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OS CASESTUDY (해당 실습 점수 A 받았어요) 평가B괜찮아요

Ⅰ문헌고찰1. tendon건은 근육을 뼈에 부착시키는 섬유성 연부 조직으로, 원통형에서 넓은 판형까지 형태는 다양하다. 근육을 뼈와 이어서 근육의 수축력을 전달하여 관절 운동이 일어나도록 하며 근육을 뼈와 연결하는 단순하고 물리적인 연결고리 역할을 할 뿐만 아니라 신경이 많이 분포하여 길이가 늘어나는 것을 민감하게 감지한다. 이런 감각 자극은 근육의 긴장도를 조절하는 데 중요한 역할을 한다. 근육은 힘줄 없이 뼈에 붙기도 하지만 대부분 힘줄을 통해서 뼈에 붙게 되기 때문에 신체 운동을 위한 힘줄의 역할은 매우 중요하다.2. Achilles tendon아킬레스건은 발뒤꿈치에 위치해 있는 우리 몸에서 가장 튼튼하고 큰 건 중 하나이며 약 15cm로, 장딴지근의 힘살이 끝나는 장딴지의 중간에서 납작한 널힘줄로 시작된다. 두 개의 중요한 종아리 근육을 뒤꿈치 뼈에 부착시켜 주어 발목의 움직임과 보행에 큰 역할을 담당한다. 힘줄은 두껍게 시작하여 아래로 갈수록 좁아지며, 내려오면서 나선형으로 90도 회전하여 근위부 외측에 있던 섬유가 건의 깊은 곳을 지나, 발꿈치뼈의 위에서는 절단면이 동그란 형태를 취하여 곧장 가운데로 내려와 종골융기의 뒷면에 닿는다. 혈액 공급이 잘 되지 않는 부위인 발꿈치뼈 2~6cm 위에 있는 힘줄의 중앙부에서 파열이 가장 흔하게 일어난다.3. Rupture of Achilles tendon아킬레스건 파열은 격렬한 운동을 하거나, 발을 헛짚거나 뛰어올랐다가 착지를 잘못했을 때 생기기 쉬우며 대부분의 경우는 수술과 재활을 통해서만 치료될 수 있다. 생명을 위협하는 위중한 질병은 아니지만 적절히 치료하지 않으면 매우 고통스럽고 허약하게 만들 수 있는 문제이다. 높은 곳에서 떨어지면서 발목이 펴진 상태로 발목이 강제로 위로 젖혀질 때, 무릎을 펴서 발 앞부분으로 체중을 지탱하면서 발을 지면에서 뗄 때, 발목이 갑작스럽게 신전이 될 때, 부딪히거나 베이는 등 직접 손상을 받은 경우에 파열의 위험이 증가될 수 있다.증상으로는 아킬레스건이 끊어지는 소리, 위험이 없는 효과적인 치료가 될 수 있으나 재 파열의 가능성이 높고 치료 기간이 길다는 단점이 있다. 더구나 재 파열된 경우의 수술적 교정은 더 어렵다.?냉찜질?비스테로이드성 진통제(NSAIDs) 투여?물리치료, 주사치료?재활운동: 마사지, 스트레칭, 근력 운동3) 수술적 치료: 아킬레스 힘줄이 파열된 환자가 피부 괴사, 하지 부종, 당뇨 등의 대사 장애를 가지고 있지 않다면 수술을 통한 치료를 하는 것이 일반적이다. 급성 손상일 경우, 48시간 이내에 수술을 진행해야 하며 만성 손상일 경우에도 마찬가지로 피부를 적당한 길이로 절개 한 뒤, 좌우로 벌려 힘줄의 파열을 확인 해 힘줄을 이어준 뒤 다시 피부를 봉합하는 과정을 거친다. 아킬레스 힘줄은 주위 피부가 매우 얇고 순환 혈액양이 매우 적으므로 피부 감염 및 괴사 등의 문제가 발생 할 수 있다. 그러므로 지속적인 봉합 부위 소독과 관리가 필요하다. 수술 후에 cast, splint, 워킹부츠 등의 보조기 등을 사용하여 6-8주 동안 건의 끝이 재 부착 될 때까지 하지와 발목의 움직임을 고정시켜 주게 된다.Ⅱ.간호력성 명Unit No.