의 경우, 약 15%는 병원 도착 전에 사망하며 28% 정도는 치료받는 도중에 사망하였고, 생존자들 중에서도 18% 정도만 장애 없이 정상 생활을 한다는 과거 보고가 있을 정도로 치명적일 수가 있다. 최근 의학이 발전하면서 사망률이 낮아지고 정상 생활에 복귀하는 경우가 늘어났지만, 여전히 유병률과 사망률이 높은 질환이다. 첫 출혈 직후의 환자 상태가 가장 중요한 예후 인자인데, 의식이 나쁘고 신경학적 결손이 심할수록 치료 유무와 관계없이 예후가 불량하며 향후 치료 계획을 세우는 데 영향을 주게 된다.한편, 첫 출혈 이후 재출혈, 혈관 연축, 그리고 수두증은 대표적인 합병증으로서, 재출혈은 첫 출혈 이후 24시간 이내에 가장 높은 빈도를 보이며 사망률이 70% 이상으로 상당히 높다. 혈관 연축은 약 3분의 2 정도에서 발생하며 증상을 유발하는 경우는 3분의 1정도 된다. 출혈 이후 3일에서 14일 사이에 주로 발생하며, 치료를 안 할 경우 뇌경색이 발생할 수 있다. 수두증은 급성과 만성으로 올 수 있으며, 뇌압 상승으로 인한 증상을 유발한다.출혈의 증거가 없이 신경학적인 결손을 보이는 경우, 뇌동맥류를 치료한 뒤에도 이전 증상이 유지되는 경우가 적지 않다. 예를 들면, 후교통동맥에 발생한 뇌동맥류의 경우 제3번 뇌신경 장애가 발생했을 경우, 치료 후에도 그대로 유지되는 경우가 많다.무증상으로 우연회/일치료식 종류연식식사량 변화□무 ■유 : 전보다는 양이 줄어듦.편식■무 □유 :식욕변화□무 ■유 : 전보다는 식욕이 없음.연하곤란□무 ■유 : 심하지 않다.6. 건강증진수면습관7 시간/일수면장애■무 □유 :수면제 복용■무 □유 :자가검진종류 및 빈도:음주■무 □유 :흡연■무 □유 :개인위생■양호 □불량운동(유형/빈도)거의 하지 않음7.환경 (주거환경 혹은 업무환경)8. 체계별 문진 및 신체사정 (해당란에 모두 체크하고 아래 빈칸에 구체적으로 서술하세요.)1) 전신증상 및 징후□ 통증□ 수면장애□ 피로감□ 기대하지 않은 체중변화■ 쇠약, 허약□ 발열비고: 화장실 외에는 잘 움직이지 않았고, 주로 침상에서 누워있는 모습이 관찰됨.2) 피부계통□ 피부색이나 조직변화□ 욕창□ 썬크림 사용■ 멍□ 모반의 변화□ 일광 과다 노출□ 가려움□ 최근의 탈모□ 피부병변□ 손톱이나 두피조직 변화비고: 손등 위 주사로 인해 멍이 관찰됨.3) 머리■ 두통□ 두부외상■ 어지러움□ 실신, 기절비고: 간간히 headache, 어지러움 호소4) 눈□ 시력변화 □ 분비물 □ 눈물과다 □ 안통□ 빛에 민감함 □ 섬광 □ 빛 주변 후광 □ 읽기 어려움□ 시력 교정용 렌즈 (렌즈 착용하는 경우, 얼마나 오래 지속하였는지? 마지막 검진일은?)비고: 이상소견 없음.5) 귀□ 이통□ 청력변화□ 배액□ 이명□ 재발성 감염□ 소음에 민감함□ 귀지과다비고: 이상소견 없음.6) 코, 코인두, 부비동□ 콧물□ 부비동 통증□ 잦은 코피□ 후비루□ 재채기□ 후각변화□ 코막힘□ 코골이비고: 이상소견 없음.7) 입, 입후두□ 인후통□ 저작곤란□ 구강내 궤양□ 연하곤란□ 잇몸출혈□ 구강내 보철물□ 입맛 변화□ 목소리 변화비고: 이상소견 없음.8) 목□ 림프절□ 목의 부종 혹은 종괴□ 통증□ 경부 경직비고: 이상소견 없음.9) 유방□ 통증 □ 종창, 부기 □ 덩어리 혹은 종괴 □ 외양 변화□ 유두 분비물 □ 유방 자가검진비고: 이상소견 없음.10) 호흡기계□ 잦은 감기□ 기침□ 숨참□ 기침시 객혈□ 천명음□ 야간 발한러움, 코 막힘, 두드러기, 발진, 부종 등-소화기계: 식욕부진, 가슴 쓰림, 위통, 구역, 구토 등-정신신경계: 귀에서 소리가 남, 귀 먹음, 어지러움, 두통, 흥분 등-살리실산 제제와 레이증후군과의 관련성이 있다는 역학조사보고가 있으므로 14세 이하의 수두 또는 인플루엔자 환자에는 부득이한 경우에 한하여 신중히 투여하고, 투여 후 환자의 상태를 충분히 관찰한다.-과도한 체온강하, 허탈, 사지냉각 등이 나타날 수 있으므로 특히 고열을 수반하는 소아 및 고령자 또는 소모성 질환 환자에 있어서는 투여 후 환자의 상태에 충분히 주의한다.