병 실입 원 일연 령42세성 별M입원경위외 래응급실○기 타입원방법도 보Wheel chairStretcher○기타진단명아킬레스건의 손상, 열상&파열Injury of Achilles tendon, Laceration&Rupture주증상 / 입원동기Lt. ankle pain, bleeding/ 목욕탕에서 넘어지며 벽에 부딪혔으며, 발목이 꺾임주진단명 :아킬레스건의 손상, 열상&파열(Injury of Achilles tendon, Laceration&Rupture)발병일시 :의식 상태 :alert주 증 상 :Lt. anckle pain, bleeding 수술 날짜 :수 술 명 :Achilles tenorrhaphy / POD 1결혼상태 :기혼교육 수준 :대학교 졸직 업 :교수투 약 :無신체계측 :키 176cm체중 72kg알레르기 :無반응無흡 연 :유 ( ), / 일무 (○ )음 주 :유위변경이완요법관찰물리치료신경블럭냉요법열요법기타간호 중재○○○*3점 이상: PCA 4시간간격으로 최대 2회 (PRN)도구명 : Barden Scale / 욕창 고위험 대상자 : 18점 이하감각인지습한정도활동정도기동력영양상태마찰력과 응집력합계34333319평 가제한 없음거의 습하지 않음침상 안정매우 제한적부적절함잠재적 문제 가능성 있음일시시간점수위험요인도구12:0035정맥수액요법/헤파린룩(20)부족기구를 사용하여 보행가능(15)MORSE분류항목시간4/264/274/284/294/305/1V/SBST111SBP*************10110DBP706070708060맥박888082698974호흡161616161616체온37.236.437.237.43736.72/272/283/23/6RBC4.11▼3.79▼3.58▼3.8▼Hb11.4▼10.7▼10.1▼10.4▼Hct35.1▼32.3▼29.2▼31.2▼Monocytes10.4▲11.1▲Eosinophil0.6▼0.7▼platelet425▲ESR26▲BUN25.9▲25.1▲CRP39.42▲18.38▲Ⅲ진단적 검사결과임상적 의의RBC▼적혈구가 정상보다 감소된 상태, 임상적으로 빈혈과 같은 의미로 사용HB▼각 조직에 충분한 산소가 공급되지 못하고 있다는 것, 빈혈, 백혈병, 간질환 초래Hct▼철결핍성, 갑상선기능항진증, 빈혈, 백혈병Monocyte▲체내 염증이나 탐식작용Eosinophil▼아나필락틱 쇼크와 같은 고도의 알러지 자극에서 소실되며 패혈증, 장티푸스 등 중증 감염증에서 감소됨platelet▲각종 염증성, 종양성 질환으로 인해 상승. 빈혈, 출혈, 염증성 질병이 있을 때 상승ESR▲혈액을 관에 넣어 수직으로 세워 놓았을 때, 적혈구가 한 시간동안 침강하는 속도를 나타낸다. 급성기 반응 물질이며 급성 염증이나 만성 염증이 지속 된다는 것을 의미하고 각종 감염, 외상, 면역 반응과 같은 염증 반응이 일어날 때 상승한다.BUN▲신부전증, 신장염, 요로폐쇄, 만성통풍, 악성종양(신장기능 이상을 나타내는 지표)CRP▲염증 식후에 투여소화장애, 만성췌장암, 낭성 섬유증 치료에 효과를 보임홍반, 재채기, 피부발진, 복통, 변비, 설사, 오심구토, 고뇨산뇨증 등이 부작용으로 나타남Traumeel tab1회 1정, 1일 3회 복용염증과 관련된 염증성, 퇴행성 과정, 외상 및 관절내 삼출, 수술 후 또는 외상 후의 유연부 부종 및 부기에 효과적임강한 자외선에 노출하지 말아야 하며, 중증 고혈압이나 심장 환자, 신장애, 유아 및 소아, 수유부 또는 임부는 금기Ultracet tab1일 8정 초과해선 안됨 투여 간격 최소 6시간중증도, 중증의 급&만성 통증소화성 궤양, 아스피린 천식, 두부손상 등으로 의식혼탁함, MOO억제제를 투여 받고 있는 환자는 금기Ⅳ. Medication사진 및 품명효능주의 사항Acupan INJ 20㎎/2㎖급성통증의 대증요법, 특히 수술 후 통증위장장애, 구역, 매우 자주 졸음, 구역을 동반 또는 동반하지 않은 구토, 어지러움, 빈맥, 심계항진, 목마름, 주사부위의 통증, 두통, 시야몽롱, 피로감, 신경과민이 올 수 있음Boostrix Prefilled Syringe 0.5ml만 10세 이상의 청소년 및 성인에서 디프테리아, 파상풍 및 백일해의 예방발열, 설사, 구토, 관절통, 다한증, 소양증 등 전신 이상이 올 수 있음Botropase Injection 2mL출혈, 1차 및 2차 출혈증후군의 예방 및 치료가려움증, 발적, 때때로 발진, 두드러기, 안면홍조 등 과민반응이 나타나는 경우에는 사용을 중지하고 증상에 대한 적절한 처치를 해야 함Cefazoline INJ 1g감염 예방이 약의 사용에 있어서 내성균의 발현을 방지하기 위하여 감수성을 확인하고 치료 상 필요한 최소 기간만 투여하는 것이 바람직하다.Dipeptiven 20g아미노산 수액이나 아미노산 함유 수액에 보충하여 글루타민 보급9일 이상 사용 경험은 제한적이다.Paceta INJ 1g외과 수술 후 통증관리효소 유도체인 바르비탈계는 과량투여의 경우 독성을 증가시킬 수 있다Tridol INJ 50mg진단 및 어려움을 겪었다. 또한 잘 움직이지 못하여 침상에서 거의 모든 시간을 지냈다. 이러한 이유로 낙상의 위험성 2순위 간호진단으로 잡게 되었다.#3.독립적 보행 불가능과 관련된 불안2순위 간호진단인 낙상의 위험성이 불안이라는 진단과 같은 단계여서 더 나아가 3순위를 메기기 위하여 매슬로우의 7단계 욕구 이론을 적용하였다. 대상자는 Lt ankle splint 적용 중이며, 독립적 보행이 가능하지 않아 이동하는 것에 불안해 하였다. 불안이라는 진단은 매슬로우의 7단계 욕구이론 중 3단계에 속하며, 낙상의 위험성은 2단계에 속하기 때문에 불안을 3순위 간호진단으로 잡게 되었다.Ⅵ.간호과정#1. 수술과 관련된 급성통증자료수집주관적자료① “다리 수술 하고나서부터 수술한 다리가 묵지근하고 쑤시듯이 너무 아파요.”?“진통제를 놓아 주셨음 좋겠어요. 통증을 못 참겠어요.”객관적자료?Achilles tenorrhaphy 받음?통증 NRS 척도(2018-04-27): 7(묵지근하고, 쑤시는 듯한 통증)?찡그린 표정을 짓고 있음?빈도: 간헐적, 지속시간: 수초간호목표대상자는 6시간 이내에 NRS 수치가 2로 감소한다.간호계획①1시간마다 통증 정도를 사정한다.②2시간마다 활력징후를 측정한다.③ 의사의 처방에 따라 진통제를 투여하고 약물의 효과와 부작용을 관찰한다.?IV PCA 사용법을 교육한다.간호 행위에 따른 수행 근거①1시간마다 통증 정도를 사정하였음⇒ 통증 정확한 사정은 진단에 도움을 준다. ② 3시간마다 활력징후를 측정하였음⇒ 활력징후는 신체의 상태를 평가하는 기본적인 지표이며, 대상자의 신체적, 심리적, 환경적 상태를 반영하여 서로 영향을 받는다. ③ 처방된 Acupan INJ 20㎎/2㎖를 투여하고, 약물의 효과와 부작용을 관찰하였음⇒ Acupan은 급성통증의 대증요법, 특히 수술 후 통증을 완화시켜 주는 진통제이며, 투여 효과를 사정하여 투여 시기, 용량, 투여 간격을 조정할 수 있다. ?IV PCA 사용법과 그에 따른 이상 반응이 나타날 때 콜벨을 누르도록 교육함⇒ P)

의/약학| 2019.03.26| 15페이지| 3,000원| 조회(352)

성인간호, 간호실습, 간호학과, 정형외과, 케이스스터디, 문헌고찰, 아킬레스건손상

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심부전 보고서 (레포트 점수 A+)

? 심부전(Heart failure)심장기능의 이상으로 지질의 대사에 필요한 혈류를 심장이 제대로 짜내어 공급하지 못하는 상태이다.1. 분류심부전에서는 반드시 심장의 기능 장애를 일으키는 기초 질환이 있다. 대부분의 심장질환은 말기에는 심부전 증상을 보인다. 허혈성 심질환(심근경색, 허혈성 심근증 등), 심장판막증, 고혈압성 심질환(심장 비대 및 확대와 심근의 변성) 등이 가장 많이 볼 수 있는 원인 질환이다.(1) 급성 심부전 (acute heart failure)심장의 펌프 장애가 급격하게 나타났을 때를 급성 심부전이라고 한다. 급성 폐수종, 심원성 쇼크, 심정지 등의 상태가 그것이다. 급성 심부전의 원인으로 가장 많은 것은 급성 심근경색이고 그 외에 심장압전, 심한 부정맥(방실차단, 동기능부전 증후군 등에 의한 서맥성 부정맥, 심박세동, 심실빈맥, 심실세동 등), 폐색전, 급성 심근염, 감염성 심막염 등이 있다. 무증상에 가까운 상태로 경과해 온 심장 판막증이나 심근증 등이 어떤 유발 요인으로 급격하게 악화되어 심부전 상태에 빠지는 경우에도 급성 심부전이라 부른다.