-감염증이 은폐될 수 있으므로 감염에 의한 염증에 대해서 사용하는 경우에는 적절한 항균제를 사용하고 관찰을 충분히 하면서 신중히 투여한다.혈관확장제Nimodipine30mg30mg6tabTid-약리작용: 중추신경계의 연수에 있는 ?₂-수용체를 자극하여 교감신경의 전도를 억제하여 혈압을 떨어뜨린다.-동맥류에 기인한 지주막하출혈후의 뇌혈관경련에 의한 허혈성 신경장애의 예방 및 치료-뇌혈관에 기인한 뇌기능장애에 의한 여러 증상(집중력결핍, 기억력감퇴, 우울, 불안)의 개선-소화기계: 구역, 위장장애, 장폐색증 등-중추신경계: 두통, 현기증, 어지러움증, 운동항진, 진전, 무력증, 졸음 등-순환기계: 저혈압, 혈압강하, 안면홍조, 열감, 피부 발적, 심계항진, 서맥 등-이 약과 자몽주스를 함께 투여하는 경우에 이 약의 혈중농도가 상승할 수 있으므로 함께 투여하지 않는다.-어지러움이 나타날 수 있으므로 자동차 운전 등 위험이 수반되는 기계조작에 주의한다.-두개 내 압력이 증가된 경우 또는 뇌조직의 수분함량이 상승(전신성 뇌부종)되었을 때에는 면밀한 관찰을 실시할 것을 권장한다.해열, 진통, 소염제Tylenol ER650mg650mg6TabTid-약리작용: 중추 및 말초에 작용하여 항염작용과 관련된 prostaglandin 합성의 억제작용을 나타내어 통증의 전달물질인 bradykinin의 억제에 의해 통증이 경감된다.-해열 및 감기에 의한 동용하도록 한다.단백아미노산제제Smofkabiven Peripheral Injection1200mL1200mL1BagPrnIV Side-약리작용-경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 2세 이상의 소아 및 성인에게 칼로리, 아미노산, 필수지방산 및 오메가-3 지방산의 보급-위장관계: 식욕부진, 구역, 구토 등-혈관이상: 혈전정맥염, 저혈압, 고혈압 등-심혈관계: 빈맥-호흡기계: 호흡곤란-정맥 투여의 초기에는 세심한 임상적 관찰이 요구되고 환자에게 조금이라도 비정상적인 징후가 나타나면 투여를 즉시 중단한다.-투여 개시 이전에 전해질 및 체액 불균형 상태(예를 들면, 혈중 전해질 농도가 비정상적으로 높거나 낮은 경우)가 개선되어야 한다.-말초 또는 중심 정맥으로 투여를 할 경우 감염 위험도가 높아지므로 카테터를 삽입하고 처치하는 과정에서 오염을 방지하기 위해 엄격한 무균적 작업이 행해지도록 주의하여야 한다.혈액대용제Hartman Solution1000mL1000ml1bagPrnIV Side-약리작용-순환혈액량 및 조직간액의 감소 시 세포 외액의 보급ㆍ보정-대사성 산증의 보정-대량, 급속투여에 의한 뇌부종, 폐부종, 말초부종이 나타날 수 있다.-정맥 칼슘 함유 제제와 세프트리악손을 혼합하여 사용할 때, 세프트리악손-칼슘 침전을 일으킬 수 있으므로 세프트리악손과 이 약을 포함한 정맥 칼슘 함유 제제를 동일한 주입용 기구를 사용하여 동시에 투여해서는 안된다.-혈당, 혈청 전해질, 체액 평형을 정기적으로 모니터링해야 한다.-항생제, 비타민제, 간장약, 진통.진경제와 기타 여러가지 타약제를 혼합처방할 때는 이상반응이 나타날 수 있으므로 타약제의 이상반응을 숙지한 다음 신중히 투여한다.혈액 및 체액용약Volulyte Injection 6%500mL500mL1bagPrnIV Side-약리작용-혈액량 감소의 치료 및 예방-신속한 동량 혈액희석요법(Acute Normovolemic Hemodilution(ANH))에 사용-혈액계:ate)

의/약학| 2018.09.17| 32페이지| 3,000원| 조회(548)

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성인간호학 뇌경색 Cerebral infarction 케이스스터디 #객담 배출 능력 저하와 관련된 기도개방 유지불능 #부동과 관련된 피부손상위험성 A+ 받은 자료입니다.