(2) 만성 심부전 (chronic heart failure)심장의 펌프 기능 장애가 서서히 진전된 경우는 만성 심부전이라 한다. 만성심부전 상태에서는 맥박 증가, 심장 확대 및 비대, 체액 저류 등의 대상작용이 일어난다. 이러한 대상작용이 파괴된 상태에서는 이상한 울혈 상태를 수반하는 것이 많기 때문에 만성 심부전은 울혈성 심부전이라고도 한다. 만성 심부전의 원인 질환은 다양하며, 대부분의 심장 질환이 포함된다. 대부분의 만성 심부전에서는 심장에서 혈액 박출량이 저하되지만, 중증 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 동정맥류 등 심장 외의 원인에 의한 고박출성 심부전이라 부르는 상태(전신의 혈액 수요의 증가가 현저하지만 이것에 심장이 응하지 않는 상태)에서는 심장의 혈액 박출량은 오히려 증가한다.(3) 좌심부전 (left heart failure)좌심부전은 전신에 혈액을 보내는 좌심계(좌심방, 승모판,이 폐나 간 등 다른 기관으로 역류하기도 한다. 심장에서 필요한 양의 혈액을 내보내지 못하므로 심장에서 생산해서 내보내는 산소와 영양분이 신체가 요구하는 만큼 충분하지 못하고, 따라서 체내 곳곳에서 혈액부족 현상이 일어난다.2. 원인(1) 기계적 이상 (Mechanical abnormalities)① 압력 과부하: 대동맥관 협착증, 고혈압② 용적 과부하: 판막의 폐쇄부전증 단락(shunt), 혈류량의 증가③ 심실 충만 장애: 승모판 및 삼첨판의 협착증④ 심낭질환: 교액성 심낭염(contrictive pericarditis), 심낭압진(tamponade)⑤ 제한성 심질환: 심내막 혹은 심근의 이상⑥ 심실류 (ventricular aneurysum)(2) 심근의 이상① 일차성: 심근증, 신경근육질환, 심근염, 대사질환 (당뇨병 등), 독성 (알코올, 코발트 등), 노인성 (presbycardia)② 이차성: 압력 혹은 용적 과부하에 속발, 허혈성 (관상동맥질환), 전신질환, 만성 폐쇄성 폐질환, 약물에 의한 기능저하(3) 심조율 혹은 전도장애① 무수축(asystole)② 심방 혹은 심실세동(fibrillation)③ 과도한 빈맥 혹은 서맥④ 방실전도 장애: 완전방실블록좌측성 심부전증우측성 심부전증?허혈성 심질환?좌측심부전증 (가장 흔함)?고혈압성 심질환?만성 폐질환 (폐성심)?대동맥판막질환 (협착증·부전증)?폐동맥 협착?승모판막질환 (협착증·부전증)?삼첨판막질환 (협착증·부전증)?심근염?선천성 심장질환?심근병증(심실중격 결손·대동맥관 개존증)?심장아밀로이드증?폐동맥 고혈압 (일차성·이차성)?과심박출상태?심한 폐색전증?갑상선 기능항진증·빈혈·동정맥루공3. 심부전을 악화 또는 유발시키는 원인?혈류요구의 증가-빈혈, 발열, 과다한 염분섭취, 심부전, 갑상선 기능항진증, 동정맥 단락 (arteriovenous shunt), 호흡부전, 임신, 비만, 감염, 정신적 스트레스, 수액 과부하 (fluid overload)?잘 조절되지 않은 고혈압?부적절한 치료?약물: 베타차단제혈액유입이 방해를 받기 때문에 심근펌프기능에 영향을 주어 심부전이 유발된다.④ 심근의 수축력?교감신경계의 활성화로 순환 카테콜라민의 증가, 허혈성 심질환, 염증성 심질환, 만성적인 심장의 과부담 등으로 수축력이 저하된다.5. 심장의 보상기전심부전이 발생되면 심장은 신체조직의 활동에 필요한 혈액을 충분히 공급할 수 없게 된다. 또 심실내의 잔류혈액의 증가로 압력이 상승되어 전신 정맥압이 상승되며 기타 장기들의 울혈증이 연쇄적으로 진행되므로 심장은 보유능력을 총동원하여 자체의 힘을 보강함으로써 조직의 대사요구를 충족시키게 되는데 이런 기전을 보상기전 혹은 대상기전이라고 한다.보상기전빈맥?아드레날린 효능신경 말단에서 분비되는 카테콜아민에 의해 심근 수축력과 심박동수가 빨라지고 말초혈관에서는 동맥의 수축력으로 혈관저항의 증가, 전신 정맥압상승으로 인해 후부하와 전부하가 동시에 증가한다. 빈맥은 즉각적으로 나타나는 첫 번째 보상기전이지만 가장 효과가 적다. 