성인간호학 실습간호과정사례보고서Acute Cerebral infarction1. Self study2. 간호정보수집양식3. 약물4. 진단검사5. 간호진단6. Reference1. Self study뇌에 있는 혈관이 막혀 해당 부위의 뇌의 일부가 죽게되는 질병이다. 뇌혈전증(腦血栓症)과 뇌색전증(腦塞栓症)이 있다. 뇌의 영양혈관이 완전히 폐색되거나 강한 협착(狹窄)을 일으켜 혈류가 현저하게 감소되면 그 부분의 뇌조직이 괴사하여 마침내 융해된다(뇌연화). 뇌연화증은 뇌의 세포들이 죽어 연화되는 것을 말하는 것으로 뇌경색으로 뇌세포들이 죽게 되면 뇌연화가 나타나지만 엄밀히 말하여 뇌연화증(腦軟化症)과 뇌경색은 다른 질환이다.(1)원인뇌졸중 혹은 중풍은 뇌의 혈관이 막혀서 혈액 공급이 차단됨으로써 뇌세포로 산소와 영양분이 공급되지 못하거나 또는 뇌혈관이 터져서 출혈이 발생하면서 뇌가 압박 받거나 뇌가 손상 받기 때문에 생깁니다. 뇌의 혈관이 막히는 경우를 뇌경색증이라고 하고 뇌의 혈관이 터지면 뇌출혈이라고 합니다.뇌경색(Cerebral infarction)의 원인으로는 동맥경화증, 동맥염 등으로 혈관벽에 찌꺼기가 생겨 혈류장애를 가져오는 경우와 심장 등에서 혈괴가 떨어져서 뇌혈관을 갑자기 폐쇄되어 혈류장애가 나타나는 경우가 있습니다.(2)증상- 말을 할 때 발음이 잘 안된다.- 갑작스레 말을 못하거나 상대의 말을 이해 못한다.- 갑자기 얼굴의 한쪽이나 팔, 다리에 힘이 빠져 감각이 둔해진다.- 심한 어지러움증을 느낀다.- 갑자기 앞이 잘 보이지 않거나, 사물이 겹쳐 보인다.- 술에 취한 듯 걸음걸이가 이상해지거나 쓰러진다.- 의식이 흐려지고 몽롱해진다.(3)진단검사일반적으로 뇌졸중의 증상은 손상 받은 뇌의 부위에 따라 다양한 증상이 나타납니다. 한쪽 팔과 다리에 마비증세가 나타나거나 감각이 이상하거나, 발음이 부정확하거나, 주위가 도는 듯한 느낌이 들거나 물체가 둘로 겹쳐 보이기도 합니다. 언어장애로 대화가 불가능할 수도 있고 어떤 경우에는 의식장애가 나타날 수도 있or 상태로 체위변경 이외에는 주로 침상에서 누워있는 모습이 관찰됨.2) 피부계통□ 피부색이나 조직변화■ 욕창□ 썬크림 사용■ 멍□ 모반의 변화□ 일광 과다 노출□ 가려움□ 최근의 탈모□ 피부병변□ 손톱이나 두피조직 변화비고: 팔 부위 주사로 인해 멍이 관찰되고 장기간 침상에 누워있어 욕창이 관찰됨.3) 머리□ 두통□ 두부외상□ 어지러움□ 실신, 기절비고: 이상소견 없음.4) 눈□ 시력변화 □ 분비물 □ 눈물과다 □ 안통□ 빛에 민감함 □ 섬광 □ 빛 주변 후광 □ 읽기 어려움□ 시력 교정용 렌즈 (렌즈 착용하는 경우, 얼마나 오래 지속하였는지? 마지막 검진일은?)비고: 이상소견 없음.5) 귀□ 이통□ 청력변화□ 배액□ 이명□ 재발성 감염□ 소음에 민감함□ 귀지과다비고: 이상소견 없음.6) 코, 코인두, 부비동□ 콧물□ 부비동 통증□ 잦은 코피□ 후비루□ 재채기□ 후각변화□ 코막힘□ 코골이비고: 이상소견 없음.7) 입, 입후두□ 인후통□ 저작곤란□ 구강내 궤양□ 연하곤란□ 잇몸출혈□ 구강내 보철물□ 입맛 변화□ 목소리 변화비고: 이상소견 없음.8) 목□ 림프절□ 목의 부종 혹은 종괴□ 통증□ 경부 경직비고: 이상소견 없음.9) 유방□ 통증 □ 종창, 부기 □ 덩어리 혹은 종괴 □ 외양 변화□ 유두 분비물 □ 유방 자가검진비고: 이상소견 없음.10) 호흡기계□ 잦은 감기■ 기침■ 숨참□ 기침시 객혈■ 천명음□ 야간 발한□ 호흡 시 통증비고: 기침 자주 하며 청진 시 wheezing 들리고 숨참 증상 때문에 O2 2L 하고 계심.11) 심혈관계□ 흉통□ 손발 차가움□ 감각이상□ 두근거림□ 변색■ 호흡곤란□ 정맥류□ 부종□ 운동 시 다리 통증비고: 호흡곤란으로 monitor 자주 알람 울리는 것 관찰됨.12) 위장관계□ 통증□ 황달□ 배변습관 변화□ 가슴쓰림□ 식욕변화□ 기타□ 오심/구토□ 설사□ 토혈□ 변비비고: 이상소견 없음.13) 비뇨기계□ 배뇨지연□ 배뇨시 통증□ 소변량 감소□ 빈뇨□ 측복부 통증□ 단백뇨□ 요류 변화□ 혈뇨□ 야뇨증□ 소변량 과다비고: 이상 균형 장애, 기억 손상- 초조, 우울, 불면, 인격 장애, 비정상적 사고- 급성 과량 투여 후 구토나 위세척을 통해 흡수되지 않은 약물을 제거해야 한다.- 고령자는 신기능이 감소되었기 때문에 신중하게 용량을 선택해야 한다.진해거담제Mucomyst Solution320mg4VQidInhalationIVTid8/28~- 객담배출곤란: 기관지천식, 만성기관지염, 기관지확장증, 폐결핵, 폐기종, 상기도염, 폐화농증, 폐렴, 낭성섬유증- 기관지조영, 기관지경 검사, 폐암 세포진, 기관절개술에서의 전, 후 처치- 가벼운 취기, 때때로 구역, 구토, 식욕부진- 혈담, 오한, 비루, 구내염, 졸음, 흉부압박감, 기관 및 기관지에 대한 자극- 주사제 또는 점안제로는 투여하지 않는다.- 분무요법 후 안면 마스크가 얼굴에 밀착되는 수가 있으나 물로 세척하면 쉽게 떨어진다.- 항생물질과의 혼합에 의해 불활성화 되는 일이 많으므로, 항생물질과 병용할 필요가 있는 경우에는 각각 흡입하던지 또는 항생물질을 주사 또는 경구투여한다.진해거담제Nadoxol Inj15mg/2mL45mg3ATidIV side8/28~1. 점액분비장애로 인한 급, 만성 호흡기질환: 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의 급성발작2. 호흡곤란증후군이 있는 신생아 및 조산아에서 폐표면활성제 생성 증진3. 만성 폐쇄성폐질환이 있는 중증 환자의 수술전, 후 폐합병증의 예방- 소화불량, 구역, 구토, 가슴쓰림, 구강건조, 설사, 변비, 식욕부진- 두드러기, 홍반, 혈관부종, 가려움, 호흡곤란, 체온상승- 백혈구 증가를 수반하는 화농성 비염- 두통, 다리의 통증, 극도의 피로가 나타날 수 있으므로 천천히 주사한다.- 피하 또는 근육주사시 혈관, 신경 및 동일 주사부위를 피하고 정맥주사시는 천천히 주사한다.- 이 약은 생리식염 주사액 또는 링거용액 이외의 용액과 혼합해서는 안 된다.혈액대용제CJ Sodium Chloride Injection 0.9%(50mL)50mL1 BAGIV100cc/hrTid8/28~- 수분 및 alysis구분항목정상범주결과8/28(입원)9/10RU(Routine Urinalysis)ColorStraw (amber)StrawStrawS.G1.005-1.0301.0161.015pH5.0-9.078NitriteNegative--GlucoseNegative--KetonesNegative--UrobilinogenNegative--BilirubinNegative--MicroscopyRBC0-2/HPF0-20-2WBC0-5/HPF0-20-2Epitelialcell0-10/HPF0-20-224hrUrineCollectionChloride100-250mEg/day102107Potassium25-125mEg/day6639Sodium40-220mEg/day155140Creatinine1000-1500mg/day10701300* 종합적 의의: Urinalysis 검사 결과 이상 없음.