장기간의 빠른 심박동수는 심장의 불응도기가 짧아져 심장에 과부담으로 적용한다.심실확대?심근 수축력을 증강시키기 위하여 이완말기에 심근 섬유의 길이가 늘어나고 심실(심방)의 용적과 압력이 과잉 증대되는 용적 과부하 상태를 말한다. 초기에는 심장의 수축력이 강화되나 어느 한계가 되면 오히려 제한을 받는다.심근비대?계속적인 용적 과부하로 인해 심근섬유의 직경이 굵어지고 심방과 심실의 벽이 두꺼워짐으로써 심장자체의 무게가 증대되는 상태를 말한다. 비대된 심장은 정상 심장에 비하여 훨씬 많은 일을 하게 되어 자체의 산소소모량이 더욱 증가하기 때문에 능력의 한계점에 이르게 된다. 비대된 심장은 관상동맥의 혈액 공급능력을 훨씬 넘기 때문에 결과적으로 저산소혈증 상태를 초래하게 되며 점차 심장의 수축력은 감소된다.신장?심박출량이 저하되면 신장의 혈액 관류량이 감소되어 신사구체의 여과작용이 저하되고 그 결과 소변의 생성을 줄여 체액을 보존하려는 신장의 보상기전이 즉시 발현된다. 그러나 이러한 혈액역동의 변화는 renin-angiot야간 다뇨?체중 증가?혈압상승 또는 감소?사지냉감·청색증?불안과 공포폐 울혈?밤에 악화되는 잦은 마른기침?호흡곤란·기좌호흡·야간성 발작성 호흡곤란?폐 악설음 또는 천명음?거품 섞인 분홍색 객담?빈호흡?심잡음·분마성 리듬7. 진단검사① 신체검진?약한 심음과 분마성 리듬, 폐 기저부에서 수포음을 청취할 수 있으며 때로는 호기성 천명음이 수반됨② 특징적 징후?심인성 부종, 수흉, 복수, 간 비대, 황달, 심한 악액질 상태③ 혈액검사?빈혈 검사, 전해질 검사, 신장 및 간 기능 검사, 갑상선 기능 검사, 당뇨 검사 등③ 흉부 X-선 촬영?원인에 따라 심실과 심방, 폐정맥이 현저히 확대?폐의 혈관음영의 증가로 폐의 음영이 뿌옇게 보이는 것이 특징④ 중심정맥압 : 정상(5~10H₂O), 울혈성 심부전(15~30cmH₂O)⑤ 폐모세관압(PCWP) 상승: 정상범위는 7~15mmHg 이나 폐울혈이 심할 때에는 20mmHg 이상 상승⑥ 맥박이상(paradoxical pulse), 정맥울혈로 인한 순환시간의 지연, 경정맥울혈, 심박출량의 감소, 신장기능 저하로 인한 소변량 감소, 단백뇨, BUN 증가⑦ 동맥혈 검사: 폐혈관 울혈로 인한 저산소혈증⑧ 간기능 검사(hepatomegaly): 간 울혈로 인해 변화⑨ 심전도(ECG): 심실비대·긴장⑩ 심초음파: 심실비대, 방의 이완, 비정상적인 벽의 이동⑫ 핵의학적 검사: 방사선 동위원소를 주사하여 검사하는 방법?SPECT: 협심증 진단을 위해 시행하는 검사이며 심장의 부분적 이상 여부와 심장의 수축기 기능 파악?PET: 주로 심근 경색 후의 심부전에서 생존 심근을 평가하기 위해 시행⑬ MRI: 주로 생존 심근이나 심장의 섬유화를 평가⑭ 혈관 조영술: 심부전의 원인이 불분명한 경우 이것이 관상동맥 질환에 의한 것인지를 구별하기 위한 목적 등 꼭 필요한 경우에만 제한적으로 시행⑮ 심장조직 검사: 목이나 다리의 정맥을 통해 우심실로 관을 넣어 시행하는 검사로서 심근에 대사물질이 축적되는 전신 질환이나 급성 심근염의 원인 감별을 위해 드물게 를 나타내면 보통 수분은 제한할 필요가 없다. 심한 심부전 환자의 경우 1일 1,000㎖ 이하로 수분 제한해야 하고 중증의 심부전 환자의 경우 1일 500㎖로 수분 제한하고 I&O를 정확하게 측정해야 하며 수분 공급은 24시간 소변 배설량의 이하로 공급한다.c. 단백질 섭취③ 산소공급: 산소 필요량이 충족되면 심박수는 감소되고 호흡곤란 경감④ 복막 및 늑막천자⑤ 심장이식(2) 약물요법이뇨제?소변량 증가?과도한 체액을 제거하여 심실압을 감소시킨다.?저염식이와 수분섭취를 제한한다.?일부 이뇨제는 정맥 이완의 특성이 있다.?전신 혈압 감소?체위성 저혈압, 저칼륨혈증, 전해질 불균형, 흐린 시야, 두통, 식욕상실, 청각상실, 심한 위통?전해질과 I&O, 체중, 혈압, 신기능을 사정?정맥투여 시 0.5mg/kg/min 이상은 금하며, 과용량은 청각상실 유발?