③ Blood Chemistry항목정상범주결과임상적의의8/28(입원)9/10T. Calcium8.7-10.4mg/dL9.69.9I. Phosphorus2.3-4.7mg/dL2.52.9Glucose(FBS;Fasting Blood Sugar)74-106mg/dL10298BUN(Blood Urea Nitrogen)8-23mg/dL17.619.3Creatine0.6-1.2mg/dL0.80.7T. Protein6.0-7.8g/dL6.26.3Albumin3.2-4.5g/dL2.2 (▼)2.4 (▼)(▼) 신증후군, 중증간질환, 영양실조, 흡수불량AST(aspartateaminotransferase)(GOT)19-48U/L2524ALT(alianine aminotransferase)(GPT)13-40U/L1414ALP(Alkaline phosphatase)45-129U/L10894total Bilirubin0.1-1.2mg/dL0.570.38Na(Sodium)136-142mEq/L141140K(Potassium)3.8-5.0mg/dL3.5 (▼)3.4 (▼)(▼) 고지혈증, 고단백혈증, 고혈당, 심부전담 양상: 희고 뻑뻑함.⑥ 비강마스크로 산소 2L 들어가고 있음.⑦ 호흡수가 37회로 20회 이상으로 측정됨.⑧ SaO2가 95% 이하로 측정됨.⑨ 원활한 호흡 위해 semi Fowler's position 유지하는 모습 관찰됨.⑩ 과도한 기관지 분비물로 인해 기침하는 모습이 관찰됨.주관적 자료① “흡인을 해도 해도 끝이 없어요.” -간호사장기목표대상자는 퇴원 시까지 적절한 기도개방을 유지한다.단기목표1대상자는 2일 이내에 호흡수가 12-20회로 유지한다.단기목표2대상자는 2일 이내에 SaO2를 95% 이상으로 유지한다.간호계획간호수행(9/11)간호평가(9/13)[ 진단적 지시 ][ 진단적 간호수행 ]1. 대상자의 V/S을 하루에 세 번 측정한다.(활력징후는 신체변화에 가장 기본적이고 중요한 지표이고 환자의 상태 및 염증 등 전반적인 상태를 알 수 있는 객관적인 지표이다.)2. 폐를 청진하여 비정상 호흡음을 확인한다.(폐를 청진하여 호흡음을 확인함으로써 환자의 상태를 알 수 있다.)3. 객담의 양, 농도, 색깔을 관찰한다.(정상 객담은 맑고 소량이며, 비정상 객담은 초록색, 노란색 혹은 악취가 나고 다량이다.)4. 호흡수를 측정하고 리듬, 양, 호흡곤란 증상을 관찰하며 호흡음을 듣는다.(기도분비물의 과다한 축적으로 인한 호흡기능을 사정하여 환자의 상태를 알 수 있고 증상의 호전상태를 알 수 있는 객관적인 지표이다.)5. SaO2를 측정한다.(SaO2는 호흡의 객관적인 지표로 상태를 파악할 수 있기 때문에 중요하다.)1. 대상자의 V/S를 duty에 세 번 측정하였다.TPRBP14:0037.4℃9637140/9815:0037.2℃9034138/8716:0037.1℃9235135/902. 매일 폐를 청진하여 호흡음을 확인하였다.일시호흡음9/11wheezing3. 매일 객담의 양, 농도, 색깔을 관찰하였다.일시객담9/11희고 빽빽한 가래가 다량 배출4. 호흡수를 측정하고 리듬, 양, 호흡곤란 증상을 관찰하며 호흡음을 들었다.일시호흡수/ 호흡양상9/1135회/ 그르렁

의/약학| 2018.09.17| 27페이지| 3,000원| 조회(521)

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성인간호학 췌장염 Chronic pancreatitis 케이스스터디 # 염증성 질환과 관련된 고체온 # 설사로 인한 체액부족의 위험성 A+받은 자료입니다. 평가C아쉬워요

진단명 : Chronic pancreatitis< 목차 >1. 간호정보수집양식2. Self study3. 간호진단 목록4. 진단검사5. 간호과정간호정보수집양식대상자 이름 : 성별/나이 :작성일입원일정보제공자환자? 보호자?1. 일반사항직업농업교육정도중학교 졸업종교무결혼여부미혼가족구성원어머니, 누나3명가족 내 환자의 역할부양자주보호자어머니2. 건강정보활력징후체온 : 36.8℃ 맥박 : 86회/분 호흡 : 20회/분 혈압: 130/80mmHg신체계측신장 : 162cm 체중 : 50kg 최근 1개월간 체중변화 : 없음주호소Rt. flank pain (오른쪽 측복부의 통증)진단명Alcohol induced pancreatitis발병시기 및 경과내원 1일전 정오경 소주 1병반 음주 후 낮잠 자던 중 4pm RUQ pain develop되어 9pm LMC 방문하여 Hydration(수액투여), pain control 한 후 귀가 하였고 내원 당일 상기 통증 지속되어 본원 내원하였음.입원경유?ER ?OPD이동방법?도보 ?목발 ?Walker ?휠체어 ?눕는차 ?기타( )3. 과거병력 및 입원 전 복용약당뇨병?무 ?유 : 진단일(3년전) 입원전 복용약 ?무 ?유 : (란투스 아침식전 34단위) 추후관리:고혈압?무 ?유 : 진단일 입원전 복용약 ?무 ?유 추후관리:간염?무 ?유 : 진단일 입원전 복용약 ?무 ?유 추후관리:심장질환(CHF, A-fib)?무 ?유 : 진단일 입원전 복용약 ?무 ?유 추후관리:결핵?무 ?유 : 진단일 입원전 복용약 ?무 ?유 추후관리:암?무 ?유 : 진단일 입원전 복용약 ?무 ?유 추후관리:기타병력(외상 포함)?무 ?유 : 진단일(1년전 교통사고) 입원전 복용약 ?무 ?유 추후관리:기타 입원전 복용약?무 ?유 : 진단일 입원전 복용약 ?무 ?유 추후관리:최근 예방접종?무 ?유입원경험?무 ?유알러지?무 ?유수술경험?무 ?유 : 수술명/시기(교통사고로 1년 전 다리수술)가족병력?무 ?유 : 당뇨(어머니, 누나)4. 의식 및 심리적 상태지남력시간 ?무?유 까지 NPO중식사량 변화?무 ?유:편식?무 ?유:식욕변화?무 ?유:연하곤란?무 ?유:6. 건강증진수면습관7~8시간/일수면장애?무 ?유:수면제 복용?무 ?유:자가검진종류 및 빈도: 없음.음주?무 ?유: (2병 소주/하루)흡연?무 ?유: (1갑/하루/30년)개인위생?양호 ?불량운동(유형/빈도)운동 종류 : 산책 / 주 2~3회 30분~1시간 씩7. 환경 (주거환경 혹은 업무환경)8. 체계별 문진 및 신체사정 (해당란에 모두 체크하고 아래 빈칸에 구체적으로 서술하세요.)1) 전신증상 및 징후? 통증 ? 피로함 ? 쇠약, 허약 ? 발열? 수면 장애 ? 기대하지 않은 체중변화비고 : 우상복부에 pain을 호소하시며, 힘이 없어서 축 늘어져 계시며, 고막체온 측정 시 38℃로 fever가 있음.2) 피부계통? 피부색이나 조직변화 ? 멍 ? 가려움 ? 피부병변? 욕창 ? 모반의 변화 ? 최근의 탈모 ? 손톱이나 두피조직 변화? 썬크림 사용 ? 인광 노출 과다비고 : 이전에 IV catheter 삽입 했었던 부위(왼팔 상완)에 멍이 있음. 사정일 당시 오른 발등에 IV catheter가 삽입되어 수액이 주입되고 있었음. IV/IA line(말초혈관).3) 머리? 두통 ? 두부 외상 ? 어지러움 ? 실신, 시절비고 : 이상 없음.4) 눈? 시력변화 ? 분비물 ? 눈물과다 ? 