체위성 저혈압 피하기 위해 서서히 일어나도록 교육강심제?심근수축력의 증가는 심박출량을 증가시킨다.?미주신경의 효과 촉진시켜 맥박 느리게 함?수축력 증진으로 순환 혈액량 증가시켜 이뇨 촉진시킴?Digoxin(Lanoxin)은 심한 부전의 경우에만 효과적일 수 있다.?Dopamine(Intropin)은 저용량에서 신장혈류를 향상시킨다.?Dobutamine(Dobutrex)?Milrinone(Primacor), Amrinone(Inocor)은 강력한 혈관이완제이다.?식욕부진, 오심, 구토, 설사, 식욕부진, 동성서맥, 방실차단 혹은 동방블록, 부정맥, 기면상태, 피로, 두통, 흐린 시야, 시각장애?투약 전에 항상 대상자의 심첨맥박을 1분 동안 측정하고, 심박동수가 60회 미만이거나 이전과 달리 불규칙적이면 투여하지 않는다.?환자에게 digitalis 독성에 대하여 얘기해준다.?수분저류를 측정키 위해 매일아침 환자의 B.W 측정?매일 I/O 체크?바나나, 오렌지 주스 같은 칼륨이 풍부한 음식 권장정맥확장제?말초혈관을 이완시켜 심장의 작업부담을 감소시킨다.?정맥과 세정맥을 이완하여 심실충만압(전부하)과 용량을 감소한다.?세동한다.

의/약학| 2018.11.05| 10페이지| 2,500원| 조회(321)

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폐렴 간호과정(케이스 점수A+ 받았어요.)

간호진단의미 있는 자료 요약의미 있는 자료와 관련된 건강문제Chest PA: Pneumonic consolidation in LLLFLLLF(Left Lower Lung Filed)왼쪽 폐의 좌하엽에 폐렴Coarse Bs on LLLLLL(Left Lower Lobe)왼쪽 폐의 좌하엽에 폐렴BP 110/58 - P 126 - RR 20 - BT 39.3폐의 염증으로 인한 고체온주 증상: Diarrhea, Fever폐의 염증으로 인한 고체온Diarrhea로 인한 체내 체액 불균형CRP 17.53mg/LLDH 611체내에 급성 염증의 생성Na 133.7mmol/L체내 수분-전해질의 문제로 인한 Diarrhea체중 6kg 감소질병과 관련된 체중감소번호발생날짜간호진단/간호문제해결날짜서명#117/02/22폐의 염증과 관련된 고체온17/03/03#217/02/26폐의 염증과 관련된 설사17/03/03#317/02/22폐의 염증과 관련된 영양 불균형17/03/07간호진단# 1. 폐의 염증과 관련된 고체온의미 있는 자료주관적 자료(S)객관적 자료(O)?2월 22일경부터 발열이 있어 2월 25일 타 병원 내원 ⇒39℃?2월 28일 까지 계속 열이 지속되어 본원 ER내원하여 Pneumonia 진단?3월 2일 열이 지속되어 본원 ER로 내원하여 입원 ⇒39.7℃진단의합리적근거?폐렴의 단서가 되는 증상과 징후로는 발열, 오한, 호흡수 증가, 녹슨 쇳빛의 객담, 악설음, 비정상적인 방사선검사 소견이 있다.*조경숙 외 『제 6판 상권 성인간호학』, 현문사, p550?Mycoplasma는 그람음성, 균으로 Mycoplasma pneumoni는 세균성과 세균유사성 폐렴으로 발열, 오한 ,기침, 호흡음 감소 등의 증상이 발현된다.*박은숙 외 『근거기반 실무중심의 아동간호학 하권』, 현문사, p220?주 증상: Diarrhea, Fever?Chest PA: Pneumonic consolidation in LLLF(Left Lower Lung Field)?CRP(c-reactive protei증반응의 표지인자 normal< 0.8mg/L) ⇒17.53mg/L?LDH(Lactate DeHydrogenase): 유산 탈수소효소로 각 장기에 염증성 반응 시 상승normal 105 ~ 230⇒ 611목표 및 기대결과? 간호목표: 체온이 정상체온(36.0 ~ 37.4℃) 범위 안에 들어온다.⇒52W 호흡기내과 정상체온 범위? 대상자의 건강문제 해결로 인해 기대되는 결과: 체온이 정상으로 유지된다.간호계획간호계획합리적 근거진단관련?