안통? 빛에 민감함 ? 섬광 ? 빛 주변 후광 ? 읽기 어려움? 시력 : 교정용 렌즈 착용 (렌즈 착용하는 경우, 얼마나 오래 지속하였는지? 마지막 검진일은?)비고 : 이상 없음.5) 귀? 이통 ? 배액 ? 재발성 감염 ? 귀지 과다? 청력변화 ? 이명 ? 소음에 민감함비고 : 이상 없음.6) 코, 코인두, 부비동? 콧물 ? 잦은 코피 ? 재채기 ? 코막힘? 부비동 통증 ? 후비루 ? 후각 변화 ? 코골이비고 : 이상 없음.7) 입, 인후두? 인후통 ? 구강내 궤양 ? 잇몸출혈 ? 입맛 변화? 저작곤란 ? 연하곤란 ? 구강내 보철물 ? 목소리 변화비고 : 이상 없음.8) 목? 림프절 ? 목의 부종 혹은 종 정맥류 ? 운동시 다리통증? 감각이상비고 : EKG monitor를 달고 계시며, 빈맥과 부정맥이 관찰됨.환자의 vein의 상태가 좋지 않아(vein이 말랑하지 않고 딱딱함) IV line으로 약물이 잘 들어가지 않음.12) 위장관계? 통증 ? 가슴쓰림 ? 오심/구토 ? 토혈? 황달 ? 식욕변화 ? 설사 ? 변비? 배변습관 변화비고 : 복부 부드러움, 상복부 불편감설사, 우상복부 통증13) 비뇨기계? 배뇨지연 ? 빈뇨 ? 요류 변화 ? 야뇨증? 배뇨시 동통 ? 측복부 통증 ? 혈뇨 ? 소변량 과다? 소변량 감소비고 : 이상 없음. 입원시에는 self voiding 이셨는데, 입원하여 foley 달고 계심. 한 시간마다 urine 측정 중임.14) 생식기계? 병변 ? 분비물 ? 통증 혹은 종괴비고 : 이상 없음.15) 근골격계? 근육통 ? 쇠약, 허약 ? 부종 ? 관절통? 근육강직 ? 운동범위 제한 ? 요통비고 : 이상 없음.16) 신경계? 통증 ? 발작 ? 실신, 기절 ? 인지능력 변화? 기억력 변화 ? 조정력 문제 ? 떨림 ? 연축? 감각변화비고 : 이상 없음.Self study ( Chronic pancreatitis )(1) 병태생리- 만성췌장염에서는 염증, 탈락, 괴사가 심하지 않으나 췌장세포가 섬유화되어 기능이 저하되는 것이 문제이다. 췌장의 기능부전은 외분비 기능이 상실되어 나타난다. 췌장의 외분비액에는 중탄산(HCO3-)과 효소 등 두 중류가 있는데, 중탄산은 십이지장 내용물 소화, 흡수에 필요한 췌장효소를 중화시킨다. 대부분의 대상자들은 췌장액과 중탄산염 분비가 감소되는데, 췌장효소 분비가 80% 이상 감소되면 지방의 흡수불량으로 지방변을 보게 된다. (지방변의 특징 : 색이 연하고 부피가 많으며 거품이 있고 악취가 난다.)- 지방의 흡수불량은 체중 감소와 근육 소모를 가져와 전신쇠약을 일으키고, 단백질의 흡수불량은 혈중 알부민치를 저하시켜 발, 다리, 손에 ‘기아성(starvation)'부종을 일으킨다.- 만성 췌장 기능부전으로 췌장의 내분비췌장의 가성 낭종(pseudocyst), 수술 후 담도의 상흔, 췌장이나 십이지장의 암 등이 췌장관의 폐쇄를 초래하여 폐쇄성 췌장염을 일으킨다. 오랫동안 비경구영양을 사용한 경우에도 췌장이 위축되고 기능부전을 초래한다.- 대부분은 알코올 중독자이다. 술로 인한 췌장염은 주로 남성에게 많이 발생하고, 여성은 담도질환을 동반한 만성 췌장염이 더 흔히 발생한다. 만성 췌장염의 발생 연령은 대개 45~60세이다. 만성 췌장염은 췌장암의 위험 요인이다.(3) 임상증상- 복통이 주요한 임상증상이다. 급성 악화기의 통증의 특징은 타는 듯하거나 긁어내는 듯한 양상을 보인다. 췌장의 섬유화가 진행되면 통증은 더 악화된다.- 췌장의 기능부전이 진행 되면 리파아제 생산의 감소로 악취나고 양이 많은 지방변을 보게 된다.