발열로 인한 증상을 확인한다.?체온을 주기적으로 체크한다.?신체적 징후와 증상과 더불어 체온을 하루 중 다른 시간대에 여러 번 측정하여 체온의 변화를 확인한다.?심박동 및 호흡증가상태가 계속되며 호흡을 통한 수분손실이 증가함으로써 갈증을 느끼게 된다.?약물을 투여하여 열 소실 작용 또는 열이 발생한 원인을 제거한다.?열 소실을 위해 냉 요법을 적용한다.?물체간의 직접적인 접촉을 통해서 보다 차가운 물체에서 좀 더 따뜻한 물체로 열이 전달되는 전도에 의한 열 소실을 적용한다.?수분부족과 호흡증가로 수분소실이 많아지기 때문에 탈수현상이 나타나기 쉬우므로 수분공급이 필수적이다. 구강섭취가 어려운 경우에는 비경구로 수분을 보충한다.*송경애 외 『최신 기본간호학 Ⅱ』, 수문사, p275 ~287치료관련?처방에 따라 처방약을 투여한다.?Ice bag을 적용한다.교육관련?수분섭취를 권유한다.간호중재?체온을 주기적으로 체크하였다.?Ice bag을 적용해 주었다.?처방에 따라, Klaricid tab 500mg(Macrolide계열의 Clarithrimycin으로 Mycoplasma pneumonia에 유효함)와 shincef 750mg(Cephalosporins계열로 Macoplasma는 Cephalosporins류 등에 저항성을 보이며 인공배양액 속에서 특이항체에 의해 발육이 저지됨.)를 투여하였다.⇒ 간호사가 중재하였으며, 학생은 관찰함?탈수방지를 위해 Normal saline을 투여하였다.⇒ 간호사가 중재하였으며, 학생은 관찰함평 가?체온이4일시간06:0008:0013:0017:0019:0021:0006:0013:0019:0006:00체온39.3℃39.2℃39.7℃39.5℃39.5℃38.7℃37.6℃37.237.036.9℃?체온이 정상으로 유지된다.3월 4일3월 5일3월6일시간13:0019:0006:0013:0019:0006:0013:0019:00체온36.9℃36.7℃36.4℃36.8℃36.7℃36.4℃37.2℃36.7℃간호진단# 2. 폐의 염증과 관련된 설사의미 있는 자료주관적 자료(S)객관적 자료(O)?Mycoplasma pneumoniae 감염증 환자의 25%는 폐 외의 증상으로 경련, 구토, 복통, 설사, 피부발진, 중이염 등이 있다.*대한내과학회지: ? 고광범 외. 횡문근융해를 동반한 Mycoplasma Pneumoniae 중증 폐렴, 2012. 제83권 제 3호 : 390 ~ 934?내원 4일전(2월 26일)부터 설사가 지속되어 본원으로 내원함.(3월 2일)?주 증상: Diarrhea, Fever?BP 110/58 - P 126 - RR 20 - BT 39.7진단의합리적근거?세포 외액에 수분부족이 생길 때 세포내에서 세포외로 수분이 이동하여 적절한 순환혈액량을 우지하게 된다. 그러므로 수분을 공급하여 수분결핍을 교정하지 않으면 세포의 수분이 소실되어 세포 탈수가 일어나고, 순환에 이상이 생긴다. 세포 내액과 세포 외액의 수분이 모두 감소하면 세포기능에 장애가 생긴다.*조경숙 외 『제 6판 상권 성인간호학』, 현문사, p10?수분 불균형 사정: 수분 부족 시 맥박 증가, 혈압저하, 호흡수 증가, 깊은 호흡 등*조경숙 외 『제 6판 상권 성인간호학』, 현문사, p11?Na:세포 외 액 삼투압유지, 수분-전해질, 산·염기균형, 신경전달▼증상: 이뇨제 사용, 구토, 설사, 췌장염, 장관폐쇄, 화상, 과도한 발한, 출혈, 등normal 135 ~ 145mmol/L⇒ 133.7mmol/L?투약: Medilac-S enteric coated cap: 정장, 변비, 묽은 변, 복부팽만감, 장내이상발iven peripheral inj: 경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 경우목표 및 기대결과? 간호목표: Diarrhea를 하지 않는다.? 대상자의 건강문제 해결로 인해 기대되는 결과: Diarrhea로 인한 체액 불균형이 없다.간호계획간호계획합리적 근거진단관련?