- 체중 감소, 근육 소모, 황달, 짙은 소변과 다뇨증, 다갈증과 다식증과 같은 당뇨병의 특성도 나타난다.(4) 진단검사- (급성 췌장염과는 달리) 혈청 아밀라아제와 리파아제가 정상이거나 약간 상승한다. 간내 담관의 폐쇄로 인해 혈청 빌리루빈과 alkaline phosphatase도 상승한다. 혈당은 일시적으로 올라가기도 한다.- 확진을 위한 진단검사는 생검을 통해 췌장 조직의 석회화를 확인하는 것이다.- 역행성 내시경 담관-췌관 조영술(ERCP)에서 담도계의 석회화나 협착, 췌장에 가성 낭종의 유무를 확인할 수 있다.(5) 치료- 만성 췌장염의 치료는 통증조절과 충분한 영양섭취, 재발 예방에 초점을 둔다.① 내과적 관리진통제 투여, 인슐린 요법, 효소보충 ; 췌장효소는 필수적인 식이 보충제로 지방과 단백질의 소화, 흡수를 돕기 위해 투여한다. (Pancreain(Donnazyme), Pancrelipse(Cotazyme))② 외과적 관리복강경 시술, 내시경적 괄약근절제술, 췌장이식(6) 간호- 불충분한 섭취와 관련된 영양부족 : 영양을 보충한다. 고열량, 고탄수화물, 고단백질 음식을 제공한다. 고지방식 음식은 설사를 일으키거나 악화시키므로 피하도록 한다. 또한 비타를 보충해야 하는 이유를 설명하고 유인물을 제공한다. 내분비 기능부전으로 당뇨병이 발생하면, 대상자와 가족들에게 당뇨병의 증상과 징후, 내과적 관리, 인슐린 투여, 식이관리, 소변이나 혈액의 당수치를 측정하는 법 등에 대해 교육한다.간호진단 목록#1. 염증성 질환과 관련된 고체온#2. 설사로 인한 체액부족의 위험성Ⅲ. 진단검사① Hematology구분항목정상범주결과임상적의의9/299/3010/110/2CBCWBC4.0-10.0x10³/㎕11.15▲6.025.175.6증가: 감염, 스트레스, 염증성 장애, 자가면역질환감소: 면역결핍질환, 골수섬유증, 악성종양RBC4.0-6.1x10?/㎕4.364.053.23▼3.37▼감소 : 출혈, 용혈, 영양소 결핍(Fe, vit B12), 유전적인 이상(겸상적혈구 빈혈, 약물섭취(Chloramprenicol, hydantonis, quinidine), 골수부전(섬유종, 백혈병, 함암치료), 만성질환(만성감염증, 악성종양, 패혈증)HbM; 14-18g/dLF; 12-16g/dL14.414.110.8▼10.9▼감소 : 출혈, 수분과잉, 빈혈, 급성감염, 임신, 간경화, 갑상선기능항진증HctM; 42-52%F; 37-45%41.437.7▼30.4▼31▼감소 : 빈혈, 혈색소병증, 간경화, 용혈성빈혈, 골수 기능 부전, 심장질환, 림프종, 자가면역 질환MCVM; 80-96fLF; 81-99fL94.993.294.191.8MCH27-33 pg33.132.433.632.4MCHC33-36%34.834.835.735.3RDW11.5-14.5%Plt150-450x10³/㎕138.0▼61▼60▼70▼감소 : 혈소판 생산 감소, 혈소판 조기 분해, 혈소판 파괴증가, DIC로 혈소판 과잉 소모, 출혈로 인한 혈소판 소실, 헤파린 투여, vit B12 결핍, 엽산 결핍PCT0.13-0.40%MPV7.4-10.4fL7.48.99.48.6PDW9.3-15.8%구분항목정상범주결과임상적의의9/299/3010/110/2DiffCountSeg. Neutroils

의/약학| 2018.09.17| 19페이지| 3,000원| 조회(688)

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