필요한 진단검사를 시행한다.?활력징후를 측정한다.?약물을 투여하여 설사를 멈추게 하거나, 장 내용물을 흡수하고 부드럽게 해주거나, 위장의 분비감소와 함께 세균과 바이러스를 제거한다.?진단검사를 시행하여 설사의 원인을 파악한다.?수분 불균형 사정 방법중 수분 부족 시 맥박 증가, 혈압저하, 호흡수 증가, 깊은 호흡 등의 증상이 나타난다.*조경숙 외 『제 6판 상권 성인간호학』, 현문사, p11?배변 양상으로 원인과 신체 상태를 알 수 있다.?생과일이나 채소를 피하고 자극이 적은 음식을 제공하여 장에 자극을 줄인다.?지속적인 설사는 수분과 전해질불균형을 초래할 수 있으므로 보리차, 물 맑은 국 등으로 수분과 전해질을 보충한다. 필요 시 비경구적으로 수분과 전해질을 보충한다.*송경애 외 『최신 기본간호학 Ⅱ』, 수문사, p380 ~397치료관련?배변 양상을 관찰한다.?처방에 따라 약을 투약한다.교육관련?설사 유발음식을 제한한다.?수분섭취를 권유한다.간호중재? 처방에 따라 투약하였다.-Medilac-S enteric coated cap:정장, 변비, 묽은 변, 복부팽만감, 장내이상발효-Normal saline 1L: 탈수나 저 혈량증의 위험이 있는 환자에게 투여-말초 smofkabiven peripheral inj:경구 또는 위장관 영양공급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야 경우⇒ 간호사가 중재하였으며, 학생은 관찰함?필요한 진단검사를 시행한다.-내시경 검사: Sigmoido Scopy + Fleet Enema:Not specified:Anal verge 40cm 관찰:특이소견 없음:evaluation 위해 Bx(A), culture.5 ~ 5.2⇒ 3.2-EDTA Bloodl- Na: 세포 외 액 삼투압유지, 수분-전해질, 산·염기균형, 신경전달▼구토, 설사, 췌장염, 장관폐쇄, 화상, 과도한 발한, 출혈, 등normal 135 ~ 145mmol/L⇒ 133.7mmol/L?NPO를 유지 시켰다.⇒ 간호사가 중재하였으며, 학생은 관찰함?수분섭취를 권유한다.?활력징후를 측정하였다.평 가?3월 4일 “설사를 안 해요.”3월 6일 “이제 설사 안하는데 약 계속 먹어야 해요?” 라고 본인이 말하였다.날짜3월 2일3월 3일3월 4일3월 5일3월 6일횟수알 수 없음3회1회1회1회양상Water DiarrheaDiarrhea 1Normal 2NormalNormalNormal?Serum 재검사 시 Na 139.8mmol/L 로 정상수치를 유지하였다.?혈압, 맥박, 호흡, 체온이 모두 정상범위이다.날짜3월 2일06:003월 3일06:003월 4일06:003월 5일06:003월 6일06:00V/S110/58-126-20-39.9110/60-90-20-37.6110/60-84-18-36.9110/60-80-16-36.4110/70-81-18-36.4간호진단# 3. 폐의 염증과 관련된 영양 불균형의미있는 자료주관적 자료(S)“입맛이 없어요.”“폐렴 진단 받고나서 6kg 체중감소가 있었어요.” ⇒3월 6일“메스꺼워요”객관적 자료(O)하루 종일 침대에만 누워있는 모습을 볼 수 있었다.진단의합리적근거?폐의 염증증상(발열, 식욕저하, 메스꺼움, 설사 등)으로 인한 기력저하*조경숙 외 『제 6판 상권 성인간호학』, 현문사, p550?Lymphocytes: 면역력을 결정짓는 요소로, 영양불량은 면역력 저하와 관련이 깊다.normal 20 ~ 44% ⇒ 15.0%?Urea Nitrogen: 요소는 소변 중 질소에 60 ~ 90%가 함유되어 있고, 현재 단백질섭취상태를 반영한다. 단백질결핍 시 혈액과 소변에서 요소치가 감소한다.normal 8.0 ~ 23.0 ⇒ 6.9*송경애 외 『최신 기본간호학 Ⅱ』, 수문사, p342목표과

의/약학| 2018.03.12| 6페이지| 3,000원| 조회(591)

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